QUASI UMANO
Vorrei un cuore, disse il robot
SCHEDA DI ADESIONE
Il sottoscritto ___________________________________________________________________
Dirigente dell’Istituto_____________________________________________________________
Codice meccanografico ___________________________________________________________
Città _____________________________ Cap _______ Provincia _________________________
Telefono___________________________e-mail______________________________________
CHIEDE
di partecipare allo spettacolo che si terrà il (indicare la data scelta) _____________________ alle
ore (indicare l’orario scelto) _________________
N. biglietti studenti partecipanti ______
+ N. biglietti studenti disabili ____
N. biglietti docenti accompagnatori _____
+ N. biglietti accompagnatori disabili ____
Indica :
Nome e cognome del docente referente________________________________________
Indicare email __________________cell._______________________________________
Data_________________________
Firma del dirigente__________________________________________
La scheda va inviata a Ufficio Scuola Fondazione Petruzzelli esclusivamente tramite numero di
fax 080.9752885.
