RGE vs MRGE

Revisione delle Linee Guida
Salvatore Oliva
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica
Sapienza – Università di Roma
Linee Guida
TEORIA
PRATICA
Linee Guida
TEORIA
PRATICA
… ma quali?
• RGE/MRGE
• Food Allergy
• Dysphagia
… ma quali?
• RGE/MRGE
• Food Allergy
• Dysphagia
Reflusso Gastroesofageo
2009
2013
2014
2015
RGE
Definizioni
RIGURGITAZIONE
Passaggio di contenuto gastrico che refluisce
nel faringe orale
VOMITO
Espulsione di contenuto gastrico attraverso
la bocca
RGE
Passaggio di contenuto gastrico in esofago
con o senza rigurgitazione o vomito
MRGE
Quando il reflusso di contenuto gastrico
causa sintomi importanti e/o complicanze
RGE
MRGE
RGE vs MRGE
RGE funzionale
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
(non-farmacologico)
Misure:
• cambiamenti stile di vita e
alimentazione
• postura
• addensamento pasti liquidi
Vandenplas Y et al. JPGN 2009
Malattia da RGE
 neutralizzare i sintomi
 mantenere la remissione sintomatica
 guarire l’esofagite
 trattare le complicanze
 prevenire le complicanze quando possibile
Opzioni terapia medica: H2RAs*, PPIs**,
procinetici, antiacidi, farmaci barriera
* Antagonisti recettori istaminici H2; ** Inibitori pompa protonica
Reflusso Gastroesofageo
RGE
vs
MRGE
• 25% delle visite nei primi 6 mesi
• 50% dei lattanti RGE
• < 3-4% dei lattanti ha MRGE
SIPPS Consensus 2015
Reflusso Gastroesofageo
>> nei primi 150 di vita
88 % scomparsa
dei sintomi a 12 mesi
Campanozzi A et al. Pediatrics 2009
Reflusso Gastroesofageo
RGE
SIPPS Consensus 2015
vs
MRGE
Reflusso Gastroesofageo
LATTANTE CON RIGURGITO
Vomito e/o rigurgito
Anamnesi ed esame obiettivo
Segnali di
allarme ?
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
SEGNI DI ALLARME
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Vomito e/o rigurgito
Anamnesi ed esame obiettivo
Segnali di
allarme ?
SI
Approfondimento
diagnostico
NO
Segni di MRGE
complicata ?
SI
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
SINTOMI E SEGNI DI MRGE
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Vomito e/o rigurgito
Anamnesi ed esame obiettivo
Segnali di
allarme ?
SI
Approfondimento
diagnostico
NO
SI
Segni di MRGE
complicata ?
NO
RGE Non complicato
“HAPPY SPITTER”
Assenza di risoluzione entro i 18 mesi
Consultare Gastroenterologo Pediatra
Considerare: EGDS con biopsie
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
ATTENZIONE!
“dopo i 18 mesi la persistenza di rigurgiti e vomiti è meno
comune che nel lattante. E’ possibile dipenda da GERD ma si
raccomanda comunque di escludere diagnosi alternative.
Possibili indagini includono EGDS, pH‐impedenzometria, Rx
prime vie digerente».
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Terapia empirica ???
nel lattante che vomita e che ha sintomi suggestivi di
MRGE (livello B)
nei bambini più grandi (8- 12 anni) e negli adolescenti
con pirosi e dolore toracico (livello C)
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
LATTANTE CON RIGURGITO
E SCARSO ACCRESCIMENTO
Vomito/rigurgito e scarso accrescimento
Anamnesi ed esame obiettivo
Segnali di
allarme ?
SI
Approfondimento
diagnostico
NO – con ADEGUATO APPORTO CALORICO!!
Workup per scarso accrescimento
Considerare: Rx prime vie digestive
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
SCARSA CRESCITA >>> RGE non fisiologico!
«Gli accertamenti iniziali sono storia dietetica, esame urine,
emocromo, elettroliti, azotemia, creatinina. Ulteriori esami
secondo necessità.
Considerare un RX digerente prime vie.
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Vomito/rigurgito e scarso accrescimento
Anamnesi ed esame obiettivo
Segnali di
allarme ?
SI
Approfondimento
diagnostico
NO – con adeguato apporto calorico
Workup per scarso accrescimento
Considerare: Rx prime vie digestive
Negativi
Mangement dietetico:
• Formula idrolizzata/aminoacidica
• Formula ispessita
• Aumentare l’apporto calorico
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
RGE e APLV
E’ proponibile un trial di due settimane di una formula
idrolizzata o a base di aminoacidi per escludere una APLV,
incremento calorico o di densità della dieta».
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Vomito/rigurgito e scarso accrescimento
Anamnesi ed esame obiettivo
Segnali di
allarme ?
SI
Approfondimento
diagnostico
NO – con adeguato apporto calorico
Workup per scarso accrescimento
Considerare: Rx prime vie digestive
Negativi
Mangement dietetico:
• Formula idrolizzata/aminoacidica
• Formula ispessita
• Aumentare l’apporto calorico
Assenza di miglioramento
Consultare Gastroenterologo Pediatra
Considerare:
1. terapia acido soppressiva
2. Ricovero per osservare il rapporto parenti/bambino
3. alimentazione con SNG o SNJ
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Linee Guida
• RGE/MRGE
• Food Allergy
• Dysphagia
Allergia Alimentare
2012
2014
Allergia Alimentare
Algorithm for infants and children with suspected CMPA
Allergia Alimentare
Koletzko S et al. JPGN 2012;55:221-9
Algorithm for infants and children with suspected CMPA
TEST DIAGNOSTICI ???
• IgE Specifiche e Prick Test possono essere utili nella
valutazione diagnostica
• Indicano una sensibilizzazione se positivi
• Se negativi assenza di meccanismo IgE-mediato
(anche temporanea)
• Se positivi valore soprattutto prognostico
• Atopy patch test attualmente non raccomandati
(potrebbero avere un ruolo nelle non-IgE)
Koletzko S et al. JPGN 2012;55:221-9
Algorithm for infants and children with suspected CMPA
WORK-UP DIAGNOSTICO
Koletzko S et al. JPGN 2012;55:221-9
Algorithm for infants and children with suspected CMPA
DIETA DI ELIMINAZIONE
Una dieta DIAGNOSTICA di durata variabile
(3-5gg >>> 4-6 settimane)
Idrolizzato estensivo o soia
(> 6 mesi; 10-14% reazioni, vegani)
Idrolizzato di Riso può essere considerato
Idrolizzato parziale, latte di capra e/o pecora
Bevande di riso, soia, cocco e mandorla
Formula AA in prima istanza (solo reazioni severe)
Koletzko S et al. JPGN 2012;55:221-9
Algorithm for infants and children with suspected CMPA
ORAL FOOD CHALLENGE
Muraro A, et al. Allergy 2014
Algorithm for infants and children with suspected CMPA
ORAL FOOD CHALLENGE
Muraro A, et al. Allergy 2014
Koletzko S et al. JPGN 2012;55:221-9
Algorithm for infants and children with suspected CMPA
NO APLV
Muraro A, et al. Allergy 2014
Linee Guida
• RGE/MRGE
• Food Allergy
• Dysphagia
Diagnosi disfagia esofagea
DISFAGIA
Diagnosi disfagia esofagea
DISFAGIA
DISFAGIA ESOFAGEA
PROPULSIVA
STRUTTURALE
Solidi e
Liquidi
DISTURBI DELLA MOTILITÀ ESOFAGEA
PRIMITIVI:
•Acalasia,
•Spasmo Esofageo Diffuso
SECONDARI:
•Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
•Connettiviti
•Miopatie
•Malattie del sistema nervoso centrale
e/o periferico
•Infezioni
Solidi
Intermittente
• Anelli di Schatzki
• Pliche esofaee
Variabile
• Stenosi congenite
• Stenosi peptiche
• Esofagite eosinofila
• Stenosi da caustici
• Stenosi post-chirurgica
• Compressioni estrinseche
• Esofagite da radiazioni
• Stenosi da malattia di Crohn
DISFAGIA
DISFAGIA ESOFAGEA
Storia clinica (età di insorgenza), segni di malattia
da reflusso gastroesofageo, pregressa ingestione
da caustici, pregressa chirurgia esofagea, rapporto
con la alimentazione, segni di allergia alimentare,
esame neurologico, consulenza neurometabolica,
segni di infezione virale
Radiografia con bario
delle alte vie digerenti
Alterazioni strutturali, immagini di stenosi,
compressioni
estrinseche,
alterazioni
endoluminali, immagini di megaesofago
Esofagogastroduodenoscopia
Stenosi peptica (malattia da RGE), esofagite
eosinofila (diagnosi istologica) rimozione corpi
estranei, dilatazioni di stenosi, dilatazione
pneumatica di tratta acalasico
Manometria esofagea
(± pH impedenzometria)
Diagnosi e classificazione di disturbo della motilità
esofagea, diagnosi di malattia da reflusso
gastroesofageo
DISFAGIA
DISFAGIA
Baden LR. NEJM 2016
UTILIZZO DELLE LINEE GUIDA
UTILIZZO DELLE LINEE GUIDA
56% over-prescrizione di PPI
Quitadamo P Eur J Pediatr 2015
UTILIZZO DELLE LINEE GUIDA
Quitadamo P JPGN 2014
GRAZIE
“Il più grande nemico della
conoscenza non è l’ignoranza,
è l’illusione della conoscenza”
TAKE-HOME MESSAGES
•
Attenzione ai segni di allarme nella valutazione RGE (il vomito
spesso non è un sintomo di RGE!)
•
La diagnosi di APLV con sintomi gastrointestinali su basa su un trial
dietetico limitato (e che dovrebbe essere seguito da un
challenge…)
•
La dieta priva di PLV va considerata come una vera e propria
TERAPIA (anche per le conseguenze a distanza)
•
Gli idrolisati “parziali” non sono una terapia dell’APLV
TAKE-HOME MESSAGES
•
La dieta di esclusione deve essere associata ad un’adeguata
valutazione nutrizionale
•
La dieta è associata al rischio e, verosimilmente, alla terapia di
condizioni infiammatorie croniche a carico dell’intestino
•
L’EDUCAZIONE ALIMENTARE NEI PRIMI ANNI DI VITA
CONDIZIONERA’ LA SALUTE DEI NOSTRI PAZIENTI IN FUTURO!