Seconda Università degli Studi di Napoli
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Patologia della Testa
e del Collo, del Cavo Orale e della
Comunicazione Audio-Verbale
Prof. Luigi D’Angelo
Professore Ordinario - Direttore della Scuola
di Specializzazione in Otorinolaringoiatria
ORECCHIO
Corpi estranei
Con questo termine si identificano
sia i corpi estranei animati (insetti)
sia quelli inanimati (semi, perline,
pezzetti di carta, etc.), la cui
introduzione volontaria
(o accidentale) nel condotto
uditivo esterno determina disturbi
auricolari.
Ragno nella porzione profonda del C.U.E.
scaricato da www.sunhope.it
1
Segni clinici
La sintomatologia varia in rapporto al tipo di corpo estraneo: se trattasi di
corpo estraneo
t
animato,
i t esso sii muove determinando
d t
i
d prurito
it intenso,
i t
otodinia e talvolta acufeni; se trattasi di corpo estraneo inanimato, esso
provocherà soltanto una sensazione di ostruzione meccanica del condotto
Diagnosi differenziale
-
Deve essere posta con i seguenti quadri clinici:
Tappo di cerume
Otomicosi
Esostosi del condotto uditivo
Otite esterna
Trattamento
• Strumentario:
• Siringa a tre anelli contenente 100
cc di acqua tiepida
• Specchio frontale
• Serie di speculi auricolari
• Portacotone
• Scatola di Hartmann (piccole
pinze auricolari)
• Due uncini smussi e protetti
• Aspiratore sottile
• Pinza a baionetta corta
• Garza orlata sterile
scaricato da www.sunhope.it
2
TAPPO DI CERUME
Il tappo auricolare è costituito da una massa ceruminosa igroscopica
I tappi auricolari possono essere costituiti da:
-
Cerume
Squame epidermiche
Entrambe le componenti
Segni clinici
•
•
•
•
Ipoacusia trasmissiva
Senso di occlusione auricolare
Autofonia
Acufeni
Trattamento
Prima del lavaggio valutare:
- Se il paziente abbia avuto otiti con
perforazione
p
- Se ha dolore auricolare
Attenzione:
Quando si procede alla manovra
di irrigazione del condotto può
qualche volta determinarsi una
sindrome vertiginosa da
stimolazione labirintica, che si
risolve
i l spontaneamente
t
t in
i pochi
hi
minuti. Inoltre è possibile
provocare accidentalmente una
perforazione timpanica ovvero
piccole soluzioni di continuo a
livello del condotto uditivo esterno
scaricato da www.sunhope.it
3
Otodinia ed Otalgia
Il dolore auricolare può essere conseguente ad una patologia dell’orecchio
(otodinia) ovvero ad una lesione extra-auricolare (otalgia)
E iologia
Eziologia
L’otodinia può essere determinata da patologie a carico dell’orecchio:
- Esterno (otite esterna – foruncolosi - pericondrite – corpo estraneo miringite bollosa influenzale – herpes zoster oticus – otomicosi – traumi congelamento del padiglione – neoplasie – dolenzia post-chirurgica)
- Medio (otosalpingite acuta – otomastoidite acuta – otite media
barotraumatica - empiema della mastoide - otite media cronica riacutizzata
– traumi – neoplasie – dolenzia post-chirurgica)
L’otalgia può essere secondaria a diversi processi patologici, la cui
innervazione sensitiva dolorifica afferisce attraverso:
- V nervo cranico:
Processi flogistici e neoplastici a varie sedi: naso, seni paranasali,
rinofaringe, denti (VIII incluso), gengive
Altri: artrite temporo-mandibolare,
temporo mandibolare malocclusione dentaria,
dentaria
patologie ghiandole salivari, nevralgia trigeminale,
nevralgia sfeno-palatina
- VII nervo cranico: nevralgia del ganglio genicolato
-
IX e X nervo cranico: processi flogistici e neoplastici a varie sedi (lingua,
faringe, laringe, esofago, processo stiloideo allungato)
Nevralgia
i del glossofaringeo
f i
-
Nervi del plesso cervicale: lesione della colonna vertebrale
-
Connessioni nervose miste: carotidodinia, linfoadenite retroauricolare
scaricato da www.sunhope.it
4
Diagnosi
Corretto approccio al paziente con dolenzia auricolare:
-
A
Anamnesi
i patologica
t l i remota,
t rivolta
i lt all rilievo
ili
di patologie
t l i internistiche
i t i ti h
(diabete, insuff. epatica, etc.) e patologie locali (otiti, foruncolosi, etc.)
-
Anamnesi patologica prossima per la valutazione di eventuali processi
patologici recenti generali (influenzali, catarrali, etc.) o locali (dentari, etc.)
- Descrizione del dolore, per la valutazione:
• Della sede e delle eventuali irradiazioni
• Dell’epoca d’insorgenza
• Dell’andamento del dolore (continuo o intermittente)
• Del carattere (pulsante o gravativo)
• Dell’eventuale associazione con altri sintomi otologici (ipoacusia, prurito
auricolare, otorrea, vertigini)
Trattamento
Non è possibile indicare un unico protocollo terapeutico in quanto il
trattamento va prescritto in base all
all’eziologia
eziologia della sensazione dolorosa
Il provvedimento immediato per il controllo del dolore prevede:
- Somministrazione di analgesici
- Prelievo di eventuale secrezione auricolare per un esame colturale
con antibiogramma (con ricerca miceti)
scaricato da www.sunhope.it
5
Pericondrite
Processo infettivo che coinvolge
g il p
pericondrio del p
padiglione
g
auricolare
Eziologia
L’infezione è sostenuta da germi piogeni ed è favorita da:
• Traumi con conseguente otoematoma
• Congelamenti
• Ustioni
• Eczemi
• Interventi chirurgici sull’orecchio esterno
Segni clinici
La cute del padiglione auricolare nella fase sierosa si presenta:
•
•
•
•
Tesa
Tumefatta
Arrossata
Dolente alla pressione
p
scaricato da www.sunhope.it
6
pp
, l’essudato
Nella fase suppurativa,
purulento scolla il pericondrio e si
raccoglie tra quest’ultimo e la
cartilagine (otoematoma)
Trattamento
Il p
protocollo terapeutico
p
p
prevede un trattamento antibiotico ad ampio
p
spettro ed antiflogistico (FAS)
Attenzione:
Segni di colliquazione rendono necessaria l’incisione della cute, in posizione
declive, al punto di massima fluttuazione alla palpazione; talora può essere
opportuna una incisione multipla (in punti diversi)
In genere si applica un sottile drenaggio tubulare
tubulare, di tipo Redon
Redon, ad
aspirazione continua, per circa tre giorni
scaricato da www.sunhope.it
7
Foruncolosi
g
E’ una infezione p
piogenica
del
derma, che origina dai follicoli
pilosebacei e coinvolge solo il terzo
esterno (fibro-cartilagineo) del
condotto uditivo esterno
Eziologia
-
L’agente eziologico più comune è
lo Stafilococco aureo, il cui
impianto risulta favorito da:
Lesioni da grattamento
Clima caldo-umido
Bagni in acque inquinate
Otomicosi
Turbe dismetaboliche
Otite media acuta
Processo flogistico,
g
, a decorso acuto,, che interessa l’orecchio medio
Nell’ambito delle patologie, che possono richiedere un trattamento urgente,
devono essere prese in considerazione:
- Otite media catarrale acuta
- Otite media purulenta acuta
Il processo infiammatorio, oltre la cassa timpanica, può interessare anche la
tuba di Eustachio (oto-salpingite) e la mastoide (oto-mastoidite nell’adulto
ed oto-antrite
oto antrite nel lattante)
È possibile riscontrare otiti medie acute dopo una brusca variazione della
pressione atmosferica (otite barotraumatica)
Le otiti medie acute possono essere espressione di processi cronici
riacutizzati (catarrali o purulenti)
scaricato da www.sunhope.it
8
Eziologia
L’otite media catarrale acuta può essere sostenuta da una patogenesi:
• Meccanica (trasudativa, sierosa ed emorragica), secondaria
prevalentemente all’ostruzione tubarica
• Infiammatoria (essudativa), successiva ad un processo flogistico tubarico
L’otite media purulenta acuta è un processo infiammatorio sostenuto da
una componente batterica (cocchi piogeni)
I germi raggiungono il cavo timpanico attraverso tre vie:
- Tuba
- Condotto uditivo esterno
- Torrente ematico
Reperto otoscopico normale in orecchio sinistro
scaricato da www.sunhope.it
9
Segni clinici
Otite media catarrale acuta
Sensazione
dii “orecchio
S
i
“
i chiuso”,
i ” con
lieve ipoacusia di trasmissione
• Autofonia e, talora, acufeni
• Vertigini labirintiche
• Otodinia
Il quadro otoscopico può rilevare:
• Iniziale iperemia (a livello della
pars flaccida e del manico del
martello)
• Successivamente una diffusa e
marcata iperemia della membrana
timpanica
Otite media purulenta acuta
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prima fase (iperemica)
Sensazione di “orecchio chiuso” con ipoacusia trasmissiva
Rialzo termico
Otodinia (sorda e continua)
Seconda fase (essudativa)
Otodinia pulsante (specie di notte)
Febbre elevata
Insonnia
Cefalea gravativa
Terza fase (perforativa)
Cessazione improvvisa di dolore
Fuoriuscita dal condotto uditivo esterno di essudato muco-purulento
L’esame otoscopico evidenzia:
Prima fase: iperemia diffusa
Seconda fase: iperemia diffusa con ispessimento ed estroflessione
Terza fase: perforazione timpanica con eventuale secrezione siero-ematica
scaricato da www.sunhope.it
10
Trattamento
•
Antiflogistici (FANS)
•
Fenilefrina cloridrato
•
Efedrina
•
Antibiotici
Nelle forme gravi somministrare in
associazione un FAS
Le gocce auricolari vengono utilizzate
in base alle condizioni della
membrana timpanica
Con membrana integra impiegare un
anestetico locale da contatto:
Procaina cloridrato
Con membrana perforata utilizzare
composti di tipo antiflogistico ed
antibiotico:
Fluocinolone acetomide +
neomicina solfato + polimixina B
solfato
scaricato da www.sunhope.it
Attenzione:
Nella valutazione clinica dell’otite
media acuta deve essere
riconosciuto con precisione il suo
stadio evolutivo e l’eventuale
necessità di procedere ad una
paracentesi timpanica, al fine di
evitare una perforazione
spontanea della membrana
timpanica, che potrebbe diventare
t
permanente
11
Paracentesi timpanica
Intervento di elezione nei casi di otite media p
purulenta acuta q
quando sia la
sintomatologia soggettiva (febbre elevata, otodinia, cefalea) che quella
oggettiva (membrana timpanica iperemica, estroflessa) non accennino a
risolversi dopo alcuni giorni dall’inizio della terapia antibiotica ed
antiflogistica
Attenzione:
La paracentesi timpanica non va praticata nelle fasi iniziali di un processo
flogistico dell’orecchio medio, qualora sia ancora possibile attuare con
successo un trattamento medico
Trattamento
Strumentario:
-
-
Serie di speculi auricolari
Pinza a baionetta corta
Portacotone
Bisturi lanceolato per paracentesi
Aspiratore sottile
Striscette garza orlata sterile
Specchio frontale
Otoscopio elettrico o
preferibilmente microscopio
operatorio
Tubicini di ventilazione per
eventuale drenaggio postparacentesi
scaricato da www.sunhope.it
12
Complicanze
-
Lesione della p
parete del condotto,, specie
p
q
quando si p
presenta congesto
g
ed
edematoso
Lesione della parete mediale della cassa
Lesione delle finestre, quando durante la paracentesi il bisturi lanceolato
penetri troppo in profondità
Lesione del golfo della vena giugulare, in casi eccezionali, per anomala
procidenza di essa dal pavimento della cassa
Osteomielite della mastoide
È una delle più temibili conseguenze di un processo suppurativo
dell’orecchio
’
i medio:
i attualmente la sua incidenza
i i
è molto rara per il
i
precoce impiego di antibiotici ad ampio spettro e antiflogistici
In corso di osteomielite della mastoide si può essere costretti ad intervenire
chirurgicamente con urgenza per alcune gravi complicanze, quali:
-
Ascesso (cerebrale, cerebellare, di Mouret e di Bezold)
Meningite otogena
Trombosi del seno laterale
Gravi labirintiti
Paralisi del nervo facciale per erosione del canale omonimo
Petrositi (sindrome di Gradenigo-Citelli)
scaricato da www.sunhope.it
13
Segni clinici
-
Intensa dolorabilità evocata dalla pressione digitale esercitata sulla regione
mastoidea
-
Ispessimento, nella fase iniziale, del periostio mastoideo che,
successivamente, tende ad estroflettersi determinando la scomparsa del
solco retroauricolare e lo spostamento in senso anterolaterale del padiglione
In alcuni casi il processo
patologico può esteriorizzarsi
propagandosi al di sotto del
muscolo sternocleidomastoideo
(mastoidite di Bezold) , all’interno
della guaina del muscolo
sternocleidomastoideo (mastoidite
pseudo-Bezold) ovvero lungo il
ventre posteriore del muscolo
digastrico (mastoidite di Mouret)
scaricato da www.sunhope.it
14
Trattamento chirurgico
Strumentario:
-
Complicanze:
Specchio frontale
Serie di speculi auricolari
Portacotone
Aspiratore
Bisturi
Pinze emostatiche curve e sottili
Pinze chirurgiche
Due divaricatori a nastro
Elettrocoagulatore
Scollaperiostio
Trapano con varie frese
Drenaggio di Redon sottile con
ago
Microscopio operatorio
-
Paralisi
P
li i del
d l nervo facciale
f i l
Osteite persistente
Stenosi del condotto uditivo
esterno
Dislocazione o rimozione
dell’incudine
Traumi orecchio medio
Traumi diretti: provocati dal paziente stesso con bastoncini portacotone,
f
forbicine,
i i ferri
f i da calza, etc.
Traumi indiretti: barotraumi conseguenti a improvvise variazioni di pressione
dell’aria nel condotto (schiaffi, tuffi)
Vanno ricordati i traumi da detonazione d’arma da fuoco; in questo caso il
danno può rilevarsi anche a carico dell’orecchio interno
Segni
g clinici
• Otodinia improvvisa ed intensa
• Otorragia
• Ipoacusia
scaricato da www.sunhope.it
15
Complicanze
I traumi timpanici
p
diretti e indiretti p
possono associarsi a lesioni della catena
ossiculare per la dislocazione degli ossicini e/o frattura dell’apofisi lunga
dell’incudine
Trattamento
Terapia antibiotica (a largo spettro) e antiflogistica onde evitare una
trasformazione in otite purulenta acuta
Attenzione:
occorre evitare che nell’orecchio penetri acqua e che vengano
eseguite manovre a livello del condotto
Otorragia
Fuoriuscita di sangue
g dal condotto uditivo esterno
Eziologia
L’otorragia può essere secondaria a:
- Lesioni della membrana timpanica o della cute del condotto
- Traumi delle strutture ossee del temporale
- Tumori benigni e maligni dell’orecchio medio
- Tumori glomici
Trattamento
Detersione e tamponamento del condotto uditivo esterno
scaricato da www.sunhope.it
16
Sordità improvvisa
Grave perdita dell’udito di tipo percettivo, generalmente monolaterale e
pantonale,
t
l che
h iinsorge bruscamente
b
t senza apparente
t causa adeguata
d
t
Eziologia
- Vasculopatie del distretto dell’arteria uditiva interna
- Alterazioni ematologiche
- Ipertensione arteriosa
- Malattie metaboliche
- Agenti tossici
- Infezioni virali (virus parainfluenzali, varicella-zoster, parotite, etc.)
- Allergopatie (la sordità improvvisa è secondaria a liberazione di istamina a
livello cocleare con conseguente reazione essudativa-flogistica)
- Fenomeni autoimmunitari (artrite reumatoide, granulomatosi di Wegener)
Segni clinici
-
Sordità (ipoacusia percettiva monolaterale)
Acufeni
Senso di tensione endoauricolare
C f l
Cefalea
Dolenzia in regione auricolare
Vertigini
Nistagmo spontaneo (o evocato) in direzione dell’orecchio sano
-
Ipoacusia fluttuante
Otosclerosi monolaterale
Malattie dismetaboliche gravi (diabete,
(diabete dislipidemia
dislipidemia, etc.)
etc )
Ipoacusia iatrogena
Ipoacusia improvvisa in associazione a varie patologie quali: neurinoma
dell’ acustico - barotrauma – infezioni virali (sindrome di Ramsay- Hunt) –
malattia di Ménière – ipoacusia post-traumatica
Diagnosi differenziale
scaricato da www.sunhope.it
17
Trattamento
Il p
protocollo terapeutico
p
p
prevede:
-
Ricovero del paziente
Infusione di soluzione di Mannitolo al 18%, 250 ml per flebo ogni 24 ore
Desametasone 4 mg e.v. 2-3 volte giorno
Flunarizina 10 mg, 1 cpr ogni 24 ore
Taurina 1 fiala e.v. ogni 24 ore
Eventuale trattamento iperbarico
Naso e seni paranasali
Corpi estranei
-
Animati (insetti)
Inanimati (piselli, semi, bottoni, perline, etc.)
Segni clinici
-
Rinorrea sierosa unilaterale che, per i processi infiammatori reattivi locali,
si trasforma in purulenta, maleodorante e resistente alle terapie
farmacologiche
-
Epistassi omolaterale per processi ulcerativi indotti dalla pressione del
corpo estraneo sulla mucosa nasale
-
Ostruzione nasale omolaterale
Altri eventuali sintomi: starnutazione, dolore localizzato, cefalea, febbre
scaricato da www.sunhope.it
18
Diagnosi
-
Rinoscopia
p anteriore
In alcuni casi la particolare posizione, l’edema della mucosa e la secrezione
possono ostacolarne l’identificazione e, pertanto, risulta necessario
ricorrere ad altre metodiche di indagine quali:
-
Rinoscopia posteriore
-
Esame radiologico (utilissimo nei casi di oggetti radio-opachi)
-
Endoscopia con fibre ottiche
Trattamento
-
Dilatazione del vestibolo con le
valve dello speculo nasale
- Applicazione di un vasocostrittore
per decongestionare ed
ischemizzare la mucosa nasale
- Anestesia locale
- Rimozione corpo estraneo con
pinza di Veil
Per gli oggetti rotondi è preferibile
utilizzare un apposito uncino
scaricato da www.sunhope.it
19
Ematoma ed ascesso del setto nasale
Raccolta ematica localizzata al di sotto della mucosa nasale, tra cartilagine e
pericondrio, più frequentemente a livello della porzione antero-inferiore del
setto
L’ascesso del setto nasale, viceversa, è una raccolta purulenta che si
localizza nella stessa sede
Eziologia
-
Traumatica (contusioni, fratture del setto)
Raramente rappresenta condizione patologica che può osservarsi in
soggetti con:
- Emopatie
- Alterazione della coagulazione
- Malattie infettive
L’ascesso del setto nasale può essere secondario ad una sovrainfezione
dell’ematoma ovvero può rappresentare la complicanza di una infezione del
vestibolo nasale (foruncolo, follicolite, impetigine)
Segni clinici
L’ematoma
L
ematoma del setto si manifesta con:
-
Ostruzione nasale (mono o bilaterale)
Lieve dolenzia in sede nasale
L’ascesso del setto si presenta con:
-
Dolore pulsante
Febbre
F
bb
Cefalea frontale
Iperemia con edema e tumefazione della porzione inferiore del setto
scaricato da www.sunhope.it
20
Trattamento
Ematoma
-
Incisione della mucosa nasale
Aspirazione del sangue e dei coaguli
Tamponamento endonasale anteriore bilaterale
Ascesso
-
Drenaggio chirurgico, asportazione del tessuto di granulazione e dei
sequestri cartilaginei eventualmente presenti
Esame colturale con antibiogramma sul pus aspirato per terapia
antibiotica mirata
Traumi del naso
Gli eventi traumatici, diretti e indiretti, possono interessare le ossa proprie
del naso, le cartilagini, la mucosa e la cute
Questi eventi traumatici possono agire:
- In senso antero-posteriore
- In senso latero-laterale
- Dal basso verso l’alto e viceversa
Eziologia
-
I traumi nasali si realizzano per incidenti stradali, atti di violenza,
competizioni sportive, etc.
Le fratture delle ossa nasali possono essere:
Uniche o multiple
Monolaterali o bilaterali
Con o senza spostamento dei frammenti
Con o senza lesioni delle strutture cartilaginee e mucose
scaricato da www.sunhope.it
21
Segni clinici
-
Deformità della piramide nasale secondaria a frattura delle ossa nasali
Infossamento del p
piano osseo
Epistassi
Difficoltà inspiratoria
Deviazione del setto
Ascesso del setto
Dolore alla palpazione della regione nasale
Ecchimosi sotto-orbitaria (mono o bilaterale)
T tt
Trattamento
t
E’ fondamentale che il trattamento sia precoce in quanto l’edema e gli ematomi
ostacolano l’ispezione, la palpazione e la correzione della lesione
È utile eseguire sempre un esame radiologico del naso e dei seni paranasali
(proiezioni postero-anteriore e latero-laterale)
Le fratture delle ossa nasali richiedono:
-
Opportuno trattamento di riduzione cruenta o incruenta
-
Contenzione successiva con apposita piastra di materiale metallico
malleabile (splint), fissata con cerotto sulla piramide
-
Tamponamento anteriore non compressivo delle fosse nasali per mantenere
il setto in asse
- Antibiotici ad ampio spettro di azione, FAS, coagulanti
- Il tamponamento va rimosso dopo 3 giorni - lo “splint” deve rimanere in
per almeno 7 ggiorni
situ p
scaricato da www.sunhope.it
22
È utile ricordare che le lesioni traumatiche del naso possono
associarsi a quelle di altre strutture, quali:
- Strutture infraorbitarie se la forza d’urto
d urto si concentra sul dorso del naso
-
Processi frontali del mascellare
-
Etmoide, a livello della parete mediale dell’orbita
- Tetto e/o lamina cribrosa dell’etmoide; in questi casi ci sarà rino-liquorrea
e/o enfisema interstiziale periorbitale
Epistassi
Le emorragie nasali hanno origine,
con maggior frequenza, dalla
porzione antero
antero-inferiore
inferiore del setto
nasale (locus Valsalvae), zona
molto vascolarizzata per presenza
di rami sia della arteria carotide
esterna (rami terminali della
sfeno-palatina, palatina anteriore
e del sottosetto) che dell’arteria
carotide interna (rami mediali
delle arterie etmoidali anteriori e
posteriori), i cui rami terminali si
anastomizzano tra loro formando
una fitta rete di sottili capillari
(plesso di Kiesselbach)
scaricato da www.sunhope.it
23
Le epistassi raramente possono originare dalla parete laterale della fossa
nasale in corrispondenza della zona di Woodruff, che viene a trovarsi a
livello del terzo posteriore del meato inferiore; esse possono anche
verificarsi in casi eccezionali, a livello della testa del turbinato inferiore
In rapporto alla localizzazione di origine del sanguinamento, le epistassi si
distinguono in:
- Anteriori e mediali (locus Valsalvae)
- Posteriori e laterali (zona di Woodruff)
Eziologia
L’epistassi
p
viene classificata in:
-
Essenziale: senza cause manifeste (caratteristica dei bambini con “abitus”
linfatico e adolescenti in epoca pre-mestruale)
-
Sintomatica: secondaria ad una patologia generale (ipertensione arteriosa,
cardiopatie, epatopatie, diabete, uso protratto di anticoagulanti, deficit
vitaminici malattie infettive,
vitaminici,
infettive patologie renali,
renali emopatie,
emopatie disfunzioni
endocrine, barotraumi, etc.) e/o locale (varici del setto, traumi nasali, corpi
estranei, riniti acute, polipo sanguinante del setto, ulcera atrofica di Hayek,
allergopatie naso-sinusali, rinopatie granulomatose, tumori nasali e
paranasali, tumori rinofaringei)
scaricato da www.sunhope.it
24
Trattamento
Valutare 3 fattori:
- Sede d’insorgenza (anteriore e/o posteriore)
- Causa (generale e/o locale)
- Entità (quantità di sangue perduto)
L’emostasi locale è l’atto terapeutico più comune ed efficace
La compressione digitale (esercitata energicamente per 5-10 min.), è in
grado generalmente di arrestare tutte le emorragie anteriori
Nei casi in cui è possibile identificare il vaso (ovvero il suo reticolo
anastomotico) sanguinante è consigliabile procedere alla causticazione
chimica con nitrato d’argento oppure alla diatermo-coagulazione della zona
emorragica
Tecnica di tamponamento nasale
Tamponamento
anteriore:
p
- Si localizza l’emorragia
- Si rimuovono i coaguli mediante
speculo nasale e aspiratore
- Si modella un foglietto di Lyofoam
per renderlo di dimensioni adatte,
oppure si utilizza un tampone di
Merocel e lo si introduce nella
fossa nasale, opportunamente
dilatata da uno speculo di Killian,
con l’impiego di una pinza a
baionetta
scaricato da www.sunhope.it
25
Tamponamento posteriore:
- Si introduce il catetere di Nelaton
nella fossa nasale fino a farlo
giungere nell’orofaringe
- Dopo aver posizionato l’apribocca
autostatico, con un abbassalingua
si visualizza la parte distale del
catetere e con una pinza di
Klemmer lo si estrae dalla bocca
- Si ritira il catetere dalla fossa
nasale in modo da far fuoriuscire i
due capi del filo di seta cui è
ancorato il tampone di garza, che
viene posizionato con le dita della
mano destra nel rinofaringe
- Si procede al tamponamento
i
anteriore
con una lunghetta dii
garza (oppure con un tampone
tipo Clauden) libera
- Si blocca la lunghetta o il tampone
di Clauden mediante legatura dei
due capi di fili di seta che
fuoriescono dalla narice
- Si fissano gli altri due fili di seta
alla cute della gguancia omolaterale
del paziente
- Si mantiene “ in situ” il
tamponamento posteriore per non
oltre 48 ore
scaricato da www.sunhope.it
26
Dopo il tamponamento nasale si pratica terapia medica, che prevede
antibiotico associato ad acido tranexamico, vitamina K, emocoagulasi
Bothops Jararaca
Attenzione:
In entrambi i tipi di tamponamento è necessario prescrivere gli esami di
laboratorio di routine, con particolare riguardo per quelli attinenti i
problemi della coagulazione e, quindi, applicare i protocolli terapeutici
opportuni
Rino-Etmoidite acuta infantile
Processo flogistico acuto della mucosa nasale che coinvolge precocemente
anche l’etmoide
Comune nei bambini in rapporto alla particolare anatomia presente in
questa età
La rinite nei bambini e nei lattanti tende, attraverso la lamina papiracea
dell’etmoide, ad estendersi verso la regione orbitaria
Eziologia
Agenti eziologici responsabili:
- Haemophilus influentiae
- Escherichia coli
- Micrococcus catharralis
- Bacillo di Pfeiffer
- Bacillo di Friedlander
- Cocchi piogeni
scaricato da www.sunhope.it
27
Segni clinici
-
Edema della palpebra superiore ed inferiore nonché della congiuntiva
(chemosi)
Vi t
Vistosa
di
dislocazione
l
i
del
d l globo
l b oculare
l
esternamente
t
t ed
d anteriormente
t i
t
Febbre
L’indagine radiografica dimostra opacamento della regione etmoidale,
erosione della sottilissima lamina papiracea e presenza di essudato
purulento che comprime medialmente l’orbita
Terapia
p
Ceftriaxone + betametasone disodiofosfato + gocce nasali
(fluocinolone acetonide + neomicina solfato)
Attenzione:
La forma purulenta, non curata tempestivamente ed adeguatamente, può
rendere necessario il drenaggio chirurgico
Sinusite acuta
Processo flogistico, catarrale o purulento, acuto di un seno paranasale o di
diversi seni (pansinusite)
Eziologia
Agenti eziologici responsabili:
- Haemophilus influentiae
- Escherichia coli
- Micrococcus catharralis
- Bacillo di Pfeiffer e di Friedlander
Altre cause:
- Infezione di un seno mascellare da germi a provenienza odontogena
- Barotrauma
- Trauma che induce la formazione di un emoseno
Fattori predisponenti:
- Deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati, permanenza in ambiente
troppo umido o secco
scaricato da www.sunhope.it
28
Segni clinici
Quadro clinico condizionato da:
- Seno paranasale interessato
- Intensità della flogosi
- Forme anatomo-cliniche: catarrale, (muco-)purulenta, ulcero-necrotica
Forma catarrale:
Caratterizzata da febbre, cefalea e secrezione nasale
Forma (muco-)purulenta:
Febbre elevata, cefalea e rinorrea muco-purulenta (densa, colore giallo-verde)
Forma ulcero-necrotica:
Secondaria a malattie infettive (morbillo, scarlattina)
Tendenza precoce alle complicanze (orbitarie, osteomielitiche e/o
endocraniche)
Palpazione:
Dolorabilità in corrispondenza di:
- Zona di emergenza del nervo sopra-orbitario (di Ewing) per il seno frontale
- Angolo
g
interno dell’orbita ((di Grunwald)) p
per l’etmoide
- Punto di fuoriuscita del nervo sotto-orbitario per il seno mascellare
- Il seno sfenoidale, per evidenti ragioni anatomiche, non ha punti dolorosi
evocabili
Rinoscopia anteriore:
- Edema
- Iperemia dei turbinati
- Presenza di pus a livello del meato medio
Esame radiografico del naso e dei seni paranasali:
- Diffuso opacamento del seno interessato
scaricato da www.sunhope.it
29
Faringe
Corpi estranei
Corpi estranei prevalentemente di origine alimentare (spine di pesce)
possono localizzarsi
l li
i a livello
li ll di:
di
- Tonsille palatine
- Base della lingua
- Ipofaringe
Segni clinici
Odinofagia (deglutizione dolorosa) con irradiazione:
- Alla mandibola (corpo estraneo a livello della tonsilla)
- All’osso ioide (corpo estraneo alla base della lingua)
- Al collo (corpo estraneo del seno piriforme)
In alcuni casi per l’identificazione è utile lo studio radiologico ovvero
l’endoscopia a fibre ottiche
Attenzione:
La sensazione di un corpo estraneo a livello faringeo può venir riferita
anche nel caso che lo stesso sia stato ingoiato o rimosso
In alcuni casi deve essere considerato che tale sensazione può essere
espressione di uno stato di psicosi
scaricato da www.sunhope.it
30
Emorragia post-adenoidectomia
Può insorgere entro 2 settimane dall’adenoidectomia
Eziologia
Cause generali: comuni a tutti gli eventi emorragici post-operatori
Cause locali:
- Persistenza di residuo adenoideo
- Eccessiva profondità del raschiamento rinofaringeo
- Alimentazione troppo calda durante il decorso post-operatorio
Segni clinici
-
Vomito ematico improvviso
Nausea
Agitazione
Shock ipovolemico (segno tardivo)
Trattamento
Se è presente shock ipovolemico somministrare:
- Infusioni di plasma expander e soluzioni glucosate
- Farmaci antiemorragici
- Emotrasfusioni se è necessario
scaricato da www.sunhope.it
31
- Tecnica dell’emostasi post-adenoidectomia:
-
Posizionamento apribocca autostatico
Rimozione coaguli con aspiratore di Yankauer
C
Compressione
i
del
d l rinofaringe
i f i
con tampone
t
di garza imbevuto
i b
t di sostanza
t
emostatica
Se necessario effettuare diatermo-coagulazione del punto emorragico
Se persiste emorragia si pratica tamponamento posteriore
Emorragia post-tonsillectomia
Può insorgere entro 2 settimane dall’intervento chirurgico
E i l i
Eziologia
L’emorragia è legata alla caduta precoce dell’escara; questo evento
emorragico può essere determinato da cause:
Generali: comuni a tutti gli eventi emorragici post-operatori
Locali: - Residuo tonsillare
- Coagulo in una delle logge
- Alimentazione troppo calda durante il decorso post-operatorio
scaricato da www.sunhope.it
32
Segni clinici
Analoghi
g a quelli
q
dell’emorragia
g p
post-adenoidectomia:
-
Vomito ematico improvviso
-
Nausea
-
Agitazione
-
Shock ipovolemico (segno tardivo)
Trattamento
Tecnica dell’emostasi post-tonsillectomia:
-
-
Posizionamento apribocca autostatico
Suturare o eseguire diatermo-coagulazione
Se l’emorragia non si arresta pinzettare con una Klemmer la zona
emorragica procedendo alla sutura mediante una di queste tecniche:
• Filo di catgut su ago atraumatico
• Ago speciale (Reverdin) da loggia tonsillare
• Sutura in massa dei pilastri
Se persiste emorragia occorre praticare legatura dell’a. carotide esterna
omolaterale, appena al di sopra dell’a. tiroidea superiore
Complicanze
-
Ascesso latero-faringeo, secondario alle legature
Broncopolmonite “ab ingestis”
scaricato da www.sunhope.it
33
Ascesso peritonsillare
Raccolta purulenta, monolaterale, che occupa lo spazio compreso tra la
capsula tonsillare e la fascia faringo
faringo-basilare,
basilare, che riveste il muscolo
costrittore della faringe
Eziologia
Agente eziologico responsabile: Streptococco beta-emolitico di gruppo A
Segni clinici
febbre elevata - odinofagia unilaterale - otalgia riflessa omolaterale
pseudo scialorrea – lingua impaniata - alito fetido - alterazione del timbro
pseudo-scialorrea
vocale – adenopatie in sede jugo-digastrica omolaterale - trisma e torcicollo
nelle forme più gravi
-
All’esame obiettivo si rileva una tumefazione a livello della tonsilla e delle
zone adiacenti
La localizzazione topografica dell’ascesso ne consente la classificazione in 4
tipi:
Antero-superiore (80% dei casi)
Postero-superiore
Inferiore
Esterno
Complicanze
Generali:
- Glomerulonefriti
- Endocarditi
- Artriti
- Setticemia
Locali:
- Edema diffuso
- Processi suppurativi peri-faringei
- Tromboflebite del seno cavernoso e del plesso pterigoideo
scaricato da www.sunhope.it
34
Trattamento
Antibioticoterapia
p in associazione con FAS
Nei casi non si realizzi la regressione del processo flogistico entro 48 ore
praticare il drenaggio chirurgico
Attenzione:
L’intervento deve essere praticato senza alcuna anestesia locale; questa,
iinfatti,
f tti qualora
l
eseguita
it per iinfiltrazione,
filt i
può
òd
dar lluogo ad
d una grave
setticemia
Tecnica di drenaggio dell’ascesso peritonsillare
-
Anestesia: assolutamente
controindicata per infiltrazione in
quanto
t può
òd
determinare
t
i
il
diffondersi dell’infezione
(setticemia)
-
Puntura esplorativa
scaricato da www.sunhope.it
35
-
Incisione con bisturi lanceolato
Apertura dell’ascesso
dell ascesso con Klemmer
Aspirazione del materiale purulento
Complicanze
- Emorragia
- Setticemia
- Ascesso parafaringeo
Laringe
Corpi estranei
L’inalazione
L’i
l i
d
deii corpii estranei
t
i è particolarmente
ti l
t frequente
f
t nell’età
ll’ tà
infantile; essi sono costituiti da frammenti alimentari (fagioli, pastina, etc.),
spilli, perline, frammenti di giocattoli, etc.
Segni clinici
-
Spasmo laringeo
Tosse secca e stizzosa
Se il corpo estraneo supera la laringe e raggiunge i bronchi induce:
- Dispnea
- Cianosi
- Perdita di coscienza
Se le condizioni di asfissia sono gravissime è necessario procedere alla
tracheotomia d’urgenza
scaricato da www.sunhope.it
36
Trattamento
L’estrazione di un corpo estraneo
laringeo si può realizzare attraverso
la laringoscopia indiretta o quella
diretta
Tecnica di estrazione in laringoscopia
indiretta
-
Si tira la lingua del paziente in fuori
con garza sterile
Si riscalda lo specchietto laringeo e lo
si posiziona a livello del palato molle
Si effettua laringoscopia per
localizzare il corpo estraneo
Tecnica di estrazione in microlaringoscopia diretta in
sospensione
-
Si p
posiziona il p
protettore dentario
a livello dell’arcata mandibolare
superiore
-
S’introduce il laringoscopio
-
Si localizza il corpo estraneo e si
procede alla somministrazione di
piccole dosi di anestetico per
contatto in modo da ridurre la
reflettività laringea
scaricato da www.sunhope.it
37
Emorragia laringea
Si verifica,, ggeneralmente,, come complicanza
p
successiva ad un intervento
chirurgico in microlaringoscopia diretta in sospensione
Può essere:
- Precoce: entro le 12 ore successive all’intervento
- Tardiva: entro le prime 2 settimane
Segni clinici
-
Tosse
Dispnea
Emoftoe
Grave compromissione generale
Nel caso di emorragia post-operatoria immediata, che si realizzi nelle prime
ore successive all’intervento, è necessario valutare la possibilità
dell’eventuale presenza di:
-
Epistassi anteriore e/o posteriore come conseguenza di una intubazione
rino-tracheale
-
Lieve emorragia provocata dal trauma del tubo del laringoscopio
sull’arcata dentaria superiore o sulla lingua
-
Ne ccaso
Nel
so d
di u
un’emorragia
e o g pos
post-operatoria
ope o tardiva,
d v , non
o ooltree lee 2 settimane,
se
e,
bisognerà valutare la possibilità che la stessa sia indotta da:
- Crisi ipertensiva
- Impiego di farmaci anticoagulanti
- Malattia infettiva in fase iniziale
scaricato da www.sunhope.it
38
Trattamento
-
Ospedalizzazione
p
del p
paziente
Infusioni di soluzioni reidratanti
Acido tranexamico
Vitamina K
Emocoagulasi Bothops Jararaca
Nel caso in cui l’emorragia laringea post-operatoria non si arresti con la
p medica,, si ricorre alla diatermo-coagulazione
g
in
sola terapia
microlaringoscopia diretta in sospensione
Dispnea acuta da patologia laringea
Improvvisa difficoltà respiratoria da ostacolo a livello laringeo
Eziologia
g
Cause più frequenti nel bambino:
-
Congenite -
• Diaframma (atresia)
• Cisti
• Laringo(tracheo)malacia
•
•
•
•
•
•
- Acquisite
cqu s te Corpi estranei
Traumi
Laringite acuta
Laringospasmo
Papillomatosi
Paralisi corde vocali vere in adduzione
scaricato da www.sunhope.it
39
Cause nell’adulto:
-
Corpi estranei
Traumi
Neoformazioni benigne (polipo, edema di Reinke)
Edema angioneurotico allergico di Quincke
Laringospasmo
Paralisi delle corde vocali vere in adduzione
Cheratosi
Neoplasie
Segni clinici
Dispnea inspiratoria – modificazione della voce – abbassamento della
laringe nel corso della fase inspiratoria – innalzamento della laringe nel
corso della fase espiratoria - stridore respiratorio (cornage) in inspirazione
- tosse sorda - rientramento (tirage) nel corso della fase inspiratoria - polso
di Kussmaul riconoscibile dall’indebolimento (o scomparsa) del polso
durante la fase inspiratoria
DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LA DISPNEA LARINGEA E QUELLA BRONCHIALE
SINTOMI
DISPNEA LARINGEA
DISPNEA BRONCHIALE
Dispnea
Inspiratoria, con prolungamento
della fase inspiratoria
Prevalentemente espiratoria,
con fase espiratoria allungata
Voce
Alterata
Normale
Posizione del paziente
Capo iperesteso
Capo flesso in avanti
Movimenti della laringe
Abbassamento in fase inspiratoria
ed innalzamento nell’espiratoria
Nessuno
Tosse
Sorda
Abbaiante e produttiva
Stridore respiratorio
Inspiratorio (“cornage”)
Principalmente espiratoria
Rientramento di zone
del torace
Inspiratorio, evidente soprattutto
al giugulo e alle regioni
sovraclavicolari (“tirage”)
Prevalentemente espiratorio,
evidente soprattutto negli
spazi intercostali ed alla
regione epigastrica
scaricato da www.sunhope.it
40
Trattamento
- Dispnee
sp ee lievi
ev :
- Dispnee
sp ee gravi:
g av :
• FAS
• Terapia antibiotica
• Terapia antiedemigena
• Intervento chirurgico
(tracheotomia di urgenza)
• Ossigenoterapia
• FAS a dosaggi elevati
• Terapia antibiotica
• Terapia antiedemigena
- Dispnee di media gravità:
•
•
•
•
Ossigenoterapia
FAS a dosaggi
d
i elevati
l ti
Terapia antibiotica
Terapia antiedemigena
Traumi della laringe
Traumi:
-
Aperti (da incidenti stradali, ferite
da taglio, etc.)
-
Chiusi (da lesioni contusive di
varia natura)
scaricato da www.sunhope.it
41
Segni clinici
Traumi aperti
-
Shock
Emorragia
Dispnea
Traumi chiusi
- Sincope respiratoria
- Dispnea
- Afonia
- Disfagia
- Enfisema sottocutaneo cervicale
- Emoftoe
Traumi laringei:
* da agenti meccanici interni:
-
Intubazione laringea
Chirurgia endoscopica laringea
Penetra ione di corpi estranei nel
Penetrazione
lume laringeo
* da agenti chimici:
Per inalazione di agenti chimici
con azione irritativo-ulcerativa
sulla mucosa laringea
scaricato da www.sunhope.it
* da agenti fisici:
Sono provocati da radiazioni
ionizzanti, utilizzate nella
radioterapia di patologie laringee
(tumori maligni) ed extralaringee
( d
(adenopatie
ti llaterocervicali,
t
i li
neoplasie della ghiandola tiroide)
- Radiomucosite
- Edema localizzato o diffuso delle
mucose
- Alterazioni a livello delle
cartilagini e/o delle articolazioni
laringee
42
Complicanze
Immediate:
-
Edema di una plica ari-epiglottica
Edema del vestibolo
Edema delle corde vocali
Tardive:
-
Granuloma da intubazione
Stenosi laringee
Trattamento
• Trattamento dello shock
• Tracheotomia
• Emostasi chirurgica (eventuale) dei vasi sanguigni
• Farmaci emostatici
• Farmaci antiedemigeni
• Terapia antibiotica
• Riposo vocale assoluto
scaricato da www.sunhope.it
43
Legatura dell’arteria carotide esterna
Intervento chirurgico
g che viene effettuato in diverse condizioni responsabili
p
di emorragie, quali:
-
Gravi ferite traumatiche del distretto cervico-facciale
-
Intense emorragie da lesioni vascolari per estesi tumori maligni della testa e
del collo
-
Lesioni accidentali di un’arteria proveniente dall’arteria carotide esterna
-
Infiltrazione neoplastica dell’arteria carotide esterna da neoplasie della
ghiandola parotide ovvero da adenopatie metastatiche latero-cervicali
-
Interventi chirurgici sul distretto cervico-facciale
Queste emorragie possono essere: Immediate, nel corso di un intervento
Tardive, per caduta precoce dell’escara
Tecnica di legatura dell’arteria carotide esterna
-
Incisione cutanea, di circa 7 cm, lungo il margine anteriore del muscolo
sternocleidomastoideo dall’angolo della mandibola fino al limite inferiore
sternocleidomastoideo,
della laringe, con punto centrale in corrispondenza dell’osso ioide
-
Individuazione del fascio vascolo-nervoso del collo con l’ausilio dei
divaricatori
-
Isolamento della v. giugulare interna ed esposizione dell’a. carotide comune
nel suo punto di biforcazione
-
Legatura dell’a. carotide esterna subito al di sopra dell’origine dell’a.
tiroidea superiore
-
Emostasi e posizionamento del drenaggio di Redon
scaricato da www.sunhope.it
44
