La gestione del paziente con scompenso cardiaco ed insufficienza

La gestione del paziente con scompenso
cardiaco ed insufficienza renale.
Cosa può offrire il nefrologo?
Maurizio Gallieni
U.O. Nefrologia e Dialisi
Ospedale S. Carlo Borromeo, Milano
Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche
«L. Sacco» e Scuola di Specialità in Nefrologia
Università degli Studi di Milano
1
Conflitti di interesse
• Chair, European advisory board: COVIDIEN
• Onorari per presentazioni a convegni negli ultimi 2
anni: AMGEN, ABBVIE, BAXTER, FRESENIUS,
MUNDIPHARMA, ROCHE, SANOFI
• Grant di ricerca: BOEHRINGER INGELHEIM (Studio
su dabigatran)
2
La gestione del paziente con scompenso
cardiaco ed insufficienza renale.
Cosa può offrire il nefrologo?
CONCLUSIONI
• Ottimizza la terapia diuretica
• Interviene per rallentare la progressione
della malattia renale cronica
• Nello scompenso acuto esegue/collabora
alla terapia con UF extracorporea
• Nei casi con scompenso refrattario, valuta
l’opportunità della UF peritoneale
3
L’indicazione alla
ultrafiltrazione peritoneale è
al momento limitata allo
scompenso cardiaco
refrattario
Scompenso cardiaco cronico
In ITALIA:
• Prevalenza dei pazienti con CHF: 1 milione
• Incidenza 170.000 pazienti/anno
• Ricoveri: 500 pazienti/giorno
Di Bari et al. J Am Geriatr Soc 1999 Di Lenarda et al. G Ital Cardiol 2006
Tra i pazienti con scompenso cardiaco,
la prevalenza di nefropatia cronica è
molto elevata, tra il 36% e il 50%
Silverberg D, Wexler D, Blum M, Schwartz D, Iaina A. The
association between congestive heart failure and chronic
renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004;13:163–
70.
L’ultrafiltrazione nel trattamento acuto dello
scompenso cardiaco grave NYHA III o IV
CVVH inserita come opzione terapeutica nelle
linee guida per ottenere
1- Modulazione del bilancio idrosalino con miglioramento
della sintomatologia clinica e della funzione cardiaca
senza alterazione del precario equilibrio emodinamico
e della perfusione tessutale
2- Ripristino della risposta alla terapia diuretica con riduzione
del fabbisogno di inotropi e vasodilatatori
3- Correzione di eventuali coesistenti alterazioni metaboliche
(iperazotemia,acidosi, iposodiemia, ipopotassiemia)
4- Rimozione di sostanze neuro-ormonali ad attività
miocardio-depressiva
Working group on heart failure of the European Society of Cardiology
N Engl J Med 2012; 367:2296-2304
È possibile un trattamento cronico
dello scompenso cardiaco grave
con una metodica di
ultrafiltrazione?
È possibile prevenire con questo
trattamento la tendenza ai ricoveri
ripetuti da recidiva di scompenso
acuto?
Non è un’idea nuova …
Schneierson SJ.
Continuous peritoneal irrigation in the treatment
of intractable edema of cardiac origin.
Am J Med Sci. 1949; 218: 76-9.
Mailloux LU, et al. Peritoneal dialysis for
refractory congestive heart failure.
JAMA 1967; 199: 873-8.
Effetto del tempo di sosta e della concentrazione di
glucosio sull’ultrafiltrazione
2800
Icodestrina
2400
V.I.P.
(ml)
Gluc 4,25%
Gluc 2.50%
Gluc 1.50%
2000
1600
1200
tempo (ore)
0
2
4
VIP = volume intra-peritoneale
6
8
10
12
DP nello scompenso cardiaco
Outcome da considerare
• Classe NYHA
• Giorni di ospedalizzazione
• Numero di farmaci assunti
• Complicanze legate alla DP
• Sopravvivenza
Le prime esperienze positive
Miglioramento clinico dello scompenso
cardiaco secondo classe NYHA
Kim
Rubin
Mousson
Freida
Stegmayr
Thormey
Ryckelynck
year
Pz
1985
1986
1988
1995
1996
1996
1997
4
8
19
10
16
3
16
Clinical improvement
IV a II (2)
IV a IV(4)
IV a IV(3)
IV a II (6)
IV a II (9)
IV a II (3)
IV a II (6)
e III a II (2)
e IV a III (3)
e IV a III (6)
e III a II (3)
e III a II (5)
Terapia dello scompenso cardiaco con
dialisi peritoneale
Studio
N° Pz
Creatinina
media
∆ Peso
(Kg)
Mc Kinnie
et al (1985)
1
2,2
2,7
1
24
1
Rubin &
Ball (1986)
8
4,8
11,2
3
7
7
Konig et al
(1991)
13
2,8
6,5-16
13
9
9
Total/mean
22
3,3
-
17
13,5
17
Mactier R. Adv Perit Dial. 1992;8:141-4.
Migliora Durata
mento media PD
sintomi
(mesi)
N°
decessi
Giorni di Ospedalizzazione
Ospedalizzazione (gg/mese/pz)
10
8
6
PRE
POST
4
65%
72 %
85 %
2
0
1
2
3
1 – Tormey v, Q J Med 1996; 89:681-683
2 – Dranitzki ME , NDT 1998; 13:3041-3042
3 - Ryckelynck JP, Adv Perit Dial 1997; 13: 93-7
Risultati dopo follow up di 1 anno
• Tutti i pazienti hanno dimostrato una
regressione da classe IV a classe I NYHA
• Ospedalizzazione media ridotta da 157 a 13
giorni/anno
Conclusioni
• La dialisi peritoneale sembra essere uno strumento
terapeutico promettente per i pazienti affetti da scompenso
cardiaco refrattario.
• Il miglioramento clinico della funzione cardiaca potrebbe
essere legato anche alla rimozione dal sangue di medie
molecole ad azione miocardio-depressiva.
Gotloib L et al. NDT 2005; 20 [Suppl 7]: 32–36
Kidney Int 2006; 70, S67–S71
Sintesi di 11 studi già pubblicati
Mehrotra P. Kidney Int 2006; 70, S67–S71
Mehrotra P. Kidney Int 2006; 70, S67–S71
Conclusions. We demonstrate that congestive HF
programmes should consider offering PD in hope of
seeing better functional status, reduced morbidity and
mortality, better quality of life as well as reduced health
care costs.
Sanchez et al. NDT 2010; 25: 605-10
12 pts with refractory CHF treated with PD for a median follow-up of 26.5 months
Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010
PDI 2012
PDI 2013
PDI 2014
• Cardiovascular Department, Renal Unit, IRCCS Multimedica,
Sesto San Giovanni (MI), Italy
• Nephrology, Dialysis and Kidney Transplant Unit, Hospital
Niguarda Ca’ Granda, Milano, Italy
• Department of Medicine, Nephrology Unit, Hospital Miulli,
Acquaviva delle Fonti (BA), Italy
• Nephrology and Dialysis Unit, Hospital of Treviglio (BG), Italy
• Nephrology and Dialysis Unit, Policlinico Gemelli, Roma, Italy
• Nephrology and Dialysis Unit, Hospital San Giovanni Bosco,
Torino, Italy
• Nephrology and Dialysis Unit, A.O. Legnano (MI), Italy
• Nephrology Unit, Hospital of Lucca, Italy
• University of Brescia II, Nephrology and Dialysis Unit, A.O.
Brescia
• Nephrology and Dialysis Unit, Hospital of Verbania, Italy
• Nephrology and Dialysis Unit, Hospital San Carlo Borromeo,
Milano, Italy
• Centro Cardiologico Monzino, IRCCS, Institute of Cardiology,
University of Milano, Italy
OBIETTIVO dello STUDIO
The aim of this observational study was
to evaluate the use of PUF in the chronic
treatment of refractory HF in patients
without end stage renal disease, in
terms of clinical indications, protocols
and long-term outcomes, among 10
Italian Nephrology departments.
Baseline clinical and laboratory
characteristics of patients
Clinical characterisitcs
Patients n° (M/F)
Age, years
Weight, kg
Idiopathic CMP, n (%)
Ischemic CMP, n (%)
Other CMP, n (%)
Diabetes mellitus, n (%)
Systemic hypertension, n (%)
NYHA class II, n (%)
NYHA class III, n (%)
NYHA class IV, n (%)
Chronic atrial fibrillation, n (%)
PM/ICD/CRT, n (%)
LVEF, (%)
PAPs (mmHg)
Urine output, ml/24h
48 (39/9)
74 ± 9
68.3±11.3
12 (25%)
30 (63%)
6 (12%)
9 (19%)
25 (52%)
3 (6%)
23 (48%)
22 (46%)
15 (31%)
3 (6%)
32.7 ± 11(n.v. > 50%)
45.5 ± 9 (n.v. = < 35 mmHg)
1330 ± 570
Baseline clinical and laboratory
characteristics of patients
Medications
ACE-inhibitor or ARB, # n (%)
Diuretics, n (%)
Furosemide dose, mg/day
Beta-blockers, n (%)
Anticoagulants, n (%)
40 (83%)
48 (100%)
140 ± 60
36 (75%)
16 (33%)
Laboratory measures
GFR*, ml/min/1.73 m2
Haemoglobin, g/dl
Albumin, g/dl
21 ± 10
11.1 ± 1.5
3.43 ± 0.57
* GFR = glomerular filtration rate, as mean of urea and
creatinine clearance
Peritoneal Ultrafiltration
Vs.
Peritoneal Dialysis
Main goal: fluid and sodium management
----L’ultrafiltrazione peritoneale con icodestrina è in
grado di rimuovere per 500 ml di ultrafiltrato una
quantità di sodio pari a 80 meq
La depurazione è limitata: uno scambio peritoneale
giornaliero genera un KT/V settimanale di 0.35
Peritoneal Ultrafiltration
Treatment Modality
1 exchange
63%
APD
27%
10%
2 exchanges
1 exchange/day (Icodextrin)
2 exchanges/day
APD from 2 to 4 nights/week
Improvement of New York Heart Association
functional classes during the first year of PUF.
100%
90%
80%
70%
NYHA 4
60%
NYHA 3
50%
NYHA 2
40%
NYHA 1
30%
20%
10%
0%
Baseline
3 months
6 months 12 months
Echocardiography parameters (first 12 mo. of PUF)
LVEF = left ventricular ejection fraction
PAPs = pulmonary artery systolic pressure
(n.v.
< 35 mmHg)
Box plot (median, interquartile range and min-max
range) of hospitalization days per patient-year
before (left) and after (right) the start of PUF.
Median = 45 days
Median = 11 days
Actuarial cumulative patient survival
Kaplan-Meier analysis
Corresponding 12 and 24 mo. survival inserted for comparison
Bertoli et al PDI 2013
Sanchez et al NDT 2010
Actuarial cumulative patient survival
Kaplan-Meier analysis
Corresponding 12 and 24 mo. survival inserted for comparison
Ejection fraction > 45%
Bertoli et al PDI 2013
Ahmed et al. Am Heart J 2006
Actuarial cumulative patient survival
Kaplan-Meier analysis
Corresponding 12 and 24 mo. survival inserted for comparison
NYHA Class IV
Optimal medical therapy
Cardiac resync therapy
Bertoli et al PDI 2013
Castel et al. Europace 2010
La gestione del paziente con scompenso
cardiaco ed insufficienza renale.
Cosa può offrire il nefrologo?
CONCLUSIONI
• Ottimizza la terapia diuretica
• Interviene per rallentare la progressione
della malattia renale cronica
• Nello scompenso acuto esegue/collabora
alla terapia con UF extracorporea
• Nei casi con scompenso refrattario, valuta
l’opportunità della UF peritoneale
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CONCLUSIONI 2
•
L’ultrafiltrazione peritoneale è una valida opzione
terapeutica nello scompenso cardiaco grave, sebbene
non validata da RCT.
•
Oltre ai benefici funzionali vi è un miglioramento della
morbilità (riduzione ospedalizzazione), mentre gli effetti
sulla mortalità non sono noti.
•
La selezione dei pazienti (capacità di autogestione del
trattamento o disponibilità di un partner) rimane difficile
e gli esatti criteri per l’inizio del trattamento devono
essere ancora definiti