Documento pubblicato per esplicita richiesta dell’autore sul sito www.infermieristica.135.it
Il documento e’ scaricabile liberamente, ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione non autorizzata dall’autore
stesso
Infermieri e la valutazione del dolore di Silvio Simeone,
infermiere presso l’Unità Funzionale di Terapia Intensiva della Casa di Cura Villa dei Fiori s.r.l.
del gruppo Tangari-Koller;Mugnano di Napoli
Parole chiave per ricerca: terapia;antalgica;infermieri;dolore
1
Documento pubblicato per esplicita richiesta dell’autore sul sito www.infermieristica.135.it
Il documento e’ scaricabile liberamente, ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione non autorizzata dall’autore
stesso
L’infermiere e la valutazione del dolore
di Silvio Simeone, infermiere professionale presso la casa di cura Villa dei Fiori s.r.l. (Mugnano di
Napoli) del gruppo tangari Koller
reparto : Terapia Intensiva
L'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore(IASP) definisce il dolore come "un'esperienza
sensoriale ed emozionale sgradevole in risposta ad un insulto reale o potenziale o descritto in termini di
potenziale danno".
L'interesse di tale definizione è quello di presentare il dolore come un'esperienza multidimensionale,
enon di ridurlo alla sola causa lesiva.
Loser nel modello definito "onion ring" a strati concentrici sovrapposti, suddivide il dolore in quattro
categorie:
•
nocicezione;
•
dolore;
•
sofferenza;
•
comportamento di reazione al dolore.
La nocicezione è la fase che da inizio all'esperienza dolorosa, e consiste nel rilevamento di un danno
tissutale da parte dei recettori localizzati nelle varie parti del corpo, e deputati alla trasmissione di tali
informazioni al SNC.
Il dolore rappresenta la percezione e l'interpretazione umana di tali imput nocicettivi a livello cerebrale.
La sofferenza è la risposta emozionale negativa al dolore.
Il comportamento di reazione al dolore è ciò che un individuo manifesta a causa di uno stimolo
doloroso.
Le prime tre categorie di tale modello sono caratterizzate da eventi interni e pertanto la loro esistenza
può soltanto essere dedotta; la reazione al dolore, invece, è reale e quantificabile e può essere usata per
diagnosticare la causa del dolore e valutare l'efficacia dei vari trattamenti antalgici.
Precisiamo anzitutto che il dolore è sempre un'esperienza soggettiva, che ciascun individuo riconosce
dal confronto con altre esperienze di vita passata. E' relativa ad una o più parti del corpo ed è sempre
spirituale,cioè costituisce un'esperienza emotiva.
Siamo oramai a conoscenza che esiste sia il dolore fisiologico che quello patologico.Il dolore
fisiologico agisce come un sistema protettivo che mette in guardia dal contatto con stimoli
2
Documento pubblicato per esplicita richiesta dell’autore sul sito www.infermieristica.135.it
Il documento e’ scaricabile liberamente, ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione non autorizzata dall’autore
stesso
potenzialmente dannosi.Da qui ecco il perchè della specializzazione dei vari recettori che, se stimolati,
creano tale tipo di dolore.
Il dolore patologico, invece, non comprende alcun sistema di avvertimento precoce ed è quasi sempre
associato ad un danno tissutale o del SN.
Altre classificazioni possono essere eseguite in base alla sede d'origine:
•
dolore somatico superficiale, che interessa l'apparato cutaneo;
•
dolore somatico profondo, che può interessare le articolazioni;
•
dolore viscerale;
ed in base alla patogenesi:
•
dolore nocicettivo, che è quel dolore derivante dalla stimolazione periferica dei recettori specifici in
seguito ad una determinata lesione, con un preciso rapporto del tipo causa-effetto;
•
dolore neuropatico, cioè il dolore derivante da una lesione del tipo traumatica od infiammatoria delle
vie nervose o delle loro interruzioni;
•
dolore mantenuto dal simpatico, cioè il dolore conseguente la stimolazione di alcune fibre deputate alla
neurotrasmissione di tali impulsi;
•
dolore psicogeno, che non riconosce alcuna causa organica ma esclusivamente psichica.
Più comunemente classifichiamo il dolore in acuto e cronico, ove il dolore acuto è un dolore di durata
limitata nel tempo, collegato ad una causa evidente, per cui, in genere, è un sintomo che sottointende un
processo potenzialmente dannoso in atto. Il dolore cronico è invece quello che persiste per almeno tresei mesi ed in molti casi non ha più connessione con la causa che lo ha generato.
Chiariamo,ora, cosa accade anatomo-fisiologicamente
quando un paziente avverte dolore.
Schematicamente, a livello perfiferico il danno tissutale porta al rilascio di sostanze chimiche algogene
che stimolano i nocicettori: gli impulsi nocicettivi sono quindi veicolati attraverso le fibre nervose
afferenti al SNC e penetrano nel midollo spinale attraverso il corno posteriore, dove vengono sottoposti
ad influenze modulatorie provenienti dai centri superiori.Alcuni impulsi percorreranno poi il midollo in
direzione cefalica sino al tronco encefalico ed al cervello, dove verranno ulteriormente elaborati;
altri,invece, passeranno direttamente al corno anteriore, provocando risposte riflesse del tipo simpatico.
A livello periferico vi sono diversi tipi di nocicettori che rispondono a diversi tipi di danno:
•
nocicettori ad alta soglia, che rispondono solo a danni meccanici tipo trauma tissutale diretto;
•
termocettori, nocicettori che rispondono a stimoli termici come il calore;
•
nocicettori polimodali, nocicettori che rispondono sia a stimoli termici che a stimoli chimici.
3
Documento pubblicato per esplicita richiesta dell’autore sul sito www.infermieristica.135.it
Il documento e’ scaricabile liberamente, ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione non autorizzata dall’autore
stesso
Ogni tipo di nocicettore è in grado di essere sensibilizzato da stimolazioni ripetute di alta intensità.
Osservazioni recenti suggeriscono che un insulto prolungato può anche chiamare in causa recettori
solitamente silenti, attivati solo in presenza di un insulto meccanico nocivo di elevata intensità e di
durata prolungata(recettori ad altissima soglia).
I neuroni nocicettivi, come già detto, penetrano nel midollo attraverso il corno posteriore ove
stabiliscono contatto sinaptico con interruzioni o neuroni di 2°ordine. A tale livello gli impulsi sono già
sottoposti ad influenze modulatorie provenienti dai centri superiori, che determinano il successivo
proseguimento del segnale. Molto probabilmente tale modulazione sovraspinale comprende una
componente psicologica, per cui la cultura e le esperienze vissute possono influenzare il livello di
elaborazione. Alcuni impulsi passano direttamente al corno anteriore ove, stimolando i neuroni
simpatici, provocano risposte riflesse al dolore(es.:rilascio di noradrenalina).Altri impulsi attraversno il
midollo in direzione cefalica e raggiungono il tronco encefalico, e quindi il cervello, per dar luogo a
risposte"sovrasegmentarie" che determinano il comportamento di reazione al dolore.
Tali imput seguono il percorso delle vie midollari ascendenti; le regioni del talamo e della corteccia
cerebrale svolgono,poi, un ruolo fondamentale nella percezione e codificazione del dolore. Poi avviene
la risposta cerebrale al dolore attraverso le vie modulatorie discendenti, con un meccanismo non ancora
del tutto chiario.
Il dolore post-operatorio è ovviamente acuto-nocicettivo, ma tengo a precisare che qualunque dolore
può cronicizzarsi, causa l'alterazione delle strutture nervose deputate alla trasmissione di tali
stimoli.Difatti ricordiamo ancora che è definito cronico, un dolore che persiste per almeno tre-sei mesi
ed in molti casi non ha più connessione con la causa che lo ha scatenato.
Il nostro dolore in esame,come già detto, è un dolore di tipo nocicettivo che, a seconda della struttura
coinvolta, è caratterizzata da interessamento cutaneo, profondo e viscerale.
Fattori caratterizzanti il dolore psot-operatorio sono la sede e la durata dell'intervento, la tecnica
chirurgica utilizzata, età ed aspetti psicosociali del paziente.
E' risaputo, infatti, che la chirurgia toraco-addominale è considerata particolarmente dolorosa; come è
risaputo che anziani e bambini hanno una bassa tollerabilità del dolore.Inoltre è dimostrato che la
tecnica videoassistita è meno dolorosa della toracotomia.
L'assenza di trattamento del dolore post-operatorio può determinare modificazioni respiratorie, come
una diminuizione della capacità vitale per blocco volontario o non dei muscoli toraco addominali;
inibizione del riflesso della tosse e dell'inspirazione profonda;alterazioni circolatorie e metaboliche con
4
Documento pubblicato per esplicita richiesta dell’autore sul sito www.infermieristica.135.it
Il documento e’ scaricabile liberamente, ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione non autorizzata dall’autore
stesso
aumento del lavoro cardiaco, della pressione arteriosa e del consumo di ossigeno;aumento del rischio di
tromboflebite
post-operatoria
per
ritardo
della
mobilizzazione
e
deambulazione
del
paziente;ripercussioni sull'umore e sul comportamento con possibilità di comparsa di stati d'ansia,
agitazione e con alterazione del normale ritmo sonno-veglia.
Un corretto trattamento antalgico post-operatorio consente di ridurre l'incidenza di tali complicanze,
con una notevole riduzione dei giorni di degenza del paziente;conseguente è anche una riduzione della
spesa sanitaria.
Tale trattamento può essere eseguito utilizzando farmaci per via sistemica o loco regionale, vie
normalmente utilizzate per tutti i tipi di farmaci.
Oggigiorno medici e soprattutto infermieri sono chiamati quotidianamente a valutare l'intensità del
dolore dei loro pazienti. Il contributo del nuovo infermiere in tale ambito sta modificandosi; nel nostro
paese la gestione dell'immediato post-operatorio è stata sin'ora affidata al chirurgo, il quale era solito
prescrivere analgesici all'occorrenza. Tale soluzione semplice si è mostrata poco efficacie. Il paziente,
oggigiorno, si aspetta specialisti in grado di valutare il suo dolore, e pronti ad alleviarglielo in maniera
definitiva.
Tra gli strumenti a disposizione del personale sanitario ci sono le cosiddette "scale di valutazione".
Didatticamente si suddividono in unidimensionali e multidimensionali.
Le unidimensionali comprendono
•
VRS (Scala Verbale Semplice), ove il paziente attribuisce un aggettivo al proprio dolore;
•
NS(Scala Numerica), ove al dolore si attribuisce un numero da 1 a 10 che ne valuta l'intensità;
•
VAS(Scala Analogica Visiva);tale scala è caratterizzata da una linea orientata da sinistra a destra. Le
due estremità sono "l'assenza del dolore" ed il "massimo dolore possibile".Il paziente indicherà un
punto tra i due estremi, e tale punto corrisponderà al grado di dolore provato;
•
simile a ciò è la Scala di valutazione Cromatica, ove però la linea tra i due estremi è caratterizzata da
vari colori che corrisponderanno, per i pazienti, al grado d'intensità del proprio dolore.
Tra le scale multidimensionali, ovvero tra i questionari che indagano non solo l'aspetto sensoriale ma
anche sulla ripercussione affettiva del dolore, il più noto ed usato è senza dubbio il questionario di
McGill.
Elaborato da Malzac nella McGill University di Montreal, qui il dolore viene valutato sotto tre aspetti:
sensoriale, affettivo, valutativo. Per ciascuna dimensione sono stati selezionati 102 aggettivi che,
organizzati in gruppi, aiutano il paziente a descrivere la qualità sensoriale ed emotiva del suo dolore.E'
5
Documento pubblicato per esplicita richiesta dell’autore sul sito www.infermieristica.135.it
Il documento e’ scaricabile liberamente, ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione non autorizzata dall’autore
stesso
poi possibile attribuire, tramite un'apposita tabella, un valore numerico ad ogni termine indicato dal
paziente; ciò per ottenere un punteggio complessivo corrispondente alla gravità del dolore.
Nella versione abbreviata le parole sono 11 e viene utilizzata una scala numerica che aiuta il paziente a
definire l'intensità di ciascun carattere descritto dal dolore.
L’utilizzo delle sovradescritte scale di valutazione è comunque spesso preceduto da un’attenta
osservazione del paziente da parte dell’infermiere; quest ultimo nel considerare lo stato di sofferenza
del paziente nel suo aspetto globale terrà conto che la sensazione dolorosa crea,tramite meccanismi
fisiologici, mutamenti nell’aspetto generale del paziente. Difatti un’aumentata attività simpaticosurrenale, in tali pazienti, crea alterazioni del polso e della pressione arteriosa, eccessiva sudorazione,
alterazione del respiro e del colore cutaneo, nausea e vomito. Tutto ciò và ad unirsi ed aumentare le
modificazioni dell’umore del paziente.
Tutti questi sono aspetti del comportamento del paziente facilmente rilevabili. Dopo che un addetto del
personale infermieristico avrà individuato le componenti oggettive e soggettive, la valutazione e la
pianificazione di un corretto piano d’assistenza risulteranno più facili.
Le responsabilità del nursing nell’affrontare il problema “dolore” sono molteplici; l’obbiettivo può
consistere nel prevenire, minimizzare od alleviare il dolore ed a volte nell’aiutare il paziente a
sopportarlo e/o controllarne l’espressione.
L’infermiere, attraverso l’osservazione, valuta fattori quali:
•
la presenza di dolore e le sue caratteristiche in termini di localizzazione;
•
le risposte comportamentali del paziente al dolore attraverso i movimenti del corpo, le espressioni
visive;
•
i fattori fisiologici associati alla percezione del dolore, da considerarsi nell’ambito del comportamento
globale del paziente;
•
tenta di individuare la fonte del dolore.
Partendo dai dati raccolti, anche con l’ausilio delle scale di valutazione, l’infermiere cerca di
individuare i problemi reali. Viene poi espresso un giudizio di nursing che servirà da base per formulare
un piano d’assistenza inteso ad alleviare il dolore. L’intervento infermieristico implica la
considerazione sia dei fattori fisiologici che psicologici.
Dopo l’osservazione del paziente, la pianificazione di un piano d’assistenza vi è l’attuazione di quest
ultimo. Il personale infermieristico potrà utilizzare vari metodi per alleviare il dolore del paziente,
come, ad esempio, l’insegnamento di tecniche di rilassamento; la creazione di attività di svago; la
6
Documento pubblicato per esplicita richiesta dell’autore sul sito www.infermieristica.135.it
Il documento e’ scaricabile liberamente, ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione non autorizzata dall’autore
stesso
programmazione delle attività cliniche del paziente in maniera tale da consentirgli un adeguato riposo;
assicurargli una corretta igiene fisica che contribuirà a creare nel paziente una sensazione generale di
benessere.
Fase successiva, nel processo di nursing, è la verifica dei risultati attesi.
Anche il trattamento farmacologico ha un ruolo attivo e determinante per la riuscita del piano
d’assistenza.
Per il trattamento del dolore post-operatorio, ma anche per il dolore in genere, sono disponibili vari
farmaci a cui però non corrisponde una grande varietà d'azioni farmacologiche. In genere i farmaci
analgesici agiscono:
•
inibendo la ciclossigenasi, come il Paracetamolo od i FANS;
•
inibendo l'attivazione di alcuni recettori da parte di talune sostanze, come avviene per gli oppiodi.
Il dolore post-operatorio è causato non solo dal trauma chirurgico, ma anche dalla liberazione a livello
della ferita di mediatori dell'infiammazione responsabili dell'iperalgesia. Ecco perchè FANS e
Paracetamolo sono maggiormente utilizzati per il controllo del dolore post-operatorio; difatti la loro
azione farmacologica si basa proprio sull'inibizione della ciclossigenasi. La loro efficacia si manifesta
dopo due-tre giorni di trattamento. Il loro utilizzo deve essere limitato nel tempo sia a causa degli effetti
collaterali, sia perchè la loro analgesia è caratterizzata da una dose tetto, oltre la quale un ulteriore
incremento di dosi non comporta miglioramenti, anzi, determina l'aumento degli effetti
collaterali.Inoltre la liberazione a livello della ferita di mediatori dell'infiammazione può creare
iperalgesia od allodinia anche prolungata.
Per tale motivo il trattamento antalgico del dolore post-operatorio deve essere iniziato prima
dell'intervento e proseguire nei primi giorni del periodo post-operatorio.Successivamente si deciderà la
necessità di una terapia antalgica sostitutiva o di mantenimento, costante o a scalare.
7
Documento pubblicato per esplicita richiesta dell’autore sul sito www.infermieristica.135.it
Il documento e’ scaricabile liberamente, ma e’ vietata ogni forma di modifica e/o divulgazione non autorizzata dall’autore
stesso
BIBLIOGRAFIA
•
Cruyton & Hel J.E.,”Fisiologia medica”, Edises 2000;
•
Istituto UPDS del dolore,”l’infermiere ed il dolore”;
• La gentilissima collaborazione della prof.ssa Rosalba Palomba, professoressa di terapia
antalgica dell’AUP Federico II
8
