VOLANTINAGGIO ex Mun 9

DUPLICE COPIA
Al Municipio VII
Via T. Fortifiocca, 71 (ex 09)
Ufficio Pubblicità
OGGETTO: Comunicazione esposizione messaggio pubblicitario a mezzo volantinaggio a mano
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………….…..
a norma degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false
attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato su base
di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (artt. 75 e 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
DICHIARA
di essere nato/a ……………………………………………….………………. (Prov. ……….), il …………………. e
residente a ………………………. in Via/P.zza …………………………………………… n. …….. CAP …………
Tel. ……………………. Cell……………………..
Codice fiscale
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Partita I.V.A.
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Indirizzo PEC (obbligatorio ai sensi del D.L. n. 179/12, conv. L. n. 221/12)
in qualità di legale rapp.te della Società / Assoc.ne ……………….……………...……………………..…
sede legale in ……...………. Via/P.zza ………………………..……………………………….…n.……...
Codice fiscale
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Partita I.V.A.
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(tel. …………………….….…)
Indirizzo PEC (obbligatorio ai sensi del D.L. n. 179/12, conv. L. n. 221/12)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Compilare in caso
di società /ass.ni
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
di essere titolare dell’autorizzazione………………………………………………………………………………..…..
per l'attività di ……………………………………………………………………………………………………...……...
ubicata in Via ………………............................………………………..……… n. ………………… CAP. …………
COMUNICA
di effettuare volantinaggio a mano nei giorni ………………………………………………………………... nelle
seguenti strade…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….……………………………………………………
e di distribuire n……………. volantini, come da copia in allegato.
FIRMA DEL RICHIEDENTE
………………………………………….
Roma Capitale – Municipio Roma VII
U.O.A. – Ufficio Pubblicità non fine a se stessa
Via T. Fortifiocca n. 71 - 00179
Tel + 39 06 69609522-538
DUPLICE COPIA
Si allegano alla presente:
 copia del documento di identità del richiedente o eventuale atto di delega con fotocopia del documento di identità;
 n. 2 copie del volantino in originale, riportante l’obbligo di cestinarlo negli appositi cassonetti;
 eventuale ricevuta di avvenuta comunicazione di vendita promozionale o straordinaria.
Pagati i diritti d’istruttoria e CIP con reversale n…………………………………del……………………………..
Roma Capitale – Municipio Roma VII
U.O.A. – Ufficio Pubblicità non fine a se stessa
Via T. Fortifiocca n. 71 - 00179
Tel + 39 06 69609522-538