Per favore inviare questo formulario a:
ebi-pharm ag
Fachtechnische Leitung
Lindachstrasse 8c
CH-3038 Kirchlindach
Email: [email protected]
Tel: +41 (0) 31 828 12 22
Fax: +41 (0)31 828 12 45
Procedimento in caso di reazione avverse (RA) / un’intolleranza ad un prodotto o un
reclamo qualitativo:
Cliente vuole deporre una
segnalazione o restituire un
prodotto *
Prendere contatto con ebipharm/ reparto scientifico
Tel: 031 828 12 22
Reclamo qualitativo
Intolleranza ad un
prodotto / RA
Compilare il modulo ed
inviare a:
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Fax: 031 828 12 45
*Restituzioni:
La preghiamo di consultare il regolamento per le restituzioni dell’ebi-pharm ag (www.ebipharm.ch/domaine spécialisé). Prego prenda atto, che una nota di credito può essere indotta
solamente se il prodotto è restituito all’ebi-pharm ag.
Version 01.05.2016
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Notifica di reazione avverse (RA) da farmaci o intolleranza ad un
prodotto
Iniziali del
paziente
Nome
Data di nascita
Cognome Giorno
Mese
Sesso
Anno
femm.
masch.
Peso
RA iniziata il
Kg
Giorno
Mese
N° ebi-pharm:
Durata della RA
Anno
Periodo di latenza della
RA*
Descrizione della reazione avversa
(Diagnosi, sintomi, segni clinici, evoluzione):
* tempo trascorso tra la
somministrazione del
farmaco e l’inizio della RA
I sintomi, sono apparsi dopo ogni utilizzo?
si
Se si, dopo ogni utilizzo erano:
ugualmente intensi
no
di intensità inferiore
Cosa ha fatto dopo la manifestazione dei sintomi?
Consultazione presso:
medico
dentista
Prodotto somministrato:
si
no
In caso di somministrazione interrotta:
Drogheria / Farmacia
Miglioramento della sintomatologia dopo l’interruzione della terapia?
sì
no
altro:
sempre più forti
La sua diagnosi e trattamento:
Peggioramento dopo la riesposizione al farmaco?
si
no
altro:
Terapie della RA:
Guarigione:
Non ancora ristabilito/a
Guarigione completa
Altro:
Di che prodotto si tratta?
Nome commerciale
N° di lotto/ scadenza Dosaggio
giornaliero
Modalità
Somministrazione**
d‘applicazione dal
de
Indicazione
*
Altri farmaci somministrati contemporaneamente
* Dove ha conservato il prodotto?
L’imballaggio era:
** Data o durata della somministrazione (numero Giorni / Mesi / Anni)
aperto nuovo
aperto da tanto tempo
Altre malattie rilevanti o fattori predisponenti
Gravidanza / Allattamento:
Allergie:
Intolleranze alimentari:
Malattie:
Esposizione al sole:
Alcol:
Stress:
Tabagismo:
Vacanze:
Le sue informazione verranno trattate come strettamente confidenziali.
Mittente o timbro del professionista:
Nome
Indirizzo
Data, Firma: _____________________________________________
Tel
Fax
e-mail
Presa di contatto desiderata
Version 01.05.2016
