Il dolore oncologico episodico
intenso,
BTcP – BreakThrough cancer
Pain:
fra mito e realtà
Arturo CUOMO
BTcP….in the world
• BTcP occurs in over 60% of cancer patients prescribed analgesics for their
pain
70.3% reported daily exacerbation of pain
There is increasing evidence that assessment and diagnosis
of BTcP is often poor and treatment suboptimal
Arturo Cuomo
BTcP is often undertreated
• Lack of consensus on its definition
Quando a Napoli ci fu il colera, la colpa fu data alle cozze;
in televisione però le cozze furono chiamate mitili e allora
successe che buona parte dei napoletani,
non sapendo cosa fossero i mitili, continuarono a mangiare le cozze.
Luciano De Crescenzo - Storia della Filosofia Greca - I presocratici
Arturo Cuomo
Breakthrough Pain
«BTP is a transitory exacerbation of pain that occurs on
a background of otherwise stable pain in a patient
receiving chronic opioid therapy» (Portenoy,1990)
«BTP is a transient exacerbation of pain that occurs
spontaneously or in relation to a specific predictable or
unpredictable trigger, despite relatively stable and
adequately controlled background pain» (Davies et al, 2009)
«Il Breakthrough Pain è un’esacerbazione transitoria del dolore, di
intensità moderata-elevata che insorge, sia spontaneamente sia a seguito
di un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base mantenuto per la
maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità lieve»
(Mercadante,2010)
Arturo Cuomo
BTcP is often undertreated
• Lack of consensus on its definition
• Unwarranted concerns among healthcare
professionals and patients about overmedicating
•Difficulties among healthcare professionals in
differentiating BTcP form poorly controlled
background pain
Arturo Cuomo
HOWEVER…
• The successful treatment of BTcP is important
because it has been shown to significantly
affect patients’ quality of life and have an
enormous impact on the cost of healthcare if
poorly controlled
Arturo Cuomo
Interferenza del BTcP sulla qualità di vita
Disturbi del sonno
Deficit psicoemotivi
Alterazioni dei rapporti relazionali
Limitazione a svolgere i normali atti della vita quotidiana
Inabilità al lavoro, specialmente per lavori che richiedono
attenzione e concentrazione
- 85% of patients stated that BTcP negatively affects their quality of life
- 91% of patients believed that if they could get their BTcP under
control, their quality of life would improve
American Pain Foundation. Breakthrough cancer pain survey, 2010
Arturo Cuomo
Arturo Cuomo
Il primo passo per una corretta terapia del BTcP è
una corretta diagnosi…..
Si cura ciò che si (ri)conosce!
Arturo Cuomo
Caratteristiche del BTcP
Spontaneo (Idiopatico)
Fisiopatologica
Incident
BreakThrough Cancer Pain
• volontario
• non volontario
• procedurale
Zeppetella, 2008
Prevedibile
Sintomatologica
Non prevedibile
Gatti et al, 2012
Rapida insorgenza
Breve durata
Variabilità interindividuale e
intraindividuale
Davies et al., 2009
Arturo Cuomo
Il Breakthrough cancer pain in Italia
Evidenze recenti
4 centri Italiani
coordinati dal prof A.F. Sabato
pilota per valutare l’ipotesi di realizzare un osservatorio sul BTcP
Arturo Cuomo
Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012
Algoritmo diagnostico terapeutico del BTcP
Arturo Cuomo
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
1.
Ottimizzare il trattamento per il
dolore di base1-2
Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012
- titolazione dei LAO1
- Switching degli oppioidi1
- uso aggiuntivo di adiuvanti e di
analgesici non oppioidi1
1.Mercadante, 2010
2.Davies et al., 2009
Arturo Cuomo
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012
2.
Valutazione e
caratterizzazione del BTcP
-Frequenza
-Intensità
-Durata
-Insorgenza
-Sede
-Tipo
Arturo Cuomo
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
Valutazione della natura
sintomatologica del BTcP
Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012
3.
- Prevedibile
- Non prevedibile
Può influenzare la scelta
del trattamento
Arturo Cuomo
IOPS
Italian Oncologic Pain Survey
Questionario informatizzato sul sito www.iops.it
Arruolamento per 12 mesi
pazienti che rispondevano ai seguenti criteri di inclusione:
•Maschi e femmine con patologia oncologica di età ≥ 18 anni
•dolore di base controllato (NRS ≤ 4) da almeno 7 giorni con oppiacei
•con episodi di BTP (1 - 4 al giorno)
Arturo Cuomo
IOPS
Italian Oncologic Pain Survey
53,9% Maschi
Età media 63,75 ± 13,16
1.509 pazienti
5 centri
9 centri
7 centri
Metastasi 75,4 %
Karnofsky medio 69,6 ± 18,97
Arturo Cuomo
IOPS
Italian Oncologic Pain Survey
Elaborazione 1.412 pazienti
29,4%
21,52%
49,2%
Dolore di base 2,8 ± 0,73
Neuropatico / misto 76,5%
Nocicettivo 23,4%
Arturo Cuomo
IOPS
Italian Oncologic Pain Survey
Il Breakthrough Pain:
Numero BTP 2,4 ± 1,11
NRS 7,4 con il 74% fra 6 e 8
Durata mediana 30 min
Arturo Cuomo
Il dolore oncologico episodico intenso,
BTcP – BreakThrough cancer Pain:
fra mito e realtà
Arturo Cuomo
Il dolore oncologico episodico intenso,
BTcP – BreakThrough cancer Pain:
fra mito e realtà
Arturo Cuomo
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
Valutazione della natura
sintomatologica del BTcP
Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012
3.
- Prevedibile
- Non prevedibile
Può influenzare la scelta
del trattamento
Arturo Cuomo
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012
4.
TRATTAMENTO
Arturo Cuomo
Terapia farmacologica del BTcP
• The cornerstone of management of BTcP episodes is the use
of rescue medication with oral IR Morphine
IR
Morphine
Terapia basale dose fissaorari fissi
Dolore di base
Tempo
Trattamento preventivo (preemptive) di episodi di breakthrough prevedibili, 20-30 min.
prima della manovra che provoca dolore. Raccomandazione debole.
Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations
from the EAPC.
Lancet, Vol. 13, February 2012
Arturo Cuomo
Terapia farmacologica ideale del BTcP
– Oppioide forte - per coprire
un’intensità del dolore da moderata a
severa
– Idoneo
a
mimare
il
profilo
farmacocinetico del BTcP
– Rapido inizio d’azione, paragonabile a
quella del BTcP
– Adeguata (relativamente breve) durata
dell’effetto analgesico
– Somministrata per via non invasiva
– Facile da usare
– Gradita al paziente (“patient-friendly”)
– Sicurezza
– Riproducibilità dell’effetto
analgesico
E’ necessario un farmaco
specifico per il BTcP
Rapid Onset Opioid
(ROO)
Oppioide forte che, somministrato per via
non invasiva (agevolmente accessibile), sia
facile da usare e con modalità
gradite al paziente, abbia un’efficacia
analgesica a rapido inizio e (relativamente)
breve durata, e presenti adeguati profili di
tollerabilità, sicurezza e riproducibilità.
Arturo Cuomo
The Drug
Rapid Onset Opioid
(ROO)
Oppioide forte che, somministrato
per via transmucosale
(agevolmente accessibile), sia
facile da usare e con modalità
gradite al paziente, abbia
un’efficacia analgesica a rapido
inizio e (relativamente) breve
durata, e presenti adeguati profili
di tollerabilità, sicurezza e
riproducibilità.
Fentanyl
– Potente (80-100 volte più potente della morfina)
– Agonista puro selettivo dei recettori µ degli
oppioidi (Nessun effetto tetto)
– Altamente lipofilo e con basso P.M.
(Attraversa rapidamente le membrane Distribuito velocemente al SNC – rapido onset)
– Base debole (scarsamente solubile)
– Profilo di sicurezza tipico degli oppioidi
Arturo Cuomo
The Routes
Le vie più rapide per produrre un effetto analgesico risultano quella
parenterale (endovenosa e sottocutanea) e quella transmucosale
La via transmucosale
(orale o nasale)
Via non invasiva
Mucosa fine non
cheratinizzata
Mucosa molto vascolarizzata
Rapido passaggio nella via
ematica
Evita il metabolismo di primopassaggio gastro-epatico
Rapid Onset Opioid
(ROO)
Oppioide forte che, somministrato per via
non invasiva (agevolmente accessibile), sia
facile da usare e con modalità
gradite al paziente, abbia un’efficacia
analgesica a rapido inizio e (relativamente)
breve durata, e presenti adeguati profili di
tollerabilità, sicurezza e riproducibilità.
Arturo Cuomo
4b.
Modificato da Gatti A et Al., Adv Ther., 2012
I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP
La scelta terapeutica può essere influenzata dalla
natura del BTcP
Se il BTcP non è prevedibile sono preferiti preparazioni a
base di fentanyl che hanno una rapidità d’azione maggiore
rispetto ai SAO
1
Mercadante,
Maltoni et al.,2010,
2012.2 Davies,et al., 2009, 3 Mercadante et al., 2004 , 4Mercadante et al., 2006
Arturo Cuomo
La titolazione dei ROO per trattamento del BTcP
Davies et al., 2009
Secondo le schede tecniche di tutti i ROO ad oggi sul mercato, il
dosaggio deve essere titolato al fine di ottenere una adeguata
analgesia e ridurre al minimo le reazione avverse1,2,3,4,5
1. RCP Actiq, 2. RCP Effentora, 3.RCP Abstral, 4. RCP Instanyl, 5.RCP Pecfent
Arturo Cuomo
Come orientarsi nella scelta tra i vari ROO?
Arturo Cuomo
ORALE
FORMA
FARMACEUTICA
SUBLINGUALE
NASALE
OTFC
FBT
FSL
INF
INPF
Pastiglia per
mucosa orale con
applicatore
Compresse
orosolubili
Compresse
sublinguali
Spray Nasale,
soluzione
Spray Nasale,
soluzione
Spray nasale
Spray nasale
Spray in soluzione
acquosa
PecSys
Vicino a una
Sfregando contro la
MODALITA' DI
molare, tra guancia
guancia mediante
SOMMINISTRAZIO
e gengiva, in
Sotto la lingua
l'apposito
NE
alternativa sotto la
applicatore
lingua
Fast
(Croscaramellosa,
TECNOLOGIA
Transmucosale
Oravescent
Bioadesive
component)
TEMPO DI
DISSOLUZIONE
15 minuti (1)
14-25 minuti (3)
10-15 secondi (4)
FRAZIONE
DEGLUTITA
75% (2)
50% (3)
0% (4)
???
0% (4)
65% (3)
70% (5)
89% (6)
60% (120% di OTFC) (7)
BIODISPONIBILITA' ~ 50% (2)
Arturo Cuomo
CIRCUITO
S.p.a. BREAKTHROUGH PAIN
Come orientarsi nella scelta tra i vari ROO?
Linee Guida?
Arturo Cuomo
Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:
evidence-based recommendations from the EAPC
Recommendation for opioids for breakthrough pain
• I dati permettono una forte raccomandazione che le
esacerbazioni del dolore risultanti da un dolore di base non
controllato dovrebbero essere trattate con dosi addizionali
di oppioidi ad immediato rilascio per via orale e che
un’appropriata titolazione della terapia con oppioidi ATC
dovrebbe sempre precedere il ricorso a un potente rescue
dose analgesica. Il breakthrough pain può essere
efficacemente trattato con oppioidi ad immediato rilascio
per via orale o con formulazioni di fentanyl per via orale o
intranasale.in alcuni casi le preparazioni di fentanyl per via
orale o intranasale sono preferibili agli oppioidi ad
immediato rilascio per via orale per un più rapido onset
dell’azione e una minore durata dell’ effetto.
Lancet, Vol. 13, February 2012
Arturo Cuomo
Come orientarsi nella scelta dei vari ROO
Nessuna LG sul trattamento del dolore oncologico suggerisce
l’utilizzo di una particolare formulazione di fentanyl, ma alcuni
fattori potrebbero facilitare la scelta.
Diagnosi di BTcP (prevedibile e non prevedibile)
Biodisponibilità
Rapidità d’azione
Patologie concomitanti del cavo orale
Condivisione della scelta con il paziente in modo
da ottenere la massima aderenza alla terapia
(consenso informato)
Arturo Cuomo
Come orientarsi nella scelta dei vari ROO
Nessuna LG sul trattamento del dolore oncologico suggerisce
l’utilizzo di una particolare formulazione di fentanyl, ma alcuni
fattori potrebbero facilitare la scelta.
Diagnosi di BTcP (prevedibile e non prevedibile)
Biodisponibilità
Rapidità d’azione
Patologie concomitanti del cavo orale
Condivisione della scelta con il paziente in modo
da ottenere la massima aderenza alla terapia
(consenso informato)
Arturo Cuomo
BTcP….in the world
• BTcP occurs in over 60% of cancer patients prescribed analgesics for their
pain
70.3% reported daily exacerbation of pain
There is increasing evidence that
assessment and diagnosis of BTcP
is often poor and treatment suboptimal
Arturo Cuomo
Terapia farmacologica del BTcP
• A number of perceived barriers to effective
BTcP management have been identified
istituzioni
medici
pazienti
Arturo Cuomo
Terapia farmacologica del BTcP
• A number of perceived barriers to effective
BTcP management have been identified
istituzioni
medici
pazienti
Arturo Cuomo
Terapia farmacologica del BTcP
• A number of perceived barriers to effective BTcP management
have been identified
medici
Scarsa conoscenza del BTcP
Inadeguata valutazione della severa intensità del
dolore
Eccessiva preoccupazione per gli effetti collaterali degli
oppioidi
Prescrizione di dosaggi inefficaci
Apparente fallimento terapeutico
Arturo Cuomo
Terapia farmacologica del BTcP
• A number of perceived barriers to effective BTcP management
have been identified
pazienti
Inadeguate informazioni sul dolore
Preoccupazione per gli effetti collaterali degli oppioidi
Presunta inefficacia della terapia
Paura di sovradosaggio
Scarsa aderenza terapeutica
Arturo Cuomo
Patient’s perceived barriers to effective BTcP management
Arturo Cuomo
GRAZIE
Arturo Cuomo
