Mantenimento del Donatore - Azienda Ospedaliera San Giovanni

Il MANTENIMENTO DEL POTENZIALE
DONATORE
Dr. Stefano Catoni
Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Roma
Roma 12 ottobre 2012
Trattamento del Donatore
In Terapia Intensiva
Nel trasporto intra-ospedaliero
In Sala Operatoria
TRATTAMENTO DEL DONATORE IN I.C.U.
• Clinico - assistenziale:
diagnosi,
• terapia, monitoraggio,
• nursing...
Organizzativi
ASPETTI
Comunicazione
con i familiari
Giuridico - legali
TRATTAMENTO DEL DONATORE
… DIAGNOSI
Precoce
TEMPESTIVA
Trattamento neuroleso
Vita
> Qualita vita < complicanze
Morte
> Funzionalita organi
per prelievo
PERDITA DEL RESPIRO
SPONTANEO
SQUILIBRI
IDROELETTROLITICI
ALTERAZIONI
CARDIOCIRCOLATORIE
ICU
ALTERAZIONI
ORGANICHE E
FUNZIONALI DELLA
MORTE
PATOLOGIE
IN VITA
ALTERAZIONI
ORMONALI E
METABOLICHE
PERDITA DELLA
TERMOREGOLAZIONE
ALTERAZIONI DELLA
COAGULAZIONE
TEMPESTA NEUROVEGETATIVA
RISPOSTA ISCHEMICA DEL TRONCO
ENCEFALICO PRIMA DELLA MORTE
ENCEFALICA
LIBERAZIONE DI CATECOLAMINE
DANNO D' ORGANO DA ISCHEMIA
RIPERFUSIONE
LIBERAZIONE DI MEDIATORI
INFIAMMATORI
STATO INFIAMMATORIO SISTEMICO
Perioperative Management
•
•
•
•
•
•
Incidence of pathophysiologic changes
following brain stem death.
Hypotension 81%
Diabetes Insipidus 65%
DIC 28%
Trattamento
Cardiac arhythmias 25%
personalizzato!!
Pulmonary edema 18%
Metabolic acidosis 11%
Organ Donor. The Journal of Heart & Lung
Transplantation Sept 2004 (suppl)
PRECOCE IDENTIFICAZIONE POTENZIALE
DONATORE
TRATTAMENTO PRECOCE E CORRETTO DONATORE
CORREZIONI FUNZIONALI CONSEGUENTI MORTE
CEREBRALE
MANTENIMENTO BUONA FUNZIONALITA’ ORGANI
DONATORE
SUCCESSO O INSUCCESSO TRAPIANTO
OBIETTIVO
PRIMARIO
BUONA
PERFUSIONE
OSSIGENAZIONE
D’ORGANO
OBIETTIVO CLINICO:
OMEOSTASI
•
•
•
•
•
•
Hb
> 9 – 10 g/dl
Ht
> 30%
PVC
8 – 10 mmHg
PAS
> 100 mmHg
PAM > 60 – 70 mmHg
Diuresi 1 – 1.5 ml/Kg/h
•
•
•
•
PaO2 > 100 mmHg
pH= 7.35 – 7.45
SpO2 > 95%
PaCO2 = 35 – 45
mmHg
OBIETTIVO CLINICO:
OMEOSTASI
Bilancio idrico: monitoraggio delle
entrate-uscite
Elettroliti ed osmolarità nella norma
FiO2 minima per PO2=100mmHg
Temperatura corporea centrale ≥ 36ºC
RIANIMAZIONE
PAZIENTE
RIANIMAZIONE ORGANO
OBIETTIVO
OTTIMALE MANTENIMENTO DELLA
FUNZIONALITA’ DEGLI ORGANI
TRATTAMENTO ATTIVO INTENSIVO
POTENZIALE DONATORE DI
ORGANI
Paziente critico come gli altri
ACCESSO VENOSO PERIFERICO
SONDA TRACHEALE
ACCESSO VENOSO CENTRALE
ACCESSO ARTERIOSO
SONDA GASTRICA
CATETERE VESCICALE
SONDA TEMPERATURA
MONITORAGGIO
MONITORAGGIO
EMODINAMICO : ECG, IBP, PVC, SWAN-GANZ, PICCO
DIURESI ORARIA e BILANCIO IDRICO
EMATOCHIMICO : ELETTROLITI, GLICEMIA, OSMOLARITA’,
COAGULAZIONE, EQUILIBRIO ACIDO-BASE
TEMPERATURA CENTRALE
PULSOSSIMETRIA, CAPNOMETRIA ( EtCO2 )
STRUMENTALE : RX TORACE, ECOGRAFIA, ECOSTRESS, …
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
MANTENIMENTO EMODINAMICO
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
CONTROLLO INFEZIONI
PRINCIPALI
ALTERAZIONI
EMODINAMICHE
Ipotensione arteriosa
Ipertensione arteriosa
Alterazioni del ritmo cardiaco
Arresto cardiaco
EQUILIBRIO EMODINAMICO
Obiettivi
FC = 100 b/min
PAS (PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA)= 100-120
mmHg
PAM (PRESSIONE ARTERIOSA MEDIA) = 80 mmHg
PVC (PRESSIONE VENOSA CENTRALE) = 6 –12
mmHg
DIURESI = 1 ml/kg/h
Ipotensione
arteriosa
GASP ! CHE STA
SUCCEDENDO SUL
MONITOR? LA PRESSIONE
ARTERIOSA È 55/35 mmHg!
Ipotensione arteriosa
Fisiopatologia
Perdita azione centri vasomotori del tronco cerebrale
vasodilatazione periferica artero venulare ; sequestro
ematico venoso ;ipovolemia relativa ed assoluta
Shock
Spinale
PAM < 60 -70
mmHg
IPOTENSIONE ARTERIOSA
cause sistemiche
IPOVOLEMIA E DISIDRATAZIONE
PRECEDENTE TRATTAMENTO CON DIURETICI OSMOTICI
RESTRIZIONE IDRICA
PERDITE EMATICHE Shock emorragico (es. politrauma)
DIURESI OSMOTICA : IPERGLICEMIA con glicosuria
DETERIORAMENTO FUNZIONE CARDIACA
SQUILIBRI ELETTROLITICI, IPOTERMIA, TRAUMA, IMA
IPOTENSIONE ARTERIOSA
frequente
non prevenuta o tempestivamente trattata
sofferenza ipossico – ischemica degli organi del
donatore
prioritario il mantenimento del donatore
L’ipotensione arteriosa grave e prolungata
impedisce
diagnosi di morte con criteri neurologici
IPOVOLEMIA
CONSEGUENZE IPOVOLEMIA
DISIDRATAZIONE
IPERNATREMIA
IPEROSMOLARITA’
DANNO D’ORGANO
Terapia Infusionale
Cristalloidi
Colloidi (destrani, gelatine, HEA ecc.)
Cristalloidi/Colloidi 2/1 (starter)
Albumina 5% (se < 3g/100)
Soluzioni Glucosate
Soluzioni Ipotoniche / Ipertoniche
Plasma
Sangue (GR, piastrine ecc)
Coagulopatia
Anemia
Fattori coagulazione
Terapia Infusionale
SUPPORTO
FARMACOLOGICO
MANTENIMENTO EMODINAMICO
NORMOVOLEMIA
PERSISTENZA IPOTENSIONE
FARMACI CARDIOVASOATTIVI
AUMENTO INOTROPISMO
VASOCOSTRIZIONE
Farmaci Vaso-Cardioattivi
Se: PAM <60-70 mmHg PVC 8-12 cm H2O
•
•
•
•
•
•
Dopamina <10-12 µg/Kg/min
Dobutamina <15 µg/Kg/min
Noradrenalina 0,05-0,1 (0,2) µg/Kg/min
Adrenalina 0,05-0,1(0,2) µg/Kg/min
Vasopressina 1 U bolo
0,5 – 4 (2,4) U/h
( 0,01 – 0,04u/min)
IPOTENSIONE ARTERIOSA
PA SISTOLICA < 100 mmHg
PVC < 12 mmHg
VOLEMIA
PVC > 12 mmHg
CATECOLAMINE
Pvc > 8 cmH2O
Compensare diuresi ed
altre perdite
Riempimento vascolare
fino aPVC = 8-10 cmH2O
PAM < 60 – 70 mmHg
Infusione farmaci cardiovasoattivi
(dopamina max 10 gamma/Kg/min )
Somministrazione di desmopressina
(Minirin)
PAM < 60 – 70 mmHg
Aggiungere noradrenalina 0,01 – 0,02
gamma/Kg/min ( max 0,05 – 0.1 )
si
Obiettivo raggiunto
no
Rivalutazione emodinamica PICCO, SWAN-GANZ, ecocardiogramma
CAUSE:
IPERTENSIONE ARTERIOSA
IATROGENA (eccessivo uso di amine o
eccessivo riempimento volemico)
RIFLESSI NEUROVEGETATIVI durante
l’osservazione e prelievo (globo
vescicale, taglio cute al prelievo, ecc.)
ESITI AUTONOMIC STORM
TERAPIA
• Eliminare la noxa eziologica
• Esmololo (100-500 µg/Kg bolo) 100-300
µg/Kg/min
• Vasodilatatori: nitroglicerina, nitroprussiato
(0,5-5 µg/Kg/min)
DISTURBI DEL RITMO CARDIACO
ATRIALI, VENTRICOLARI, BLOCCHI AV
DISTURBI ELETTROLITICI (K Mg Ca)
ISCHEMIA MIOCARDICA (IPOTENSIONE
TEMPESTA NEUROVEGATIVA)
INSULTO DIRETTO
BRADICARDIA
TACHICARDIA
ARRESTO CARDIACO
ARITMIE
BRADICARDIA
- CADUTA TONO SIMPATICO
- LESIONE NUCLEO AMBIGUO DEL VAGO (TRONCO)
TEST ALL’ATROPINA
(MANCATA RISPOSTA)
TRATTAMENTO AMINE SIMPATICOMIMETICHE
TACHICARDIA - IPOVOLEMIA, SQUILIBRI ELETTROLITICI
-IPOSSIEMIA
-IATROGENA DA FARMACI INOTROPI
ARRESTO CARDIACO RIANIMAZIONE, NO INTRACARDIACA
RIVALUTAZIONE IDONEITA’ ORGANI
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
MANTENIMENTO EMODINAMICO
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
CONTROLLO INFEZIONI
SONO ROVINATO!!!!
LA SpO2 È 85% E
CONTINUA
A SCENDERE!!! E
ADESSO?
MANTENIMENTO
VENTILAZIONE
OSSIGENAZIONE COMPROMESSA :
INALAZIONE
LESIONI TRAUMATICHE ( CONTUSIONI)
EDEMA POLMONARE NEUROGENO- CARDIOGENO
BAROVOLOTRAUMA
INFEZIONI POLMONARI O SISTEMICHE (ARDS)
GUIDA:
MONITORAGGIO SATURIMETRIA
(SaO2) - EtCO2
EMOGASANALISI
MONITORAGGIO EMODINAMICO
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
OSSIGENAZIONE ADEGUATA - CONTENUTO ARTERIOSO O2
- CORREZIONE VALORI Hb, Ht
- GITTATA CARDIACA
FiO2 MINORE POSSIBILE
PaO2 = 100 mmHg SaO2>95%
NORMOCAPNIA
PaCO2 = 40 mmHg
PREVENZIONE INFEZIONI NOSOCOMIALI
Esami Colturali
MANTENIMENTO VENTILAZIONE:
obiettivi
PaO2 > 100 mmHg
pH = 7.35 – 7.45
SpO2 > 95%
PaCO2 = 35 – 45 mmHg
L’apertura e chiusura ciclica di alveoli atelettasici
l’iperdistensione alveolare in Pazienti ventilati con volumi
correnti tradizionali (10-15 ml/kg) innesca
una cascata di eventi pro-infiammatori che contribuiscono
all’instaurarsi di :
EDEMA
RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA
VENTILAZIONE PROTETTIVA DEL
POLMONE
Volume corrente ridotto (6-8 ml/kg)
Volume minuto costante
Frequenza respiratoria aumentata (40-50%)
PEEP > 8 cm H2O
Pressione inspiratoria massima < 30 cm H20
Manovre di reclutamento
Broncoaspirazioni con i sistemi a circuito chiuso
Test di apnea in CPAP senza deconnessione
Asepsi scrupolosa
Rimuovere rapidamente materiale inalato
Prevenzioni delle infezioni
POTENZIALE DONATORE DI
POLMONE
Età < 55 anni
Non fumatore
Ventilazione protettiva
Test di ossigenazione:
FiO2 = 1 (10 min.) (PEEP 5 cm H2O):
PaO2 > 300-350 mmHg
OK
Bilancio idrico : NO Iperidratazione (PVC / Swan-Ganz)
Profilassi antibiotica
Rx torace, TAC Torace
Broncoscopia
Es. Colturale escreato e batterioscopico
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
MANTENIMENTO EMODINAMICO
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
CONTROLLO INFEZIONI
MA SIAMO PROPRIO
SICURI CHE UNA
TEMPERATURA
CORPOREA DI 33°C
SIA CORRETTA?
Mantenimento della temperatura
corporea
Fisiopatologia
Distruzione ipotalamo
Assenza termogenesi
Assenza riflessi anti-termodispersione
Poichilotermia
Mantenimento
della temperatura corporea
Ipotermia
Conseguenze
Depressione miocardica
Aritmie (QT lungo, inv. T , FA, FV)
Acidosi
Alterazioni della coagulazione/microtrombi
Squilibri elettrolitici-enzimatici
Ridotta liberazione di O2 tessuti
Iperglicemia
<Metabolismo farmaci (Amine)
Trattamento dell’ipotermia
Apporto di calore
Riscaldamento ambiente
Riscaldamento delle vie di infusione
Riscaldamento dei gas inspiratori
Coperte elettriche
Coperte a flusso di aria riscaldata
Lampade irradianti
Materassini riscaldanti (H2O)
Riduzione della termodispersione
Coperte isolanti; Teli isolanti
<Tempo scopertura Paziente
Monitoraggio dell’equilibrio
termico
Temperatura centrale
Esofagea
Vescicale
Ematica (Swan-Ganz)
Rettale
Temperatura
Centrale = >35°C
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
MANTENIMENTO EMODINAMICO
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
CONTROLLO INFEZIONI
BUUH! SONO
DISPERATO!!!
… PERCHÉ LA DIURESI
È 7 ml/Kg/ora?
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’
RENALE
Alterazioni dell’asse ipotalamo – neuroipofisi
DIABETE INSIPIDO
Poliuria: > 4 ml/Kg/h
Osmolarità plasmatica > 300 mOsm/Kg Osmolarità
urinaria < 300
Peso specifico urine < 1005
Perdita di elettroliti
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’
RENALE
DIURESI ORARIA : - ADULTO 1ml/Kg/h
- BAMBINO 2ml/Kg/h
POLIURIA : > 3-4 ml/Kg/h
- DIABETE INSIPIDO (DEFICIT ADH)
- DIURESI OSMOTICA( IPERGLIGEMIA)
OLIGURIA : < 0,5 ml/kg/h - IPOTENSIONE
- IPOVOLEMIA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’
RENALE
MANTENIMENTO DIURESI
DIURESI < 0.5ml/Kg/h
OLIGURIA
PVC < 12
PA < 100
PVC >12
PA > 100
VOLEMIA
DIURETICI
DIURESI > 3ml/Kg/h
POLIURIA
PVC < 12
PA < 100
P.SPEC.< 1005
DESMOPRESSINA
PVC < 12
PA < 100
GLICOSURIA
INSULINA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’
RENALE
Trattamento
Infusione di soluzioni idroelettrolitiche
in quantità e composizione dipendenti da
- bilancio entrate-uscite dei liquidi
- valori degli elettroliti plasmatici e urinari
Desmopressina
ormone antidiuretico (ADH) di sintesi
Minirin (Fiale 1 ml = 4 µg)
1/16 – 1/8 di fiala o 8 ng/Kg
infusione continua per via endovenosa
4ng/Kg/ora
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
MANTENIMENTO EMODINAMICO
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
CONTROLLO INFEZIONI
MANTENIMENTO EQUILIBRIO
ELETTROLITICO
IPERNATREMIA
IPOPOTASSIEMIA
IPOMAGNESEMIA
ALTERAZIONI OSMOLARITA’ > (300)
INSTABILITA’ CARDIOVASCOLARE
ARITMIE
DANNO D’ORGANO
SQUILIBRIO ELETTROLITICO
CAUSE
MULTIFATTORIALI
POLIURIA
PERDITE AUMENTATE
APPORTO INSUFFICIENTE
IPOVOLEMIA
ACIDOSI ALCALOSI
DISTURBI ORMONALI
TRATTAMENTO
CORREZIONE CAUSE
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
MANTENIMENTO EMODINAMICO
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
CONTROLLO INFEZIONI
Mantenimento della funzione
emostatica
Anomalie della coagulazione
Cause
Stati di fibrinolisi
DIC
Trasfusioni massive di
sangue citratato
Ipotermia
Conseguenze
Consumo piastrinico e di
fattori della coagulazione
Emorragie
Formazione microtrombi
Trattamento
Trasfusioni di emazie
concentrate
e di plasma fresco, piastrine,
Normalizzazione dei parametri coagulatori
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
MANTENIMENTO EMODINAMICO
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
CONTROLLO INFEZIONI
MANTENIMENTO ENDOCRINO
ALTERAZIONE ASSE IPOTALAMO ADENOIPOFISARIO
GENERALE DISREGOLAZIONE ORMONALE
DEFICIT ORMONI TIROIDEI
T3-T4-TSH
ALTERAZIONI FUNZIONALITA’ SURRENALICA CORTISOLO
ALTERAZIONI ATTIVITA’ INSULINICA
INSTABILITA’ DONATORE
INSULINA
MANTENIMENTO ENDOCRINO
IPERGLICEMIA
Cause:
Ipoinsulinemia
Infusione di catecolamine, glucosate, cortisonici
Ipotermia
Conseguenze:
Glicosuria con poliuria osmotica
(disidratazione e tendenza all’ipovolemia)
chetoacidosi (sofferenza cellulare)
Terapia:
infusione di insulina rapida e.v.
IPOGLICEMIA
Conseguente a iperdosaggio di insulina in infusione
MANTENIMENTO ENDOCRINO
Emodinamica instabile non responsivi
riempimento volemico e
con apporto elevato di amine cardio-vasoattive
Terapia Ormonale sostitutiva …
T3: 4 µg bolo 3 µg/h i.c. 3 µg/h i.c.
Metilprednisolone: bolo 15 mg/kg
Idrocortisone: 25-50 mg
(desametazone, fluorocortisone)
TRATTAMENTO POTENZIALE
DONATORE D’ORGANO
MANTENIMENTO EMODINAMICO
MANTENIMENTO VENTILAZIONE
MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
CONTROLLO INFEZIONI
PREVENZIONE INFEZIONI
Rischio di infezioni batteriche e/o micotiche
trasmessi con l’organo trapiantato
impostazione della terapia antibiotica
(prelevare organi con la più bassa carica microbica possibile)
Breve tempo disponibile
farmaci battericidi dosaggi adeguati
Le colture inviate durante il periodo di osservazione non sono spesso
disponibili
Indispensabili per la condotta terapeutica sui pazienti
riceventi
CONTROLLO INFEZIONI
SEPSI BATTERICA NON
CONTROLLATA
NON IDONEITA’ ORGANI
PROTEZIONE CORNEE
CHIUSURA PALPEBRE
TAMPONE SOL. FISIOLOGICA