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G It Diabetol Metab 2013;33:105-107
Editoriale
Banche dati clinici
per il miglioramento del processo
di cura del diabete
S. Gentile
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,
Seconda Università di Napoli, Napoli
Corrispondenza: prof. Sandro Gentile,
via Luca Giordano 121, 80128 Napoli
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2013;33:105-107
Parole chiave: diabete, banche dati, cartelle cliniche
elettroniche, qualità della cura del diabete
Key words: diabetes, data base, electronic health
records, quality of diabetes care
Le banche dati clinici (clinical database, CDB) rappresentano
una forma strutturata di raccolta di dati clinici derivanti da
vari setting assistenziali (ambulatoriale o ospedaliero) che ha
raggiunto larga diffusione e che rappresenta attualmente una
importante fonte di informazioni utili a scopo di ricerca clinica, farmacologica, assistenziale ed economica(1).
Le CDB sono utilizzate in tutto il mondo, possono essere
sistematicamente alimentate da cartelle cliniche informatizzate (electronic health record, EHR)(2,3) che, a differenza di
quelle cartacee, consentono automaticamente e direttamente la raccolta aggregata dei dati e il loro continuo aggiornamento nel corso del tempo e l’aumento del numero dei casi
osservati e archiviati(4,5).
Alcuni vantaggi pratici derivanti dall’uso di cartelle elettroniche
sono evidenti e intuitivi. Oltre alla facilità di ricercare dati aggregati per aree, non solo di tipo clinico (patologie, dati di laboratorio, caratteristiche razziali ecc.), ma anche economicogestionali (tipo e numero di prestazione, farmaci, accessi,
degenza ecc.), esistono evidenti vantaggi rispetto alle cartelle cartacee come per esempio per l’archiviazione, per spazi,
personale e procedure di conservazione.
Esistono solide evidenze scientifiche che documentano la
superiorità in termini di efficienza dell’adozione di cartelle
elettroniche rispetto a quelle cartacee pari al 6% per anno(6,7)
e anche valutazioni economiche cost-saving(8). In considerazione di questi vantaggi, il Congresso degli Stati Uniti
d’America ha varato un sistema di norme che prevedono
incentivi-penalità economiche, rispettivamente all’adozione
di electronic medical records, rispetto all’uso delle cartelle
cartacee, come parte di un sistema di Health Information
Technology for Economic and Clinical Health (HITECH)(9).
Questa forma di incentivazione economica per i medici
generalisti, basata sul principio del pay for performance con
specifico riferimento alle EHR, sta trovando pratica attuazione anche in Italia, così come è in uso presso alcuni gruppi
assicurativi americani già da lungo tempo.
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S. Gentile
In Italia esistono alcuni esempi peculiari di medical database.
L’Osservatorio Arno, collegato al CINECA (Consorzio interuniversitario per la gestione del centro di calcolo elettronico
dell’Italia Nord-orientale) e alla SID (Società Italiana di
Diabetologia) rappresenta un’iniziativa senza scopo di lucro
che analizza milioni di informazioni sulla gestione e analisi di
dati in ambito biomedico e sanitario e fornisce periodicamente un rapporto su appropriatezza e costi, basandosi
sulle schede di dimissione ospedaliera e sulle prescrizioni
farmaceutiche, di prestazioni specialistiche e diagnostiche(10).
Nel rapporto 2012 le analisi sono state condotte su una
popolazione di 9.465.492 assistibili appartenenti a 29 ASL
del campione ARNO, avendo a disposizione i dati per l’anno
2010 al momento dell’elaborazione, da cui sono stati estratti i dati relativi al diabete. I dati per le serie storiche sono stati
estratti da un sottocampione di 10 ASL (per una popolazione di 2.135.494) con a disposizione la serie storica completa e una buona qualità del dato dal 1997 al 2010. Le ASL
sono state selezionate sulla base della completezza e della
buona qualità del dato al momento dell’elaborazione.
L’enorme mole di dati disponibili ha consentito innumerevoli analisi basate sulle ricettazioni o sulle schede di dimissione.
Un altro esempio di medical database è quello della
Medicina Generale italiana, denominato Health Search(11) e
basato sulla raccolta di dati prescrittivi e sul numero di contatti medico-paziente nel periodo di tempo indice, raccolti da
893 Medici di Medicina Generale, grazie a una cartella clinica informatizzata, su una popolazione totale di 1.163.855
pazienti di tutte le regioni italiane, relativamente a tutte le
patologie di maggiore impatto, inclusi diabete e obesità. I
dati forniti dai periodici report di Health Search sono stati la
fonte di analisi farmaco-economiche e di numerose pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali. Un progetto particolarmente significativo realizzato nella ASL di Brescia con
il sistema della cattura e ricattura dei dati, incrociandoli con
il codice fiscale dei pazienti e registrando dati medici a vario
livello è stato pubblicato di recente e fornisce un interessante scenario sulla presa in carico di tutti gli assistiti che, nel
rispetto dei limiti economici attribuiti, descrive un approccio
globale, continuità delle cure, appropriatezza degli interventi,
appropriatezza ed efficienza del sistema delle cure primarie
integrate con il livello specialistico(12).
Dal 2006 è in essere l’iniziativa denominata Annali AMD
(Associazione Medici Diabetologi) in collaborazione con
l’Istituto Mario Negri Sud(13-16), che fotografa sistematicamente lo stato del diabete nel nostro Paese e offre uno strumento di valutazione della qualità complessiva della cura e dei
bisogni assistenziali, con lo scopo ultimo di fornire la mappa
degli elementi di forza (e di debolezza) dell’assistenza diabetologica specialistica, punto di partenza fondamentale per il
miglioramento dell’approccio al trattamento. A differenza dei
precedenti esempi, il database degli Annali AMD è descrittivo
di parametri clinici, raccolti durante l’attività assistenziale quotidiana, è basato su indicatori demografici generali, di processo, di esito intermedio e di utilizzo dei farmaci, cosa che ha
consentito di realizzare uno score di qualità dell’assistenza,
definito score Q, validato e in grado di predire eventi cardiovascolari(17). Il fatto oltremodo singolare è che grazie agli
Annali, accanto alla tradizionale visione clinica di efficacia
delle cure, in funzione dei farmaci utilizzati e dell’aderenza alle
linee guida, per la prima volta si attribuisce un valore fondamentale all’organizzazione dei Servizi (in questo caso di
Diabetologia) che ha valenza predittiva pari ai fattori precedenti(17). Sono 550.000 le persone con diabete analizzate per
8 anni in 320 Centri di diabetologia distribuiti in tutte le regioni italiane e 18 sono indicatori calcolati ormai da 7 anni(16,18),
adottati tra l’altro dall’IDF (International Diabetes Federation)
per misurare in maniera omogenea, nel mondo, gli obiettivi
auspicati per la cura del diabete, pubblicandoli nelle Linee
Guida IDF 2012 per la cura del diabete di tipo 2(19). Tra l’altro
il database generale ha consentito di condurre interessanti
analisi dettagliate sulle nefropatie, sulla medicina di genere,
sull’utilizzo dei microinfusori e sull’anziano(20) e vari lavori
scientifici sottomessi a varie riviste internazionali.
Da questa breve analisi è evidente che molte promesse sono
state mantenute dall’utilizzo dei database come punto di
partenza per il miglioramento continuo dell’assistenza, ma
che ancora molto resta da fare, come un utilizzo più generale del web con la possibilità che banche dati di diversa natura si parlino e si integrino vicendevolmente, come per esempio quelle di categorie di professionisti differenti, quelle
amministrative con quelle cliniche, incluso un più estensivo
uso della telemedicina o ancora l’integrazione di EHR con
sistemi automatici di guida all’uso di linee guida, come ulteriore elemento di provato miglioramento delle cure(21) e di
flow-chart terapeutiche(22,23), nella logica di una moderna
integrazione tra le opportunità offerte dalla tecnologia e le
evidenze scientifiche.
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