MD A8 Richiesta somministrazione farmaci

Istituto Comprensivo “Norberto Bobbio”
scuola dell’infanzia, primaria e secondaria di primo grado
Via IV Novembre, 2 - Rivalta Bormida (AL)
Tel. 0144364113  0144372068  0144364941  Fax 0144364643  C.M. ALIC809001  C.F. 81003050069
e-mail: [email protected] [email protected] [email protected] PEC [email protected]
Web: www.comprensivorivaltab.gov.it
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo di
Rivalta Bormida
MD A8.a Richiesta somministrazione farmaci in ambito scolastico per patologie croniche o in caso di
emergenza
I sottoscritti ____________________________________________________________________
genitori dell'alunno/a_________________________________frequentante nell'a.s..__________
la classe_____ sez. _______della scuola dell’infanzia/primaria/secondaria di 1° grado di
_______________________________
Vista la specifica patologia del minore
ai sensi delle LINEE GUIDA del MIUR del 25/11/2005 in materia di somministrazione di farmaci a scuola
CHIEDONO
□ che sia continuata a scuola la terapia prescritta al proprio figlio/a tramite
□ la SOMMINISTRAZIONE al minore sopra indicato
□ la possibilità di AUTOSOMMINISTRAZIONE
□ che sia instaurata in caso di necessità la terapia di emergenza
in ambito e orario scolastico del/i farmaco/i come da allegata prescrizione medica
Contestualmente
AUTORIZZANO
il personale scolastico identificato dal Dirigente scolastico alla somministrazione del farmaco, consapevoli
che il personale della scuola non esercita discrezionalità alcuna nei tempi e nei modi di somministrazione,
ma segue alla lettera le istruzioni fornite dal medico curante (di cui alla allegata prescrizione medica) e le
indicazioni ricevute nel corso della formazione effettuata in merito alla patologia.
ALLEGANO certificazione sanitaria e istruzioni rilasciate dal medico curante recanti la necessità e
indispensabilità di somministrazione a scuola del farmaco prescritto per patologie croniche e per interventi
di emergenza, con posologia, orari, modalità o con descrizione dell'evento per cui è indispensabile la
somministrazione.
Data
_____________________
Firma
________________________
________________________
Istituto Comprensivo “Norberto Bobbio”
scuola dell’infanzia, primaria e secondaria di primo grado
Via IV Novembre, 2 - Rivalta Bormida (AL)
Tel. 0144364113  0144372068  0144364941  Fax 0144364643  C.M. ALIC809001  C.F. 81003050069
e-mail: [email protected] [email protected] [email protected] PEC [email protected]
Web: www.comprensivorivaltab.gov.it
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo di
Rivalta Bormida
MD A8.b Richiesta somministrazione farmaci in ambito scolastico per patologie croniche o in caso di
emergenza
(da allegare al certificato medico)
ISTRUZIONI DEL MEDICO CURANTE
Nome del minore______________________________________________________________________
Nome commerciale del farmaco__________________________________________________________
Dose e modalità di somministrazione______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Modalità di conservazione del farmaco o assenza di modalità di conservazione (se il farmaco è conservato
personalmente dall’alunno)_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Descrizione dell’evento per il quale è prevista la somministrazione ________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Eventuali note____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Data
_____________________
Il Medico Curante
________________________
_________________________
Istituto Comprensivo “Norberto Bobbio”
scuola dell’infanzia, primaria e secondaria di primo grado
Via IV Novembre, 2 - Rivalta Bormida (AL)
Tel. 0144364113  0144372068  0144364941  Fax 0144364643  C.M. ALIC809001  C.F. 81003050069
e-mail: [email protected] [email protected] [email protected] PEC [email protected]
Web: www.comprensivorivaltab.gov.it
MD A8.c Autorizzazione somministrazione farmaci in ambito scolastico per patologie croniche o in
caso di emergenza
Rivalta Bormida,___________
Al Sig:____________________
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
VISTA
la richiesta scritta di somministrazione di farmaci al figlio/a ________________________
frequentante la classe_______sez._____della scuola dell’Infanzia/Primaria/Secondaria di
primo grado nell’a.s. _____________;
VERIFICATA la correttezza e completezza della documentazione prodotta;
VERIFICATA la disponibilità e la presenza di personale addetto al pronto soccorso e altro personale
insegnante;
VERIFICATA la possibilità di conservazione e/o somministrazione dei farmaci;
CONSTATATA l’esistenza nell’edificio scolastico delle condizioni necessarie per la conservazione e la
somministrazione dei farmaci
PROVVEDE
affinché tutti gli insegnanti dell’alunno con patologia siano messi correttamente a conoscenza della malattia,
della assunzione o auto-assunzione di farmaci in orario scolastico, ,
AUTORIZZA
la somministrazione della terapia farmacologica prescritta in ambito e orario scolastico come richiesto.
Data
Il Dirigente scolastico
_____________________
_________________________