INTERVENTI PSICO-SOCIO-EDUCATIVI A FAMIGLIE CON ADOLESCENTI IN DIFFICOLTA’ PER FAVORIRE PROCESSI DI INCLUSIONE SOCIALE E DI CONTRASTO ALLA POVERTA’ (Avviso pubblico decreto 28 agosto 2015 n. 7060 ex DGR 3206/2015) “MODULO DI SEGNALAZIONE” (ad uso di Enti) All’ASST di Lodi Equipe di valutazione POR/FSE adolescenti@åsl.lodi.it ENTE SEGNALANTE (scuola, consultorio, servizio dipendenze, servizio tutela minori, servizio sociale di base, psichiatria, neuropsichiatria, terzo settore, centro aggregazione giovanile, cfp, etc.) ________________________________________________________________________________________________ Figura di riferimento dell’Ente segnalante (nome, cognome e ruolo/funzione): Recapito (telefono ed e-mail): _________________________________________________________________ Ai fini della valutazione per l’accesso agli interventi previsti dall’avviso pubblico, si segnala la situazione dell‘adolescente: O minore di età 13-17 anni O giovane 18-25 anni COGNOME ____________________________________________________________________________________ NOME _________________________________________________________________________________________ DATA E LUOGO DI NASCITA ____________________________________________________________________ RESIDENZA ____________________________________________________________________________________ NAZIONALITA’____________________________ CODICE FISCALE ____________________________________ IL SOGGETTO VIVE (da solo, in famiglia, …) _____________________________________________________ IL SOGGETTO STUDIA/LAVORA (situazione scolastica, livello di istruzione, situazione lavorativa) _______________________________________________________________________________________________ 1.MOTIVO DELLA SEGNALAZIONE (breve descrizione in riferimento alle problematiche di rischio indicate in tabella e/o ad altri aspetti ritenuti importanti - compilare integralmente) abbandono scolastico (fallimenti scolastici/formativi) 1 disagio psicologico e relazionale, blocchi del processo evolutivo (relazioni familiari difficili, eventi di vita stressanti, devianza e coinvolgimento in gruppi a rischio, agiti autolesivi, attacchi di panico e disturbi somatici) uso e abuso di sostanze (consumo non occasionale di alcol e droghe) isolamento sociale (scarsa capacità di adattamento, presenza di problemi psicologici, problemi comportamentali) problemi con la giustizia (comportamenti antisociali, delinquenziali, distruttivi, problemi di tipo penale o amministrativo per reati come risse o detenzione illegale di stupefacenti) Ulteriori aspetti: problemi familiari e/o sociali (difficoltà economiche, disoccupazione, precarietà abitativa, contesti di vita inclini alla violenza…), eventi personali significativi es. perdita di una persona cara… 2. ULTERIORI INFORMAZIONI/ATTENZIONI CHE SI RITIENE UTILE INDICARE (con riferimento al bisogno evidenziato ed alle possibili prospettive di intervento) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 2 3. L’ADOLESCENTE/GIOVANE E’ GIA’ CONOSCIUTO O IN CARICO A SERVIZI SOCIALI/SOCIOSANITARI/SANITARI O AD ALTRI SERVIZI TERRITORIALI? (indicare attuali o pregressi contatti con servizi pubblici e/o privati) ____________________________________________________________________________________________ Se sì, quali interventi sono stati effettuati nei confronti dell’interessato e/o della sua famiglia (in particolare nell’ultimo biennio)? 3