DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Il disturbo ossessivo-compulsivo si distingue per aver mantenuto la propria
compattezza e unità psicopatologica nell’ambito dei moderni sistemi nosografici.
Il DSM IV-TR (APA, 2004) sottolinea due caratteristiche principali: la prima è la
frequenza, la ripetitività, e la persistenza dell’attività ossessiva, la seconda è la
sensazione che tale attività sia imposta e compulsiva. I criteri diagnostici dell’ICD-10
fanno una distinzione tra ossessioni e compulsioni basata sul fatto che si tratti di
pensieri, idee, od immagini, oppure atti (compulsioni). Invece il DSM-IV-TR distingue
tra ossessioni e compulsioni in base al fatto che il pensiero, l’idea o l’immagine causi
ansia e malessere oppure li riduca. Inoltre l’ICD-10 stabilisce una durata minima dei
sintomi di almeno 2 settimane.
In attesa di ulteriori visitazioni si caratterizza da una eterogeneità di espressioni
cliniche e di differenti caratteristiche biologiche sulle quali è possibile tentare una
sottotipizzazione del disturbo.
Le principali ipotesi di sottotipizzazione del DOC, fino ad oggi presenti in letteratura
possono essere raggruppate sulla base di criteri su cui si fondono:
1 criterio sintomatologico, con riferimento:
ai sintomi specifici del disturbo, ossessioni e compulsioni;
ai sintomi di altri disturbi eventualmente presenti in comorbilità;
2 criterio strutturale con riferimento:
alla presenza o assenza di elementi strutturali specifici;
ad una comorbilità con disturbi di Asse II;
3 criterio di decorso clinico;
4 variabili biologiche e familiari
5 risposta alla terapia
Una distinzione semplice ed efficace utilizzata da molti autori soprattutto
anglosassoni (Rasmussen SA; Khanna S ) individua solo quattro sottogruppi, a
seconda delle manifestazioni sintomatologiche prevalenti:
a)
b)
c)
d)
Rituali di controllo
Rituali di pulizia
Le idee ossessive pure
La lentezza ossessiva primaria
La distinzione di sottotipi clinici del DOC sulla base dei sintomi specifici del disturbo
viene anche adottata dall’ICD-10, che distingue la sindrome ossessiva-compulsiva
con prevalenza di sintomi ossessivi o con prevalenza di sintomi compulsivi o mista.
DECORSO
Un ampia e accurata revisione della letteratura consente di individuare i seguenti
andamenti:
-
cronico ingravescente o cronico con deterioramento
cronico stabile
cronico fluttuante
episodico
STRUMENTI DI ASSESSMENT E DI MISURAZIONE DELL’OUTCOME
Nella maggior parte degli studi presenti in letteratura lo strumento più
utilizzato è la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS).
Secondo tale scala, i 40 tipi di ossessione e i 26 tipi di compulsione più
frequentemente citati in letteratura sono raggruppati nei seguenti cluster:
ossessioni aggressive, ossessioni di contaminazione, ossessioni sessuali,
ossessioni di accumulo o di risparmio, ossessioni religiose, ossessioni di
simmetria, ossessioni somatiche e ossessioni di altro tipo (dubbi ossessivi e
altre ossessioni più rare), compulsioni di pulizia e di lavaggio, compulsioni di
controllo, compulsioni di accumulo e di collezione.
PRINCIPI GENERALI AL TRATTAMENTO
Nell’affrontare il tema del trattamento è bene ricordare tre specifiche fasi
(Kupfer DJ:J. Clin Psychiat 1991):
- Fase acuta, della durata approssimativa di 6-12 settimane; il cui lo scopo
consiste nell’ottenimento della remissione sintomatologica
- Fase di continuazione o proseguimento, della durata di 9-12 mesi, volta ad
ottenere la remissione completa ma soprattutto la prevenzione delle
ricadute
- Fase di mantenimento, della durata di 1 o più anni, il cui obiettivo consiste
nella prevenzione di eventuali recidive
Le linee-guida NICE sostengono l’efficacia sia dei trattamenti farmacologici
che di quelli psicologici raccomandando un modello “intensivo” ossia si
aumenta l’intensità dei trattamenti all’aumentare della severità della
patologia. Nell’ottica di tale modello è previsto il coinvolgimento dei servizi di
medicina di base fino alla possibilità di prevedere servizi specializzati per i
pazienti “ difficili da trattare”.
DISTURBO A LIEVE INTENSITA’: TRATTAMENTO A BASSA INTENSITA’:
Trattamenti psicologici a bassa intensità (tra cui ERP) (fino a ore 10 di
trattamento) dovrebbero essere offerti se il grado di compromissione funzionale
del paziente è lieve e/o il paziente esprime una preferenza per un approccio di
bassa intensità.
Includono:
- Trattamento psicoterapeutico individuale breve CBT (tra cui ERP) usando
materiali didattici informativi di auto-aiuto
-Trattamento psicoterapeutico individuale breve CBT (tra cui ERP) per telefono
-Psicoterapie di gruppo ad approccio CBT (tra cui ERP) con più di 10 ore di terapia
Il disturbo ossessivo compulsivo con lieve compromissione funzionale non responder
al trattamento a bassa intensità, dovrebbe essere trattato con un SSRI o con un
trattamento più intenso CBT (inclusi ERP) (più di 10 ore di trattamento).Tali
trattamenti sembrano essere efficaci in modo paragonabile.
DISTURBO A MEDIA INTENSITA’: TRATTAMENTO A MEDIA INTENSITA’
Il disturbo ossessivo compulsivo con compromissione funzionale moderata dovrebbe
essere trattato o sostituendo il precedente SSRI o con un più intenso CBT (inclusi
ERP) (più di 10 ore di trattamento); questi trattamenti sembrano essere egualmente
efficaci.
DISTURBO A GRAVE INTENSITA’: TRATTAMENTO AD ALTA INTENSITA’
Il disturbo ossessivo compulsivo con grave compromissione funzionale dovrebbe
essere trattato con la combinazione di un SSRI e CBT (tra cui ERP).
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Le attuali linee-guida della Federazione Mondiale della Società di Psichiatria
Biologica (WFSBP) raccomandano come farmaci di prima linea SSRI e
Clorimipramina.
Gli SSRI: escitalopram, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina sono
pienamente raccomandati a differenza della clorimipramina per il grado più elevato di
tossicità.
Il citalopram è debolmente raccomandato per l’esiguità degli studi positivi pubblicati
a differenza dell’orientamento della NICE per la quale anche quest’ultimo
sembrerebbe egualmente raccomandato a parità di tutti gli altri SSRI.
Come regola generale sono necessarie dosi più elevate rispetto agli altri disturbi dello
spettro ansioso. La letteratura internazionale descrive un miglioramento della
sintomatologia con un dosaggio di 250-400 mg di sertralina versus il dosaggio di 200
mg dello stesso composto.
I tassi di risposta sono indicativamente più bassi rispetto agli altri disturbi d’ansia e il
40% dei pazienti non mostra alcun miglioramento o solo parziale.
Il passaggio tra diversi SSRI definisce una percentuale di risposta in più tra lo 0% e il
20% mentre da un SSRI alla clorimipramina dal 33% al 40%.
La combinazione tra un SSRI e clorimipramina sembra essere efficace e ben tollerato.
La combinazione tra un SSRI e un antispicotico: risperidone, aloperidolo, olanzapina
e quietapina riceve blando plauso dalle linee-guida WF-SBP.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO A LUNGO TERMINE DEL DOC: LE PRINCIPALI
LINEE-GUIDA
NICE (2006): in NOOS 2007
1 La prosecuzione della terapia per almeno 12 mesi allo scopo di prevenire le
ricadute e garantire ulteriori possibili miglioramenti clinici
2 La revisione del programma terapeutico dopo 12 mesi dalla remissione (sintomi
non clinicamente significativi e funzionamento individuale adeguato per almeno 12
settimane) valutando la gravità e la durata del disturbo iniziale, il numero dei
precedenti episodi, la presenza di sintomi residuali e di difficoltà psicosociali
concomitanti
3 La rivalutazione periodica della necessità di prosecuzione della terapia
farmacologica, per i pazienti che continuano il trattamento oltre i 12 mesi dalla
remissione
4 La possibilità di ridurre o di sospendere il trattamento con gradualità nell’arco di
alcune settimane a seconda delle esigenze del singolo paziente e tenendo in
considerazione la dose iniziale, l’emivita del farmaco utilizzato e in particolare il
profilo degli effetti collaterali
5 La necessità che i pazienti pongano attenzione ed avvertano il clinico sulla
comparsa dei sintomi dalla sospensione del trattamento con SSRI
Expert Consensus guidelines (1997) in NOOS 2007
1 La prosecuzione del trattamento farmacologico per almeno 1-2 anni per tutti i
pazienti responder, allo scopo di consolidare i miglioramenti ottenuti durante la fase
acuta
2 La continuazione dello stesso composto ai dosaggi utilizzati per ottenere la
remissione sintomatologica
3 La possibilità di una graduale sospensione della terapia (riduzione del 25% del
dosaggio iniziale; attesa di almeno due mesi per una successiva riduzione, valutando
la risposta del paziente con controlli ambulatoriali mensili)
4 Un trattamento profilattico a lungo termine o a vita sulla base della valutazione
della gravità e del numero delle ricadute (3 o 4 ricadute di media gravità o 2-4
ricadute di notevole gravità)
5 Un periodo di trattamento più prolungato, anche dopo il primo episodio per i
pazienti che non hanno ricevuto una terapia comportamentale (per la presunzione
che in assenza di un trattamento psicoterapeutico la probabilità di ricaduta è più
elevata)
Le linee guida italiane sono il risultato di una Consensus Conference sul trattamento
del DOC e indicano anch’esse la necessità di una terapia di mantenimento della
durata minima di 1-2 anni. Tuttavia, prevedono la possibilità di programmare una
riduzione della dose del 50% dopo i primi 2-3 mesi di trattamento a dose piena.
La decisione di protrarre la terapia almeno di 3-4 anni e oltre dipende da:
a.
b.
c.
d.
latenza della risposta terapeutica
grado della remissione sintomatologica
andamento precedente della sintomatologia
durata del disturbo fino al trattamento
se la risposta al farmaco è rapida, la remissione sintomatologica è pressoché
completa, il decorso è episodico e l’insorgenza è relativamente recente il
trattamento può essere ridotto fino alla totale sospensione.
TRATTAMENTO PSICOLOGICO
Attualmente le linee-guida internazionali indicano nella terapia farmacologica
e nella terapia cognitivo-comportamentale i trattamenti più efficaci
evidenziandone la sostanziale equivalenza sia riguardo la percentuale di
miglioramento sintomatologico sia per i casi di remissione.
Studi sempre più numerosi sembrano sottolineare la stabilità del
cambiamento rispetto alla terapia farmacologica.
I pazienti con sintomatologia residua in monoterapia, dopo CBT per 6 mesi
mostrano un miglioramento clinicamente significativo rispetto a quelli con
solo trattamento farmacologico di mantenimento.
COME UTILIZZARE GLI INTERVENTI PSICOLOGICI
La CBT è indicata:
- nei pazienti con prevalentemente pensieri ossessivi
- nei pazienti con sintomatologia ossessiva-compulsiva in aggiunta all’ERP
per il mantenimento dell’attenuazione del sintomo
- nei sistemi familiari in presenza di un membro con DOC
- nei pazienti con grave disturbo ossessivo-compulsivo e severa
compromissione funzionale; in tali casi può essere considerato un periodo
di trattamento domiciliare
- nei pazienti con più grave disturbo e compromissione funzionale che sono
in casa e non in grado di intraprendere il trattamento domiciliare a causa
della natura dei loro sintomi (come preoccupazioni di contaminazione o
accumulo di materiale che impedisce l'accesso degli operatori), può essere
considerato un periodo di CBT telefonicamente.
Quando si richiedono forme di terapia psicologica diversa da terapie cognitive e/o
comportamentali ( psicoanalisi, analisi transazionale, ipnosi, terapia sistemicarelazionale), si deve dare informazione che non c'è ancora alcuna prova convincente
per un effetto clinicamente importante di questi trattamenti.
Alla fine del trattamento, si deve informare che quanto imparato può essere applicato
ad altri sintomi qualora si verifichino in futuro.
BIBLIOGRAFIA
- American Psychiatric Associaton. Practice guideline for thr trattamento f
patients with obsessive-compulsive disorder: APA 2007
- Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, P.Pancheri, 1999
- Manuale di Psichiatria territoriale, G. Nicolò, 2012
- National Institute for Healt and Clinical Excellence. Number 31. London:
NICE 2006
- Rivista di Psichiatria: Combined treatments in obsessive-compulsive:
current knowledge and future prospects, F.Bogetto, 2012; 47 (4) 255-268
Francesca Caccamo
