PATOGENESI
DELL' ATEROTROMBOSI
Pedara 15/05/2010
DOTT. N. MESSINEO
L’aterosclerosi coronarica rappresenta la causa
principale della cardiopatia ischemica
Cronica
Angina stabile
Cardiopatia dilatativa
Acuta
SCA
ischemica
Morte improvvisa coronarica
Angina instabile
STEMI
No-STEMI
L’aterotrombosi
coronarica
Fisiopatologia
Fattori genetici
Fumo
Ipercolesterolemia
Ipertensione
Vita sedentaria
Obesità
Diabete
Infiammazione
Sistema
immunitario
Componenti della placca AT
Matrice extracellulare (collagene, fibre elastiche,
proteoglicani)
Colesterolo libero ed esterificato, fosfolipidi
Linfociti T, monociti attivati a macrofagi, cellule
muscolari lisce
Vasi sanguigni di nuova formazione
Materiale trombotico
Patogenesi della placca aterosclerotica
Aumento della permeabilità
endoteliale
Infiltrazione di lipoproteine
Upregulation delle molecole
di adesione endoteliali (VCAM-1 e
ICAM-1)
Adesione dei leucociti
Migrazione dei leucociti (soprattutto
monociti) negli strati sottoendoteliali (MPC-1)
Adattata da Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115-26.
Patogenesi della placca aterosclerotica
Adesione ed aggregazione
delle piastrine
Migrazione delle cellule muscolari
lisce
Formazione delle cellule schiumose
Attivazione dei linfociti T (INFgamma, TNF-alfa)
Adesione e migrazione
dei leucociti
Adattata da Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115-26.
Patogenesi della placca aterosclerotica
Formazione di un nucleo centrale
lipidico con una componente cellulare
e presenza di fenomeni necrotici
Emorragia dai microvasi
della placca
Formazione
della capsula fibrosa
Adattata da Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115-26.
Placca vulnerabile
Evento clinico
Aterotrombosi
perchè gli eventi acuti ?
Fattori di rischio
tradizionale
Substrato genetico
Infiammazione vascolare
“ aggressive blood”
attivazione del sistema
immunitario
Formazione della placca
Placca attivata
Trombosi
Trombosi
Principali effettori dell'infiammazione
nell'aterotrombosi
●
●
●
●
Monociti, T linfociti (CD4 +, CD28 null), Piastrine
Molecole di adesione (VCAM-1, ICAM-1, E e PSelectine
Molecole ad azione chemiotattica (MCP-1)
Citochine infiammatorie (interferon-gamma,
interleuchine)
●
Linfotossine (TNF), fattori di crescita
●
Enzimi proteolitici (MMP)
●
Fattore tissutale
Biomarkers di infiammazione
nell'aterotrombosi
Molecole di adesione: VCAMVCAM-1, ICAM 1,
PSelectine
Citochine: ILIL-1, IL
IL-18, TNF
Proteasi: metalloproteinasi
Citochine “messenger”: ILIL-6
Prodotti piastrinici CD40L
Adiponectina
Reattanti della fase acuta: PCR, PAIPAI-1,
fibrinogeno
PCR
Biomarkers di infiammazione
Uso clinico
Associazione con eventi cardiovascolari
Valore prognostico indipendente
Riclassificazione di classe di rischio (NRI)
Variabilità in parallelo con gli eventi CV
Valore come target terapeutico
PCR come biomarker di infiammazione
nell'AT
Sintetizzata dal fegato in risposta a stimoli
infiammatori
Valori plasmatici stabili
Fattore di rischio di eventi indipendente sia in
prevenzione primaria che secondaria
Permette di stratificare i Pz in basso rischio
(< 1mg/L), a medio rischio (1 - 3 mg/L), alto
rischio (> 3 mg/L)
Raccomandazione AAH per l'uso
clinico dei biomarkers di
infiammazione (hsPCR)
Prevenzione primaria in Paz a rischio intermedio al fine di
ottimizzare la terapia (classe IIa, livello di evidenza B)
Prevenzione primaria come marker di rischio indipendente
in programmi di screening in Paz adulti senza CAD (classe IIb,
livello di evidenza C)
Prevenzione secondaria (Paz con coronaropatia stabile e
SCA) per valutare la probabilità di eventi ricorrenti (classe IIa,
livello di evidenza B)
Non esistono evidenze per l'uso clinico di altri marcatori di
infiammazione eccetto la PCR (classe III, livello di evidenza C)
ATEROSCLEROSI
malattia multifattoriale
malattia diffusa con manifestazioni focali
nonostante la stessa genetica e gli stessi FRCV, nello
stesso paziente si possono ossevare lesioni eterogenee
la variabilità delle lesioni ne condiziona la
vulnerabilità e la trombogenicità
le manifestazioni cliniche sono associate a
rottura/erosione della placca e a trombosi acuta
