Caso clinico: casalinga obesa e con diabete

MeDia 2014;14:160-161
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Tutto diaBETE
Lucia Kundisova
Medico tirocinante,
Ospedale di Careggi, Firenze
Corrispondenza
LUCIA KUNDISOVA
[email protected]
Lucia M., casalinga di 51 anni divorziata
con due figli sposati, è affetta da diabete
mellito tipo 2 da circa 5 anni, ex fumatrice
di circa 10 sigarette/die, conduce una vita
piuttosto sedentaria, dovuta principalmente
al suo peso corporeo. La sua alimentazione
è sempre stata non controllata, con abusi alimentari anche notturni in relazione al
proprio umore (soffre di sindrome ansiosodepressiva da molti anni). Circa un anno fa
è stata ricoverata per angina a riposo trattata con angioplastica della interventricolare anteriore con lieve disfunzione ventricolare sinistra.
In anamnesi, oltre alla diagnosi di diabete, riferisce menopausa chirurgica all’età di
41 anni per fibromioma. Giunge alla nostra
osservazione dove alla visita e agli esami
ematici si rileva:
• BMI 39,4;
• circonferenza vita di 132 cm;
• pressione arteriosa 135/90 mmHg;
• HbA1c 8,1%;
• creatinina 1,2 mg/dl;
• glicemia a digiuno 180 mg/dl;
• colesterolo LDL 120 mg/dl.
La terapia prescritta dal medico curante è la seguente: aspirina, idroclortiazide + telmisartan, atorvastatina, glibenclamide + metformina.
La paziente inoltre riferisce saltuarie ipoglicemie che corregge mangiando cioccolata
o altri dolci.
La paziente riferisce di avere effettuato diverse diete ipocaloriche con l’unico effetto
di aumentare ulteriormente di peso (circa
40 kg negli ultimi 5 anni). Alla paziente viene proposto di partecipare a un corso educazionale, con tecniche cognitivo-com-
Caso clinico:
casalinga obesa e con diabete
portamentali di gruppo, dove apprendere
semplici regole nutrizionali e di attività fisica adattate al suo stato di salute e alle sue
abitudini. Al momento si decide di sostituire la terapia ipoglicemizzante attuale con
metformina a dosaggio massimale (3 g/
die) e l’associazione sartano + tiazidico
con telmisartan 80 mg/die. Inoltre si inizia
terapia con citalopram.
Dopo tre mesi, la paziente torna a controllo avendo perso 4 kg e con profili glicemici domiciliari migliorati ma ancora non a
target (valori medi 170 mg/dl). I valori di
emoglobina glicata si sono ridotti a 7,7%
con riduzione dei valori pressori (alla visita
120/75 mmHg).
La paziente pur essendo contenta dei risultati ottenuti riferisce di non poter più sopportare l’elevato peso corporeo, chiedendo
il nostro aiuto per questo aspetto. Si propongono alla paziente due alternative:
• chirurgia bariatrica;
• proseguimento delle norme alimentari
e di attività fisica con aggiunta in terapia di exenatide LAR.
La chirurgia bariatrica trova il suo razionale nell’elevato BMI della paziente e nelle comorbidità, anche se va tenuto conto
del rischio operatorio e della volontà della
paziente, che preferirebbe evitare questa
scelta. L’opzione non chirurgica potrebbe
dare dei risultati alla luce dei primi risultati
ottenuti con questa nuova classe di farmaci, tuttavia da dimostrare in quanto non vi
sono evidenze a lungo termine. Dovendo
comunque trattare lo scompenso metabolico con un ulteriore farmaco e avendo
la paziente rifiutato la chirurgia bariatrica,
abbiamo scelto di trattarla con exenatide
anche per sfruttare gli effetti positivi sul
Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche
calo del peso corporeo di questo farmaco.
In accordo con la paziente il primo tentativo sarà quello farmacologico e di rinforzo
delle norme dietetico-comportamentali. Si
istruisce la paziente su rischi e benefici
del nuovo farmaco; la paziente apprezza
particolarmente la possibilità di fare una
terapia settimanale, non inducente ipoglicemie e che potrebbe migliorare notevolmente sia il compenso glicemico, sia il
peso corporeo.
Dopo un mese la paziente torna a controllo:
• BMI 36,4;
• circonferenza vita di 120 cm;
• pressione arteriosa 125/70 mmHg;
• HbA1c 6,8%;
• la paziente perde altri 3,5 kg (in totale
7,5 kg).
La paziente è visibilmente contenta e con
un tono dell’umore migliorato. In relazione
al buon controllo glicemico e alla ulteriore riduzione del peso corporeo si decide di
proseguire con la terapia intrapresa.
Questo caso clinico si riferisce a una nuova
molecola in commercio da poche settimane e pertanto il follow-up è molto breve e
non ci permette di trarre conclusioni definitive. Tuttavia i risultati ottenuti sono promettenti e meritano attenzione.
Exenatide LAR fa parte di una nuova categoria di ipoglicemizzanti (long-acting degli analoghi del recettore del GLP-1) che
hanno fino a ora mostrato una potenza
ipoglicemizzante superiore ad altri farmaci
orali, senza indurre ipoglicemie e riducendo significativamente il peso corporeo 1 2;
inoltre possiedono ulteriori potenziali azioni benefiche a livello cardiocircolatorio, in
quanto sembrano anche migliorare l’asset-
tutto diabete
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to lipidico e la pressione arteriosa 3-5. Tali
effetti benefici sono stati postulati in alcune
metanalisi di trial di fase 3 1, ma necessitano di conferme con trial appositamente
disegnati che sono già in corso (Study Looking at Cardiovascular Effects of Exenatide, its Blood Pressure Lowering Effect and
its Mechanisms, University of Nottingham;
Glycaemic Control of Weekly LAPS-Exendin
Versus Placebo in Subjects of Type 2 Diabetes, Hanmi Pharmaceutical Company Limited). La nostra paziente essendo a elevato rischio cardiovascolare, non a target per
la HbA1c e obesa di grado severo potrebbe
L. Kundisova
trarre il maggior benefico da questo nuovo
farmaco.
Bibliografia
Monami M, Dicembrini I, Nardini C, et al.
Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on cardiovascular risk: a metaanalysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab 2014;16:38-47.
1
2
Grimm M, Han J, Weaver C, et al. Efficacy,
safety, and tolerability of exenatide once weekly
in patients with type 2 diabetes mellitus: an integrated analysis of the DURATION trials. Postgradual medicine 2013;125:47-57.
Wang B, Zhong J, Lin H, et al. Blood pressure-lowering effects of GLP-1 receptor
agonists exenatide and liraglutide: a metaanalysis of clinical trials. Diabetes Obesity
and Metabolism 2013;15:737-49.
3
4
Verge D, López X. Impact of GLP-1 and GLP1 receptor agonists on cardiovascular risk
factors in type 2 diabetes. Curr Diabetes Rev
2010;6:191-200.
Meloni AR, DeYoung MB, Han J, et al. Treatment of patients with type 2 diabetes with
exenatide once weekly versus oral glucoselowering medications or insulin glargine:
achievement of glycemic and cardiovascular
goals. Cardiovasc Diabetol 2013;12:48.
5