AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO
MEDICI DI
MEDICINA GENERALE
Sabato 24/10/ 2015
TITOLO DEL CORSO: vaccinazioni
Responsabile del corso Dr. : Tesei Fiorenzo
Rsponsabile Scientifico Dr.ssa : lorena Angelini
Referente Formazione MMG - Ambito di Rimini: Ahmad Dannoun
Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini
Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure
Primarie e M.C. Rimini
Tel. 0541.668337 - Fax 0541.668330
[email protected]
Liberatoria N.1
Le vaccinazioni nel paziente con malattia
cronica o immunodepresso:
le aree bianche e quelle grigie
24 ottobre
Giorgio Ballardini
Medicina Rimini
Concetti generali
• L’epidemiologia che muta, gli agenti che mutano, le
strategie vaccinali diverse, rendono difficile il
raggiungimento di dati solidi in molti campi.
• Diversi studi di efficacia e di farmacoeconomia mostrano
vantaggi nell’adulto/anziano «sano», dati meno solidi in
patologia. Le società scientifiche in genere consigliano la
vaccinazione nelle linee guida di specifiche patologie.
• In tutti i pazienti in cui il polmone è organo coinvolto
(BPCO, asma,, tumori polmonari, metastasi polmonari,
scompenso cardiaco cronico, ……) la prevenzione di
infezioni polmonari ha un significato più evidente.
L’obiettivo della terapia è “relativo”
• Vaccini per malattie diffusive/popolazione (es influenza)
• Vaccini per soggetti a rischio/il singolo (es pneumococco)
I pazienti che rispondono meglio alla vaccinazione sono quelli che
ne hanno meno bisogno. Adesione a molte vaccinazioni volontaria
Paziente / malattia
vaccini a disposizione
Probabilità di
contrarre la
malattia
Probabilità di
avere danno
significativo
dalla malattia
beneficio vs inutilità vs rischio
INTERROGATIVI
1.
2.
3.
4.
Utilità della vaccinazione nel ridurre la incidenza di malattie infettive
potenzialmente pericolose in una popolazione di pazienti che per il
controllo dei sintomi è in uno stato di immunodepressione permanente
o transitoria
Inutilità del vaccino che trova nell’ ospite immunodepresso un sistema
immunitario non in grado di sviluppare un titolo anticorpale “
coprente”
Malattia infettiva indotta dalla inoculazione di agenti patogeni se pur
attenuati: lo stato di immunodepressione potrebbe trovare un ospite
indifeso e paradossalmente il vaccino trasformarsi in agente infettante
Recidiva o riacutizzazione di malattia da parte del vaccino che,
accanto ad una risposta anticorpale aspecifica, potrebbe determinare
una attivazione afinalistica del sistema immunitario
?
UTILITA’
Scenario in evoluzione
L’utilizzo estensivo negli ultimi anni della terapia
immunosoppressiva con l’obiettivo della remissione clinica
e non ultimo l’impiego dei farmaci “ biologici”, ha
profondamente modificato le strategie terapeutiche di
alcune patologie autoimmuni determinando una
popolazione sempre più numerosa di pazienti
immunodeficienti
Solo negli ultimi 4, 5 anni le società scientifiche competenti e
le autorità sanitarie nazionali si sono espresse con pareri
abbastanza condivisi sulle pratiche vaccinali consigliate nei
pazienti sottoposto alle vecchie e nuove terapie
immunomodulanti
Tavole Vaccinazione Italia
Il paziente immunodepresso:
tra necessità e inefficacia del vaccino
grave
lieve
• Malattia congenita
• Malattia congenita
• Trapianto d’organo primi due mesi
• Trapianto d’organo dopo i primi 2 mesi
• In corso di chemioterapia
• Nelle fasi intermedie tra un ciclo e l’altro
• Trapianto di midollo
• In funzione di diverse situazioni
• HIV CD4<200
• HIV CD4 >200
• Anti TNF, Anti CD20
• Dopo 6 mesi dal trattamento
• Corticosteroidi >/=20 mg > 14 giorni
• Corticosteroidi : dosi piu basse
• Metotrexate >04 mg/kg/g
• Metotrexate
• Azatioprina >3 mg/kg/g
• Azatioprina
Criteri generali:
Se programmabile, vaccino almeno 4 settimane prima di terapia
Vaccino dopo 3 mesi da Chemio o 6 mesi da anti-CD20, considerare NADIR di chemio
Cautela con virus attenuati, necessità di vaccini adiuvati
Patologie associate a
deficit immunitario
• Diabete
• Cirrosi
• Insufficienza renale cronica/dialisi
Influenza dei farmaci sulla risposta vaccinale
Rischio
9/2013
http://www.iss.it/binary/publ/cont/09_13_web.pdf
La sicurezza: Malattie Autoimmuni o in
Terapia immunosoppressiva Cronica
Possono i vaccini/adiuvanti indurre malattie autoimmuni o
favorire riacutizzazioni?
• Non evidenze di esacerbazione in malattie reumatiche
• Non evidenza di insorgenza di diabete di tipo I
• Segnalazioni con specifici adiuvanti e in popolazioni
specifiche.
• Le stesse reazioni sono spesso molto più frequenti dopo
l’infezione (es influenza) che dopo specifica vaccinazione
Vaccini come terapia nelle
malattie autoimmuni?
• Sperimentazioni in corso per prevenire insorgenza
di diabete di tipo I nei pazienti con familiarità per
diabete di tipo I
• Dati in vitro di modulazione
• Sperimentazioni in valutazione su epatite
autoimmune
Specifiche associazioni
• Sindrome Guillan Barrè vaccino influenzale H1n1 1976
e 2009
• Trombocitopenia da trivalente MMR
• ASIA ( autoimmune sindrome induced by adiuvant) per
AS03 adiuvante H1N1 influenza in Finlandia, Svezia e
G.B
UTILITA’
QUALI VACCINI
Influenza vaccination
– Seasonal influenza vaccination is recommended for
patients with AIIRD (strength B‐D)
Pneumococcal vaccination
– 23‐valent polysaccharide pneumococcal vaccination is
recommendedfor patients with AIIRD (strength B‐D)
Tetanus toxoid vaccination
• – Patients with AIIRD should receive tetanus toxoid
vaccination inaccordance to recommendations for the
general population (strength C‐D)
Herpes zoster vaccination
– could be considered in patients with AIIRD (strength C‐D)
UTILITA’
QUALI VACCINI
Human Papillomavirus vaccination
– is recommended in selected patients with AIIRD (strength D)
Haemophilus influenzae B and meninogococcal C vaccinations
– are recommended in hypo/asplenic AIIRD patients (strength C‐D)
Hepatitis A and B vaccination
– is only recommended in patients with AIIRD at risk (strength D)
Patients with AIIRD who plan to travel
– are recommended to receive there vaccination according to general
rules, except for live‐attenuated vaccines, which are contra‐indicated
(strength C‐D)
BCG vaccination
– is not recommended in patients with AIIRD (strength D)
QUANDO E A CHI?
(EULAR 2011)
La valutazione dello stato vaccinale dovrebbe far parte
della fase iniziale dell’inquadramento del paziente
Idealmente la vaccinazione dovrebbe essere effettuata in
fase di stabilità di malattia
La vaccinazione
• Può essere somministrata in corso di trattamento con f
DMARDs e anti TNF
• Idealmente dovrebbe essere somministrata prima di
trattamento con anti-CD20 (forza C-D)
Sospensione dei farmaci ?
Malattie infiammatorie Intestinali
Vaccinare pazienti affetti da neoplasia
(diffusa)?
Utilità ed Efficacia?
• Dati modesti o assenti
• Il problema non è in genere il tumore in se (tranne
ematologici) ma piuttosto immunosoppressione da
chemioterapia che riduce probabilità di risposta.
• Valutata la sopravvivenza attesa e la probabilità di
rispondere alla vaccinazione la decisione va presa sullo
specifico paziente.
• Vaccino dopo 3 mesi da Chemio o 6 mesi da anti-CD20,
considerare NADIR di chemio
CIRROSI: UNA FORMA DI
IMMUNODEFICIENZA ACQUISITA ?
• Attività RES
• Funzione granulociti neutrofili
• Immunità umorale
• Immunità cellulo-mediata
“La cirrosi è la più frequente forma di immunodeficienza
acquisita, più di quanto lo sia l’AIDS”
Navasa et al, Ital J Gastroenterol 1999
Infezioni e Cirrosi: la più frequente causa di morte
• La complicanza più frequente nel cirrotico (da 30 a
47% nei pazienti ospedalizzati) (1)
• Causa di morte: 30% rispetto a 5 - 12% negli altri (2)
• Infezioni più frequenti::
PBS (7 - 31%), urinarie (12 - 29%) polmonari (6 - 21%)
batteriemia (10 - 12%)
• Le più gravi (mortalità):
polmonari (30 - 41%) e PBS (20 - 30 %)
(1) Caly WR J Hepatol 1993;18:271-2.
(2) Yoneyama K 2002;37:1028-34.
GRUPPO 3 – STATEMENT G
VACCINATION AGAINST HEPATITIS A
Vaccination against hepatitis A is recommended in susceptible patients with
cirrhosis (II,A).
Screening to identify non-immunized individuals is indicated (II,A).
Patients should be preferably vaccinated in the initial stage of cirrhosis and the
antibody seroconversion should be controlled after vaccination (II,B).
GRUPPO 3 – STATEMENT H
VACCINATION AGAINST HEPATITIS B
Vaccination against HBV is recommended in the susceptible patients with
cirrhosis (II,A).
Screening to identify non-immunized individuals is indicated (II,A).
Patients should be preferably vaccinated in the initial stage of cirrhosis and
the antibody seroconversion (>10 UI) should be controlled after vaccination
(II,B).
In case of failure of response, an additional dose of vaccine is suggested (III,B).
GRUPPO 3 – STATEMENT I
VACCINATION AGAINST INFLUENZA VIRUS
Vaccination against the seasonal Influenza virus is strongly
recommended in patients with cirrhosis regardless their age
(II,A).
Vaccination should be extended to their household contacts
and to the healthcare workers (III,A).
GRUPPO 3 – STATEMENT L
VACCINATION AGAINST PNEUMOCOCCUS
Vaccination against Pneumococcus is recommended in
patients with cirrhosis (II,A).
Stati Uniti
2015
Chi se ne deve occupare?
/suggerire/sensibilizzare/prescrivere/organizzare somministrazione
specialista di
riferimento
Medico Curante
Internista/geriatra
Igiene Pubblica
L’ospedale: il fatto e il da farsi
• Trapiantati, trapiantandi
• in lettera di dimissione/ambulatorio
• Dializzati
• Piede diabetico
•
Consigliare vaccinazione
antipneumococcica e
antiinfluenzale nelle lettere di
dimissione e nei referti,
