UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI
“FEDERICO II”
STUDIO DIAGNOSTICO DEL
REFLUSSO
DUODENO-GASTRO-ESOFAGEO
Dott.ssa Annalisa Pascariello
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale
DEFINIZIONE
Il Reflusso gastroesofageo (RGE) è definito
come il reflusso del contenuto gastrico e
duodenale nell’ esofago che
fisiologicamente si presenta nei soggetti
sani durante i rilasciamenti transitori dello
Sfintere Esofageo Inferiore (LES) e nei
rilassamenti del LES indotti dalle
deglutizioni.
DEFINIZIONE
Quando il reflusso è associato a segni,
sintomi o lesioni esofagee si parla di
Malattia da Reflusso Gastroesofageo
(MRGE)
MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL
RGE
SINTOMI
TIPICI
PIROSI
RIGURGITO
SINTOMI
ATIPICI
COMPLICANZE
ESOFAGEI
EXTRAESOFAGEI
ESOFAGEE
EXTRAESOFAGEE
DISFAGIA
TOSSE CRONICA
ESOFAGITE
RAUCEDINE
ULCERA PEPTICA
EROSIONI
DENTALI
ASMA
EMORRAGIA
GLOBO
STENOSI
EPIGASTRALGIA
BRACHIESOFAGO
INSONNIA
BARRETT
CARCINOMA
LARINGE
CARCINOMA
POLMONITE
ODINOFAGIA
(rara)
DOLORE
TORACICO SIMIL
ANGINOSO
OTITE MEDIA
FARINGITE
LARINGITE
FIBROSI
INTERSTIZIALE
PATOGENESI DEL RGE
Fattori Aggressivi
Acido
Fattori Difensivi
Bile
Pepsina
Barriera anti-reflusso
Motilità esofago
Resistenza mucosa
Svuotamento gastrico
FISIOPATOLOGIA DEL RGE
FISIOPATOLOGIA
DEL RGE
Ipotensione dello sfintere esofageo
inferiore(LES) (< 10 mmHg)
Alterazione anatomica della giunzione
gastroesofagea
Rilasciamenti transitori del LES (TLESRs)
RUOLO DEI TLESRs
Sono dovuti ad una inibizione spontanea del
LES non indotta dalla deglutizione, di durata > di
quello indotta dalla deglutizione stessa,
accompagnata o meno da attività motoria
spontanea del corpo esofageo.
Uno dei maggiori fattori che inducono i TLESRs
è la distensione gastrica.
Halloway RH et Al. Gastroenterology 1985: 89; 779-84.
In soggetti con MRGE i TLESRs causano il 4873% degli episodi di reflusso.
Mittal RK et Al. Gastroenterology 1988:95:593-9.
RUOLO
DELL’ERNIA
JATALE
presente nel 50 – 94% dei pazienti con MRGE
rispetto al 13 – 59% dei normali
le dimensioni
dell’esofagite
correlano
con
la
severità
altera l’efficacia protettiva dello sfintere crurale
compromette lo svuotamento dell’esofago distale
(ri-reflusso)
DIAGNOSI DEL RGE
pH-metria
delle 24 ore
pH-impedenzometria
delle 24 ore
GOALS NEL TRATTAMENTO
DELLA MRGE
Remissione completa dei sintomi
Guarigione del danno mucosale
Mantenimento nel tempo della remissione
sintomatologica
Trattamento o prevenzione complicanze
Ripristino della qualità di vita
Dent et al 1999
MRGE: OPZIONI TERAPEUTICHE
Continua
Terapia
antisecretiva
Intermittente
“On-demand”
Completa (Nissen)
Fundoplicatio
Parziale (Toupet)
Gastroplicatio
Terapia
endoscopica
Radiofrequenza
Iniezione di soluzioni
inerti nel LES
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA
Una buona risposta agli IPP può essere un
buon predictor della riuscita chirurgica
Intolleranza agli IPP
Desiderio di una soluzione permanente
Complicanze respiratorie
CHIRURGIA ANTI REFLUSSO
Fundoplicatio parziale
(Toupet)
Fundoplicatio completa
(Nissen)
ASPETTI DELLA CHIRURGIA
ANTI REFLUSSO
NISSEN FUNDOPLICATIO
Controllo del reflusso in circa il 90%
Normalizzazione pH-metria in circa il 90%
Mortalità 0.1%
Morbidità 6-25%
Disfagia 35%
Incapacità ad eruttare 20%
Flatulenza 41%
Dispepsia 30%
Lundell et al, 2001
DIAGNOSTICA PREOPERATORIA
Ph impedenzometria delle 24 ore in caso di
mancanza Ph metria delle 24 ore
Manometria esofagea
Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
PH METRIA DELLE 24 ORE
E’ una metodica utilizzata per
studiare il ruolo del RGE in
pazienti con sintomi esofagei
in assenza di lesioni
endoscopiche evidenti.
I dati valutano:
Eccesso di esposizione acida
nell’esofago distale
Associazione tra i sintomi
riportati dal paziente e gli
episodi di reflusso evidenziati.
PH METRIA DELLE 24 ORE
Presenta una serie di limiti:
Valuta solo reflussi in cui il ph è <4
Non rileva episodi di reflusso in pazienti
sintomatici che assumono PPI
Tali limiti non determinano una discriminazione
tra i pazienti nei quali la persistenza dei sintomi
è associata ad episodi di reflusso non acido dai
pazienti nei quali i sintomi non sono associati a
reflusso
Tutuian R, Castell DO. Aliment Pharmacol Ther 2006: 24 (suppl 2): 2737.
PH IMPEDENZOMETRIA DELLE
24 ORE
registra le variazioni della resistenza ad un
flusso di corrente alternata tra due elettrodi
prodotte dalla presenza del bolo dentro il lume
esofageo, e combinata alla pHmetria permette
di identificare sia reflussi acidi che non acidi.
PH IMPEDENZOMETRIA DELLE
24 ORE
L’Impedenza rileva tutti i movimenti del bolo in esofago
Il reflusso è rilevato dall’impedenza quando incorrono
movimenti retrogradi del bolo
La ph-impedenzometria rileva tutti i tipi di reflusso:
Reflusso acido
Reflusso non acido
I reflussi non acidi possono causare sintomi e
solitamente si hanno:
Nel periodo postprandiale
Nei pazienti che assumono PPI
CATETERE DELLA PH
IMPEDENZOMETRIA
DELLE 24 ORE
17 cm
15 cm
6 impedance channels
Adult Model
With
Gastric pH
2 pH channels
9 cm
7 cm
5 cm
pH - 5 cm
3 cm
pH at tip
PH - IMPEDENZOMETRIA
Versus
PH METRIA
pH metria
pHimpedenzometria
Reflusso Acido
Si
Si
Reflusso Non acido
No
Si
Ri-reflusso acido
No
Si
Clearance acida (chimica)
Si
Si
Clearance del bolo acido
(fisica)
No
Si
Limitata
Si
Rilievo del reflusso
postprandiale
MANOMETRIA ESOFAGEA
MANOMETRIA ESOFAGEA
Misura
la pressione vigente all’interno
del viscere
Fornisce una valutazione indiretta della
motilità mediata dalla legge di Laplace
PRESSIONE =
TENSIONE
RAGGIO DEL VISCERE
MANOMETRIA ESOFAGEA
MANOMETRIA ESOFAGEA
Fornisce informazioni sulla funzione del LES
e del corpo esofageo.
Identifica pazienti con un’alterata motilità
esofagea, quale acalasia e/o sclerodermia.
Valuta l’eventuale presenza di una peristalsi
assente o severamente alterata.
Valutazione della disfagia pre-operatoria
anche se non prognostica della complicanza
disfagia post-operatoria.
MANOMETRIA ESOFAGEA
In caso di peristalsi assente o severamente
alterata (più del 50 % di contrazioni
sincrone), o quando l’ampiezza media
delle contrazioni nella metà distale
dell’esofago è globalmente inferiore a 20
mmHg, il chirurgo dovrebbe prendere in
considerazione una fundoplicatio parziale.
D.J. Christian, J. Buyske. Current Status of Antireflux Surgery. Surg Clin N Am
2005; 85: 931-47
EGDS
Valutazione
della presenza di esofagite.
Classificazione di Los Angeles
EGDS
Valutazione dell’eventuale presenza di Esofago
di Barrett.
CHIRURGIA ANTI REFLUSSO
Diversi studi di chirurgia laparoscopica antireflusso hanno
riportato la comparsa di una “nuova disfagia” in quasi il
50% dei pazienti.
ANVARI M, ALLEN C. Esophageal and lower esophageal sphincter pressure profiles 6 and 40 months after laparoscopic
fundoplication and their association with postoperative dysphagia. Surg Endosc 1998; 12: 421-426.
HUNTER JC, SWANSTROM L, WARING JP. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique.
Ann Surg 1996; 224: 51-57.
Pazienti senza disfagia
preoperatoria
nuova o più severa disfagia
Pazienti con
disfagia preoperatoria
miglioramento del sintomo
DEBEAUX AC, WATSON DI, O’BOYLE CO, JAMIESON GG. Role of funduplication in patient symptomatology after laparoscopic
antireflux surgery. Br J Surg 2001; 88: 1117-1121.
DIAGNOSTICA POSTOPERATORIA
Manometria
esofagea:
valutazione
diagnostica della disfagia postoperatoria, di
eventuali alterazioni motorie, della nuova
pressione del LES.
Ph impedenzometria delle 24 ore:
conferma o negazione della recidiva della
sintomatologia riferita dal paziente.
Esofagogastroduodenoscopia
(EGDS):
valutazione di eventuale stenosi, controllo
della fundoplicatio con la manovra di
retroflessione.
