DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ex art. 46 DPR 45/2000)
Attività di tutoring presso tirocinio pratico post-lauream
valido per l’ammissione all’Esame di Stato
abilitante alla professione di Psicologo
(ex L. 56/1989 e DM 239/1992)
Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________
nato/a a _____________________________________________il__________________________
dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste dalla Legge in caso di
dichiarazioni non veritiere e falsità in atti,
o
di aver svolto attività di psicologo tutor presso l’ente_______________________________
di_________________________ (città), attraverso la supervisione del tirocinio pratico postlauream, organizzato in accordo con l’Università Cattolica del Sacro Cuore – Sede di Brescia,
del dott./della dott.ssa ______________________________________________ nel periodo
dal_____________________al___________________________.
Dichiara inoltre:
o
di essere iscritto/a all’albo degli Psicologi della Regione________________________
(numero di iscrizione:______________).
Brescia, lì______________________
________________________________
(firma)
