Il Diabetologo
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SALVATORE ITALIA U.O.S. Endocrinologia e Mal. Metaboliche Azienda Ospedaliera Umberto I – Siracusa Gli indicatori di qualità nella cura del diabete : Il Diabetologo OBIETTIVI DI UN MODELLO ASSISTENZIALE OTTIMALE Efficacia e appropriatezza Equilibrio economico Soddisfazione / qualità di vita In Italia oggi il modello assistenziale di diabetologia non sembra soddisfare appieno nessuno di questi obiettivi Modelli attuali delle strutture diabetologiche italiane un sistema “settoriale-specialistico” aperto, a scarsa interconnessione, basato sul “fee for service” (M.Comaschi, 2003) Servizio Diabetologico 1 Servizio Diabetologico 2 Specialisti Ospedali cittadino Distretto Medici di MG BREVE STORIA DELLA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE DIABETICO IN ITALIA 1995: • Primo documento di intesa AMD-SIMG 1996: • Protocollo di gestione integrata AMD-SIMG 1998: • Progetto per l’organizzazione dell’assistenza al diabete dell’adulto (AMD, SID, SIMG, SIMI, SIF, SIGG, FAND, CeRGAS) 1999: • Manuale AMD del Disease Management 2001: • L’assistenza al paziente diabetico. Raccomandazioni clinicoorganizzative di AMD-SID-SIMG Raccomandazioni per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso metabolico accettabile e privo di complicanze Ogni paziente con diabete tipo 2 deve eseguire : • ogni 3 – 4 mesi : - glicemia a digiuno e post-prandiale - HbA1c - es. urine - valutazione dell’autocontrollo glicemico - peso corporeo - pressione arteriosa Raccomandazioni per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso metabolico accettabile e privo di complicanze Ogni paziente con diabete tipo 2 deve eseguire : • ogni 6 mesi : - visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, controllo di ev. alterazioni a carico dei piedi) • ogni anno : - microalbuminuria, creatinina, uricemia, assetto lipidico, funzione epatica, elettroliti, emocromo, fibrinogeno, ECG, fondo oculare, visita presso il Servizio di Diabetologia per la messa a punto del compenso, compliance terapeutica, stato delle complicanze con il coordinamento di altre figure specialistiche. Raccomandazioni per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso metabolico accettabile e privo di complicanze La gestione integrata prevede in ogni caso il controllo presso la struttura specialistica nei seguenti casi : • con urgenza : - sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico - ripetuti episodi di ipoglicemia - gravidanza in donna diabetica e diabete in gravidanza - comparsa d’ulcera del piede o di severe lesioni ischemiche e/o infettive agli arti inferiori Raccomandazioni per il follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso metabolico accettabile e privo di complicanze La gestione integrata prevede in ogni caso il controllo presso la struttura specialistica nei seguenti casi : • programmabile : - ripetute glicemie a digiuno > 150 mg% e post-prandiali > 200 - HbA1c > 7.5% in due determinazioni consecutive - diagnosi e tipizzazione di diabete all’esordio - comparsa di segni clinici riferibili a complicanze Raccomandazioni per il follow-up del paziente con IGT o IFG • ogni 6 mesi : - glicemia a digiuno e post-prandiale e/o glicemia 2 ore dopo carico di glucosio (OGTT, 75 g) - peso corporeo (BMI) - pressione arteriosa • ogni anno : - quadro lipidico - ECG - visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica) I pazienti con IGT e IFG devono essere comunque segnalati al Servizio di Diabetologia per motivi epidemiologici e per una educazione strutturata sulla gestione della propria condizione. Raccomandazioni per la prevenzione primaria e secondaria del diabete mellito tipo 2 • nei soggetti di età superiore a 40 anni, non a rischio per diabete : - glicemia a digiuno ogni 3 anni e glicemia post-prandiale e/o 2 ore dopo OGTT (75 g) • nei soggetti a medio o alto rischio (familiarità 1° grado, BMI > 25, circonferenza vita > 80 cm nelle donne e > 94 cm negli uomini, pregresso diabete gestazionale, pregressi figli macrosomi o con peso alla nascita > 2.5 kg, aborti ripetuti, aterosclerosi precoce, ipertensione arteriosa, dislipidemia, ipeuricemia, IGT, IFG, gruppi etnici ad alto rischio) : - glicemia a digiuno ogni anno e glicemia post-prandiale e/o glicemia 2 ore dopo OGTT (75g) Raccomandazioni per le visite presso il Servizio di Diabetologia • visite programmate : - al momento della diagnosi - per i diabetici tipo 2 almeno una volta l’anno per una revisione generale sul compenso e sulle complicanze, o con una frequenza stabilita in base al piano di cura individuale - secondo gli intervalli programmati dal SD per i diabetici tipo 1, di tipo 2 insulino-trattati o con complicanze acute o in fase evolutiva • visite non programmate (urgenti o non urgenti): ogni volta che è necessario attivare una comunicazione tra MMG e specialista per : - inadeguato compenso metabolico - complicanze neurologiche, renali, oculari, vascolari, piede diabetico (incipienti o in atto) Raccomandazioni per il ricovero ospedaliero del paziente diabetico • ricoveri urgenti (possono essere direttamente richiesti dai MMG e/o dallo specialista) : - chetoacidosi - iperosmolarità non chetosica : compromissione dello stato mentale ed elevata osmolarità plasmatica (> 315 mOsm/kg) in pazienti con iperglicemia severa(> 400 mg/dl) - ipoglicemia grave con neuroglicopenia: glicemia < 50 mg/dl senza pronta risoluzione con il trattamento - ipoglicemia da sulfaniluree - complicanze acute dell’apparato cardiovascolare - stato tossi-infettivo per gangrena diabetica - ischemia critica agli arti inferiori Raccomandazioni per il ricovero ospedaliero del paziente diabetico • ricoveri programmabili (in regime ordinario o di Day Hospital; il MMG propone e concorda il ricovero, oppure il SD stesso propone il ricovero) : - diagnosi e tipizzazione di diabete all’esordio: pazienti per i quali risulta indispensabile un inquadramento clinico sollecito, allo scopo di impostare la migliore terapia e/o che devono effettuare accertamenti diagnostici multispecialistici (preferibile DH) - scompenso metabolico cronico: pazienti con diabete tipo 1 e 2 con situazione di scompenso o instabilità metabolica perdurante da diverso tempo, che richiedono monitoraggio in ambiente ospedaliero per la ricerca delle cause e l’attuazione di modifiche terapeutiche (preferibile ricovero ordinario) Raccomandazioni per il ricovero ospedaliero del paziente diabetico • ricoveri programmabili (in regime ordinario o di Day Hospital; il MMG propone e concorda il ricovero, oppure il SD stesso propone il ricovero) : - follow-up della malattia e delle sue complicanze: pazienti che devono effettuare accertamenti diagnostici multispecialistici, di particolare complessità, che richiedono particolare cautela per motivi sociali, clinici, lavorativi o scolastici (preferibile DH) - gravidanza in diabetica o diabete insorto in gravidanza (DH) - installazione di microinfusore (ordinario e /o DH) - studio e cura del piede diabetico (quando non sussistono le indicazioni al ricovero urgente; preferibile DH) - esecuzione di procedure diagnostico- terapeutiche invasive (ordinario e/o DH) Raccomandazioni per la registrazione dei dati e la scelta degli indicatori Nella realizzazione di un progetto di gestione integrata è indispensabile poter monitorare e verificare : • rispetto dei protocolli diagnostico – terapeutici • efficacia clinica • costi Per tali motivi è auspicabile una adeguata informatizzazione delle Strutture direttamente coinvolte (ospedali, centri specialistici, MMG). E’ indispensabile che le modalità di archiviazione dei dati siano comuni per rendere possibile uno scambio di informazioni e la creazione di un’unica banca dati. Anche il sistema di comunicazione fra SD e MMG deve essere snello, completo e chiaro: il MMG invia il paziente al SD con richiesta motivata sia nel caso di controlli programmati, sia nel caso di visite non programmate. Il SD trasmette al MMG una relazione annuale dei pazienti che segue in gestione integrata. Raccomandazioni per l’organizzazione del Servizio di Diabetologia Prenotazioni : sistema che preveda appuntamenti anche a un anno, lasciando però ogni giorno la disponibilità di almeno il 20% dei posti per le visite non programmate. Organizzazione : Team multiprofessionale con medico diabetologo, infermiere professionale, dietista e dove possibile lo psicologo. Dotazione strumentale minima: attrezzature per glicemia, es. urine, rilevazione dati antropometrici, materiale educativo, materiale per pronto soccorso diabetologico, attrezzature per la valutazione di complicanze di competenza. Ambulatori mirati: piede, gravidanza, rischio cardiovascolare, gruppi educativi, etc. LA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE DIABETICO DI TIPO 2 Punti di forza del sistema: • • • • • Integrazione tra MMG e SD Controllo dei costi Valutazione degli esiti Qualità e appropriatezza delle prestazioni Coinvolgimento del paziente Punti di debolezza: • • • Sovrapposizione di eventi acuti Costi iniziali di attivazione Necessità di profondi cambiamenti organizzativi e culturali LA GESTIONE INTEGRATA NEL CONTESTO DEL DISEASE MANAGEMENT Disease Management : metodologia basata sull’approccio integrato alla malattia, volto al miglioramento dei risultati clinici e della qualità dei servizi offerti, nell’ottica della razionalizzazione della spesa Componenti: “pacchetto” sanitario che consiste di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso da tutti gli operatori sanitari interessati, integrato dalla valutazione dei costi e delle risorse disponibili (V. Manicardi, C. Giorda: Il Diabete, 2004) L’ESPERIENZA DI BRESCIA Prima esperienza italiana di G.I. Circa 1200 pazienti in G.I. con i MMG Valutazione periodica degli indicatori di processo e di efficacia e dei dati economici Rispetto ai pazienti non in G.I., quelli in G.I. hanno costi nettamente inferiori per i ricoveri ospedalieri Nella Tua realtà si sono o si stanno realizzando progetti di Gestione Integrata (GI) o di Disease Management (DM) in diabetologia? (N°375 risposte multiple - valori in %) 50,1% NO 37,1% SI, DI GESTIONE INTEGRATA 8,5% SI, DI DISEASE MANAGEMENT NON SO NON RISPONDE 3,5% 0,8% = 20% = 20% - 30% = 30% - 40% = 40% - 50% = 50% - 60% = 60% = non pervenuto Quali vantaggi ha ottenuto il SD dalla partecipazione a queste esperienze? (N° 205 risposte multiple - valori in %) 31,2% MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA' DEL LAVORO 20,0% MIGLIORAMENTO DELL' IMMAGINE 19,0% CRESCITA CULTURALE 19,0% NON SO 10,2% NON RISPONDE BENEFICI ECONOMICI 0,6% Quali difficoltà hai incontrato nella partecipazione a queste esperienze? (N° 300 risposte multiple - valori in %) 20 % SCARSA DISPONIBILITA' DI RISORSE ECONOMICHE RESISTENZA AL CAMBIAMENTO DA PARTE DEI CD O D' ALTRI MMG 17,3 % 16 % OTTENERE DEI RISULTATI A BREVE TERMINE 12 % SCARSA COLLABORAZIONE DELLA ASL 12 % RESISTENZA DA PARTE DEI PAZIENTI DIABETICI 11,7 % RIORGANIZZAZIONE DELL' AMBULATORIO NON RISPONDE COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI 5,7 % 5,3 IL FUTURO DELLA GESTIONE INTEGRATA: LA NORMATIVA La funzione assistenziale composita • • • Programmi a forte integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale, sanitaria e sociale, con particolare riferimento alle patologie croniche di lunga durata o recidivanti Responsabilità gestionale: distretto (per le malattie croniche) Unità di misura ai fini del finanziamento: episodio di cura (soggetto assistito) (Gruppo tecnico per l’applicazione dell’art.8 – DL 229/99. Tendenze Nuove - Il Mulino ed., Bologna 2002) IL FUTURO DELLA GESTIONE INTEGRATA: I PROGETTI Progetto IGEA (Integrazione – GEstione – Assistenza) nel Diabete: iniziativa del Ministero della Salute finalizzata all’applicazione del PNS, consistente nella attivazione su tutto il territorio nazionale di esperienze di G.I. del diabete secondo il protocollo AMD-SID-SIMG Progetto QUASAR: studio clinico multicentrico prospettico osservazionale nazionale (10.000 pazienti) di AMD e Istituto Mario Negri Sud sui rapporti tra modelli assistenziali, qualità ed esiti in diabetologia Studio QUASAR QUality Assessment Score and CARdiovascular Outcomes in Italian Diabetic Patients Esplorazione approfondita dei rapporti che esistono fra misure di struttura, processo ed outcomes (intermedi e a lungo termine), tenendo in dovuta considerazione le caratteristiche degli assistiti. D. Cucinotta, M. Massi Benedetti, M. Muggeo. Franco Angeli ed , 2002
