30. BELLUCCI - Bollettino Emilia

“WOMAN IN CHANGE”
Donne che cambiano
Modena, 25 / 26 / 27 marzo 2010
Gravidanza fisiologica
e a rischio
Dr.ssa Rossana Bellucci
Direttore Laboratorio Test Modena
Durante la gravidanza tutte le donne si
sottopongono ad esami di laboratorio.
Gli esami permettono:
di monitorare la gravidanza
fisiologica
di individuare e seguire eventuali
situazioni di rischio che possono
mettere a repentaglio la salute
della gestante e del futuro
nascituro
Il primo tra gli esami effettuati è quello che
permette di individuare lo stato di gravidanza:
dosaggio di BetaHCG
HCG è una glicoproteina con
una struttura molto simile a
FSH, LH e TSH composta da
una sub unità alfa ed una beta;
Molecola di BetaHCG
La sub unità beta legata al gruppo
carbossilico (COOH) presenta una
sequenza di 30 aminoacidi che la
differenzia dagli altri ormoni
Le sub unità beta sono degradate a
livello renale in frammenti del core e
rilevate a livello urinario
Andamento HCG dalla data del
concepimento
Dall’11° giorno rilevabile nel siero
Dal 18-22° giorno i livelli raddoppiano
ogni 2,2 giorni fino alla 10-12a
settimana
Diminuiscono fino all’inizio della 22a
settimana per poi aumentare
gradualmente fino alla fine della
gravidanza
Importanza del monitoraggio dell’HCG
Possibilità di individuare gravidanze
ectopiche o aborti spontanei
nel 20,8% delle gravidanze ectopiche i
livelli di HCG sono simili ai livelli più bassi
che si registrano nelle gravidanze normali
nell’8% delle gravidanze ectopiche i
livelli di HCG sono simili a quelli che
si hanno nell’aborto spontaneo
CAUTELA
NELL’INTERPRETAZIONE DEL DATO
Livelli molto elevati o aumenti molto
rapidi sintomatici di mola vescicolare
o di gravidanza gemellare
Falsi positivi: 0,01-2%
Interferenza da LH, fattore
reumatoide, anticorpi eterofili o HCG
ipofisario
Falsi negativi:
Si ottengono nei dosaggi di HCG
eseguiti sulle urine e sono dovuti alla
soglia di sensibilità del test utilizzato
Esami di laboratorio nella gravidanza fisiologica
Gli esami eseguiti di routine
nei vari trimestri di
gravidanza devono fornire
un panorama completo
quando l’andamento della
gravidanza è fisiologico
Linee guida nazionali di riferimento: Assistenza alla
gravidanza ed al parto fisiologico (ASSR e SIGO)
Prime settimane di
gravidanza:
Gruppo sanguigno e Rh
Anticorpi antieritrocitari irregolari
Emocromo completo con piastrine
Elettroforesi dell’emoglobina
Sideremia
Esame urine con sedimento
Glucosio plasmatico
Bilirubina sierica totale
AST e ALT
Elettroforesi proteica
Proteine totali e albumina sierica
Tempo di Quick, PTT
Fibrinogeno
Azoto ureico, creatinina, acido urico sierici
VDRL-TPHA
IgG e IgM per rosolia, citomegalovirus, varicella,
toxoplasmosi,herpes virus (non sempre eseguito nelle
asintomatiche)
Markers per epatite B
Test per HIV
Mesi successivi:
Inizio 9° mese:
Emocromo completo con piastrine
Esame urine con sedimento ogni 15 giorni
Bilirubina sierica totale
AST e ALT
Elettroforesi proteica
Azoto ureico, creatinina, acido urico sierici dopo la 24a
settimana
IgG e IgM delle malattie infettive già citate per cui non
c’è protezione
Emocromo completo con piastrine
Esame urine con sedimento ogni 15 giorni
Bilirubina sierica totale
AST e ALT
Elettroforesi proteica
Azoto ureico, creatinina, acido urico sierici
Pseudocolinesterasi
Coprocoltura per salmonella
Colture vaginali per streptococco β-emolitico di gruppo B
HBsAG se non protetta
Esami di laboratorio nella gravidanza a rischio
Alcune patologie che
possono avere
ripercussioni sulla
salute del feto e della
madre devono essere
oggetto di screening
ed il laboratorio può
essere di ausilio in
questo senso
Diabete gestazionale
Il diabete gestazionale è
definibile come
intolleranza ai carboidrati
con insorgenza o diagnosi
in gravidanza
Approssimativamente il 7% di tutte le gravidanze è
complicato da GDM cioè più di 200.000 casi l’anno.
La prevalenza può andare dall’1 al 14% di tutte le
gravidanze e dipende dalla popolazione oggetto di studio.
Diabete gestazionale
Il diabete gestazionale
può comportare un
rischio aumentato di
malformazioni e
comunque aumentare
l’incidenza di
macrosomia con
conseguenti problemi al
momento del parto
Diabete gestazionale
Non ancora chiaro è l’approccio per un corretto screening ma si
possono seguire le le ultime Linee Guida ACOG (American
congress of Obstetricians and Gynecologist) per lo screening del
Diabete Gestazionale che prevedono il seguente iter
Gravida da
24-28 settimane
GCT 50 gr glucosio
prelievo basale
prelievo a 60 minuti
OGTT 100 gr glucosio
prelievo basale
prelievo a 60 minuti per 3 ore
Diabete gestazionale
GCT (Glucose Challenge Test):
prelievo per glicemia basale
somministrazione di 50 gr di glucosio
paziente a riposo senza mangiare o
fumare e possibilmente rilassata
dopo 60 minuti secondo prelievo ematico
Diabete gestazionale
GCT (Glucose Challenge Test):
Se glicemia dopo un’ora
≥ 140 mg/dl ma < 180 mg/dl
Se glicemia dopo un’ora
>180 mg/dl
Test positivo
Eseguire OGTT
Diagnosi certa di diabete
gestazionale
Diabete gestazionale
OGTT (Oral glucose tollerance test):
prelievo per glicemia basale
somministrazione di 100 gr di glucosio
sciolti in 250-300 ml di acqua
paziente a riposo senza mangiare o
fumare e possibilmente rilassata
prelievi dopo 60, 120 e 180 minuti
Diabete gestazionale
OGTT (Oral glucose tollerance test):
LIMITI DI NORMALITA’
Digiuno
< 95 mg/dl
60 minuti
< 180 mg/dl
120 minuti
< 155 mg/dl
180 minuti
< 140 mg/dl
Se due o più valori glicemici sono superiori a quelli di
riferimento si fa diagnosi di diabete gestazionale
Se un solo valore è superiore si fa diagnosi di
intolleranza glucidica in gravidanza
I criteri diagnostici sono tratti dal lavoro originale di O’-Sullivan e Mahan e modificati da Carpenter e Coustan
Tiroide in gravidanza
Non è infrequente che una quota anche ragguardevole
di donne intraprenda la gravidanza con disfunzione
della tiroide quali l’ipertiroidismo o l’ipotiroidismo
conclamato o subclinico, non diagnosticate o non
completamente controllate con conseguenze
potenzialmente dannose sul feto
Durante la gravidanza si verificano variazioni
ormonali e metaboliche che determinano
modificazioni fisiologiche della funzionalità tiroidea
sia nelle donne normali che in quelle tireopatiche
Queste variazioni contribuiscono a rendere
difficoltosa l’interpretazione dei test tiroidei in
gravidanza
Fattori che in gravidanza modificano
l’attività tiroidea
Aumento dei livelli circolanti della proteina legante la tiroxina
(TBG)
Variazione ormoni Tiroidei Totali e Liberi
Produzione di HCG (human chorionic gonadotropin)
Incremento della clearance renale di Iodio
Variazioni del metabolismo periferico degli ormoni
Modificazioni del sistema immunitario
Aumento della TBG
La TBG ha una bassa concentrazione, ma un’alta
affinità e trasporta l’80% degli ormoni tiroidei
In gravidanza aumenta da 2 a 3 volte per aumentata
sintesi epatica dovuta all’influenza degli estrogeni
L’aumento inizia poche settimane dopo il concepimento e
raggiunge un picco verso la 20a settimana per poi
mantenersi stabile durante tutta la gravidanza
Porta ad un aumento degli ormoni tiroidei totali di circa 1,5
volte
TBG in relazione all’età gestazionale
Produzione di HCG
Picco dei livelli circolanti durante il primo trimestre
Legame con i recettori del TSH della tiroide
Attività tiroidea stimolata anche dall’ aumento della
captazione di iodio,dalla produzione di cAMP e dalla
secrezione di ormoni tiroidei
Conseguente diminuzione dei livelli di TSH
TSH e HCG in relazione
all’età gestazionale
Incremento clearance renale dello iodio
La clearance renale di iodio aumenta abbassando la
concentrazione circolante che fa aumentare la clearance
dello iodio tiroideo
Aumentato fabbisogno di iodio
Ipotiroidismo nelle aree geografiche con insufficiente
apporto di iodio
OMS raccomanda che durante la gravidanza l’assunzione
di iodio sia aumentata almeno a 200 µg/die
Thyroid Function during Pregnancy
Burrow et al., NEJM 1994
Perché è importante diagnosticare la
patologia tiroidea in gravidanza?
Perché sia
l’ipertiroidismo che
l’ipotiroidismo
generano
conseguenze
importanti sia a
livello materno che
a livello fetale
Effetti dell’ipertiroidismo
Complicanze materne:
Complicanze fetali-neonatali:
•
•
•
•
•
•
•
•
• Basso peso in neonati con
normale età gestazionale
• Prematurità (15-45%)
• Morte endouterina(7-25%)
• Morte neonatale
• Malformazioni congenite (6%)
• Ipertiroidismo fetale
• Ipertiroidismo neonatale
ipertensione gravidica
preeclampsia
distacco di placenta
aborto spontaneo (8-25%)
parto pre-termine
scompenso cardiaco
anemia
crisi tireotossica al momento del
parto (rara ma possibile in
gestanti non trattate)
Effetti dell’ipotiroidismo
•
•
•
•
•
•
ipertensione gravidica con o senza preeclampsia
distacco di placenta
basso peso alla nascita
morte intrauterina del feto
malformazioni congenite
emorragia post-partum
Influenza degli ormoni tiroidei
E’ importante sottolineare
Gli ormoni tiroidei materni hanno una grande influenza
sullo sviluppo celebrale del prodotto del concepimento
Se la madre è ipotiroidea in gravidanza, il sistema
nervoso fetale può essere danneggiato dalla
mancanza di tiroxina materna nelle prime settimane di
gestazione, quando la tiroide del feto non ha ancora
cominciato a funzionare, ma anche successivamente,
nei casi in cui la tiroide del feto risulti ipofunzionante
Livelli ormonali nell’ipertiroidismo in
gravidanza
TSH < 0,01 mU/L
Alti livelli di FT4
Dosaggio di FT3 solo quando:
• TSH ↓↓
• FT4 normale o leggermente elevato
Livelli ormonali nell’ipotiroidismo in
gravidanza
Ipotiroidismo clinico:
• TSH > 2,5 mU/L
• Bassi livelli di FT4
Ipotiroidismo subclinico:
• TSH > 4,3 mU/L (primo trimestre)
• TSH > 3,9 mU/L /secondo e terzo
trimestre)
• FT4 normale
Lo screening della patologia tiroidea in gravidanza è argomento
ancora controverso e per i dati conclusivi si attendono i risultati di
uno studio prospettico in corso in Gran Bretagna.
Lo studio è nato per valutare l’efficacia dello screening prenatale
routinario della funzionalità tiroidea con dosaggio di TSH e FT4.
In attesa di tali risultati può essere ragionevole ottimizzare
l’apporto di iodio durante la gravidanza ed eseguire TSH in donne
con aumentato rischio di patologia tiroidea secondo le linee guida
della Endocrin Society:
donne con storia di iper o ipotiroidismo
donne con familiarità per patologia tiroidea
donne con gozzo
donne con diabete di tipo I
donne con storia di infertilità
Grazie per
l’attenzione