Mammotome:
il ruolo del TSRM
Catanzaro 3 Ottobre 2015
Pantò Nicoletta*TSRM Dott. presso l’U.O. Radiologia A.O.U.
“Mater Domini” Catanzaro
CARCINOMA MAMMARIO
Nel 2014 in Italia sono stati diagnosticati 48.000 nuovi casi di carcinomi
della mammella femminile.
È la neoplasia più diagnosticata nelle donne, in cui circa un tumore
maligno ogni tre (29%) è un tumore mammario.
La fascia d’età maggiormente interessata è quella dai 0-49anni (41%),a
seguire la fascia d’età 50-69 (35%), in fine quella più anziana ≥70 anni (21%).
Circa il 5-7% dei carcinomi mammari risulta essere legato a fattori
ereditari, un quarto dei quali alla mutazione dei geni BRCA-1 e BRCA -2.
I successi in campo diagnostico e la diffusione di campagne di prevenzione,
hanno consentito di individuare lesioni mammarie sospette, dalle
dimensioni sempre più esigue.
Da ciò la necessità di implementare tecniche che consentano di localizzare
lesioni di dubbio significato anche quando esse si presentino in uno stadio
pre-clinico.
Le pazienti che si rivolgono alla nostra U.O. vengono
sottoposte, previa lettura e sottoscrizione del
consenso informato, a:
Visita senologica
Mammografia
Ed eventualmente a seguire,
esame ecografico
VACUUM BIOPSY
Qualora la mammografia evidenzi la presenza di lesioni
sospette, dovute a:
Piccole opacità a contorni sfumati
Distorsioni parenchimali
Microcalcificazioni isolate
Al fine di stabilire la loro natura benigna o maligna viene
impiegata, nel caso in cui non hanno o sono di difficile
riscontro ecografico, la biopsia con aspirazione forzata
(Vacuum Biopsy) mediante impiego del MAMMOTOME
sotto guida stereotassica che consente di fare diagnosi
senza dover ricorrere all’ausilio dell’intervento chirurgico.
CALCIFICAZIONI
Sono depositi di sali di calcio che si formano
all’interno della ghiandola mammaria e che in
base al diametro si possono distinguere in:
Macrocalcificazioni
Diametro superiore a ½ mm causate per lo più da patologie
benigne quali cisti, fibroadenomi o processi infiammatori. La loro
presenza non genera disturbi e non deve causare allarmismi
MICROCALCIFICAZIONI
Diametro inferiore a 0,5 mm
monomorfe
pleomorfe
Inoltre si differenziano in base alla loro
distribuzione all’interno della mammella
(diffusa, segmentaria, a cluster)
CALCIFICAZIONI
Le calcificazioni vengono prese in
considerazione solo nel caso in cui:
Sono raggruppate ‘’a focolaio’’(detto
anche cluster, ossia raggruppamento)
quindi non hanno generalmente
importanza quelle ‘’diffuse ‘’ma senza
focolai, soprattutto se bilaterali.
Sono sospette per forma generalmente
irregolare ‘’a frammenti’’ o pulvirulente
‘’a grani di sale’’
Sono sospette per densità
Hanno una forma che in sé è poco
dubbia ma vi è comunque una
disposizione a focolaio.
MAMMOTOME
La biopsia mininvasiva per aspirazione forzata,
mediante Mammotome, è una delle tecniche
attraverso le quali è possibile effettuare biopsie
mammarie in stereotassi.
L’apparecchiatura è costituita da un manipolo sul quale
viene montata una particolare sonda(ago),
generalmente da 11 gauge, collegato ad un modulo di
controllo che consente l’aspirazione.
Il Mammotome può essere applicato ad un tavolo
stereotassico digitale prono (di Fischer) o in alternativa,
è munito di adattatori, per biopsia con approccio
verticale o laterale
MAMMOTOME
L’esame microbioptico con Mammotome ha una
durata di circa un’ora e viene eseguito in regime
ambulatoriale con impiego di anestesia locale.
Nonostante si tratti di un esame complesso
questo tipo di biopsia è ben tollerata e non
provoca conseguenze degne di nota.
Dalla casistica emerge inoltre la mancata
diffusione delle cellule tumorali in presenza di un
k mammella.
Dal 2009 ad oggi presso il
Campus Universitario di
Germaneto, abbiamo
eseguito più di 60
procedure di VAB con
Mammotome su pazienti
dai 30 ai 60 anni.
MATERIALI E METODI
Presso la nostra U.O. è
presente un Mammotome
Ethicon Endo-Surgery. Il
posizionatore
stereotassico è associato
al recettore di immagini
Senographe DS
Stereotassia della GE
MATERIALI E METODI
Dispositivo di
compressione,indipendente rispetto
al sistema di compressione
principale, utilizzato per mobilizzare
la mammella durante la procedura.
Supporto con guide porta aghi
intercambiabili per il posizionamento
preciso dei vari tipi di ago.
Manopole che consentono di
posizionare manualmente il supporto
dell’ago lungo i tre assi X, Y e Z
MAMMOTOME
Installato il posizionatore
stereotassico (nel quale sono
stati fissati i dispositivi per
biopsia con approccio laterale
presenti in uno specifico kit)
viene avviata automaticamente
l’applicazione Stereotassia che ha
la funzione di eseguire esami
stereotassici che permettono di
individuare tridimensionalmente
le strutture della mammella da
analizzare.
MAMMOTOME
Mediante l’applicazione
Stereotassia il braccio del
Senographe potrà essere
inclinato
indipendentemente
rispetto al recettore di
immagini, consentendo il
calcolo di informazioni
tridimensionali (X, Y e Z) a
partire da immagini
eseguite obliquando il
tubo radiogeno a + 15° e 15° rispetto ad una linea
perpendicolare al piano
del recettore di immagini.
MAMMOTOME
Le informazioni così ottenute
vengono inviate al
posizionatore stereotassico
cosicché quando la zona di
interesse viene identificata e
localizzata dal software, le
sue coordinate
tridimensionali saranno
trasmesse al posizionatore il
quale a sua volta sposterà le
guide porta-aghi nell’esatta
posizione di arrivo richiesta.
MAMMOTOME
Infine ,al posizionatore stereotassico è
collegato il Mammotome il quale è
composto:
Modulo di controllo per mantenere
l’aspirazione a valori costanti ( 2325mm/Hg)
Driver su cui viene montato l’ago da
11G
E’ chiaro che i calcoli effettuati sulle due
riprese mammografiche a +15° e a -15°
verranno trasmesse al display
dell’autoguida su cui è montato il driver
dei valori numerici che regolano il
posizionamento e la profondità dell’ago
nella lesione in esame.
PRE-ESECUZIONE DELL’ESAME
PREPARAZIONE PAZIENTE:
Nei 4-5 giorni che precedono la procedura è richiesta la
sospensione di eventuale terapia antiaggregante mentre in caso
di terapia anticoagulante, va richiesto al Cardiologo la possibilità
di sospendere la terapia almeno 10 giorni prima.
Non usare deodoranti , talco ecc.
CONSENSO INFORMATO:
L’ informazione e il consenso rendono la Paziente consapevole,
ne favoriscono l’interesse per la propria condizione, riducono il
carico di tensione, la aiutano a rispettare le sue scelte individuali.
Naturalmente alle donne non in menopausa si chiede sempre
sulla possibilità di stato di gravidanza o meno
POSIZIONAMENTO DELLA
PAZIENTE
La Paziente viene fatta sedere su
una idonea
poltrona, strutturata in modo tale
da garantire il massimo confort
possibile. Essa infatti consente il
corretto posizionamento della
Paziente, mantenendola stabile e
ferma nella posizione più
opportuna per la successiva
indagine microinvasiva. Inoltre la
poltrona possiede un grado di
mobilità tale da evitare eventuali
spostamenti o manovre da parte
della donna.
TECNICA DI ESECUZIONE
La paziente deve assumere una posizione comoda in modo da
non muoversi per tutta la durata dell’esame.
Le braccia e le mani, non devono venire a contatto del
posizionatore stereotassico.
TECNICA DI ESECUZIONE
La mammella viene posizionata
sotto il dispositivo di compressione.
L’area da esaminare si pone
all’interno delle quattro marcature
sul supporto mammella.
Si comprime utilizzando le
manopole per la compressione
manuale del posizionatore
stereotassico.
Causa dispersione dell’anestetico, specie nelle mammelle di
grandi dimensioni,
la compressione non deve essere eccessivamente forzata!
ESECUZIONE DELLA PROCEDURA
TECNICA DI ESECUZIONE
Vengono eseguite varie esposizioni
Immagine scout a 0° con marcatori guida di
riferimento
Immagine stereo
a +15°
Immagine stereo a -15°
TECNICA DI ESECUZIONE
Nelle immagini stereo occorre selezionare il marcatore per la
puntura e trascinarlo con il mouse finché non viene centrato
esattamente sulla lesione.
Il software trasferisce le informazioni sotto forma di coordinate
al posizionatore stereotassico.
TECNICA DI ESECUZIONE
La procedura viene
eseguita anestesia locale
con 15-20ml di lidocaina
all’1%
Si effettua un’incisione
sulla cute di 3-4mm
Si introduce l’ago il cui
apice viene spinto verso
la lesione e azionato
MAMMOTOME
Il tessuto viene, per effetto
aspirativo, prima attratto
verso una finestra di 19
mm contenuta
nell’estremità distale
dell’ago, tagliato da una
lama rotante ad elevata
velocità e successivamente
trascinato verso l’estremità
esterna.
MAMMOTOME
Dall’estremità dell’ago vengono
prelevati dei frustoli, in
genere 7-9
ESECUZIONE DELLA PROCEDURA
Al termine del prelievo bioptico,
attraverso la cannula ancora
all’interno della mammella, viene
inserito un repere metallico
amagnetico, così da consentire di
rilevare la sede della lesione, anche
se questa è stata completamente
rimossa durante la procedura.
Dopo aver estratto l’ago, si effettua
poi un ulteriore mammogramma in
posizione cranio caudale, al fine di
verificare il corretto rilascio del
repere.
La Paziente viene poi medicata e non
necessita di punti di sutura
RADIOGRAMMA DEI FRUSTOLI
Al termine della procedura viene
eseguita la radiografia dei frustoli
al fine di confermare l'avvenuta
exeresi delle microcalcificazioni.
TERMINE DELL’INDAGINE
I frustoli vengono quindi inseriti
nell’apposito contenitore e
inviati nell’U.O Anatomia
Patologica.
Per evitare, o quantomeno
limitare, la comparsa di ematoma
nella sede del prelievo, si esegue
al termine della manovra
microbioptica, compressione della
mammella con l’applicazione di
ghiaccio per almeno un paio d’ore.
VANTAGGI
Permette attraverso un’unica inserzione di procedere a molteplici
prelievi di tessuto mammario senza introdurre più volte la
cannula: un sistema di aspirazione consente di ‘’catturare’’ il
tessuto ad ogni passaggio e ciò è più confortevole per la Paziente
e per l’Operatore.
Il sistema vacuum inoltre,
garantisce anche una funzione
emostatica, permettendo
l’aspirazione di eventuali
perdite ematiche: questo
riduce la formazione di
ematomi
SVANTAGGI
Il sistema con apporto laterale
da noi utilizzato purtroppo è
poco confortevole e non riduce
le reazioni vaso vagali.
Il Mammotome associato al
tavolo prono, il quale offre la
rotazione a 360° del supporto
ago, consente un approccio più
agevole alla lesione.
Il sanguinamento presente in
ogni caso, non è mai stato tale
da interrompere la procedura.
Forti reazioni emotive da parte
delle pazienti.
CONTROLLI DI QUALITA’
Il TSRM deve quotidianamente, prima di avviare le procedure sulle
Pazienti, assicurarsi che il sistema funzioni secondo le relative
specifiche tecniche. I test da eseguire sono i seguenti:
calibrazione del rilevatore
verifica dei target con l’utilizzo di un fantoccio adeguato
verifica del funzionamento del Sistema Automatico di
Esposizione
La calibrazione del rilevatore viene effettuato attraverso alcune
esposizioni manuali ( KV e mAs fissati) utilizzando un fantoccio di
plexiglass uniforme di 45mm di spessore. E’ necessario verificare
che il valore medio dei pixel e la deviazione standard dell’intensità
di quest’ultimi, misurati su una regione di interesse dell’immagine
(ROI) acquisita, non deviino in modo significativo rispetto ad un
valore di riferimento stabilito in fase di calibrazione del sistema
COUNSELLING
Insieme di abilità, atteggiamenti e
tecniche per aiutare la Paziente che si
appresta con timore a sottoporsi alla
biopsia percutanea della mammella,
attraverso la relazione
Grazie al rapporto umano fra due
persone ,il TSRM = counselor e la
Paziente, questa pratica di ascolto e
supporto psicologico agisce in estrema
profondità perché trattasi di
comprensione, rispetto collaborativo
che farà emergere la volontà della
risoluzione del problema o dell’episodio
da risolvere o da accettare
CONCLUSIONI
La procedura sotto guida
stereotassica per agobiopsia
percutanea della mammella con
sistema in vacuum assistito si è
rilevato ,in tutti i 60 casi da noi
considerati, precisa ed affidabile
presentando scarsi disagi per la
Paziente per cui si può
concludere che fino ad oggi può
essere considerata una metodica
valida nella tipizzazione di
lesioni dubbie.
