Exp23-pages italien 4-15 30/05/05 11:01 Page 8 >BB84AB284=C8582> I meccanismi d'azione della SLIT L'evoluzione della SLIT La sicurezza e l'efficacia dell'immunoterapia specifica, ITS, sono ampiamente riconosciute e di continuo emergono nuovi dati sul suo meccanismo d'azione, particolarmente per quanto concerne l'immunoterapia sublinguale o SLIT. 'idea di somministrare per la via orale gli estratti allergenici nacque addirittura nel 1900 1, quando erano ancora molto scarse le cognizioni sulla complessità del sistema immune. Il primo tentativo di immunoterapia per via sottocutanea fu descritto sul Lancet nel 1911 e si dovettero attendere gli anni 1980 perché si riprendesse la ricerca sull'uso della via orale. Oggi i meccanismi biologici dell'immunoterapia si vengono a poco a poco chiarendo. Sappiamo che l'ITS, sia in forma sottocutanea, SCIT, che in forma sublinguale, SLIT, è in grado di ridurre i sintomi da allergeni di tipo pronto, consecutivi all'emissione di mediatori come istamina e prostaglandina D2, nonché quelli di fase ritardata, legati questi ultimi all'attivazione di mastociti ed eosinofili a livello degli organi-bersaglio. E' stato dimostrato che l'immunoterapia agisce sulle componenti immuni sia umorali che cellulari. (Tavola I, Figura 1). L Tav.1 MODIFICAZIONI DEI PARAMETRI IMMUNOLOGICI DURANTE L'IMMUNOTERAPIA SPECIFICA 8 Parametri Allergeni usati Commenti Anticorpi allergene-specifici (IgE, IgG) Veleni, aeroallergeni Aumento iniziale seguito dal declino delle IgE specifiche. Aumento delle IgG1 e delle IgG4 che hanno attività bloccante. Cellule proinfiammatorie (basofili, mastociti, eosinofili) Pollini, acari delle polveri, Alternaria L'ITS riduce il reclutamento di queste cellule negli organi-bersaglio, inibisce l'attivazione cellulare e il rilascio di mediatori pro-infiammatori. Mediatori solubili (istamina, proteasi, chinine acaridiche, PGD2) Pollini, acari domestici Diminuzione del rilascio di istamina (dai basofili e mastociti) e di produzione di proteasi e PGD2 (dai mastociti). Risposte T-cellulari Pollini, veleni, acari domestici Contro-regolazione delle cellule TH2 allergene-specifiche, stimolazione dei linfociti Th1 e T reg (CD4+, CD25+). Diminuzione delle citochine Th2 (IL-4, IL-5, IL13), aumento delle citochine Th1 (IFN-γ, IL-12) e citochine regolatorie (IL-10, TGF-ß). Exp23-pages italien 4-15 30/05/05 12:58 Page 9 Fig.1 MECCANISMI IMMUNITARI UMORALI E CELLULARI PRESENTI NELL'ALLERGIA DI TIPO 1 IN UNA VISUALE SINOTTICA Lympho. B Histamine Tryptase PGD2Cytokines Leukotrienes IgE IgE Mast cell Basic protein Leukotrienes Cytokines IL-4/IL-13 IL-5/IL-13 Allergen Eosinophil Th2 IL-13/IL-4 Histamine Leukotrienes Cytokines Inhibition APC T Reg Th0 Basophil Inhibition IL-10 TGF-β Th1 IgG4 IgA Lympho. B Antigen presenting cell (Dendritic cell) Una moderna concezione integrata del sistema immune mette in rilievo il ruolo critico del CD4 dei T linfociti nel determinare il tipo della risposta immune. Nei soggetti non allergici e nei casi in cui l'ITS ha avuto risultato positivo le cellule regolatorie allergene-specifiche vengono indotte preferenzialmente dopo esposizione allergenica. Invece, nei soggetti allergici vi è piuttosto una risposta allergica, tipo Th2. Benché i meccanismi messi in moto dall'immunoterapia siano più chiaramente delineati per l'ITS che per la SLIT, mancano delle appariscenti differenze qualitative tra gli esiti positivi. E' ragionevole pertanto ritenere che i meccanismi siano fondamentalmente gli stessi. Polarization of CD4+ T cell response Fig.2 LA MUCOSA ORALE COME SITO IMMUNOCOMPETENTE CELLULA CELLULE DENDRITICHE TIPO LANGERHANS LINFOCITI T E B DISTRIBUZIONE ENTRO LA MUCOSA ORALE • Si trova nella mucosa orale. • Esprime alti livelli di MCH I-II, CD 40, CD 80,CD 86. • Mostra i recettori FcyRIII/CD16 e FcyRI/CD64. • Esprime strutturalmente FcεRI nei donatori atopici e non. • Alta attività stimolatoria allogeneica per i linfociti T. • T linfociti presenti in epitelio della mucosa orale. • Rapporto CD4/CD8 di 1 nella mucosa orale (è di 1/4 nella cute). • Cellule B, poche, entro lo strato papillare dell'epitelio della mucosa orale. EOSINOFILI • Mai trovati nei soggetti allergici né in pazienti trattati con SLIT ad alte dosi. • Mai evidenziata presenza di ECP alla superficie mucosa durante SLIT ad alte dosi. Il meccanismo specifico soggiacente alla SLIT La mucosa orale appare strutturata idealmente per indurre tolleranza agli allergeni (Figura 2), in quanto contiene: • Molte cellule dendritiche tipo Langerhans ricche in FcεRI 2, perfettamente adatte a catturare, inglobare e presentare l'allergene ai linfociti T. • A quanto risulta, molto pochi mastociti, poche cellule B e niente eosinofili. Immune effectors mechanisms MASTOCITI E BASOFILI •Poche cellule, non aumentano durante SLIT mantenimentad alte dosi. • Triptasi mai evidenziata su mucosa durante SLIT alte dosi. 9 Exp23-pages italien 4-15 30/05/05 11:01 Page 10 >BB84AB284=C8582> Fig.3 IL RUOLO DELLE CELLULE DI LANGERHANS NELLA SLIT SECONDO BIEBER 3 Th2 oLC Th1 IFN-γ IL-10 TGF-β IDO Tr IgE IL-4 (Th2) IgG B (Th1) IL-10 IgG4 (modified Th2) Quando un allergene è catturato dalle cellule dendritiche orali (figura 3), si verifica un aumento nella produzione delle citochine interleuchina 10 (IL-10) e tumour growth factor beta (TGF-ß); inoltre dell' enzima indol-amina-2-diossigenasi (IDO), che metabolizza il triptofano col risultato di ridurre la prolifera- zione delle cellule T. Tutte insieme, queste cellule dendritiche specializzate della bocca risultano atte ad indurre cellule T regolatrici a loro volta inducenti modifiche che favoriscono un tipo di risposte di tipo IgG o IgA sopra alle le risposte allergiche IgE. CONCLUSIONE Una miglior conoscenza di questi meccanismi d'azione aiuteranno ad ottimizzare l'ITS di seconda generazione, con gli allergeni ricombinanti. Faciliterà anche la messa a punto di adiuvanti e di formulazioni capaci di meglio colpire le oLCs, oral Langerhans cells, migliorando così l'induzione di cellule T-reg. 1. Canonica GW and Passalacqua G. Noninjection routes immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 437-448. 2. Allam JP, Novak N, Fuchs C. Characterization of dendritic cells from human oral mucosa: a new Langerhans cell type with high constitutive FcεRI expression. J Allergy Clin Immunol, 2003; 112: 141-148. 3. Bieber T. (abstracts 2005). Citometria di flusso e allergia Spot sulla dottoressa Maria L. Sanz, Dipartimento di Allergologia, Università of Navarra, Pamplona (Spain). La dottoressa Sanz e i suoi colleghi oltre a lavorare sul meccanismo dell'immunoterapia sublinguale, sono stati fra i primi a mettere a punto il test di attivazione dei basofili (BAT), anche noto come test di stimolazione allergenica flusso-citometrica (FAST), utile nella diagnosi di varie allergie. del,93% e una specificità of 100%. Il valore positivo predittivo del FAST nell'allergia da lattice è stato del 100% e il negativo predittivo del 99.9%. Nel 2001 essi hanno pubblicato uno studio che dimostrava l'attivazione dei basofili con espressione del marker CD63 in pazienti allergici all'acaro Dermatophagoides pteronyssinus e al polline della Graminacea Lolium perenne 1. Nel 2003 hanno pubblicato un'analisi sull'affidabilità del test di stimolazione allergenica flusso-citometrica, confrontandone i risultati con quelli dei prick-tests cutanei nei pazienti allergici al lattice 2. Col FAST test, i basofili del paziente sono esposti in vitro all'allergene e poi il ricercatore determina la percentuale di basofili che esprimono il marker CD63 di attivazione. Nel loro studio col FAST sull'allergia da lattice si è calcolato per il test una sensibilità 10 Un vantaggio essenziale di questo metodo di dosaggio è che può eliminare il test di provocazione, che presenta un potenziale rischio di vita. Inoltre, oltre ad aver studiato l'uso del FAST nella scoperta dell'allergia ai comuni allergeni ambientali, il gruppo ha pubblicato vari articoli sulle risultanze di pazienti portatori di allergia ai farmaci di uso comune. Nel 2002, per esempio, essi hanno studiato l'attivazione dei basofili in allergici agli antibiotici betalattamici 3. In questo caso, il test era in grado di identificare il 50% dei pazienti e il 65.5% se usato in congiunzione col CAP. Più di recente, il team ha notato il marker CD63 in pazienti con allergia all'omeprazolo 4 e con reazioni di ipersensitività a farmaci anti-infiammatori non steroidei, FANS, come aspirina, paracetamolo, naproxen and diclofenac 5. In questo studio la sensibilità FAST per l'aspirina era del 43.3% e la specificità del 100%. Il valore predittivo positivo risultò del 100% e quello negativo predittivo del 99.4%. I pazienti con ipersensibilità ai FANS costituiscono circa un quarto di tutte le reazioni da ipersensibilità ai farmaci. Molti di loro hanno reazioni positive a più di una molecola di FANS. Prima delle acquisizioni del gruppo di Pamplona, non si pensava alla possibilità di un test diagnostico in vitro: l'unico modo per avere una diagnosi confermativa era il ricorso al test di provocazione. 1. Sanz ML. et al. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1007-1013. 2. Sanz ML. et al. Int Arch Allergy Immunol 2003; 130(1): 33-9. 3. Sanz ML. et al. Clin Exp Allergy 2002; 32(2): 277-86. 4. Gamboa PM et al. Allergy 2003; 58(6): 538-9. 5. Gamboa PM et al. Clin Exp Allergy 2004; 34(9): 1448-57. Exp23-pages italien 4-15 2/06/05 17:13 Page 11 INTERVISTA… con il Professor Thomas Bieber, Dipartimento di Dermatologia, Università di Bonn (Germania). Expressions. Come differiscono i meccanismi allergici della cute rispetto a quelli degli altri tessuti? Professor Thomas Bieber. Come la maggior parte degli organi, la cute si può considerare il target di numerosi meccanismi immunologici e insieme la fonte di numerosi segnali pro- e anti-infiammatori. Peraltro, da quell'interfaccia con l'ambiente che è, la cute possiede un sistema immune altamente differenziato, capace di reagire agli svariati stimoli provenienti dall'esterno. I sintomi clinici sono il risultato di una fine e complessa rete di mediatori specifici al tipo di aggressione proveniente dall'interno o dall'esterno. La maggior parte dei meccanismi vengono finemente modulati a livello genetico con un polimorfismo che rende la reazione individuale molto variabile. E. Crede che il meccanismo con cui la SLIT agisce sia del tutto noto? Pr T. B. Certamente no! Stiamo appena cominciando a capire le prime fasi di ciò che si verifica quando la mucosa orale è confrontata dall'allergene. Delle cellule altamente specializzate come sono le antigen presenting dendritic cells (le cosiddette oral Langerhans' cells) catturano in modo efficiente le strutture ad alto peso molecolare, le elaborano e le presentano in modo tale che inducano tolleranza. Ma siamo ancora lontani dal comprendere appieno il percorso che queste cellule orali mettono in moto in corso di SLIT. E. Pensa che l'ITS potrebbe dimostrarsi utile in forme cutanee come la dermatite atopica? Pr T. B. Si è provato per anni a usare l'immunoterapia iniettiva nella dermatite atopica in base all'ipotesi che la malattia provenisse dall'allergia a cibi correnti o allergeni ambientali come gli acari; ciò senza che i vari studi abbiano messo in evidenza apprezzabili vantaggi. In seguito abbiamo imparato parecchio sulla fisiopatologia, la storia naturale e l'eterogenicità fenotipica di questa malattia; oggi perciò, che siamo in grado di definire con precisione il fenotipo clinico, potremmo ripren- dere in considerazione l'immunoterapia, specialmente nella sua forma di SLIT, come opzione terapeutica nel trattamento della dermatite atopica. E. Quali sono tra le condizioni allergiche quelle di particolare interesse per il dermatologo? Pr T. B. La dermatologia è un'affascinate faccia della medicina e le malattie allergiche sono così interessanti proprio perché gli impressionanti progressi della genetica e dell'immunologia ne hanno rivelati i meccanismi sottogiacenti. Oggi siamo in grado ci controllare una forma allergica come la dermatite atopica o un'anafilassi da veleno. Però dovremo presto riprendere in considerazione sotto una nuova luce varie allergie cutanee, dato che la linea che divide i disordini allergici da quelli autoimmuni si fa più indistinta. Per esempio, nella dermatite atopica i pazienti sembrano sensibilizzati alle auto-proteine e producono IgE specifiche alle proteine strutturali epidermiche. Non è chiaro se queste IgE siano di rilevanza fisiopatologica; questo è comunque un esempio che fa capire come ci sia parecchio da scoprire nel campo. Delle cellule altamente specializzate come sono le antigen presenting dendritic cells catturano in modo efficiente le strutture ad alto peso molecolare, le elaborano e le presentano in modo tale che inducano tolleranza. 11