Lezioni ORL Prof. D`angelo
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Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Dipartimento di Patologia della Testa e del Collo, del Cavo Orale e della Comunicazione Audio-Verbale Prof. Luigi D’Angelo Professore Ordinario - Direttore della Scuola di Specializzazione in Otorinolaringoiatria ORECCHIO Corpi estranei Con questo termine si identificano sia i corpi estranei animati (insetti) sia quelli inanimati (semi, perline, pezzetti di carta, etc.), la cui introduzione volontaria (o accidentale) nel condotto uditivo esterno determina disturbi auricolari. Ragno nella porzione profonda del C.U.E. scaricato da www.sunhope.it 1 Segni clinici La sintomatologia varia in rapporto al tipo di corpo estraneo: se trattasi di corpo estraneo t animato, i t esso sii muove determinando d t i d prurito it intenso, i t otodinia e talvolta acufeni; se trattasi di corpo estraneo inanimato, esso provocherà soltanto una sensazione di ostruzione meccanica del condotto Diagnosi differenziale - Deve essere posta con i seguenti quadri clinici: Tappo di cerume Otomicosi Esostosi del condotto uditivo Otite esterna Trattamento • Strumentario: • Siringa a tre anelli contenente 100 cc di acqua tiepida • Specchio frontale • Serie di speculi auricolari • Portacotone • Scatola di Hartmann (piccole pinze auricolari) • Due uncini smussi e protetti • Aspiratore sottile • Pinza a baionetta corta • Garza orlata sterile scaricato da www.sunhope.it 2 TAPPO DI CERUME Il tappo auricolare è costituito da una massa ceruminosa igroscopica I tappi auricolari possono essere costituiti da: - Cerume Squame epidermiche Entrambe le componenti Segni clinici • • • • Ipoacusia trasmissiva Senso di occlusione auricolare Autofonia Acufeni Trattamento Prima del lavaggio valutare: - Se il paziente abbia avuto otiti con perforazione p - Se ha dolore auricolare Attenzione: Quando si procede alla manovra di irrigazione del condotto può qualche volta determinarsi una sindrome vertiginosa da stimolazione labirintica, che si risolve i l spontaneamente t t in i pochi hi minuti. Inoltre è possibile provocare accidentalmente una perforazione timpanica ovvero piccole soluzioni di continuo a livello del condotto uditivo esterno scaricato da www.sunhope.it 3 Otodinia ed Otalgia Il dolore auricolare può essere conseguente ad una patologia dell’orecchio (otodinia) ovvero ad una lesione extra-auricolare (otalgia) E iologia Eziologia L’otodinia può essere determinata da patologie a carico dell’orecchio: - Esterno (otite esterna – foruncolosi - pericondrite – corpo estraneo miringite bollosa influenzale – herpes zoster oticus – otomicosi – traumi congelamento del padiglione – neoplasie – dolenzia post-chirurgica) - Medio (otosalpingite acuta – otomastoidite acuta – otite media barotraumatica - empiema della mastoide - otite media cronica riacutizzata – traumi – neoplasie – dolenzia post-chirurgica) L’otalgia può essere secondaria a diversi processi patologici, la cui innervazione sensitiva dolorifica afferisce attraverso: - V nervo cranico: Processi flogistici e neoplastici a varie sedi: naso, seni paranasali, rinofaringe, denti (VIII incluso), gengive Altri: artrite temporo-mandibolare, temporo mandibolare malocclusione dentaria, dentaria patologie ghiandole salivari, nevralgia trigeminale, nevralgia sfeno-palatina - VII nervo cranico: nevralgia del ganglio genicolato - IX e X nervo cranico: processi flogistici e neoplastici a varie sedi (lingua, faringe, laringe, esofago, processo stiloideo allungato) Nevralgia i del glossofaringeo f i - Nervi del plesso cervicale: lesione della colonna vertebrale - Connessioni nervose miste: carotidodinia, linfoadenite retroauricolare scaricato da www.sunhope.it 4 Diagnosi Corretto approccio al paziente con dolenzia auricolare: - A Anamnesi i patologica t l i remota, t rivolta i lt all rilievo ili di patologie t l i internistiche i t i ti h (diabete, insuff. epatica, etc.) e patologie locali (otiti, foruncolosi, etc.) - Anamnesi patologica prossima per la valutazione di eventuali processi patologici recenti generali (influenzali, catarrali, etc.) o locali (dentari, etc.) - Descrizione del dolore, per la valutazione: • Della sede e delle eventuali irradiazioni • Dell’epoca d’insorgenza • Dell’andamento del dolore (continuo o intermittente) • Del carattere (pulsante o gravativo) • Dell’eventuale associazione con altri sintomi otologici (ipoacusia, prurito auricolare, otorrea, vertigini) Trattamento Non è possibile indicare un unico protocollo terapeutico in quanto il trattamento va prescritto in base all all’eziologia eziologia della sensazione dolorosa Il provvedimento immediato per il controllo del dolore prevede: - Somministrazione di analgesici - Prelievo di eventuale secrezione auricolare per un esame colturale con antibiogramma (con ricerca miceti) scaricato da www.sunhope.it 5 Pericondrite Processo infettivo che coinvolge g il p pericondrio del p padiglione g auricolare Eziologia L’infezione è sostenuta da germi piogeni ed è favorita da: • Traumi con conseguente otoematoma • Congelamenti • Ustioni • Eczemi • Interventi chirurgici sull’orecchio esterno Segni clinici La cute del padiglione auricolare nella fase sierosa si presenta: • • • • Tesa Tumefatta Arrossata Dolente alla pressione p scaricato da www.sunhope.it 6 pp , l’essudato Nella fase suppurativa, purulento scolla il pericondrio e si raccoglie tra quest’ultimo e la cartilagine (otoematoma) Trattamento Il p protocollo terapeutico p p prevede un trattamento antibiotico ad ampio p spettro ed antiflogistico (FAS) Attenzione: Segni di colliquazione rendono necessaria l’incisione della cute, in posizione declive, al punto di massima fluttuazione alla palpazione; talora può essere opportuna una incisione multipla (in punti diversi) In genere si applica un sottile drenaggio tubulare tubulare, di tipo Redon Redon, ad aspirazione continua, per circa tre giorni scaricato da www.sunhope.it 7 Foruncolosi g E’ una infezione p piogenica del derma, che origina dai follicoli pilosebacei e coinvolge solo il terzo esterno (fibro-cartilagineo) del condotto uditivo esterno Eziologia - L’agente eziologico più comune è lo Stafilococco aureo, il cui impianto risulta favorito da: Lesioni da grattamento Clima caldo-umido Bagni in acque inquinate Otomicosi Turbe dismetaboliche Otite media acuta Processo flogistico, g , a decorso acuto,, che interessa l’orecchio medio Nell’ambito delle patologie, che possono richiedere un trattamento urgente, devono essere prese in considerazione: - Otite media catarrale acuta - Otite media purulenta acuta Il processo infiammatorio, oltre la cassa timpanica, può interessare anche la tuba di Eustachio (oto-salpingite) e la mastoide (oto-mastoidite nell’adulto ed oto-antrite oto antrite nel lattante) È possibile riscontrare otiti medie acute dopo una brusca variazione della pressione atmosferica (otite barotraumatica) Le otiti medie acute possono essere espressione di processi cronici riacutizzati (catarrali o purulenti) scaricato da www.sunhope.it 8 Eziologia L’otite media catarrale acuta può essere sostenuta da una patogenesi: • Meccanica (trasudativa, sierosa ed emorragica), secondaria prevalentemente all’ostruzione tubarica • Infiammatoria (essudativa), successiva ad un processo flogistico tubarico L’otite media purulenta acuta è un processo infiammatorio sostenuto da una componente batterica (cocchi piogeni) I germi raggiungono il cavo timpanico attraverso tre vie: - Tuba - Condotto uditivo esterno - Torrente ematico Reperto otoscopico normale in orecchio sinistro scaricato da www.sunhope.it 9 Segni clinici Otite media catarrale acuta Sensazione dii “orecchio S i “ i chiuso”, i ” con lieve ipoacusia di trasmissione • Autofonia e, talora, acufeni • Vertigini labirintiche • Otodinia Il quadro otoscopico può rilevare: • Iniziale iperemia (a livello della pars flaccida e del manico del martello) • Successivamente una diffusa e marcata iperemia della membrana timpanica Otite media purulenta acuta • • • • • • • • • • • • Prima fase (iperemica) Sensazione di “orecchio chiuso” con ipoacusia trasmissiva Rialzo termico Otodinia (sorda e continua) Seconda fase (essudativa) Otodinia pulsante (specie di notte) Febbre elevata Insonnia Cefalea gravativa Terza fase (perforativa) Cessazione improvvisa di dolore Fuoriuscita dal condotto uditivo esterno di essudato muco-purulento L’esame otoscopico evidenzia: Prima fase: iperemia diffusa Seconda fase: iperemia diffusa con ispessimento ed estroflessione Terza fase: perforazione timpanica con eventuale secrezione siero-ematica scaricato da www.sunhope.it 10 Trattamento • Antiflogistici (FANS) • Fenilefrina cloridrato • Efedrina • Antibiotici Nelle forme gravi somministrare in associazione un FAS Le gocce auricolari vengono utilizzate in base alle condizioni della membrana timpanica Con membrana integra impiegare un anestetico locale da contatto: Procaina cloridrato Con membrana perforata utilizzare composti di tipo antiflogistico ed antibiotico: Fluocinolone acetomide + neomicina solfato + polimixina B solfato scaricato da www.sunhope.it Attenzione: Nella valutazione clinica dell’otite media acuta deve essere riconosciuto con precisione il suo stadio evolutivo e l’eventuale necessità di procedere ad una paracentesi timpanica, al fine di evitare una perforazione spontanea della membrana timpanica, che potrebbe diventare t permanente 11 Paracentesi timpanica Intervento di elezione nei casi di otite media p purulenta acuta q quando sia la sintomatologia soggettiva (febbre elevata, otodinia, cefalea) che quella oggettiva (membrana timpanica iperemica, estroflessa) non accennino a risolversi dopo alcuni giorni dall’inizio della terapia antibiotica ed antiflogistica Attenzione: La paracentesi timpanica non va praticata nelle fasi iniziali di un processo flogistico dell’orecchio medio, qualora sia ancora possibile attuare con successo un trattamento medico Trattamento Strumentario: - - Serie di speculi auricolari Pinza a baionetta corta Portacotone Bisturi lanceolato per paracentesi Aspiratore sottile Striscette garza orlata sterile Specchio frontale Otoscopio elettrico o preferibilmente microscopio operatorio Tubicini di ventilazione per eventuale drenaggio postparacentesi scaricato da www.sunhope.it 12 Complicanze - Lesione della p parete del condotto,, specie p q quando si p presenta congesto g ed edematoso Lesione della parete mediale della cassa Lesione delle finestre, quando durante la paracentesi il bisturi lanceolato penetri troppo in profondità Lesione del golfo della vena giugulare, in casi eccezionali, per anomala procidenza di essa dal pavimento della cassa Osteomielite della mastoide È una delle più temibili conseguenze di un processo suppurativo dell’orecchio ’ i medio: i attualmente la sua incidenza i i è molto rara per il i precoce impiego di antibiotici ad ampio spettro e antiflogistici In corso di osteomielite della mastoide si può essere costretti ad intervenire chirurgicamente con urgenza per alcune gravi complicanze, quali: - Ascesso (cerebrale, cerebellare, di Mouret e di Bezold) Meningite otogena Trombosi del seno laterale Gravi labirintiti Paralisi del nervo facciale per erosione del canale omonimo Petrositi (sindrome di Gradenigo-Citelli) scaricato da www.sunhope.it 13 Segni clinici - Intensa dolorabilità evocata dalla pressione digitale esercitata sulla regione mastoidea - Ispessimento, nella fase iniziale, del periostio mastoideo che, successivamente, tende ad estroflettersi determinando la scomparsa del solco retroauricolare e lo spostamento in senso anterolaterale del padiglione In alcuni casi il processo patologico può esteriorizzarsi propagandosi al di sotto del muscolo sternocleidomastoideo (mastoidite di Bezold) , all’interno della guaina del muscolo sternocleidomastoideo (mastoidite pseudo-Bezold) ovvero lungo il ventre posteriore del muscolo digastrico (mastoidite di Mouret) scaricato da www.sunhope.it 14 Trattamento chirurgico Strumentario: - Complicanze: Specchio frontale Serie di speculi auricolari Portacotone Aspiratore Bisturi Pinze emostatiche curve e sottili Pinze chirurgiche Due divaricatori a nastro Elettrocoagulatore Scollaperiostio Trapano con varie frese Drenaggio di Redon sottile con ago Microscopio operatorio - Paralisi P li i del d l nervo facciale f i l Osteite persistente Stenosi del condotto uditivo esterno Dislocazione o rimozione dell’incudine Traumi orecchio medio Traumi diretti: provocati dal paziente stesso con bastoncini portacotone, f forbicine, i i ferri f i da calza, etc. Traumi indiretti: barotraumi conseguenti a improvvise variazioni di pressione dell’aria nel condotto (schiaffi, tuffi) Vanno ricordati i traumi da detonazione d’arma da fuoco; in questo caso il danno può rilevarsi anche a carico dell’orecchio interno Segni g clinici • Otodinia improvvisa ed intensa • Otorragia • Ipoacusia scaricato da www.sunhope.it 15 Complicanze I traumi timpanici p diretti e indiretti p possono associarsi a lesioni della catena ossiculare per la dislocazione degli ossicini e/o frattura dell’apofisi lunga dell’incudine Trattamento Terapia antibiotica (a largo spettro) e antiflogistica onde evitare una trasformazione in otite purulenta acuta Attenzione: occorre evitare che nell’orecchio penetri acqua e che vengano eseguite manovre a livello del condotto Otorragia Fuoriuscita di sangue g dal condotto uditivo esterno Eziologia L’otorragia può essere secondaria a: - Lesioni della membrana timpanica o della cute del condotto - Traumi delle strutture ossee del temporale - Tumori benigni e maligni dell’orecchio medio - Tumori glomici Trattamento Detersione e tamponamento del condotto uditivo esterno scaricato da www.sunhope.it 16 Sordità improvvisa Grave perdita dell’udito di tipo percettivo, generalmente monolaterale e pantonale, t l che h iinsorge bruscamente b t senza apparente t causa adeguata d t Eziologia - Vasculopatie del distretto dell’arteria uditiva interna - Alterazioni ematologiche - Ipertensione arteriosa - Malattie metaboliche - Agenti tossici - Infezioni virali (virus parainfluenzali, varicella-zoster, parotite, etc.) - Allergopatie (la sordità improvvisa è secondaria a liberazione di istamina a livello cocleare con conseguente reazione essudativa-flogistica) - Fenomeni autoimmunitari (artrite reumatoide, granulomatosi di Wegener) Segni clinici - Sordità (ipoacusia percettiva monolaterale) Acufeni Senso di tensione endoauricolare C f l Cefalea Dolenzia in regione auricolare Vertigini Nistagmo spontaneo (o evocato) in direzione dell’orecchio sano - Ipoacusia fluttuante Otosclerosi monolaterale Malattie dismetaboliche gravi (diabete, (diabete dislipidemia dislipidemia, etc.) etc ) Ipoacusia iatrogena Ipoacusia improvvisa in associazione a varie patologie quali: neurinoma dell’ acustico - barotrauma – infezioni virali (sindrome di Ramsay- Hunt) – malattia di Ménière – ipoacusia post-traumatica Diagnosi differenziale scaricato da www.sunhope.it 17 Trattamento Il p protocollo terapeutico p p prevede: - Ricovero del paziente Infusione di soluzione di Mannitolo al 18%, 250 ml per flebo ogni 24 ore Desametasone 4 mg e.v. 2-3 volte giorno Flunarizina 10 mg, 1 cpr ogni 24 ore Taurina 1 fiala e.v. ogni 24 ore Eventuale trattamento iperbarico Naso e seni paranasali Corpi estranei - Animati (insetti) Inanimati (piselli, semi, bottoni, perline, etc.) Segni clinici - Rinorrea sierosa unilaterale che, per i processi infiammatori reattivi locali, si trasforma in purulenta, maleodorante e resistente alle terapie farmacologiche - Epistassi omolaterale per processi ulcerativi indotti dalla pressione del corpo estraneo sulla mucosa nasale - Ostruzione nasale omolaterale Altri eventuali sintomi: starnutazione, dolore localizzato, cefalea, febbre scaricato da www.sunhope.it 18 Diagnosi - Rinoscopia p anteriore In alcuni casi la particolare posizione, l’edema della mucosa e la secrezione possono ostacolarne l’identificazione e, pertanto, risulta necessario ricorrere ad altre metodiche di indagine quali: - Rinoscopia posteriore - Esame radiologico (utilissimo nei casi di oggetti radio-opachi) - Endoscopia con fibre ottiche Trattamento - Dilatazione del vestibolo con le valve dello speculo nasale - Applicazione di un vasocostrittore per decongestionare ed ischemizzare la mucosa nasale - Anestesia locale - Rimozione corpo estraneo con pinza di Veil Per gli oggetti rotondi è preferibile utilizzare un apposito uncino scaricato da www.sunhope.it 19 Ematoma ed ascesso del setto nasale Raccolta ematica localizzata al di sotto della mucosa nasale, tra cartilagine e pericondrio, più frequentemente a livello della porzione antero-inferiore del setto L’ascesso del setto nasale, viceversa, è una raccolta purulenta che si localizza nella stessa sede Eziologia - Traumatica (contusioni, fratture del setto) Raramente rappresenta condizione patologica che può osservarsi in soggetti con: - Emopatie - Alterazione della coagulazione - Malattie infettive L’ascesso del setto nasale può essere secondario ad una sovrainfezione dell’ematoma ovvero può rappresentare la complicanza di una infezione del vestibolo nasale (foruncolo, follicolite, impetigine) Segni clinici L’ematoma L ematoma del setto si manifesta con: - Ostruzione nasale (mono o bilaterale) Lieve dolenzia in sede nasale L’ascesso del setto si presenta con: - Dolore pulsante Febbre F bb Cefalea frontale Iperemia con edema e tumefazione della porzione inferiore del setto scaricato da www.sunhope.it 20 Trattamento Ematoma - Incisione della mucosa nasale Aspirazione del sangue e dei coaguli Tamponamento endonasale anteriore bilaterale Ascesso - Drenaggio chirurgico, asportazione del tessuto di granulazione e dei sequestri cartilaginei eventualmente presenti Esame colturale con antibiogramma sul pus aspirato per terapia antibiotica mirata Traumi del naso Gli eventi traumatici, diretti e indiretti, possono interessare le ossa proprie del naso, le cartilagini, la mucosa e la cute Questi eventi traumatici possono agire: - In senso antero-posteriore - In senso latero-laterale - Dal basso verso l’alto e viceversa Eziologia - I traumi nasali si realizzano per incidenti stradali, atti di violenza, competizioni sportive, etc. Le fratture delle ossa nasali possono essere: Uniche o multiple Monolaterali o bilaterali Con o senza spostamento dei frammenti Con o senza lesioni delle strutture cartilaginee e mucose scaricato da www.sunhope.it 21 Segni clinici - Deformità della piramide nasale secondaria a frattura delle ossa nasali Infossamento del p piano osseo Epistassi Difficoltà inspiratoria Deviazione del setto Ascesso del setto Dolore alla palpazione della regione nasale Ecchimosi sotto-orbitaria (mono o bilaterale) T tt Trattamento t E’ fondamentale che il trattamento sia precoce in quanto l’edema e gli ematomi ostacolano l’ispezione, la palpazione e la correzione della lesione È utile eseguire sempre un esame radiologico del naso e dei seni paranasali (proiezioni postero-anteriore e latero-laterale) Le fratture delle ossa nasali richiedono: - Opportuno trattamento di riduzione cruenta o incruenta - Contenzione successiva con apposita piastra di materiale metallico malleabile (splint), fissata con cerotto sulla piramide - Tamponamento anteriore non compressivo delle fosse nasali per mantenere il setto in asse - Antibiotici ad ampio spettro di azione, FAS, coagulanti - Il tamponamento va rimosso dopo 3 giorni - lo “splint” deve rimanere in per almeno 7 ggiorni situ p scaricato da www.sunhope.it 22 È utile ricordare che le lesioni traumatiche del naso possono associarsi a quelle di altre strutture, quali: - Strutture infraorbitarie se la forza d’urto d urto si concentra sul dorso del naso - Processi frontali del mascellare - Etmoide, a livello della parete mediale dell’orbita - Tetto e/o lamina cribrosa dell’etmoide; in questi casi ci sarà rino-liquorrea e/o enfisema interstiziale periorbitale Epistassi Le emorragie nasali hanno origine, con maggior frequenza, dalla porzione antero antero-inferiore inferiore del setto nasale (locus Valsalvae), zona molto vascolarizzata per presenza di rami sia della arteria carotide esterna (rami terminali della sfeno-palatina, palatina anteriore e del sottosetto) che dell’arteria carotide interna (rami mediali delle arterie etmoidali anteriori e posteriori), i cui rami terminali si anastomizzano tra loro formando una fitta rete di sottili capillari (plesso di Kiesselbach) scaricato da www.sunhope.it 23 Le epistassi raramente possono originare dalla parete laterale della fossa nasale in corrispondenza della zona di Woodruff, che viene a trovarsi a livello del terzo posteriore del meato inferiore; esse possono anche verificarsi in casi eccezionali, a livello della testa del turbinato inferiore In rapporto alla localizzazione di origine del sanguinamento, le epistassi si distinguono in: - Anteriori e mediali (locus Valsalvae) - Posteriori e laterali (zona di Woodruff) Eziologia L’epistassi p viene classificata in: - Essenziale: senza cause manifeste (caratteristica dei bambini con “abitus” linfatico e adolescenti in epoca pre-mestruale) - Sintomatica: secondaria ad una patologia generale (ipertensione arteriosa, cardiopatie, epatopatie, diabete, uso protratto di anticoagulanti, deficit vitaminici malattie infettive, vitaminici, infettive patologie renali, renali emopatie, emopatie disfunzioni endocrine, barotraumi, etc.) e/o locale (varici del setto, traumi nasali, corpi estranei, riniti acute, polipo sanguinante del setto, ulcera atrofica di Hayek, allergopatie naso-sinusali, rinopatie granulomatose, tumori nasali e paranasali, tumori rinofaringei) scaricato da www.sunhope.it 24 Trattamento Valutare 3 fattori: - Sede d’insorgenza (anteriore e/o posteriore) - Causa (generale e/o locale) - Entità (quantità di sangue perduto) L’emostasi locale è l’atto terapeutico più comune ed efficace La compressione digitale (esercitata energicamente per 5-10 min.), è in grado generalmente di arrestare tutte le emorragie anteriori Nei casi in cui è possibile identificare il vaso (ovvero il suo reticolo anastomotico) sanguinante è consigliabile procedere alla causticazione chimica con nitrato d’argento oppure alla diatermo-coagulazione della zona emorragica Tecnica di tamponamento nasale Tamponamento anteriore: p - Si localizza l’emorragia - Si rimuovono i coaguli mediante speculo nasale e aspiratore - Si modella un foglietto di Lyofoam per renderlo di dimensioni adatte, oppure si utilizza un tampone di Merocel e lo si introduce nella fossa nasale, opportunamente dilatata da uno speculo di Killian, con l’impiego di una pinza a baionetta scaricato da www.sunhope.it 25 Tamponamento posteriore: - Si introduce il catetere di Nelaton nella fossa nasale fino a farlo giungere nell’orofaringe - Dopo aver posizionato l’apribocca autostatico, con un abbassalingua si visualizza la parte distale del catetere e con una pinza di Klemmer lo si estrae dalla bocca - Si ritira il catetere dalla fossa nasale in modo da far fuoriuscire i due capi del filo di seta cui è ancorato il tampone di garza, che viene posizionato con le dita della mano destra nel rinofaringe - Si procede al tamponamento i anteriore con una lunghetta dii garza (oppure con un tampone tipo Clauden) libera - Si blocca la lunghetta o il tampone di Clauden mediante legatura dei due capi di fili di seta che fuoriescono dalla narice - Si fissano gli altri due fili di seta alla cute della gguancia omolaterale del paziente - Si mantiene “ in situ” il tamponamento posteriore per non oltre 48 ore scaricato da www.sunhope.it 26 Dopo il tamponamento nasale si pratica terapia medica, che prevede antibiotico associato ad acido tranexamico, vitamina K, emocoagulasi Bothops Jararaca Attenzione: In entrambi i tipi di tamponamento è necessario prescrivere gli esami di laboratorio di routine, con particolare riguardo per quelli attinenti i problemi della coagulazione e, quindi, applicare i protocolli terapeutici opportuni Rino-Etmoidite acuta infantile Processo flogistico acuto della mucosa nasale che coinvolge precocemente anche l’etmoide Comune nei bambini in rapporto alla particolare anatomia presente in questa età La rinite nei bambini e nei lattanti tende, attraverso la lamina papiracea dell’etmoide, ad estendersi verso la regione orbitaria Eziologia Agenti eziologici responsabili: - Haemophilus influentiae - Escherichia coli - Micrococcus catharralis - Bacillo di Pfeiffer - Bacillo di Friedlander - Cocchi piogeni scaricato da www.sunhope.it 27 Segni clinici - Edema della palpebra superiore ed inferiore nonché della congiuntiva (chemosi) Vi t Vistosa di dislocazione l i del d l globo l b oculare l esternamente t t ed d anteriormente t i t Febbre L’indagine radiografica dimostra opacamento della regione etmoidale, erosione della sottilissima lamina papiracea e presenza di essudato purulento che comprime medialmente l’orbita Terapia p Ceftriaxone + betametasone disodiofosfato + gocce nasali (fluocinolone acetonide + neomicina solfato) Attenzione: La forma purulenta, non curata tempestivamente ed adeguatamente, può rendere necessario il drenaggio chirurgico Sinusite acuta Processo flogistico, catarrale o purulento, acuto di un seno paranasale o di diversi seni (pansinusite) Eziologia Agenti eziologici responsabili: - Haemophilus influentiae - Escherichia coli - Micrococcus catharralis - Bacillo di Pfeiffer e di Friedlander Altre cause: - Infezione di un seno mascellare da germi a provenienza odontogena - Barotrauma - Trauma che induce la formazione di un emoseno Fattori predisponenti: - Deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati, permanenza in ambiente troppo umido o secco scaricato da www.sunhope.it 28 Segni clinici Quadro clinico condizionato da: - Seno paranasale interessato - Intensità della flogosi - Forme anatomo-cliniche: catarrale, (muco-)purulenta, ulcero-necrotica Forma catarrale: Caratterizzata da febbre, cefalea e secrezione nasale Forma (muco-)purulenta: Febbre elevata, cefalea e rinorrea muco-purulenta (densa, colore giallo-verde) Forma ulcero-necrotica: Secondaria a malattie infettive (morbillo, scarlattina) Tendenza precoce alle complicanze (orbitarie, osteomielitiche e/o endocraniche) Palpazione: Dolorabilità in corrispondenza di: - Zona di emergenza del nervo sopra-orbitario (di Ewing) per il seno frontale - Angolo g interno dell’orbita ((di Grunwald)) p per l’etmoide - Punto di fuoriuscita del nervo sotto-orbitario per il seno mascellare - Il seno sfenoidale, per evidenti ragioni anatomiche, non ha punti dolorosi evocabili Rinoscopia anteriore: - Edema - Iperemia dei turbinati - Presenza di pus a livello del meato medio Esame radiografico del naso e dei seni paranasali: - Diffuso opacamento del seno interessato scaricato da www.sunhope.it 29 Faringe Corpi estranei Corpi estranei prevalentemente di origine alimentare (spine di pesce) possono localizzarsi l li i a livello li ll di: di - Tonsille palatine - Base della lingua - Ipofaringe Segni clinici Odinofagia (deglutizione dolorosa) con irradiazione: - Alla mandibola (corpo estraneo a livello della tonsilla) - All’osso ioide (corpo estraneo alla base della lingua) - Al collo (corpo estraneo del seno piriforme) In alcuni casi per l’identificazione è utile lo studio radiologico ovvero l’endoscopia a fibre ottiche Attenzione: La sensazione di un corpo estraneo a livello faringeo può venir riferita anche nel caso che lo stesso sia stato ingoiato o rimosso In alcuni casi deve essere considerato che tale sensazione può essere espressione di uno stato di psicosi scaricato da www.sunhope.it 30 Emorragia post-adenoidectomia Può insorgere entro 2 settimane dall’adenoidectomia Eziologia Cause generali: comuni a tutti gli eventi emorragici post-operatori Cause locali: - Persistenza di residuo adenoideo - Eccessiva profondità del raschiamento rinofaringeo - Alimentazione troppo calda durante il decorso post-operatorio Segni clinici - Vomito ematico improvviso Nausea Agitazione Shock ipovolemico (segno tardivo) Trattamento Se è presente shock ipovolemico somministrare: - Infusioni di plasma expander e soluzioni glucosate - Farmaci antiemorragici - Emotrasfusioni se è necessario scaricato da www.sunhope.it 31 - Tecnica dell’emostasi post-adenoidectomia: - Posizionamento apribocca autostatico Rimozione coaguli con aspiratore di Yankauer C Compressione i del d l rinofaringe i f i con tampone t di garza imbevuto i b t di sostanza t emostatica Se necessario effettuare diatermo-coagulazione del punto emorragico Se persiste emorragia si pratica tamponamento posteriore Emorragia post-tonsillectomia Può insorgere entro 2 settimane dall’intervento chirurgico E i l i Eziologia L’emorragia è legata alla caduta precoce dell’escara; questo evento emorragico può essere determinato da cause: Generali: comuni a tutti gli eventi emorragici post-operatori Locali: - Residuo tonsillare - Coagulo in una delle logge - Alimentazione troppo calda durante il decorso post-operatorio scaricato da www.sunhope.it 32 Segni clinici Analoghi g a quelli q dell’emorragia g p post-adenoidectomia: - Vomito ematico improvviso - Nausea - Agitazione - Shock ipovolemico (segno tardivo) Trattamento Tecnica dell’emostasi post-tonsillectomia: - - Posizionamento apribocca autostatico Suturare o eseguire diatermo-coagulazione Se l’emorragia non si arresta pinzettare con una Klemmer la zona emorragica procedendo alla sutura mediante una di queste tecniche: • Filo di catgut su ago atraumatico • Ago speciale (Reverdin) da loggia tonsillare • Sutura in massa dei pilastri Se persiste emorragia occorre praticare legatura dell’a. carotide esterna omolaterale, appena al di sopra dell’a. tiroidea superiore Complicanze - Ascesso latero-faringeo, secondario alle legature Broncopolmonite “ab ingestis” scaricato da www.sunhope.it 33 Ascesso peritonsillare Raccolta purulenta, monolaterale, che occupa lo spazio compreso tra la capsula tonsillare e la fascia faringo faringo-basilare, basilare, che riveste il muscolo costrittore della faringe Eziologia Agente eziologico responsabile: Streptococco beta-emolitico di gruppo A Segni clinici febbre elevata - odinofagia unilaterale - otalgia riflessa omolaterale pseudo scialorrea – lingua impaniata - alito fetido - alterazione del timbro pseudo-scialorrea vocale – adenopatie in sede jugo-digastrica omolaterale - trisma e torcicollo nelle forme più gravi - All’esame obiettivo si rileva una tumefazione a livello della tonsilla e delle zone adiacenti La localizzazione topografica dell’ascesso ne consente la classificazione in 4 tipi: Antero-superiore (80% dei casi) Postero-superiore Inferiore Esterno Complicanze Generali: - Glomerulonefriti - Endocarditi - Artriti - Setticemia Locali: - Edema diffuso - Processi suppurativi peri-faringei - Tromboflebite del seno cavernoso e del plesso pterigoideo scaricato da www.sunhope.it 34 Trattamento Antibioticoterapia p in associazione con FAS Nei casi non si realizzi la regressione del processo flogistico entro 48 ore praticare il drenaggio chirurgico Attenzione: L’intervento deve essere praticato senza alcuna anestesia locale; questa, iinfatti, f tti qualora l eseguita it per iinfiltrazione, filt i può òd dar lluogo ad d una grave setticemia Tecnica di drenaggio dell’ascesso peritonsillare - Anestesia: assolutamente controindicata per infiltrazione in quanto t può òd determinare t i il diffondersi dell’infezione (setticemia) - Puntura esplorativa scaricato da www.sunhope.it 35 - Incisione con bisturi lanceolato Apertura dell’ascesso dell ascesso con Klemmer Aspirazione del materiale purulento Complicanze - Emorragia - Setticemia - Ascesso parafaringeo Laringe Corpi estranei L’inalazione L’i l i d deii corpii estranei t i è particolarmente ti l t frequente f t nell’età ll’ tà infantile; essi sono costituiti da frammenti alimentari (fagioli, pastina, etc.), spilli, perline, frammenti di giocattoli, etc. Segni clinici - Spasmo laringeo Tosse secca e stizzosa Se il corpo estraneo supera la laringe e raggiunge i bronchi induce: - Dispnea - Cianosi - Perdita di coscienza Se le condizioni di asfissia sono gravissime è necessario procedere alla tracheotomia d’urgenza scaricato da www.sunhope.it 36 Trattamento L’estrazione di un corpo estraneo laringeo si può realizzare attraverso la laringoscopia indiretta o quella diretta Tecnica di estrazione in laringoscopia indiretta - Si tira la lingua del paziente in fuori con garza sterile Si riscalda lo specchietto laringeo e lo si posiziona a livello del palato molle Si effettua laringoscopia per localizzare il corpo estraneo Tecnica di estrazione in microlaringoscopia diretta in sospensione - Si p posiziona il p protettore dentario a livello dell’arcata mandibolare superiore - S’introduce il laringoscopio - Si localizza il corpo estraneo e si procede alla somministrazione di piccole dosi di anestetico per contatto in modo da ridurre la reflettività laringea scaricato da www.sunhope.it 37 Emorragia laringea Si verifica,, ggeneralmente,, come complicanza p successiva ad un intervento chirurgico in microlaringoscopia diretta in sospensione Può essere: - Precoce: entro le 12 ore successive all’intervento - Tardiva: entro le prime 2 settimane Segni clinici - Tosse Dispnea Emoftoe Grave compromissione generale Nel caso di emorragia post-operatoria immediata, che si realizzi nelle prime ore successive all’intervento, è necessario valutare la possibilità dell’eventuale presenza di: - Epistassi anteriore e/o posteriore come conseguenza di una intubazione rino-tracheale - Lieve emorragia provocata dal trauma del tubo del laringoscopio sull’arcata dentaria superiore o sulla lingua - Ne ccaso Nel so d di u un’emorragia e o g pos post-operatoria ope o tardiva, d v , non o ooltree lee 2 settimane, se e, bisognerà valutare la possibilità che la stessa sia indotta da: - Crisi ipertensiva - Impiego di farmaci anticoagulanti - Malattia infettiva in fase iniziale scaricato da www.sunhope.it 38 Trattamento - Ospedalizzazione p del p paziente Infusioni di soluzioni reidratanti Acido tranexamico Vitamina K Emocoagulasi Bothops Jararaca Nel caso in cui l’emorragia laringea post-operatoria non si arresti con la p medica,, si ricorre alla diatermo-coagulazione g in sola terapia microlaringoscopia diretta in sospensione Dispnea acuta da patologia laringea Improvvisa difficoltà respiratoria da ostacolo a livello laringeo Eziologia g Cause più frequenti nel bambino: - Congenite - • Diaframma (atresia) • Cisti • Laringo(tracheo)malacia • • • • • • - Acquisite cqu s te Corpi estranei Traumi Laringite acuta Laringospasmo Papillomatosi Paralisi corde vocali vere in adduzione scaricato da www.sunhope.it 39 Cause nell’adulto: - Corpi estranei Traumi Neoformazioni benigne (polipo, edema di Reinke) Edema angioneurotico allergico di Quincke Laringospasmo Paralisi delle corde vocali vere in adduzione Cheratosi Neoplasie Segni clinici Dispnea inspiratoria – modificazione della voce – abbassamento della laringe nel corso della fase inspiratoria – innalzamento della laringe nel corso della fase espiratoria - stridore respiratorio (cornage) in inspirazione - tosse sorda - rientramento (tirage) nel corso della fase inspiratoria - polso di Kussmaul riconoscibile dall’indebolimento (o scomparsa) del polso durante la fase inspiratoria DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LA DISPNEA LARINGEA E QUELLA BRONCHIALE SINTOMI DISPNEA LARINGEA DISPNEA BRONCHIALE Dispnea Inspiratoria, con prolungamento della fase inspiratoria Prevalentemente espiratoria, con fase espiratoria allungata Voce Alterata Normale Posizione del paziente Capo iperesteso Capo flesso in avanti Movimenti della laringe Abbassamento in fase inspiratoria ed innalzamento nell’espiratoria Nessuno Tosse Sorda Abbaiante e produttiva Stridore respiratorio Inspiratorio (“cornage”) Principalmente espiratoria Rientramento di zone del torace Inspiratorio, evidente soprattutto al giugulo e alle regioni sovraclavicolari (“tirage”) Prevalentemente espiratorio, evidente soprattutto negli spazi intercostali ed alla regione epigastrica scaricato da www.sunhope.it 40 Trattamento - Dispnee sp ee lievi ev : - Dispnee sp ee gravi: g av : • FAS • Terapia antibiotica • Terapia antiedemigena • Intervento chirurgico (tracheotomia di urgenza) • Ossigenoterapia • FAS a dosaggi elevati • Terapia antibiotica • Terapia antiedemigena - Dispnee di media gravità: • • • • Ossigenoterapia FAS a dosaggi d i elevati l ti Terapia antibiotica Terapia antiedemigena Traumi della laringe Traumi: - Aperti (da incidenti stradali, ferite da taglio, etc.) - Chiusi (da lesioni contusive di varia natura) scaricato da www.sunhope.it 41 Segni clinici Traumi aperti - Shock Emorragia Dispnea Traumi chiusi - Sincope respiratoria - Dispnea - Afonia - Disfagia - Enfisema sottocutaneo cervicale - Emoftoe Traumi laringei: * da agenti meccanici interni: - Intubazione laringea Chirurgia endoscopica laringea Penetra ione di corpi estranei nel Penetrazione lume laringeo * da agenti chimici: Per inalazione di agenti chimici con azione irritativo-ulcerativa sulla mucosa laringea scaricato da www.sunhope.it * da agenti fisici: Sono provocati da radiazioni ionizzanti, utilizzate nella radioterapia di patologie laringee (tumori maligni) ed extralaringee ( d (adenopatie ti llaterocervicali, t i li neoplasie della ghiandola tiroide) - Radiomucosite - Edema localizzato o diffuso delle mucose - Alterazioni a livello delle cartilagini e/o delle articolazioni laringee 42 Complicanze Immediate: - Edema di una plica ari-epiglottica Edema del vestibolo Edema delle corde vocali Tardive: - Granuloma da intubazione Stenosi laringee Trattamento • Trattamento dello shock • Tracheotomia • Emostasi chirurgica (eventuale) dei vasi sanguigni • Farmaci emostatici • Farmaci antiedemigeni • Terapia antibiotica • Riposo vocale assoluto scaricato da www.sunhope.it 43 Legatura dell’arteria carotide esterna Intervento chirurgico g che viene effettuato in diverse condizioni responsabili p di emorragie, quali: - Gravi ferite traumatiche del distretto cervico-facciale - Intense emorragie da lesioni vascolari per estesi tumori maligni della testa e del collo - Lesioni accidentali di un’arteria proveniente dall’arteria carotide esterna - Infiltrazione neoplastica dell’arteria carotide esterna da neoplasie della ghiandola parotide ovvero da adenopatie metastatiche latero-cervicali - Interventi chirurgici sul distretto cervico-facciale Queste emorragie possono essere: Immediate, nel corso di un intervento Tardive, per caduta precoce dell’escara Tecnica di legatura dell’arteria carotide esterna - Incisione cutanea, di circa 7 cm, lungo il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo dall’angolo della mandibola fino al limite inferiore sternocleidomastoideo, della laringe, con punto centrale in corrispondenza dell’osso ioide - Individuazione del fascio vascolo-nervoso del collo con l’ausilio dei divaricatori - Isolamento della v. giugulare interna ed esposizione dell’a. carotide comune nel suo punto di biforcazione - Legatura dell’a. carotide esterna subito al di sopra dell’origine dell’a. tiroidea superiore - Emostasi e posizionamento del drenaggio di Redon scaricato da www.sunhope.it 44
