il tirocinio in medicina generale

IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE
a cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale
hanno contribuito alla realizzazione di questo manualetto i miei tirocinanti,
i dottori Bortot Andrea, De Carlo Debora, De Martin Marianna, Merola Filippo,
Mondin Federica, Monari Marianna, Poncato Elena, Spanti Letizia,
Vincenzi Matteo.
A mio Padre e a tutti gli altri Medici che mi sono stati Maestri
Prefazione
Viene dunque il momento in cui bisogna incominciare, cioè tradurre in pratica clinica
quotidiana tutto quell’enorme bagaglio di conoscenze che abbiamo appreso sui banchi
dell’Università e che, purtroppo, non comprende i nomi commerciali dei farmaci, la loro
posologia abituale, i percorsi diagnostico-terapeutici, la medicina orientata per “problemi”.
Spero che questo manualetto possa essere d’aiuto al neo-laureato per superare l’impasse
del tirocinio in Medicina Generale e possa altresì costituire per i Colleghi Tutori -Valutatori
una piccola dispensa che li aiuti a pianificare la loro opera didattica e formativa.
1
PIANO DELL’OPERA
LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE
5
MEDICINA PREVENTIVA
7
COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”
9
COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA
12
CERTIFICATI
14

Certificato di malattia
14

Idoneita’ sportiva e cenni di medicina dello sport
15

Certificato di morte
16
ESENZIONI
17

Codici per malattie
17

Malattie croniche ed invalidanti
17

Esenzione in gravidanza
20

Malattie croniche ed esami correlati al codice di esenzione (decreto 21/05/01 n.296)
21
NOTE AIFA
22
ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO
25

Pz senza problemi particolari
25

Pz che lamenta astenia
25

Pz con febbre persistente
25

Pz diabetico
25

Pz iperteso
25

Pz poliartralgico
26

Pz con ipertrofia prostatica benigna
26

Pz in trattamento con anticoagulanti orali
27

Pz in trattamento con amiodarone
27

Pz in trattamento con sali di litio
27

Pz in trattamento con antiepilettici
27

Pz in trattamento con antitiroidei
28
2

Pz con ipertransaminasemia:
28

Pz in trattamento con digossina
29

Pz in trattamento con contraccettivi orali
29

Pz con asma, prima diagnosi e follow-up
29

Pz con meno-metrorragie
29

Pz con linfoadenopatia
29

Pz con microematuria
30

Pz neoplastico in fase avanzata
30

Pz con osteoporosi
30

Pz con sospetto morbo celicaco
31

Pz con disturbi del comportamento alimentare (gestione di primo livello)
31

Pz anziano che presenta malnutrizione
32
TERAPIA DEL DOLORE
34
PATOLOGIA ORTOPEDICA CHE PUÒ GIOVARE DI UN TRATTAMENTO LOCOREGIONALE
38
FARMACI PER APPARATO E PROBLEMI
39

Antiastenici
39

Bocca e faringe
39

Otologici
39

Apparato respiratorio
41

Embolia pomonare e trombosi venosa profonda
43

Apparato digerente
46

Allergie alimentari
47

Preparati dermatologici
48

Farmaci antipertensivi
49

Scompenso cardiaco
50

Fibrillazione atriale (FA) e farmaci antiaritmici
51

Psicofarmaci
53

Contraccettivi orali
55

Trattamento dell’osteoporosi post-menopausale
56
3

Diabete
58

Farmaci ipolipemizzanti
64

Gotta
65

Antibioticoterapia
66

Apparato genito urinario
70

Medico, farmaci, placebo
72

Farmaci da tenere in borsa
74

Gestione di una crisi epilettica
74

Gestione domiciliare dell’infarto miocardico acuto
75
ELEMENTI DI BASIC LIFE SUPPORT
76
PERCORSO VIRTUOSO IN MEDICINA GENERALE
77
L’ASSISTENZA DOMICILIARE (AD)
78
LE SCADENZE DI FINE MESE
79
LEGENDA
cpr = compresse;
cps = capsule;
supp.= supposte;
gtt = gocce;
bust = bustine;
A = farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”;
C = farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”;
ab = al bisogno;
pz = paziente;
IM = intramuscolo;
EV = endovena;
MMG = medico di medicina generale;
MG = medicina generale;
SSN = Sistema Sanitario Nazionale.
4
LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE
Nell’ambito della medicina generale si riscontrano delle situazioni cliniche ed extracliniche
del tutto particolari, che il medico, sia Universitario che Ospedaliero, non sperimenterà mai
in tutta la sua carriera. Questa è, a mio avviso, la ragione principale per cui l’insegnamento
della MG dovrebbe essere affidato a un MMG di provata esperienza.
1) SCELTA E REVOCA. Il paziente sceglie, tra tanti, il proprio MMG con dei criteri che
il medico non conosce e che non necessariamente sono legati alla sua
professionalità o “buona nomea”, come ad esempio la vicinanza dell’ambulatorio al
domicilio dell’assistito, la comodità degli orari, la presenza dell’infermiera in studio,
ecc. D’altro canto il medico è perfettamente consapevole che il suo assistito potrà
ricusarlo in qualsiasi momento per motivi assolutamente non legati alle sue
capacità cliniche. Questa situazione psicologia molto spesso condiziona il MMG
nella gestione clinica del paziente.
2) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO. Il MMG è di fatto un libero professionista che
lavora in un libero mercato, per cui dovrà avere quelle doti manageriali necessarie
per “vendere” meglio la propria professionalità, che si concretizzano nella scelta
della sede ambulatoriale, degli orari di lavoro che devono soddisfare le varie
tipologie degli assistiti (pensionati, studenti, lavoratori dipendenti, professionisti),
nell’offerta di visite per appuntamento, nello snellimento delle procedure
burocratiche e quant’altro.
3) ESSERE GARANTI DEL BUON FUNZIONAMENTO DEL SSN. Il MMG è quasi
sempre il primo sanitario che il cittadino incontra nel momento in cui, per qualsiasi
ragione, entra in contatto con il SSN: egli deve garantire al suo assistito il diritto di
essere ascoltato, visitato, studiato ed eventualmente curato; per contro ha il dovere
di fargli rispettare le norme e le regole che garantiscono il buon funzionamento del
nostro sistema sanitario (iter diagnostico-terapeutici, prioritarizzazione delle
prestazioni, regole burocratiche e prescrittive) .
4) GESTIONE DELLE RISORSE. Sempre più spesso il MMG è chiamato a gestire: 1)
le risorse umane e tecnologiche della realtà in cui opera, per cui nel suo
ragionamento clinico dovrà tener conto delle professionalità e della diagnostica che
l’Unità Sanitaria in cui opera gli mette a disposizione; 2) la spesa farmaceutica, che
ovviamente sarà un elemento condizionante le sue scelte terapeutiche.
5) GESTIONE DEL PAZIENTE. Il MMG spesso invia il proprio assistito ad uno
specialista, in una gestione che a volte può non essere condivisa ed ingenerare nel
paziente confusione e perdita del rapporto di fiducia con uno o entrambi i medici.
Per evitare ciò è necessario che il rapporto tra MMG e specialista sia improntato su
una cristallina collaborazione e un sereno confronto di idee, che abbia come unico
fine il bene del malato. Inoltre un flusso di informazioni “bidirezionale” MMGOspedale risulta spesso fondamentale per un migliore management del paziente
ricoverato e in dimissione.
6) IL MALATO TRA I “SANI” .Il MMG è forse l’unico medico che deve individuare il
vero malato tra le tante persone sane che comunque si rivolgono a lui, spesso solo
per essere rassicurate, consigliate, per richiedere un certificato o “fare un po’ di
esami”. Talvolta poi la persona che realmente necessita di considerazione tende a
minimizzare il proprio problema per le ragioni più varie (paura delle conseguenze,
sottovalutazione, ignoranza, convinzioni personali ecc).
7) LA “MICROPATOLOGIA”. Il MMG si trova di sovente ad affrontare una piccola
patologia che necessita di trattamenti banali, ma spesso risolutivi. Spesso egli vede
l’esordio di un quadro patologico che, se opportunamente gestito con qualche
5
rimedio e una corretta “igiene di vita”, impedisce alla malattia di conclamarsi.
Nell’armamentario terapeutico di ogni generalista vi saranno quindi rimedi come ad
esempio: la pomata antidolorifica, il colluttorio, il “ricostituente”, gli antivertiginosi, gli
analettici, le gocce otologiche, i farmaci neurotonici, di cui non vi è praticamente
traccia nei testi Universitari e la cui efficacia sta sia nell’effetto farmacodinamico
che in quello placebo.
8) RISOLVERE IL PROBLEMA. Le procedure clinico-diagnostiche del MMG sono
spesso condizionate dall’esigenza del paziente di risolvere quanto più rapidamente
ed efficacemente possibile il problema per il quale lo ha consultato. Ne deriva che
molte volte la diagnosi verrà posta “ex adjuvantibus”, il trattamento sarà “empirico”,
l’esame obbiettivo essenziale, e gli approfondimenti diagnostici eseguiti solo in caso
di fallimento terapeutico: di fatto una metodologia clinica che si discosta
dall’ortodossia appresa sui testi universitari.
9) LA “DIMENSIONE SOCIALE” DEL PAZIENTE. Il MMG non può disconoscere il
contesto sociale di quegli assistiti che maggiormente potrebbero giovarsi di
interventi extra sanitari, come i pazienti anziani, “difficili” e fragili (es: psicotici,
alcoolisti, tossicodipendenti, depressi, dementi).
10) LA” DIMENSIONE SOCIALE” DEL MMG. Se non dovrebbe essere un problema
per ogni medico vivere la propria vita professionale secondo scienza e coscienza,
ben più difficile è vivere la propria vita privata con la consapevolezza di essere una
figura di riferimento per la popolazione: questo accade spesso al MMG, soprattutto
quando opera in piccole comunità. Per mantenere la propria credibilità, il MMG
dovrà avere uno stile di vita congruo con il suo ruolo di educatore sanitario: a tal
riguardo si pensi solo all’enorme impatto negativo di un medico tabagista sulle
campagne di disassuefazione dal fumo.
6
MEDICINA PREVENTIVA
Consigli per la prevenzione dell’insorgenza delle malattie (prevenzione primaria):

1.
2.
3.
LIFESTYLE:
non fumare;
consigliare una corretta alimentazione;
raccomandare almeno 30 min di attività fisica moderata quotidiana, per ridurre il
rischio di sviluppare malattie croniche-degenerative;
4. suggerire agli over 65 una “ginnastica mentale”, come leggere, scrivere, fare le
parole crociate, imparare nuove cose, per stimolare le connessione nervose e
prevenire le malattie neurodegenerative;
5. promuovere l’uso delle cinture di sicurezza e del casco per prevenire i traumi
cranici;
6. far capire l’importanza della protezione delle pelle dai raggi UV con le creme
protettive a filtro solare e con un’intelligente esposizione al sole, soprattutto nei
soggetti a carnagione chiara e con un’anamnesi familiare positiva per melanoma.
 FAVORIRE L’ADESIONE AI PROGRAMMI DI SCREENING:
 PAP TEST da eseguirsi (preferibilmente a metà ciclo) con cadenza triennale
nelle donne dai 20 ai 64 anni sessualmente attive; promuovere inoltre nelle
adolescenti la vaccinazione anti–HPV e comunque l’uso del preservativo.
 MAMMOGRAFIA da effettuarsi ogni 2 anni nelle donne dai 50 ai 64 anni; in
caso di familiarità per k al seno iniziare lo screening a 35 anni con cadenza
annuale. Educare all’autopalpazione del seno.
 SANGUE OCCULTO FECALE da eseguirsi annualmente dopo i 50 anni per
entrambi i sessi; se positivo avviare i pz alla colonscopia che andrà ripetuta
dopo 3 anni in caso di rilievo di polipi ad alto rischio (numero>3, dimensioni>
1 cm, istologicamente villosi/displasici).
 CONTROLLI CLINICI PERIODICI: glicemia, assetto lipidico, pressione arteriosa,
peso corporeo, lesioni cutanee pigmentate.
CONSIGLI DIETETICI







limitare il consumo di carne bovina e suina, preferire pollo, tacchino e pesce;
consumare giornalmente un’adeguata quantità di verdura e frutta fresca;
scegliere preferibilmente latte e latticini di tipo magro e tra gli insaccati il prosciutto crudo privato della
parte grassa;
contenere il consumo di uova a non più di 3 la settimana;
condire con olio di oliva;
limitare l’utilizzo del sale;
non eccedere nel consumo di bevande alcoliche.
EFFETTI DELL’ATTIVITA’ FISICA
Gli effetti “terapeutici” dell’attività fisica si raggiungono con 30’ al giorno di attività fisica aerobica moderata o con
almeno 90’ la settimana di attività fisica vigorosa e possono così riassumersi:
 aumentata sensibilità all’insulina;
 miglioramento del profilo lipidico;
 riduzione della pressione arteriosa;
 aumento della capacità cardio –respiratoria;
 aumento del tono muscolare, del tono calcico, della flessibilità articolare;
 miglioramento della sensazione di benessere psicofisico.
7
L’IMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICA
Nessun giudice potrà mai accusare un medico di malpractice se egli può dimostrare di aver agito in scienza e
coscienza: ecco perché consiglio di scrivere sempre una breve relazione clinica dopo le visite eseguite, su
supporto informatico in ambulatorio o, in caso di visite domiciliari, sul proprio ricettario personale da rilasciare
al pz. Bisognerà semplicemente riportare le informazioni salienti della visita eseguita, una breve anamnesi,
l’EO e i provvedimenti terapeutici.
Ad es.
Sig .
...........................Tizio
Caio...............................................................................................................
Motivo della visita...........................riferisce da 2 gg febbre e mal di gola...............................................................
EO
............................ faringe iperemica, non linfoadenopatie lc, EO toracico non rumori pat...
Conclusioni
.............................verosimile s.
influenzale......................................................................................
Consiglio
.............................Oki bust. 1 dopo i pasti ( nega patologia
gastrica)..........................................
..........astensione dall’attività lavorativa (rilasciato certificato INPS prognosi gg ....sc)..........
..........eventuale controllo a
distanza..................................................................................................
a disposizione
data, timbro (con recapito)
firma
8
COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”
-
-
-
due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A);
massimo tre confezioni di farmaci, omogenei per codice di esenzione, a carico del
SSN (al massimo 2 principi attivi. Ad esempio con esenzione 031-ipertensione-:
Norvasc 10 cp tre scatole; Norvasc 10 cp due scatole e Lortaan cp una scatola);
massimo sei confezioni di antibiotici iniettivi;
massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmenti
ossei; otto esami bioumorali);
proposta di visita specialistica;
proposta di ricovero ospedaliero;
massimo 8 cicli di terapia riabilitativa;
presidi vari:
 strisce reattive per glicemia, siringhe e aghi pungidito per diabetici, aghi per
penne da insulina;
9



pannoloni per incontinenti;
ossigeno gassoso per pazienti con insufficienza respiratoria;
presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore,
materasso antidecubito);
 ciclo di cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo l’anno).
Con un decreto datato 3 marzo 1995, è stato stabilito “l’elenco delle patologie che
possono trovare reale beneficio dalle cure termali”, che di fatto rappresentano il criterio di
prescrivibilità delle stesse e che vanno specificate nella ricetta rossa. Tali patologie sono
le seguenti:








malattie reumatiche: osteoartrosi e altre forme degenerative, reumatismi extra
articolari;
malattie delle vie respiratorie: sindromi rinusinusitiche-bronchiali croniche, bronchiti
croniche, semplici o accompagnate a componente ostruttiva (con esclusione
dell’asma e dell’enfisema avanzato, complicato da insufficienza respiratoria grave o
da cuore polmonare);
malattie dermatologiche: psoriasi ( esclusa la forma pustolosa eritrodermica),
eczema e dermatite atopica (escluse le forme acute vescicolari ed essudative),
dermatite seborroica ricorrente;
malattie ginecologiche:
sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di natura
cicatriziale e involutiva, leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o
distrofiche;
malattie ORL: rinopatia vasomotoria, faringolaringiti croniche, sinusiti croniche,
stenosi tubariche, otiti catarrali croniche, otiti croniche purulente non
colesteatomatose;
malattie dell’apparato urinario: calcolosi delle vie urinarie e sue recidive;
malattie vascolari: postumi di flebopatie di tipo cronico;
malattie del’apparato gastroenterico: dispepsia di origine gastroenterica e biliare,
sindrome dell’intestino irritabile con varietà stipsi.
esempio n.1
si prescrive “ciclo di fangoterapia per osteoartrosi del rachide”
esempio n.2
si prescrive “ciclo di terapia termale inalatoria per rinosinusite cronica”
10
OSSIGENOTERAPIA
Ricordo che l’ossigenoterapia a lungo termine (15 ore/die) è un importante trattamento non
farmacologico dei pz con BPCO ed insufficienza respiratoria, forse l’unico che può modificarne la
qualità e l’aspettativa di vita, migliorando non solo i parametri respiratori, ma anche il sonno, le
funzioni cognitive, la progressione dell’ipertensione polmonare, la frequenza delle riacutizzazioni.
La prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine con ossigeno liquido o da concentratore è di
pertinenza dello specialista pneumologo, che l’effettuerà in presenza di un’ipossia stabile (PO2 <
55mmHg) non correggibile con le comuni terapie farmacologiche (tale limite viene innalzato a 60
mmHg in presenza di policitemia stabile o di segni clinico strumentali di cuore polmonare cronico o
cardiopatia ischemica).
Il MMG può prescrivere esclusivamente l’ossigeno gassoso a scopo di sollievo o palliativo quando
deve trattare a domicilio pz con insufficienza respiratoria legata ad es. a malattia neoplastica
avanzata, a patologie neurodegenerative, a flogosi delle basse vie respiratorie.
La ricetta “rossa”, debitamente compilata, conterrà la seguente dicitura:
P. O2 litri 3000, una bombola
S. 1.5/litri min. in pz con insuff. Respiratoria
L’indicazione in MG è il trattamento di pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica secondaria
a BPCO, che presentino un’ipossiemia continua con valori diurni di PaO2 stabilmente inferiori ai 55
mmHg ( tale limite può essere aumentato a 59 mmHg in presenza di policitemia e cuore polmonare
cronico). L’obbiettivo dell’O2-terapia è quello di aumentare la pressione parziale dell’ossigeno negli
alveoli polmonari e diminuire il lavoro respiratorio per garantirla.
Il trattamento andrebbe protratto per almeno 18 ore al giorno con un flusso in grado di mantenere
valori di PaO2 compresi tra i 60 e i 70 mmHg . In pratica a domicilio si può modulare il flusso
basandosi sul benessere del paziente e/o sul raggiungimento di una accettabile saturazione alla
pulsiossimetria (90-92% ).
Va ricordato che nella BPCO i centri respiratori tendono a perdere la sensibilità alla CO2 e
sono sensibili esclusivamente all’ipossia, per cui la somministrazione di flussi elevati di O2 può
portare ad una depressione respiratoria: ne consegue che l’ossigenoterapia va comunque iniziata
con bassi flussi, 1-2 litri/ min, utilizzando cannule nasali. Non va dimenticato che l’ossigeno è un
farmaco e come tale va utilizzato.
11
COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA
Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico che lo redige,
viene utilizzato sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C),
che certificativi. Nel primo caso viene utilizzato nella seguente maniera:
Per …………..(cognome e nome del pz) …………..
P.
… (farmaco cp /gtt/f im ev).......................
S. ….( posologia) ……………………………..
Luogo, data, timbro
Firma
Attenzione: i barbiturici (Gardenale, Luminale) quando prescritti a carico del SSN, necessitano di una duplice
prescrizione, una copia su ricetta “rossa” debitamente compilata e una su ricetta “bianca ”.
Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguente
layout:
Si certifica che…(segue testo)……………………………..
……………………………………………………………….…
Luogo, data, timbro
Firma
Riporto di seguito alcuni testi di uso corrente
 attività sportiva: si certifica che il sig. ………..……………………sulla base della
visita medica da me effettuata è idoneo all’attività sportiva non agonistica
(aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei pz anziani).
 Malattia anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. ……………………………
risulta affetto da………e necessita di giorni…….s.c. di riposo e delle cure del caso.
 Guarigione (anche a fini assicurativi): si certifica che il sig. ……..è guarito senza
postumi invalidanti opp. con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale.
 riammissione a scuola: si certifica che……..è guarito e può essere ri-ammesso a
scuola opp. è esente da malattia contagioso-diffusiva e può essere ri-ammesso a
scuola/asilo/comunità.
 certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di…………, avvenuto
presumibilmente il giorno……..alle ore……..per cause naturali (se il pz e/o la causa
è nota va specificata; es. per cachessia terminale, per sospetto IMA, per grave
politrauma); all’esame necroscopico midriasi fissa, assenza di attività
cardiorespiratoria.
 trattamento sanitario obbligatorio: Al Sindaco del comune di………………
si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. ………che risulta affetto
da…(es. psicosi acuta delirante)…; il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che
dovranno essere effettuati in ambiente ospedaliero.
Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico
dell’azienda ULSS: i due certificati verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere
l’ordinanza per il TSO notificandola al Giudice Tutelare.
Il ricettario personale può altresì venir utilizzato per comunicazioni a Colleghi ad es.
Si invia al PS il sig. …………………….affetto da ………………………………………………
per gli accertamenti e le cure del caso opp. per eventuale ricovero.
12
13
CERTIFICATI
CERTIFICATO DI MALATTIA
Vengono redatti su una modulistica che prevede una duplice copia a ricalco, dove la
“figlia”, che non contiene la diagnosi, viene recapitata a cura del lavoratore al proprio
datore di lavoro entro due giorni dal rilascio, mentre la “madre” viene compilata dal medico
nella parte a lui spettante indicando:
 la diagnosi o il sospetto diagnostico;
 la prognosi (specificando, a seconda del modulo, i giorni di malattia previsti o
l’ultimo giorno di assenza dal lavoro);
 se il giorno del rilascio del certificato non coincide con l’inizio della malattia, il
medico indicherà da che giorno il pz dichiara di essere malato.
 se si certifica una continuazione di malattia, questo andrà debitamente specificato;
ricordo che la “convalescenza” che segue un ricovero è considerata continuazione
della malattia iniziata in ospedale e attestata dal certificato di degenza.
Tra i compiti del MMG vi è pure la denuncia delle malattie professionali e la redazione su
apposita modulistica dei CERTIFICATI INAIL di infortunio sul lavoro. Quest’ultimi sono più
frequenti, soprattutto quando si tratta di continuare o chiudere un infortunio (l’apertura
della pratica, ossia il primo certificato, viene di solito redatto dal PS) : in questi casi verrà
barrata rispettivamente la casella “continuativo” ed espressa un’ulteriore prognosi, o
“definitivo”, ed indicata la data della ripresa del lavoro. Ricordo che durante il periodo di
infortunio sul lavoro tutte le prestazioni sanitarie ad esso connesso sono esenti
ticket, apponendo sull’impegnativa la dicitura INAIL.
Il MMG deve altresì segnalare tempestivamente all’ULSS alcune malattie infettive, tra le
quali più frequentemente la varicella, le epatiti virali, la pertosse, la parotite epidemica, le
meningiti virali, la scarlattina, tutte queste entro 2 giorni dall’osservazione del caso.
Ricordo infine che il MMG durante la sua attività professionale assume la qualifica di
Incaricato di Pubblico Servizio , ma anche - in alcuni atti - quella di Pubblico Ufficiale, per
cui in ogni caso è importante che ogni sua certificazione sia redatta nel pieno rispetto del
codice penale e deontologico e segnatamente:
 riportando solo dati clinici che abbia direttamente constatato;
 attribuendo al pz eventuali elementi anamnestici non verificabili (“riferisce…”);
 specificando quando la certificazione in oggetto è stata richiesta dall’interessato;
 concludendo con la formula “per gli usi consentiti dalla legge”.
Spett ULSS n.
Si notifica un caso
… accertato…sospetto di……(malattia)…………………………..
a carico di ……..(cognome, nome, nato a, residente in)………. ….
l’inizio della malattia risale al .../…/…
comune di inizio dei primi sintomi…………………………………
eventuale comunità frequentata...(scuola , fabbrica, caserma ecc)..
per prevenire la diffusione del contagio il sottoscritto ha predisposto
le seguenti misure di prevenzione………………………………….
In fede
Luogo ,data,
timbro e firma
CERTIFICATO PRIMO…CONTINUATIVO…DEFINITIVO…
INFORTUNATO…………(cognome e nome)………………….
CODICE FISCALE………………………………………………
POSTUMI DI ALTRE LESIONI/MALATTIE
PREGRESSE……………………………………………………..
RISULTA AFFETTO DA……(diagnosi)……………………….
ACCERTAMENTI PRATICATI………………………………..
PROGNOSI (inabilità temp.assoluta al lavoro) giorni…..
RIPRENDE IL LAVORO IL …/…/…
PERICOLO DI VITA NO… SI…
SI PRESUME INABILITA’ PERMANENTE NO…SI…
OSSERVAZIONI………………………………………………...
PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE:
RICOVERO OSPEDALIERO NO…SI…
ESAMI SPECIALISTICI……………………………………
LUOGO,DATA,
TIMBRO, FIRMA
14
IDONEITA’ SPORTIVA E CENNI DI MEDICINA DELLO SPORT
Spesso al MMG è richiesto di rilasciare certificati di idoneità sportiva per attività non
agonistiche. Tali certificati costituiscono un vero e proprio “scarico di responsabilità” verso
il medico certificatore nel caso il soggetto, ritenuto idoneo, dovesse incorrere in un
evento cardiovascolare nel corso dell’attività sportiva.
Per minimizzare i rischi medico-legali connessi al rilascio di tali certificati, nei soggetti
considerati “a rischio cardiovascolare” (sedentari, pz in sovrappeso, ipertesi, diabetici)
consiglio di limitare l’idoneità sportiva all’“attività aerobica di tipo moderato”. E’ infatti
risaputo che sforzi brevi e intensi, con brusco inizio e termine (ad es sollevamento pesi),
possono essere più “perturbanti” dal punto di vista emodinamico e potenzialmente
aritmogeni rispetto a sforzi, sia pure massimali, ma iniziati e terminati in modo graduale.
Inoltre, sport ad elevata intensità e di breve durata, di tipo anaerobico/lattacido, provocano
un brusco rialzo pressorio che può danneggiare un micro-macro circolo già compromesso.
Ricordo inoltre che il rischio di IMA da esercizio aumenta in maniera logaritmica in coloro
che, abitualmente sedentari, si cimentano in uno sforzo intenso e che l’allenamento, pur
costituendo un efficace fattore preventivo, difficilmente fa regredire le placche
aterosclerotiche createsi in precedenza con abitudini di vita non salutari.
A tal proposito, occorre ricordare gli effetti nefandi dell’ obesità addominale. Il tessuto
adiposo addominale è considerato come un vero e proprio organo endocrino con attività
secretorie, capace di produrre sostanze ad azione ipertensiva (angiotensinogeno),
aterogena (acidi grassi liberi), pro-diabetica, pro-trombotica e pro-infiammatoria e di creare
i presupposti per l’insulino-resistenza (si rammenta che l’attività fisica riduce il rischio di
morbilità per diabete del 30%).
Il certificato di idoneità all’attività sportiva non agonistica deve trovare un corrispettivo nella
cartella clinica del paziente, dove verrà annotato l’esame obiettivo (ritmicità del cuore,
soffi, PA) e l’anamnesi , quest’ultima rivolta all’accertare un’eventuale familiarità per morti
improvvise e/o cardiache nell’infanzia.
Nei soggetti sedentari e over 40 considerare l’esecuzione di un semplice ECG, che
aumenta sensibilmente la probabilità di identificare le malattie cardiache a rischio di morte
improvvisa (cardiomiopatie, stenosi aortica, WPW), mentre nei soggetti a rischio CV è più
saggio consigliare l’esecuzione di una visita cardiologica e/o di un ECG da sforzo prima di
rilasciare la certificazione di idoneità sportiva.
All’atleta diabetico va consigliato di
 fare l’insulina rapida 1-2 ore prima dell’esercizio evitando di iniettare il farmaco nelle
zone coinvolte nel gesto atletico;
 eseguire uno stick glicemico prima dell’esercizio: con una glicemia < 90-100 mg/dl
fare uno spuntino prima di cominciare;
 nell’attività di lunga durata considerare l’assunzione di carboidrati a metà attività e
la riduzione del fabbisogno insulinico fino al 30%, particolarmente della lenta serale
per il rischio di ipoglicemie notturne;
 nella fase post-esercizio, che può essere caratterizzata da una ipoglicemia da
stress, eventualmente assumere un supplemento di carboidrati.
Bisogna altresì considerare che vi sono delle “anomalie” ECG di comune riscontro negli
atleti, riferibili alle modificazioni cardiovascolari indotte dall’allenamento ( aumento del tono
parasimpatico e riduzione del simpatico, ipertrofia e dilatazione ventricolare) come:
* bradicardia sinusale;
* BAV I°;
* BBDx incompleto;
* ripolarizzazione precoce;
15
* alti voltaggi QRS isolati.
che non richiedono ulteriori approfondimenti diagnostici.
Ricordo che nel trattamento dell’ ipertensione dello sportivo si non si deve ricorrere a
farmaci che riducono la performance (come i beta bloccanti) e costituiscono doping (come
i diuretici), per cui ci si avvale principalmente degli ACE-inibitori, dei sartani, dei caantagonisti e della doxazosina.
Va inoltre ricordato che, negli sport di contatto, traumi toracici violenti e dolore intenso
possono innescare fenomeni aritmici per lo più di tipo bradicardico.
CERTIFICATO DI MORTE
Può capitare di essere chiamati a certificare la morte di persone non note e avvenuta per
cause sconosciute o traumatiche (esempio annegamento, precipitazione). In tali
circostanze vale l’aurea regola di riportare nel certificato di decesso ciò che si riesce ad
obiettivare con l’esame del cadavere o dei suoi resti.
Può succedere che il corpo rimanga non identificato (“ si certifica il decesso di
uomo/donna di razza... dell’età presunta di anni...), o che venga riconosciuto da parenti o
amici (si certifica il decesso di ...riconosciuto come tale dal sig.... ). Per quanto riguarda le
cause di morte è ovvio che conviene essere prudenti (“morte avvenuta per verosimile
precipitazione/ annegamento/ politrauma/ecc”), perché ad es un individuo può avere avuto
un infarto massivo che ha successivamente causato una caduta in un dirupo o che questa
sia stata provocata da un colpo di fucile mortale (esaminare sempre il cadavere!). Con
medesima prudenza bisogna pronunciarsi sull’orario del decesso: più che esprimersi su
questo, conviene riportare dati oggettivi quali:
1) la rigidità cadaverica, che inizia da 2- 3 ore dopo la morte, si estende dai muscoli
della mandibola in senso cranio-caudale, si completa in 10-12 ore, rimane stabile
per circa 2 giorni per poi risolversi progressivamente;
2) le macchie ipostatiche, che risultano ben visibili 3-4 ore dopo la morte e
raggiungono il massimo 12-15 ore dalla morte, quando non si formano e non
migrano più;
3) le macchie putrefattive, che si formano d’estate in 18-25 ore, mentre anche in 2-4
giorni d’inverno.
4) la colonizzazione da microfauna.
Il certificato va ovviamente corredato dall’orario in cui i fenomeni cadaverici vengono
rilevati. Ricordo di riportare sempre i segni clinici di morte, quali la midriasi fissa, l’assenza
del riflesso corneale e di attività cardiorespiratoria. Se si ha la certezza che il cadavere
non sia stato spostato/manomesso sarebbe buona cosa fotografarlo, soprattutto nei casi in
cui la morte risulta essere avvenuta in circostanze sospette (che vanno segnalate nel
certificato di morte).
Ricordo che il cadavere deve essere posto “in osservazione” “in idonei locali”, per 24 ore
dal momento del decesso. In caso di morte a domicilio, nel caso i parenti vogliano far
portare la salma in obitorio, conviene rilasciare, per lo spostamento della salma da parte
degli incaricati delle pompe funebri, la seguente disposizione, redatta su ricettario
personale: “Certifico che il decesso del sig/ra... avvenuto il ../../.. non è dovuto a malattia
infettiva e/o diffusiva, se ne consiglia il trasporto in idonei locali all’osservazione in base
all’art.12 lettera del regolamento di polizia mortuaria.”
16
ESENZIONI
CODICI PER MALATTIE
MALATTIE CRONICHE ED INVALIDANTI
acromegalia e gigantismo
CODICE
001
affezioni del sistema circolatorio
(escluso: .453.0 sindrome di budd-chiari) malattie cardiache e del circolo polmonare
A02
affezioni del sistema circolatorio
(escluso: .453.0 sindrome di Budd-Chiari) malattie cerebrovascolari
B02
affezioni del sistema circolatorio
(escluso: .453.0 sindrome di Budd-Chiari) malattie delle arterie, arteriole, capillari, vene
e vasi linfatici
anemia emolitica acquisita da
autoimmunizzazione
anoressia nervosa, bulimia
C02
003
005
artrite reumatoide
006
Asma
007
cirrosi epatica, cirrosi biliare
008
colite ulcerosa e malattia di Crohn
009
Demenze
011
diabete insipido
012
diabete mellito
013
dipendenza da sostanze stupefacenti,
psicotrope e da alcool
epatite cronica (attiva)
epilessia
(escluso: sindrome di lennox-gastaut)
fibrosi cistica
014
016
017
018
CATEGORIE FARMACOLOGICHE
ormoni anticrescita
antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,
antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, aceinibitori, sartani, calcioantagonisti, farmaci
ipolipemizzanti, beta-bloccanti, sali di potassio
antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,
antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, aceinibitori, sartani, calcioantagonisti, farmaci
ipolipemizzanti, beta-bloccanti, sali di potassio
antiaritmici, antianginosi, anticoagulanti,
antiaggreganti, eparine, cardiocinetici, diuretici, aceinibitori, sartani, calcioantagonisti, farmaci
ipolipemizzanti, beta-bloccanti, sali di potassio
farmaci succedanei del sangue, soluzioni
perfusionali, farmaci immunosoppressori
Antidepressivi
FANS, immunosoppressori, sali d'oro,
glucocorticoidi, antinfiammatori (sulfasalazina,
mesalazina), metotrexato, idroxiclorochina. Nel
dolore severo anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
farmaci per le sindromi ostruttive delle vie
respiratorie, antibiotici, ossigeno. Nei pazienti con
oculorinite allergica stagionale anche antistaminici
per uso sistemico.
diuretici, lattulosio, lattitolo, inibitori della pompa
protonica, vitamina K, antimicrobici intestinali
farmaci steroidi, antinfiammatori (sulfasalazina,
mesalazina), immunosoppressori
farmaci antidemenza (anticolinesterasici),
antipsicotici, antidepressivi, antiaggreganti
ormoni del lobo posteriore dell'ipofisi (vasopressina)
ipoglicemizzanti orali ed insuline, antiaritmici,
antianginosi, anticoagulanti, antiaggreganti, eparine,
cardiocinetici, diuretici, anticoagulanti, ace-inibitori,
sartani, calcioantagonisti, farmaci ipolipemizzanti,
beta-bloccanti, glucagone. Nella neuropatia
diabetica anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
farmaci usati nelle dipendenze da alcool, naltrexone,
metadone, disulfiram
Interferoni
farmaci antiepilettici
antibiotici, enzimi pancreatici ad alto dosaggio,
cortisonici sistemici ed inalatori, broncodilatatori
(teofillina, beta2-agonisti ed anticolinergici)
17
Glaucoma
infezione da virus della immunodeficienza
umana (HIV)
019
020
insufficienza cardiaca
(N.Y.H.A. classe III e IV)
021
insufficienza corticosurrenale cronica
(morbo di Addison)
022
insufficienza renale cronica
023
insufficienza respiratoria cronica
024
ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo
IIa e IIb - ipercolesterolemia primitiva
poligenica - ipercolesterolemia familiare
combinata - iperlipoproteinemia di tipo III
iperparatiroidismo, ipoparatiroidismo
farmaci antianemici (eritropoietina alfa e beta,
darbepoetina alfa) antiemetici, sodio
polistirensulfonato, diuretici dell'ansa, sevalamer
broncodilatatori (teofillinici, beta2-agonisti ed
anticolinergici, corticosteroidi, antibiotici, ossigeno)
farmaci ipolipemizzanti
025
026
ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo
acquisito (grave)
027
lupus eritematoso sistemico
028
malattia di Alzheimer
029
malattia di Sjogren
030
ipertensione arteriosa con danno d'organo
ipertensione arteriosa senza danno d'organo
031
A31
malattia o sindrome di Cushing
032
miastenia grave
034
morbo di Basedow, altre forme di
ipertiroidismo
035
morbo di Buerger
036
morbo di Paget
morbo di Parkinson e altre malattie
extrapiramidali
037
nanismo ipofisario
039
neonati prematuri, immaturi, a termine con
ricovero in terapia intensiva neonatale
neuromielite ottica
pancreatite cronica
farmaci antiglaucoma e miotici
antinfettivi sistemici, antidepressivi, antimicotici,
antiretrovirali
ace-inibitori, antianginosi, sartani, inotropi, diuretici,
beta-bloccanti, antiaritmici, anticoagulanti,
antiaggreganti
farmaci corticosteroidi
038
040
041
042
Psicosi
044
psoriasi
(artropatica, pustolosa grave, eritrodermica)
045
sclerosi multipla
046
calcio, vitamina D, preparati antitiroidei
ormoni tiroidei
glucocorticoidi, antibiotici, immunosoppressori,
idroxiclorochina
farmaci antidemenza (anticolinesterasici),
antipsicotici, antidepressivi
FANS, immunosoppressori, sali d'oro,
glucocorticoidi, antinfiammatori, lacrime artificiali
(carbomer)
antipertensivi, antiaggreganti
antipertensivi, antiaggreganti
farmaci che influenzano la produzione surrenalica di
cortisolo
farmaci anticolinesterasici e sostanze ad azione
immunosoppressiva
farmaci antitiroidei, beta-bloccanti
farmaci vasodilatatori, antinfiammatori,
antiaggreganti
calcitonina, difosfonati
farmaci antiparkinsoniani, antipsicotici
ormoni del lobo anteriore dell'ipofisi ed analoghi
(somatotropina)
farmaci correlati
Corticosteroidi
enzimi pancreatici, insulina, somatostatina
farmaci antipsicotici, antidepressivi, sali di litio,
carbamazepina
antipsoriasici topici e per uso sistemico, FANS,
corticosteroidi sistemici, ciclosporine
farmaci immunostimolanti (interferone beta 1a
ricombinante, interferone beta 1b ricombinante)
18
sclerosi sistemica (progressiva)
047
soggetti affetti da patologie neoplastiche
maligne e da tumori di comportamento incerto
048
soggetti affetti da pluripatologie che abbiano
determinato grave ed irreversibile
compromissione di più organi e/o apparati e
riduzione dell'autonomia personale correlata
all'età risultante dall'applicazione di
convalidate scale di valutazione delle
capacità funzionali
soggetti in attesa di trapianto ( rene, cuore,
polmone, fegato, pancreas, cornea, midollo)
soggetti nati con condizioni di gravi deficit
fisici, sensoriali e neuropsichici
soggetti sottoposti a trapianto ( rene, cuore,
polmone, fegato, pancreas, midollo)
soggetti sottoposti a trapianto di cornea
farmaci immunosoppressori, cortisonici per uso
sistemico, inibitori di pompa protonica, antipertensivi
farmaci collegati alla cura delle complicanze e alla
prevenzione delle recidive, antitumorali. Nel dolore
severo anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
farmaci correlati alle patologie
049
050
051
052
tutti i farmaci
tutti i farmaci
spondilite anchilosante
054
tubercolosi (attiva bacillifera)
tiroidite di Hasimoto
invalidi civili al 100%*
a
a
Invalidi di guerra dalla 1 alla 5 **
Reddito non > 12.000 €
Reddito non > 36.151,98 €
055
056
3C1
3G1
6R2
colliri, farmaci immunosoppressori
farmaci antinfiammatori, corticosteroidi, FANS,. Nel
dolore severo anche tramadolo, paracetamolo,
paracetamolo + codeina
farmaci per il trattamento della tubercolosi
preparati tiroidei, corticosteroidi
Tutti i farmaci di fascia A
Tutti i farmaci, compresi quelli di fascia C
Quota fissa assistenza farmaceutica
7R2
Ticket assistenza specialistica
7R3
7R4
7R5
Ticket assistenza specialistica
Ticket assistenza specialistica
Ticket assistenza specialistica
7RQ
Riduzione di 5 € quota fissa assistenza specilistica
(età < 6 o > 65 anni)
Disoccupazione
Beneficiari di assegno sociale
Titolari > 65 anni di pensione al minimo
Reddito < 29.000 €
053
tutti i farmaci
(solo per residenti in Veneto)
ESENZIONE 6R2
vale solo per i farmaci (massimo 2 per ricetta)
va rinnovata annualmente (controllare la scadenza!).
note
*agli INVALIDI CIVILI AL 100% sono concessi in esenzione tutti i farmaci in fascia A nel rispetto delle note
AIFA, ma, con questo codice di esenzione (3C1), non si possono superare i 2 pezzi per ricetta (6 per gli
antibiotici iniettivi);
**lo stesso vale per gli INVALIDI DI GUERRA, con la differenza che per questo codice di esenzione (3G1)
sono concessi e prescrivibili sulla ricetta “rossa” anche i farmaci di fascia C.
19
ESENZIONE IN GRAVIDANZA
Le donne in gravidanza sono esenti per gli esami che corrispondono, secondo le tabelle
ministeriali sottoriportate, alla settimana di gestazione: in questo caso si apporrà sulla
ricetta il codice di esenzione 4+la settimana gravidanza (es.18a settimana codice 418).
gravidanza iniziale, entro la 13a settimana:
emocromo completo, gruppo sanguigno+fattore RH, AST, ALT, rubeo test, toxo test (in caso di IG neg.
ripetere ogni mese fino al parto), TPHA, VDRL, HIV1-2 ab, glicemia, esame urine completo, test di Coombs
indiretto, ECO OSTETRICA
tra la 14a e 18a settimana:
es. urine completo
tra la 19a e la 23a settimana
es.urine completo, ECO OSTETRICA
tra la 24a e la 27a settimana
glicemia, es.urine completo
tra la 28a e la 32a settimana
emocromo completo, ferritinemia, es. urine completo, ECO OSTETRICA
tra la 33a e la 37a settimana
HbsAg, HCV, emocromo completo, es.urine completo, HIV1-2 ab
tra la 38° e la 40a settimana
es.urine completo e, in caso di batteriuria significativa, urinocoltura.
dalla 41° settimana
ECO OSTETRICA e CARDIOTOCOGRAFIA su specifica richiesta dello specialista
IN CASO DI MINACCIA D’ABORTO INCLUDERE TUTTE LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
NECESSARIE PER IL MONITORAGGIO DELL’EVOLUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Farmaci di uso comune in gravidanza:
Folidex cp, acido folico, una cp/die, fascia A, nel primo trimestre per la prevenzione della
spina bifida.
Intrafer gtt, ferro, 40 gtt die, fascia A nota 76 (a carico del SSN in caso di carenza
documentata nei bambini di età < 3 aa, nelle donne in gravidanza, negli anziani > 65 aa) .
20
MALATTIE CRONICHE ED ESAMI CORRELATI AL CODICE DI ESENZIONE
(decreto 21/05/01 n.296)
ipertensione arteriosa senza danno d’organo cod.esenzione A31:
creatinina clearance, potassio, es.urine completo, Rx torace, ECG, monitoraggio continuo
(24h) della PA, esame FUNDUS OCULI;
ipertensione arteriosa con danno d’organo cod.esenzione 031, in aggiunta:
visita successiva alla prima, colesterolo tot e hdl, glicemia, NA, trigliceridi, uricemia,
emocromo completo, fibrinogeno, ECG HOLTER, ECOCARDIACA.
diabete mellito cod.esenzione 013:
visita successiva alla prima, ALT, AST, bilirubina tot. e fraz., C peptide, colesterolo tot. e
HDL, creatinina clearance, gamma GT, glicemia, Hb glicata, microalbuminuria, trigliceridi,
uricemia, es.urine completo, emocromo completo, urinocoltura, ECO ADDOME SUP.,
ECODOPPLER TSA, ECODOPPLER ARTI SUP. o INF, arteriosa o venosa, EMG, esame
FUNDUS OCULI, studio del CAMPO VISIVO, TONOMETRIA, studio della SENSIBILITA’
AL COLORE, FLUORANGIOGRAFIA, ECG, valutazione della soglia di SENSIBILITA’
VIBRATORIA, tests cardiovascolari per la valutazione di NEUROPATIA AUTONOMICA
soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne cod. esenzione 048:
le prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio delle patologie di cui sono affetti e
delle loro complicanze, per la riabilitazione e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti
glaucoma cod.esenzione 019:
viste successive alla prima, TONOMETRIA, CAMPO VISIVO, FUNDUS OCULI, ECO
OCULARE
colite ulcerosa e malattia di Crohn cod.esenzione 009:
visite successive alla prima, ALT, ferro, gamma GT, K, protidogramma, Na, emocromo
completo, PCR, clisma del tenue con doppio contrasto, ECO ADDOME COMPLETO,
EGDS+BIOPSIA+ES.ISTOLOGICO, COLONSCOPIA+BIOPSIA+
ES.ISTOLOGICO
asma cod. esenzione 007:
visita successiva alla prima. emocromo completo,
IgE specifiche allergologiche
quantitativo e qualitativo,TESTS PERCUTANEI E INTRACUTANEI a lettura immediata, RX
TORACE, ECO CUORE, ECG, SPIROMETRIA GLOBALE, tests di broncodilatazione
farmacologica, ESERCIZI RESPIRATORI, DRENAGGIO POSTURALE
malattie cardiache e del circolo polmonare cod.esenzione A02:
visite successive alla prima, ECG, RX TORACE, ECOCOLORDOPPLER CARDIACA, ECG
DA SFORZO con cicloergometro, ECG sec.HOLTER
malattie cerebrovascolari cod.esenzione B02:
visita successiva alla prima, TAC cranioencefalica senza e con mdc, ECODOPPLER TSA
malattie delle arterie, arteriose, capillari, vene e vasi linfatici cod.esenzione C02:
visite successive alla prima, RX TORACE, ECODOPPLER RENI E SURRENI, ECO
GROSSI VASI ADDOMINALI, ECOCOLOR DOPPLER ARTI SUP o INF. ARTERIOSA o
VENOSA
pz in trattamento anticoagulante:
PT, PTT
21
NOTE AIFA
NOTE
PRINCIPI ATTIVI
1
Gastroprotettori: misoprostolo, esomeprazolo,
lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo,
diclofenac+misoprostolo.
13
Fibrati: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil.
PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN
Prevenzione delle complicanze gravi del tratto
gastrointestinale superiore:
 in trattamento cronico con FANS,
 in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi,
purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
 storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera
peptica non guarita con terapia eradicante;
 concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici;
 età avanzata.
Dislipidemie familiari.
Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina,
pravastatina, rosuvastatina, simvastatina,
simvastatina+ezetimibe.
Omega 3 etilesteri.
Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina,
pravastatina, rosuvastatina, simvastatina,
simvastatina+ezetimibe.
Omega 3 etilesteri.
Fibrati: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil.
Statine: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina,
pravastatina, rosuvastatina, simvastatina,
simvastatina+ezetimibe.
Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:
 in soggetti a rischio elevato di un primo evento
cardiovascolare maggiore [rischio a 10 anni ≥ 20% in
base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore
dell’Istituto Superiore di Sanità] (prevenzione primaria);
 in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso
ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso
infarto o diabete (prevenzione secondaria).
In soggetti con pregresso infarto del miocardio
(prevenzione secondaria).
Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:
 indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e
inibitori della aromatasi)
 in pazienti con insufficienza renale cronica.
Omega 3 etilesteri.
48
Anti H2: cimetidina, famotidina, nizatidina,
ranitidina, roxatidina.
IPP: esomeprazolo, lansoprazolo, omeprazolo,
pantoprazolo, rabeprazolo.
 Durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6
settimane):
− ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter
pylori (Hp);
− per la prima o le prime due settimane in associazione
con farmaci eradicanti l’infezione;
− ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo
episodio);
− malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite (primo episodio).
 Durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un
anno:
− sindrome di Zollinger-Ellison;
− ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante;
− malattia da reflusso gastroesofageo con o senza
esofagite (recidivante).
22




66
FANS: aceclofenac, acemetacina, acido mefenamico,
acido tiaprofenico, amtolmetina guacile, cinnoxicam,
dexibuprofene, diclofenac, diclofenac/misoprostolo,
fentiazac,flurbiprofene, ibuprofene, ibuprofene sale di
lisina, indometacina, ketoprofene, ketoprofene sale di
lisina, lornoxicam, meloxicam, nabumetone, naprossene,
nimesulide,nimesulide betaciclodestrina, oxaprozina,
piroxicampiroxicam betaciclodestrina, proglumetacina,
sulindac, tenoxicam, COXIB: celecoxib, etoricoxib,
valdecoxib.
79
Bifosfonati: acido alendronico, acido risedronico, ac.
alendronico + vitamina D3.
Soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un
trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o
dosi equivalenti di altri corticosteroidi.
Bifosfonati: acido alendronico, acido ibandronico, acido
risedronico, acido alendronico + vitamina D3.
 Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche
vertebrali o di femore.
 Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score
della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi).
 Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score
della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < 3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei
seguenti fattori di rischio aggiuntivi:
- storia familiare di fratture vertebrali;
- artrite reumatoide e altre connettiviti;
- pregressa frattura osteoporotica al polso;
- menopausa prima 45 anni di età;
- terapia cortisonica cronica.
Raloxifene.
Ranelato di stronzio.
Ormone paratiroideo, teriparatide.
La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della
durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6
mesi per non più di altre due volte (per un totale
complessivo di 18 mesi), di centri specializzati,
Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle
Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano.
89
Antistaminici: acrivastina, cetirizina, desloratadina,
ebastina, fexofenadina, ketotifene, levocetirizina,
loratadina, mizolastina, oxatomide, prometazina,
terfenadina.
Artropatie su base connettivitica;
Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria;
Dolore neoplastico;
Attacco acuto di gotta.
Soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale
moderata-severa o in una frattura di femore in corso di
trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79
(alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato,
ranelato di stronzio) da almeno un anno per una
pregressa frattura vertebrale moderata-severa.
Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri
farmaci della Nota 79, che si presentano con 3 o più
fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze
dei corpi vertebrali > 50% rispetto alle equivalenti
altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture
vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale.
Pazienti affetti da patologie su base allergica di grado
medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale,
orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti
prolungati (superiori a 60 giorni).
Il rispetto della nota AIFA è il prerequisito affinché il farmaco possa essere prescritto in
ricetta rossa a carico del SSN: in tal caso si compilerà l’apposito campo della ricetta con il
numero della nota corrispondente (vedi “compilazione della ricetta”). Si possono verificare
le seguenti opzioni:
 prescrizione di 2 principi attivi regolati da note diverse:
P.nimesulide 100 bust. una scatola nota 66
P. lansoprazolo 15 cp una scatola nota 1
 prescrizione di un solo principio attivo regolato da nota, una o due scatole:
P. lansoprazolo 30 cp due scatole nota 48
 pluriprescrizione ( max 3 pezzi) di farmaci regolati da nota in pz esenti per patologia:
 esenzione 048 (patologia neoplastica)
P. nimesulide bust, una scatola nota 66
P. lansoprazolo 15 due scatole nota 1
 esenzione A02 (malattie cardiache)
P pravastatina 40 mg tre scatole nota 13
23
LE NOTE AIFA: UN PROBLEMA O UNA RISORSA PER IL MMG?
Le note AIFA sono state concepite per definire le situazioni cliniche in cui l’utilizzo di alcuni farmaci è
ritenuto appropriato, con la conseguente possibilità di poterli prescrivere a carico del SSN (ricetta rossa): il
medico prescrittore dovrà quindi rispettarle, anche se alcune posso non essere condivise nella loro
sostanza. Due esempi.
La nota 4 stabilisce che gli antiepilettici gabapentin (disponibile generico) e pregabalin (Lyrica cp) possono
essere prescritti liberamente, senza apporre la nota nella ricetta “rossa”, per la terapia dell’epilessia,
mentre se prescritti per il trattamento del dolore neuropatico vengono limitati dalla nota alle seguenti
patologie :
 nevralgia post erpetica
 neuropatia associata a malattia neoplastica
 dolore post ictus o da lesione midollare
 neuropatia diabetica
 mono-polineuropatie nei quali l’uso dei triciclici o della carbamazepina sia controindicato o
inefficace
La stessa nota regolamenta l’uso dell’antidepressivo SSRI Duloxetina (Xeristar 60 mg cp): prescrizione a
carico del SSN per il trattamento della depressione e della neuropatia diabetica, in quest’ultimo caso
apponendo in ricetta la nota 4.
In sostanza questo provvedimento dell’AIFA sancisce un uso appropriato e razionale dei farmaci per il
trattamento del dolore neuropatico, enfatizzando l’utilizzo in prima battuta di farmaci a basso costo e di
provata efficacia quali la carbamazepina (per il suo effetto depressivo GABA-mediato sull’eccitabilità
neuronale) e gli antidepressivi triciclici (e in particolare l’amitriptilina a basso dosaggio, per il loro effetto
sulle vie inibitorie discendenti serotoninergiche), lasciando in seconda battuta farmaci più costosi e meno
sperimentati, in caso di fallimento terapeutico o in presenza di controindicazioni (ricordo gli effetti
anticolinergici dei TC) o di effetti collaterali ( granulocitopenia per la CBZ).
Meno condivisibile concettualmente la nota 89 che limita la prescrizione a carico del SSN degli
antistaminici ai soli pz. affetti da patologia allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica
stagionale e orticaria persistente non vasculitica) e per i trattamenti prolungati superiori ai 60 giorni.
Non si capisce perché vengano esclusi dai benefici della nota i pz affetti da rinocongiutivite “perenne” non
stagionale, causata ad esempio dagli acari della polvere, e per quale motivo la prescrizione debba essere
necessariamente prolungata, quando in certe stagioni la presenza di pollini, ad es del nocciolo, è molto
limitata temporalmente. Si consideri poi che colliri, spray, pomate antistaminiche sono tutti presidi a totale
carico del cittadino e che l’unico rimedio efficace per il trattamento sintomatico del prurito di qualsiasi
natura rimane l’antistaminico per os, farmaco peraltro dai costi contenuti (es.cetirizina cpr 10 mg , 1 cpr
die dai 12 anni, o gtt in età pediatrica, 20 gtt=10 mg).
CAUSE SISTEMICHE DI PRURITO
DIABETE, IPERURICEMIA,
PATOLOGIA METABOLICA
DISTIROIDISMI
M.LINFOPROLIFERATIVE,
PATOLOGIA EMATOLOGICA
POLICITEMIA
PATOLOGIA EPATOBILIARE
EPATITI, CIRROSI, COLESTASI
INSUFF.RENALE CR.
CARCINOIDI ADDOMINALI
PARASSITOSI
ACCERTAMENTI
GLICEMIA, FT4, TSH,
URICEMIA
EMOCROMO
AST, ALT, FA, BILIRUBINA
CREATININA, AZOTEMIA
AC.5 IDROSSINDOLACETICO
FECI X PARASSITI
24
ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO
PZ SENZA PROBLEMI PARTICOLARI
Pz che chiede di fare un controllo generale; una buona “panoramica” può essere ottenuta
con i seguenti esami che definirei “di base”:
 emocromo completo
 VES
 creatininemia
 alt
 glicemia
 colesterolo
 trigliceridi
 esame urine completo
PZ CHE LAMENTA ASTENIA
Aggiungere agli esami di base
 TSH e
 Sideremia
PZ CON FEBBRE PERSISTENTE








emocromo completo
VES
PCR
esame urine completo+coltura
TOXO test
MONO test
TASLO
Protidogramma
Ricordo che le cause di febbre persistente sono in ordine di frequenza:
infezioni
34%
neoplasie
24%
collagenopatie 18%
varie
13%
e rimangono non diagnosticate nel 11% dei casi.
PZ DIABETICO
Agli esami di base (escludere VES) aggiungere
 emoglobina glicata
 microalbuminuria
Chiedere inoltre:
 fundus oculare
n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 013
PZ IPERTESO
(prima diagnosi e follow-up): agli esami di base (escludere VES e ALT) aggiungere
 elettroliti
 uricemia
Chiedere inoltre:
 ECG
 controllo fundus oculare
n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 031-malattia ipertensiva25
PZ POLIARTRALGICO
 emocromo completo*
 VES*
 PCR*
 protidogramma
 REUMA TEST*
 uricemia
 glicemia
 esame urine completo*
Chiedere inoltre
 RX* del segmento scheletrico interessato in caso di dolore localizzato
* esami esenti ticket con l’esenzione 006 - artrite reumatoide PZ CON IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
(prima diagnosi e follow-up):
 creatininemia
 esame urine completo
 urinocoltura
 PSA
Chiedere inoltre
 Uroflussometria
 eco vescico-prostatica con valutazione del ristagno post-minzionale (nb il volume
della prostata normale deve essere inferiore ai 30-40 ml)
PSA (ng/ml)
0-4
4-10
>10
normale
dubbio
anormale
RISCHIO K PROSTATA
2-5 %
25%
50%
Ricordo che è prudente eseguire una biopsia prostatica se il PSA aumenta di più di 1 ng/anno e che
circa il 20% dei cancri prostatici non produce PSA!
Il tumore della prostata è piu frequente nella 6a-7a decade di vita di un uomo.
PZ DISLIPIDEMICO IN TRATTAMENTO CON STATINE
 colesterolo tot.
 HDL
 Trigliceridi
 ALT
 AST
 CPK
Chiedere inoltre:
 ECODOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICI
n.b. accertamenti tutti esenti ticket con l’esenzione 025 – ipercolesterolemia Ricordo che nella miopatia da statine il valore delle CPK aumenta in maniera rilevante, spesso oltre 10
volte il limite della normalità; aumenti modesti, al di sotto di 2 volte il limite massimo di laboratorio, possono
essere dovuti ad un esercizio muscolare più intenso della norma, vanno monitorati a breve distanza e non
necessitano di un‘immediata sospensione del farmaco.
Prima di iniziare la terapia con statine considerare il dosaggio dell’ormone tireotropo (TSH), in quanto un
ipotiroidismo non trattato può favorire l’insorgenza di una miopatia da statine ed essere responsabile di un
aumento dei valori di colesterolo.
FARMACI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI MIOPATIA DA STATINE:
 macrolidi;
26





antifungini azolici (itraconazolo, ketoconazolo);
ca-antagonisti: verapamil, diltiazem;
amiodarone;
ciclosporina;
succo di pompelmo.
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI ORALI (TAO)
[COUMADIN, SINTROM]:
 INR (range terapeutico : 2.0-3.0)
n.b. esame esente ticket con l’esenzione 002 - affezioni del sistema circolatorio Trattamento dell’iperdosaggio di anticoagulanti orali:
 INR < 6 senza emorragie: sospendere la terapia per 1-2 giorni, poi ridurre il dosaggio e
ricontrollare l’INR dopo una settimana;
 INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospendere la terapia, somministrare 1-3 gtt di Konakion (fascia
A) e ricontrollare l’INR dopo 24 ore, quindi regolarsi per la TAO;
 INR < 6 con emorragia lieve (tipo epistassi): sospendere la terapia, somministrare 3-5 gtt di
Konakion e ricontrollare l’INR dopo 24 ore; istruire il pz a recarsi in ospedale in caso di
peggioramento dell’emorragia.
In caso di maggior rischio rispetto ai 3 punti precedenti inviare il pz in ospedale.
Consigli per il pz che assume anticoagulanti orali:
 assumere il farmaco un’ora prima di cena o 3 ore dopo;
 dieta libera, ma senza variazioni improvvise, soprattutto del quantitativo di verdure;
 evitare di assumere farmaci anche d’erboristeria senza aver prima consultato il proprio medico;
 consultare il medico se le urine diventano scure o rosse, se le feci sono nere o le mestruazioni più
abbondanti del solito;
 in caso di sanguinamento premere forte con un fazzoletto pulito sulla ferita (in caso di epistassi
stringere per qualche minuto la punta del naso tra 2 dita).
Farmaci di uso comune in MG che in scheda tecnica riportano assenza di interazione con
anticoagulanti orali:
 ansiolitici: lorazepam
 antiipertensivi: losartan, nebivilolo, felodipina
 antibiotici: amoxicillina, levofloxacina
 FANS: ibuprofene, diclofenac
 PPI: pantoprazolo
 statine: fluvastatina
PZ IN TRATTAMENTO CON AMIODARONE
[CORDARONE, AMIODAR]
 T3 free
 T4 free
 TSH (per possibile distiroidismo nei trattamenti prolungati)
n.b. esami esenti ticket con esenzione 027 - ipotiroidismo congenito e acquisito PZ IN TRATTAMENTO CON SALI DI LITIO
[CARBOLITHIUM]
 litiemia (range terapeutico)
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTIEPILETTICI
[TEGRETOL, GARDENALE]
 carbamazepinemia (range terapeutico)
 fenobarbitale
n.b. esami esenti ticket con l’esenzione 017 - epilessia 27
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTITIROIDEI
(TAPAZOLE)
 T3 ,T4,TSH*;
 emocromo completo (tossicità midollare).
* esami esenti ticket con esenzione 035 - ipertiroidismo PZ CON IPERTRANSAMINASEMIA
↑ TRANSAMINASI
Esegui Subito:
 asat
 alat
 bilirubina
 HBsAg
 HCV-RNA
 Anti-HAV-IgM
 Gamma-GT
 Fosfatasi Alcalina
≥6 volte la norma
Aumentate < 6 volte la
norma
Ripetere dosaggi dopo
10 gg
STOP
NORMALI
Aumento transaminasi
confermato
Ecografia epato-biliare
diagnostica
approfondire
Non diagnostica
Eliminare se possibile fattori esogeni epatotossici
[alcool, fattori metabolici, farmaci quali metotrexato, statine, paracetamolo(alte
dosi), estro-progestinici, amiodarone)]
Ripetere dosaggi dopo 2 mesi
NORMALI
STOP
IPERTRANSAMINASEMIA PERSISTENTE
ESEGURE ANCHE: gamma-GT, FA, protidogramma, bilirubinemia, Fe, ferritina, α-FP
HBsAg, HCV-RNA, Ab Anti-HCV, LDH, CPK, Ab antitransglutaminasi, Ab non organo
specifici (ANA, ASMA, AMA, ANTI-DNA), TSH, fT3, fT4.
DIAGNOSI EZIOLOGICA
Inviare allo specialista epatologo per
trattamento e follow-up
NON ANCORA DIAGNOSI EZIOLOGICA
Inviare allo specialista epatologo per
un’ulteriore valutazione e considerare
eventualmente biopsia epatica
28
PZ IN TRATTAMENTO CON DIGOSSINA
(LANOXIN)
 digossinemia (range terapeutico)
PZ IN TRATTAMENTO CON CONTRACCETTIVI ORALI








emocromo completo
glicemia
colesterolo tot.
trigliceridi
antitrombina III
ALT
bilirubina fraz.
es.urine completo
PZ CON ASMA, PRIMA DIAGNOSI E FOLLOW-UP
 tests allergici cutanei (prick test)*
 eventuale determinazione di IgE specifiche
 spirometria*
 emogasanalisi
 rx torace*
* esami esenti ticket con l’esenzione 007 - asma PZ CON MENO-METRORRAGIE
 test di gravidanza (donne in età fertile, per escludere una gravidanza extrauterina
misconosciuta)
 eco transvaginale
 isteroscopia + biopsia (obbligatoria in caso di sanguinamento spontaneo in donne
in postmenopausa, per escludere un cancro endometriale)
Ricordo che le meno-metrorragie, unitamente con i sanguinamenti occulti del sistema gastrointestinale, sono
una causa frequente in MG di anemia sideropenica che va quindi indagata con:
 ricerca del sangue occulto fecale su 3 campioni
 emocromo completo
 sideremia
 ferritina
Ricordo inoltre che un’anemia sideropenica, specie se associata a sintomi gastro-intestinali come diarrea e
dispepsia, può essere espressione di malassorbimento e segnatamente di morbo celiaco: nel sospetto di
tale patologia chiedere dosaggio di anticorpi anti-transglutaminasi.
Ferro per os: Ferrograd cp ,una cp/die, fascia A.
PZ CON LINFOADENOPATIA
 emocromo completo
 VES
 LDH
 beta 2-microglobulina
 protidogramma
 toxotest, monotest
Nel sospetto di un linfoma (perdita di peso, febbre, astenia, sudorazione notturna):
 RX/TC torace
 ECO/TC addome
29
PZ CON MICROEMATURIA
 ripetere l’esame dell’urine evitando le cause occasionali;
 nel sospetto di un’infezione: urinocoltura con antibiogramma;
 se non vi è infezione: citologia urinaria su 3 campioni, creatininemia, azotemia,
proteinuria nelle 24/ore ed ecografia dell’apparato urinario, eventualmente integrata
da rx addome in bianco;
La cistoscopia ( come gli esami contrastografici delle vie urinare e la TAC) è considerata un esame di terzo
livello, da eseguirsi nel sospetto di una neoplasia vescicale o in soggetti ad alto rischio neoplastico (fumatori,
esposti a benzene o ad amine aromatiche, storia di malattie urologiche o infezioni urinarie).
Eziologia della microematuria:
 circa il 50% delle microematurie rimangono in diagnosticate.
 microematuria “transitoria”:
 dopo attività sessuale
 dopo esercizio fisico
 dopo traumi
 contaminazione in corso di mestruazione
 infezioni urinarie
 in pz che assumono anticoagulanti orali
 microematuria persistente:
 rene policistico
 malattie glomerulari
 calcolosi
 neoplasie del tratto genito-urinario
 iperplasia prostatica benigna
PZ NEOPLASTICO IN FASE AVANZATA
fattori prognostici sfavorevoli sono:
 indicatori biochimici di malnutrizione: leucocitosi e linfocitopenia, ipoalbuminemia
 sintomi quali anoressia, astenia, dispnea, disfagia, xerostomia, confusione mentale.
n.b. Tutti gli accertamenti eseguiti per il monitoraggio della malattia neoplastica sono esenti ticket con
l’esenzione 048 - patologie neoplastiche maligne MARKERS TUMORALI PIU’ UTILIZZATI









CEA
alfaFP
CA 15.3
CA19.9
CA 125
HCG
TG
CT
betaMG
tumori del colon-retto
epatocarcinoma, tumori di testicolo e ovaio
tumori della mammella
carcinoma pancreatico
neoplasie ovariche
tumori di ovaio e testicolo
carcinomi differenziati della tiroide
carcinoma midollare della tiroide
leucemie, linfomi e mielomi
PZ CON OSTEOPOROSI





fosfatasi alcalina
calcio e fosforo nel sangue e
nelle urine delle 24 h
paratormone
idrossiprolina urinaria
30
Indicazioni all’esecuzione della densitometria ossea:
 precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture
vertebrali;
 riscontro radiologico di osteoporosi;
 donne in menopausa con anamnesi familiare di frattura osteoporotica in età inferiore a 75 anni;
2
 donne in menopausa con indice di massa corporea inferiore a 19 kg/m ;
 donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di rischio: inadeguato apporto
di calcio, carenza di vitamina D, fumo > 20 sigarette/die, abuso alcolico > 60 g/die;
 donne in menopausa precoce o chirurgica;
 donne e uomini in trattamento prolungato con alcuni farmaci;
 donne e uomini in presenza di condizioni patologiche a rischio di osteoporosi.
PZ IMMUNOCOMPROMESSO: IL MMG E LA DIAGNOSI DI MALATTIA DA HIV
Difficilmente il MMG riuscirà ad identificare l’infezione acuta da HIV che si caratterizza da sintomi aspecifici e
similinfluenzali. Nella successiva fase paucisintomatica di “latenza clinica” egli potrà ricondurre a tale
infezione una serie di manifestazioni cliniche da immunocompromissione e far eseguire al pz il relativo test
sierologico (ricordo che i tests di ultima generazione hanno un “periodo finestra” di durata minore, circa 1
mese), soprattutto in presenza di comportamenti “a rischio”. Il calo delle difese immunitarie (riduzione dei
linfociti T CD4+) si può manifestare con:
 sintomi sistemici (febbre, diarrea cronica);
 candidosi orofaringea, leucoplachia orale, herpes zoster recidivante/diffuso;
 alterazione della formula leucocitaria, pastrinopernia, ipergammaglobulinemia.
PZ CON SOSPETTO MORBO CELICACO
Adulto:
 dosaggio Ac antitransglutaminasi Ig A -> + test di conferma: dosaggio Ac
antiendomisio IgA -> + biopsia intestinale.
NB: in caso di clinica significativa e dosaggio Ac anti TG negativo, considerare deficit IgA e, se confermato
(IgA < 5mg/dl), dosare Ac anti TG IgG; se +: biopsia intestinale. In presenza di evidente s. da
malassorbimento con sieronegatività per celiachia eseguire comunque biopsia intestinale ( possibile M.
celiaco “sieronegativo”).
bambini < 2 anni:
 dosaggio Ac anti gliadina IgA -> + biopsia intestinale.
PZ CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (GESTIONE DI PRIMO LIVELLO)
 Valutazione: peso, altezza, BMI, PA, polso, temperatura corporea (le anoressiche
sono spesso ipotese, bradicardiche, ipotermiche), caratteri sessuali e patologie da
disfunzione ormonale (acne e irsutismo), segni di disidratazione (acrodermite).
Per ricercare una sindrome carenziale, una disionia , una nefropatia da disidratazione e
per una diagnosi differenziale:
 emocromo completo*
 creatinina clearance*
 urea*,protidogramma*
 ferro*
 glicemia*
 esame urine*
 elettroliti
 TSH
 ac.antitrasglutaminasi
 ECG per il rischio di aritmie
 eventuale MOC per valutare la densità ossea.
* esenzione 005 – anoressia nervosa, bulimia –
31
PAZIENTE ANZIANO CHE PRESENTA MALNUTRIZIONE
Una condizione di malnutrizione espone i soggetti anziani, anche privi di patologie
rilevanti, ad una maggior suscettibilità ai decubiti, ad un maggior rischio di cadute e di
frattura, al peggioramento di eventuali patologie croniche, ad un maggior rischio di essere
ospedalizzati e di soffrire di depressione, complessivamente ad un peggioramento della
qualità di vita.
Di seguito si riporta un test ( Mini Nutritional Assessment Form) che può essere utilizzato
per individuare i soggetti affetti da possibile malnutrizione.
Ricordo che il ricorso ad un’eventuale nutrizione parenterale è indicato nel caso in cui la nutrizione entrale
non sia sufficiente a coprire i bisogni energetici del pz e che la via sottocutanea può veicolare solo liquidi al
fine di correggere una disidratazione lieve/moderata, ma non può fornire altri nutrienti.
INITIAL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
L’intake nutrizionale è diminuito nei precedenti 3 mesi 0=perdita severa dell’appetito
a causa di perdita di appetito, difficoltà digestive e/o
1= perdita moderata dell’appetito
masticatorie, disfagia?
2= nessuna perdita dell’appetito
Calo ponderale durante l’ultimo mese?
0= calo ponderale > 3 kg
1= calo ponderale non è noto
2= calo tra 1 e 3 Kg
3= nessun calo ponderale
Mobilità
0= confinato a letto o poltrona
1= capace di alzarsi da letto/sedia, ma non di uscire
2= capace di uscire
Ha sofferto di stress fisico o malattia acuta negli
0= si
ultimi 3 mesi?
2= no
Problemi neuropsicologici
0= demenza grave o depressione
1=demenza media
2=nessun problema psicologico
BMI (kg/m2)*
0=<19
1=19-20.9
2=21-22.9
3=>23
PUNTEGGIO DI SCREENING ( TOTALE
MASSIMO=14)
MAGGIORE /UGUALE 12
NORMALE
MINORE /UGUALE 11
POSSIBILE MALNUTRIZIONE
*Se il BMI non è valutabile sostituirlo con la circonferenza del polpaccio in cm
 0= CP < 31 cm
 3= CP ≥ 31 cm
32
PZ CON ARTRITE REUMATOIDE
[Nuovi criteri per la diagnosi precoce ( ACR/EULAR 2010)]
L’applicazione dei seguenti criteri porta alla formulazione di un punteggio compreso tra 0 e
10, dove un valore ≥ 6 è indicativo della possibile presenza di un artrite reumatoide:
COINVOLGIMENTO
ARTICOLARE
1 grande articolazione
= 0 punti
2-10 grandi articolazioni
= 1 punto
1-3 piccole articolazioni
= 2 punti
4-10 piccole articolazioni
= 3 punti
>10 articolazioni,
compresa 1 piccola
= 5 punti
Punteggio massimo
5
SIEROLOGIA
DURATA SINTOMI
FR e ACPA neg = 0 punti
< 6 settimane =
0 punti
≥ 6 settimane = 1 punto
FR o ACPA basso
positivo = 2 punti
FR o ACPA* alto positivo
= 3 punti
*Ac antipeptidi citrullinati
ciclici
Punteggio massimo
3
Punteggio massimo
1
REATTANTI FASE
ACUTA
VES o PCR alterati
= 1 punto
Punteggio massimo
1
I criteri possono essere applicati solo a quei pz in cui la sinovite non può essere spiegata
da una diagnosi alternativa, come ad es LES, artrite psoriasica, gotta; da notare che
sintomi come la simmetria dei distretti articolari interessati e la rigidità mattutina non
vengano considerati come tipici dell’AR.
Il paziente riconosciuto affetto da possibile artrite reumatoide va inviato dallo specialista
reumatologo per un eventuale trattamento precoce con DMARD (methotrexate,
idrossiclorochina, sulfasalazina, ciclosporina, azatioprina), ritenuti oggi di primo impiego.
33
TERAPIA DEL DOLORE
Considerare la terapia topica (non a carico del SSN, fascia C):
 il FREDDO nei processi flogistici acuti, tipo la periartrite acuta di spalla
 il CALORE (moderato), per il suo potere decontratturante, va bene per la patologia
del rachide, tipo lombalgia e cervicalgia.
In patologie flogistiche superficiali, come le tendiniti, sono utili anche:
 cerotti a cessione transdermica di antinfiammatorio (es. Keplat, un cerotto sulla
zona dolente da applicare durante la notte)
 pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel)
 soluzioni cutanee (Pennsaid 20-40 gtt sulla zona da trattare).
Nella terapia sistemica:
 se la componente flogistica non è predominante, iniziare con il paracetamolo a
dosaggio pieno 1 gr x 3 volte die (es. Efferalgan 1000 cpr eff.) o con il medesimo
principio attivo “potenziato” dalla codeina (Co-Efferalgan 1x2-3 volte die)
 se si vuole ottenere anche un effetto antinfiammatorio, orientarsi verso:
 FANS tradizionale: nimesulide cp o bust, generico, 1 x 2/die, fascia A, nota
66; diclofenac cp retard, generico,1cp die, fascia A, nota 66 o fiale im,1-2
fiale im/die, fascia A.
 COXIB: meno gastrolesivi, ma da usarsi con cautela nei pz con problemi
cardiovascolari: Celecoxib , Celebrex cps 200 mg 1-2 cps/die (fascia A, nota
66).
Quest’ultima classe di farmaci ha la proprietà di inibire la COX-2 tipica della flogosi ma, a differenza dei
FANS tradizionali, non ha alcun effetto sull'isoforma COX-1 responsabile della sintesi della prostaglandine
citoprotettive gastriche e del trombossano pro-aggregante piastrinico, per cui, rispetto a quest'ultimi, i coxib
hanno una migliore tollerabilità gastrica e non interferiscono con l'effetto antiaggregante dell'ASA. Sono
pertanto da preferire nei pz in antiaggregazione con acido acetilsalicilico che necessitano di un
trattamento antiinfiammatorio.
Nelle mono-poliartriti, dove la componente infiammatoria è predominante e si
accompagna a rigidità mattutina, rubor, tumor ed aumento degli indici ematici di
infiammazione (VES, PCR),prescrivere:
 uno steroide per la risoluzione della fase acuta come ad es Medrol 16 mg cpr
divisibili, metilprednisolone (A), 1 cpr/die per alcuni giorni, poi “a scalare” ½ cpr/die
e terminare con 1/4 cpr/die.
 risolta la fase acuta, il pz va inviato allo specialista reumatologo per un’eventuale
terapia “di fondo” con DMARD.
DOLORE MECCANICO-ARTROSICO
DOLORE INFIAMMATORIO-ARTRITICO
INSORGENZA DIURNA
AGGRAVAMENTO CON IL CARICO
MODESTA RIGIDITA’
INSORGENZA NOTTURNA
RIGIDITA’ MATTUTINA
ATTENUAZIONE CON ATTIVITA’ MODERATA
CONTRATTURA MM ANTALGICA
MODESTI SEGNI DI FLOGOSI
INTERESSAMENTO PERIARTICOLARE
PRESENZA SEGNI DI FLOGOSI
Il ketorolac in fiale (disponibile generico 30 mg, max 3 f/die im o ev, fascia A) è un FANS
da usare, secondo scheda tecnica, solo nel dolore post operatorio e da colica renale; è
però possibile somministrarlo anche per via transmucosale orale imbevendo una zolletta di
zucchero del farmaco e facendola sciogliere in bocca, ottenendo così un pronto effetto
34
antalgico, per controllare ad es. il dolore incidente dei pz.neoplastici (nb utilizzo “off
label”!).
Il tramadolo è un analgesico atipico con caratteristiche oppiodi, ma con minor rischio di
depressione respiratoria, sedazione e dipendenza, indicato nel dolore neoplastico e
degenerativo con disponibilità del generico in fascia A; ritengo particolarmente utile la
formulazione a rilascio controllato (Contramal cpr 100 o 200 mg SR 1x 2/die).
Nei dolori cronici e localizzati anatomicamente ( es. epicondilite, gonalgia in gonartrosi)
considerare la possibilità:
 di una terapia infiltrativa:
 con steroidi depot (controindicati nel pz diabetico!). Depomedrol 1f.
intra/para-articolare/la settimana (fascia A)
 con acido ialuronico (Synocrom f, fascia C, utile nella gonartrosi, 1f intraarticolare/la settimana);
 di una terapia fisica (es. ultrasuoni, ionoforesi, almeno 10 sedute) eventualmente
previa consulenza fisiatrica.
Dove la sintomatologia dolorosa è sostenuta da un significativa contrattura muscolare
(es. torcicollo miogeno, blocco lombare) è razionale abbinare
all’analgesico un
miorilassante in monosomministrazione serale (Sirdalud 1cp la sera prima di coricarsi,
fascia C).
I miorilassanti ( farmaci tutti in fascia C) sono farmaci estremamente utili nella terapia del
dolore in quanto in grado di risolvere la contrattura che in genere si accompagna alla noxa
algogena per coinvolgimento riflesso dei fusi neuromuscolari e conseguente innesco di un
circolo vizioso dolore  contrattura  ridotta ossigenazione muscolar  dolore.
I miorilassanti in commercio in Italia sono prevalentemente ad azione centrale ( sul midollo
spinale o sull’encefalo), mentre l’unico farmaco ad azione diretta è il dantrolene che
inibisce la contrazione agendo sullo scambio degli ioni calcio all’interno della fibrocellula.
I principali effetti collaterali sono la sonnolenza e le vertigini per cui si consiglia di iniziare il
trattamento con la dose minima (1 cp prima di coricarsi ) per poi aumentare eventualmente
il dosaggio dopo qualche giorno (1 cp ogni 12 ore).
I miorilassanti trovano indicazione soprattutto nelle rachialgie e nella patologia muscolare
dello sportivo (dai crampi alle lesioni muscolari) dove la miorisoluzione condiziona
positivamente il processo di guarigione.
PRINCIPIO ATTIVO
Diazepam
Tiocolchicoside
Pirindolo mesilato
Baclofene
Dantrolene
Ciclobenzaprina
NOME
COMMERCIALE
Valium
Muscoril
Lyseen
Lioresal
Dantrium
Flexiban
MECCANISMO
D’AZIONE
Centrale
Centrale
Centrale
Centrale
Diretta
Centrale
Tinazidina
Eperisone cloridrato
Sirdalud
Espose
Centrale
Centrale
PARTICOLARITA’
Azione analgesica (
vie inibitori
discendenti)
Azione analgesica (vie facilitatici
discendenti)
35
Per migliorare le parestesie e le disestesie, nel dolore neuropatico (cervicobrachialgia,
lombosciatalgia, s.del tunnel carpale) si possono utilizzare, in associazione con il farmaco
antalgico (CoEfferalgan 1x2 cpr/die):
 uno steroide da somministrarsi per via iniettiva, se la componente compressiva è
importante (betametasone, Bentelan 4 mg 1f im/die x 3 giorni poi 1 f im/die da 1.5
mg per 6 giorni, fascia A);
 vitamine del gruppo B+ antiossidanti (Tiocronal 600 HR 1 cpr /die fascia C);
ESAME NEUROLOGICO ESSENZIALE NELLE SCIATALGIE
SENSIBILITA’
FORZA
ROT
LIVELLO L4
faccia int. della gamba
LIVELLO L5
alluce
estensori piede
rotuleo
LIVELLO S1
margine est.piede
flessori piede
achilleo
misurare il grado di estensibilità passiva dell’arto inf. esteso dal piano del letto (manovra di Lasegue); far camminare
il pz sulle punte (flessori piede) e sui talloni (estensori).
Il dolore emicranico generalmente risponde bene ad un triptano se somministrato
precocemente alla sua insorgenza (es. IMIGRAM 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppure
spray nasale se presente vomito, fascia A). Si tratta di una categoria di farmaci con effetto
vasocostrittivo, per cui sono controindicati nei pz vasculopatici.
In alternativa si possono usare il più datato Difmetré cp o supp. (associazione di
indometacina, caffeina, proclorperazina, fascia C) o un’associazione di acetilsalicilato di
lisina e metoclopramide (Migpriv bust.,fascia C) quando la nausea si accompagna alla
cefalea.
Non bisogna dimenticare le cefalee secondarie (circa il 10% dei casi), che richiedono in
primis un trattamento causale:
CEFALEA SECONDARIA
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
MENINGITE
IPERTENSIONE ARTERIOSA MALIGNA
EMATOMA SUBDURALE CR.
TUMORE CEREBRALE
GLAUCOMA ACUTO
ARTERITE TEMPORALE
SINUSITE
ELEMENTI CLINICI DI DIAGNOSI
intensissima cefalea nucale meningismo, alterazione dello stato di coscienza
(diagnosi: puntura lombare)
Febbre elevata, rigidità nucale, meningismo, alterazione dello stato di
coscienza (diagnosi: puntura lombare)
PA elevata (>180/120)
pregresso trauma cranico (anche modesto), età 50-70 anni, alcoolismo
cefalea ingravescente di prima insorgenza in età avanzata (diagnosi:TAC o
RM cranio)
cefalea retro-periorbitale, occhio rosso, disturbi visivi
cefalea temporale, donne età>50 anni, arteria palpabile e dolente
(diagnosi: >VES)
Storia di infezioni delle vie aeree sup., dolorabilità sui seni paranasali
Bisogna sospettare una cefalea “pericolosa”:
 in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani,
 o di un inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente,
 quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato,
 non risponde al trattamento,
 ha un decorso progressivo,
 si accompagna a segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso.
36
Nel dolore neoplastico la terapia antalgica sarà “a gradini” e commisurata all’intensità
del dolore:
 DOLORE LIEVE utilizzare il paracetamolo (Efferalgan 1000 cpr) fino al suo
massimo dosaggio, che nei dolori cronici è di 4 gr/die;
 DOLORE MODERATO associare un oppioide debole come la codeina (CoEfferalgan, codeina 30 mg+paracetamolo 500 mg, 1-2 cpr fino a 4 volte/die fascia
A)
 DOLORE FORTE passare ad un oppioide forte, come la morfina solfato in discoidi
a lento rilascio a dosaggio equianalgesico, considerando le seguenti equivalenze
tra codeina e morfina per via orale:
codeina 90mg/die = morfina 30 mg/die;
codeina 200 mg/die = morfina 60 mg/die.
Prescrivere quindi MS Contin cpr da 10, 30, 60, 100 mg a cessione controllata,
(fascia A): somministrare metà della dose calcolata alle ore 8.00 e metà alle ore
20.00: in linea di massima in un pz che non ottiene una sufficiente analgesia con gli
oppioidi deboli iniziare con 30 mg ogni dodici ore.
Alcune considerazioni importanti:
1. somministrare gli oppioidi ad orari fissi e preferibilmente per os; se il pz ha difficoltà ad assumere
farmaci per bocca si può ricorrere al fentanil transdermico (Durogesic cerotti 25-50-75-100mcg/h, un
cerotto ogni 3 giorni, fascia A; n.b. il cerotto da 25mcg/ora è equianalgesico a 30-120 mg/die di
morfina orale!);
2. gli effetti collaterali degli oppiodi sono principalmente la nausea ( metoclopramide o aloperidolo) e
la stipsi ( idratazione, lassativi); rara la depressione respiratoria (Naloxone ev);
3. la maggior necessità di oppioidi in pz affetti da cancro indica generalmente un aumento del dolore
dovuto ad un peggioramento della malattia piuttosto che una tolleranza al farmaco;
4. farmaci adiuvanti da associare agli oppioidi se la situazione clinica lo richiede:
 antidepressivi (es.amitriptilina): dolore neuropatico , depressione, disturbi del
sonno;
 anticonvulsivanti (es.carbamazepina): dolore neuropatico;
 steroidi: azione antiedemigena e decompressiva, stimolano l’appetito, euforizzanti.
Note sulla prescrizione
Gli oppiodi “forti” come la morfina ad uso orale, la buprenorfina transdermica, l’ossicodone cpr e il fentanil
transdermico e per via orale possono ora essere prescritti sulla normale ricetta rossa non ripetibile,
fornendo al pz un quantitativo che copra fino a 30 giorni di terapia in base al fabbisogno giornaliero, che va
specificato in ricetta usando solo lettere come per il dosaggio e il numero di confezioni. La ricetta a ricalco in
triplice copia rimane in pratica in uso solo per la formulazione iniettiva della morfina, con le stesse regole
prescrittive.
Paracetamolo (Efferalgan), codeina+paracetamolo (Co-Efferalgan) e ossicodone+paracetamolo (Depalgos,
nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere ricettati su ricetta “rossa” a carico del SSN
nel trattamento del dolore severo in corso di una delle seguenti patologie:
 artrite reumatoide, esenzione 006
 neuropatia diabetica, esenzione 013
 pz affetti da patologie neoplastiche maligne, esenzione 048
 spondilite anchilosante, esenzione 054
 patologie degenerative, esenzione legge regione Veneto 12/2001(L12), solo per il Co-Efferalgan
Analogamente agli oppiodi forti, si può fornire al pz il numero di scatole necessario a coprire fino a 30 giorni
di terapia, in base al fabbisogno giornaliero. Il tramadolo viene pure ricettato su ricetta rossa a carico del
SSN.
37
PATOLOGIA ORTOPEDICA CHE PUÒ GIOVARE DI UN TRATTAMENTO
LOCOREGIONALE
SPALLA DOLOROSA
Patologia infiammatoria-degenerativa della cuffia dei
rotatori e/o del tendine del capo lungo del bicipite.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con sterodi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni (se
calcificazioni).
T.CHIRURGICA: nelle rotture della cuffia ECO/RMN
documentate.
EPICONDILITE
Patologia inserzionale sull’epicondilo lat. dei muscoli
estensori del carpo.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni.
M. DI DE QUERVAIN
Tenosinovite dell’abduttore lungo-estensore breve del
pollice con dolorabilità nella regione stiloidea radiale.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
T.CHIRURGICA: tenolisi se fallisce la terapia
conservativa.
S. TUNNEL CARPALE
Compressione del nervo mediano al polso con
parestesie e dolore nel suo territorio; la diagnosi di
certezza è elettromiografica.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi (per risolvere
un’eventuale tenosinovite dei flessori delle dita).
IN CRONICO: T.CHIRURGICA con decompressione
del n.mediano.
DITO A SCATTO
Più frequente a livello della metacarpo-falangea del
pollice.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: T.CHIRURGICA (tenolisi).
TROCANTERITE - BORSITE TROCANTERICA
Da “attrito” provocato dai tendini dei muscoli glutei.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni.
ARTROSINOVITE GINOCCHIO
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi previa
artrocentesi se presente versamento.
IN CRONICO: terapia infiltrativa con acido ialuronico
se presente quadro artrosico.
TENDINITE DELLA ZAMPA D’OCA
All’inserzione dei tendini del sartorio,
semitendinoso.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
gracile,
TENDINITE ACHILLEA, TENDINITE ROTULEA
IN ACUTO: ghiaccio, riposo, FANS (anche topici:
cerotti, pomate, schiume).
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
CONTROINDICATA TERAPIA INFILTRATIVA CON
STEROIDI.
38
FARMACI PER APPARATO e PROBLEMI
ANTIASTENICI
 SARGENOR fiale da bere  aspartato di arginina 1fx3 volte/die (C).
BOCCA E FARINGE
 FROBEN collutorio e spray  flurbiprofene: afte, stomatiti, angina lieve (C).
 LOCORTEN stomatologico  flumetasone + cliochinolo: toccature x2-3volte/die
nella stomatite afosa (C).
 MYCOSTATIN sosp.  nistatina: candidosi orale, 4 sciacqui/die, poi inghiottire (A).
OTOLOGICI farmaci tutti in fascia C




ANAURAN gtt otologiche -> polimixina, micina, docaina: otiti.
MEDIFLOX gtt otologiche -> ciprofloxacina, idrocortisone: otiti.
OTALGAN gtt otologiche -> fenazone, procaina: otalgie.
BETAISTINA cpr e gtt -> betaistina cloridrato: antivertiginoso con azione sul
microcircolo labirintico, 1cp,8mg = 1push gtt x 3-4 volte/die; se associato vomito
(s.di Meniere ) preferire nella fase acuta:
 TORECAN supp., tietilperazina maleato: 1x 3/die, eventualmente continuare con
cp.
 RINOFLUIMUCIL spray nasale, acetilcisteina: decongestionante nasale, 2 puff. per
narice X 4/die.
 AIRCORT 100 spray nasale, budesonide: rinite allergica stagionale o perenne,
poliposi nasale, 2 puff per narice 1 volta/die.
CAUSE DI VERTIGINE
Si ricorda che la capacità di mantenere l’orientamento del corpo rispetto al mondo esterno deriva da una serie di informazioni
“periferiche” provenienti dalla vista, dal labirinto e dai propriocettori che vengono integrate a livello “centrale” nel cervelletto e
nel cervello.
VERTIGINE PERIFERICA:
 VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA BENIGNA
 LABIRINTITE (virale)
 MALATTIA DI MENIERE
 NEURINOMA DELL’ACUSTICO
 SPONDILOARTROSI CERVICALE
 TRAUMI CRANICI
 TOSSICITA’ DA FARMACI (macrolidi, diuretici dell’ansa, FANS, chemioterapici)
 CHINETOSI
NOTE. La VPPB dura pochi secondi ed è scatenata dai cambiamenti posturali; la malattia di Meniere si accompagna a
sintomi vegetativi (nausea e vomito) e disturbi dell’udito (diminuzione dell’udito, orecchio pieno, ovattato, tinniti); il
neurinoma dell’acustico provoca una sintomatologia più sfumata con una progressiva diminuzione dell’udito)
VERTIGINE CENTRALE:
 LESIONI CEREBELLARI
 LESIONI ISCHEMICHE /EMORRAGICHE DEL TRONCO CEREBRALE
 SCLEROSI MULTIPLA
 NEOPLASIE TRONCO-ENCEFALICHE
 EMICRANIA
NOTE. Elementi che indirizzano verso un’origine “centrale “ della vertigine sono l’insorgenza spontanea di una vertigine
di durata prolungata accompagnata da deficit neurologici associati e/o cefalea severa: in questo caso il paziente va
sottoposto in tempie brevi a TC o RM CRANIO ENCEFALICA.
Frequenti sono le pseudovertigini di origine psicogena che altro non sono che una manifestazione del corteo
sintomatologico di forme ansioso-depressive.
39
OFTALMICI farmaci in fascia C
 VOLTAREN OFTA coll.  diclofenac: congiuntiviti non batteriche.
 TOBRADEX coll. e pomata oftalmica  tobramicina-betametasone: congiuntiviti
batteriche.
 TILAVIST coll.  nedocromile sodico: congiuntiviti allergiche.
Sono in fascia A i colliri per la terapia del glaucoma, multiprescrivibili con l’esenzione
ticket 019 - glaucoma, come i beta bloccanti, che inibiscono la produzione di umor acqueo
e sono considerati di prima scelta nel trattamento dell’ipertono oculare (TIMOLOLO gtt
0,25% e 0,50%).
I colliri diversi dai betabloccanti sono una “seconda linea terapeutica” e perscrivibili con
piano terapeutico redatto dallo specialista e nota 78 -attualmente sospesa- (es.
TRAVATAN coll travoprost).
Nella cura del glaucoma può trovare utilizzo un diuretico impiegato per via sistemica,
l’acetazolamide, che riduce la produzione di umor acqueo (DIAMOX cpr 250 mg fascia A).
SINTOMI D’ALLARME IN OCULISTICA
NO
MEDIO
ROSSORE
0
1
DOLORE
0
1
CALO VISUS
0
2
PENETRAZIONE
0
2
BULBARE
SCORE 0-3: codice bianco; 4-7: codice verde; 8-12: codice giallo
GRAVE
2
2
4
4
Considerare in modo particolare i sintomi oculari che insorgono in maniera improvvisa, specie se
monolaterali, e che si accompagnano a disturbi del visus (sdoppiamento dell’immagine, miodesopsie
fisse, fosfeni).
Ricordo che il glaucoma acuto si manifesta con un arrossamento dell’occhio che risulta dolente e in
midriasi fissa (riflesso pupillare assente); il pz riferisce inoltre appannamento del visus e aloni intorno
alle fonti di luce.
40
APPARATO RESPIRATORIO
 OKI bust  ketoprofene sale di lisina: stati infiammatori delle vie aeree sup.(C),
flogosi articolari e periarticolari (per questa indicazione fascia A, nota 66) 1bust.x 3
volte/die a stomaco pieno (1/2 bust. in bambini di età scolare).
 CLENIL A, PRONTINAL fiale per aerosolterapia (A)  steroidi inalatori, nelle
flogosi delle vie aeree superiori, si abbina generalmente ad 1 fiala di mucolitico,
semplice come il FLUIBRON A (fascia C), o con l’aggiunta di un antibatterico
(FLUIMUCIL ANTIBIOTICO, fascia C) se l’escreato presenta caratteristiche di
infezione. In caso di broncostenosi usare il CLENIL COMPOSITUM A (fascia A) che
contiene il broncodilatatore salbutamolo.
 PARACODINA gtt o sciroppo  diidrocodeina: sedativo della tosse, dosaggio
medio 20 gtt o 1 cucchiaio x3 volte/die (C).
 LEVOTUSS gtt o sciroppo  levodropropizina: sedativo della tosse, 1 misurino o
20 gtt x 3 volte/die.
 FLUIFORT sciroppo o buste  carbocisteina: mucolitico 1 misurino x 3 volte/die
opp. 1 bust./die.
 BRONCOVALEAS, VENTOLIN spray salbutamolo: broncodilatatore beta2agonista short acting, 2 puff ogni 4 ore (A), disponibili anche le gtt per
aerosolterapia (A), 5 gtt in 2 ml di fisiologica X 3volte/die.
I farmaci per il trattamento dell’asma sono multiprescrivibili con l’esenzione ticket 007
(asma) e 024 (insufficienza respiratoria cronica).
Ricordo la TERAPIA DELL’ASMA:
ASMA LIEVE: beta-2 stimolanti short acting (salbutamolo) ab;
ASMA MODERATO: steroide inalatorio (tipo AIRCORT 200 sosp. per inalazione, budesonide, 2 puff x
2 volte/die fascia A) + broncodilatatore long acting (tipo KUROVENT cps, polvere per inalazione,
formoterolo, 1 ogni dodici ore, fascia A); antileucotrieni (SINGULAIR, montelukast 10 mg una cpr la
sera, fascia A, nota 82).
ASMA GRAVE steroide inalatorio ad alte dosi (AIRCORT 400 sosp. per inalazione, 2 puff x 2
volte/die fascia A),+ broncodilatatore long acting + se inefficaci, steroide per via sistemica
(DELTACORTENE FORTE cpr divisibili, prednisone 25 mg, 1cpr/die per 5-10 giorni poi a scalare). Meno
utilizzati i derivati xantinici: tra questi consiglio la doxofillina sciroppo (Ansimar, fascia A) due mis.(=200
mg) x 2-3 volte/die (non necessita di dosaggi plasmatici!).
Ricordo che le 3 cause principale di tosse cronica sono:
1.
2.
3.
la rinorrea posteriore,
l’asma bronchiale,
il reflusso gastoesofageo.
41
Conviene ricordare le cause urgenti di dispnea con alcuni criteri di diagnosi differenziale e l’eventuale
terapia domicilare pre-ricovero ospedaliero:
EDEMA POLMONARE ACUTO
rantoli da stasi, escreato schiumoso roseo ->
LASIX 2-4 f ev.
EMBOLIA POLMONARE
dolore toracico violento, anamnesi positiva per
fattori di rischio trombo embolico.
CRISI ASMATICA
rumori da bronco stenosi -> VENTOLIN 4-6 puff,
BENTELAN, betametasone, 4-8 mg ev.
PNEUMOTORACE
dolore toracico violento respiro dipendente,MV
ridotto con timpanismo,morfologia longilinea
BRONCOPOLMONITE
febbre, rantoli crepitanti, segni di consolidamento;
mantenimento a domicilio se non presenti sintomi
di allarme -> claritromicina KLACID 500 cp
1+1/die (età< 65 anni) opp amoxi+clavulanato
AUGMENTIN 1gr cp 1+1/die o moxifloxacina
AVALOX 1 cpr/die ( età > 65 anni).
BPCO RIACUTIZZATA
febbre, tosse, escreato mucopurulento, per il
ricovero considerare i sintomi di allarme.
In caso di patologia respiratoria, ricoverare i pazienti che presentano i seguenti segni e sintomi di
allarme:










età > 65 anni,
comorbilità,
febbre elevata,
cianosi,
difficoltà a parlare,
alterazione dello stato di coscienza,
iperpnea (freq.>30 atti/min), uso dei muscoli respiratori accessori,
polso > 120/min,
PA < 90/60,
saturazione < 90%.
Durata d’azione dei cortisonici:
AD AZIONE BREVE
INTERMEDIA
PROLUNGATA
cortisolo/cortisone 8 h
prednisone/prednisolone h12
triamcinolone 24ore
6metilprednisolone 18-24 h
deflazacort 16-20 h
betametasone 36-48 h
desametasone 36-48 h
42
EMBOLIA POMONARE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Sospettare un’embolia polmonare (EP) quando, ad un quadro clinico dominato dalla dispnea e da un
improvviso dolore toracico, si accompagna uno dei seguenti fattori di rischio tromboembolico:
 recente intervento chirurgico;
 immobilizzazione prolungata;
 traumatismo arti inf.;
 gravidanza/post partum;
 contraccezione ormonale;
 neoplasia;
 scompenso cardiaco;
 pregressi episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare.
Ricordo che circa il 75% delle trombosi venose profonde (TVP) sono asintomatiche o presentano sintomi
minimali e aspecifici, e possono pertanto esordire con un’EP.
 In caso di un quadro clinico suggestivo per TVP di un arto (edema, dolore e
dolorabilità in sede di decorso venoso, segni di flogosi) associato alla presenza di
uno o più fattori di rischio tromboembolico, inviare il pz in ospedale per eseguire un
eco-doppler venoso.
 Il trattamento e la prevenzione delle TVP si effettua con le eparine a basso peso
molecolare (EBPM) come ad es. l’enoxaparina sodica (CLEXANE f s.c., fascia A),
utilizzabile come segue:
 profilassi : 1 f 4000 UI/die fino alla mobilizzazione del pz;
 trattamento: 100 UI/kg x 2/die per 10 giorni e fino a quando non si instaura
un’adeguata terapia con anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo, INR
tra 2 e 3); disponibili fiale da 6000, 8000, 10000 UI.
Ricordo che la terapia con anticoagulanti orali viene protratta per almeno 3-6 mesi, ma anche a vita in caso
di condizioni di rischio tromboembolico persistenti.
Le EBPM sono utilizzabili in profilassi secondaria quando gli anticoagulanti orali sono controindicati o
quando i pz non possono eseguire un monitoraggio di laboratorio e nei pz con neoplasie per la loro
resistenza agli anticoagulanti orali. In caso di trattamenti prolungati con EBPM controllare periodicamente
l’emocromo per il rischio di trombocitopenia da eparina, mentre non sono necessari altri controlli di
laboratorio, come nel caso dell’eparina non frazionata (monitoraggio dell’aPTT).
TVP: SCORE DI WELLS
SEGNI E SINTOMI DI TVP
Dolore spontaneo o provocato dallo
stiramento dei muscoli
Rossore
Cianosi
Aumento delle dimensioni dell’arto
Edema franco
Circoli collaterali
Fhlegmasia alba dolens
Fhlegmasia coerulea dolens
SCORE DI WELLS
Tumore
Paralisi, immobilizzatore di arto
(gessato o non)
Allettamento, intervento chirurgico
Dolorabilità lungo la safena
Edema dell’arto
Differenza di circonferenza tra i due
polpacci > 3cm
Fovea
Presenza di circolo collaterale
Diagnosi alternativa verosimile
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
ALTA PROBABILITA’>/= 3
PROBABILITA’ MODERATA 1-2
PROBABILTA’BASSA <1
Quando lo score di Wells indica una bassa probabilità di una TVP, la negatività del dosaggio del D-Dimero
l’esclude definitivamente, essendo quest’ultimo un analita dall’elevato valore predittivo negativo,
estremamente sensibile ma scarsamente specifico come marker di TVP.
L’ecocolordoppler venoso costituisce l’esame fondamentale per la diagnosi di TVP: se l’esame risulta
negativo in soggetti con elevata probabilità clinica di avere una TVP, ne è fortemente raccomandata la
ripetizione dopo una settimana.
43
Tutti i pazienti con diagnosi di TVP vanno trattati con terapia embricata eparina-dicumarolico, la prima va
sospesa dopo aver raggiunto il range terapeutico (INR tra 2 e 3). Nei pz con primo episodio di TVP la terapia
deve essere continuata per 6 mesi, mentre nei casi ricorrenti o per la presenza di malattie della
coagulazione o di tumori, la terapia non deve essere interrotta.
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO
(SECONDO FEDERAZIONE CENTRI SORVEGLIANZA ANTICOAGULANTI)
CLASSE DI RISCHIO
ELEVATO
CONDIZIONI
 PROTESI MECCANICA MITRALICA
 PROTESI MECCANICA AORTICA NON
RECENTE O ASSOCIATA A FA
 PROTESI VALVOLARE CON PREGRESSO
TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO
 FA CON PREGRESSO
TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO O
VALVULOPATIA MITRALICA
 TROMBOEMBOLISMO VENOSO
RECENTE (<1 MESE)
TUTTI GLI ALTRI PZ IN TAO
BASSO O MODERATO
LA TERAPIA PONTE IN PAZIENTI IN TAO DA SOTTOPORRE AD INTERVENTI CHIRURGICI O A
MANOVRE INVASIVE
TEMPI E PROCEDURE DELLA TERAPIA PONTE
TIMING
GIORNO -5
GIORNO-4
12 ORE PRIMA DELL’INTERVENTO
PRIMA DELL’INTERVENTO
12 ORE DOPO L’INTERVENTO
GIORNO +1
GIORNO +3 E SUCCESSIVI
DOPO 2 GIORNI CON INR >2
PROCEDURE
SOSPENDERE LA TERAPIA CON TAO
INIZIARE LA TERAPIA CON EPARINA
ULTIMA DOSE DI EPARINA
INTERVENTO SE INR<1.5
RIPRESA TERAPIA CON EPARINA
RIPRENDERE TAO + EPARINA
CONTINUARE TAO+EPARINA
SOSPENDERE EPARINA
44
POSOLOGIA DELLE EBPM (dosi terapeutiche) PER LA TERAPIA PONTE IN SOGGETTI A RISCHIO
TROMBOEMBOLICO ELEVATO SECONDO FCSA (modificato)
POSOLOGIA GIORNALIERA IN RAPPORTO AL PESO DEL PAZIENTE
Principio attivo
Nadroparina
(Fraxiparina, Seleparina)
Enoxaparina
(Clexane)
Dalteparina (Fragmin)
Reviparina (Clivarina)
Parnaparina (Fluxum)
Bemiparina (Ivor)
Peso (kg)
Unità (mL)
<50
50-69
70-89
90-110
<50
50-69
70-89
90-110
50-69
70-89
90-110
50-69
90-110
2.850 UI (0,3 mL)
3.800 UI (0,4 mL)
5.700 UI (0,6 mL)
7.600 UI (0,8 mL)
2.000 UI (0,2 mL)
4.000 UI (0,4 mL)
6.000 UI (0,6 mL)
8.000 UI (0,8 mL)
7.500 UI (0,3 mL)
10.000 UI (0,4 mL)
12.500 UI (0,5 mL)
4.200 UI (0,6 mL)
6.300 UI (0,9 mL)
<50
50-69
70-89
<50
50-69
70-89
3.200 UI
4.250 UI
6.400 UI
3.500 UI
5.000 UI
7.500 UI
(0,3 mL)
(0,4 mL)
(0,6 mL)
(0,2 mL)
(0,4 mL)
(0,6 mL)
Somministrazioni
2 volte al giorno
sottocute
2 volte al giorno
sottocute
1 volta al giorno
sottocute
2 volte al giorno
sottocute
2 volte al giorno
sottocute
1 volta al giorno
sottocute
POSOLOGIA DELLE EBPM (dosi profilattiche) PER LA TERAPIA PONTE IN SOGGETTI A RISCHIO
TROMBOEMBOLICO BASSO-MODERATO SECONDO FCSA (modificato)
POSOLOGIA GIORNALIERA IN RAPPORTO AL PESO DEL PAZIENTE
Principio attivo
Peso (kg)
Nadroparina
(Fraxiparina, Seleparina)
<50
50-69
70-89
90-110
Enoxaparina (Clexane)
Dalteparina (Fragmin)
Reviparina
(Clivarina)
Parnaparina (Fluxum)
Bemiparina (Ivor)
<50
>50
Unità (mL)
Somministrazioni
2.850 UI (0,3 mL)
1 volta al giorno
3.800 UI (0,4 mL)
sottocute
5.700 UI (0,6 mL)
7.600 UI (0,8 mL)
4.000 UI (0,4 mL) 1 volta al giorno sottocute
5.000 UI (0,2 mL) 1 volta al giorno sottocute
1.750 UI (0,25 mL)
1 volta al giorno
4.200 UI (0,6 mL)
sottocute
4.250 UI (0,4 mL) 1 volta al giorno sottocute
3.500
(0,2 mL) 1 volta al giorno sottocute
45
APPARATO DIGERENTE
 DISSENTEN o IMODIUM cp  loperamide: nella diarrea, in genere 2 cp subito poi
1 cp dopo ogni scarica; nelle forme meno importanti si può usare in alternativa la
diosmectite in bustine – NODIA o DIOSMECTAL – 1 bust.x 3 volte/die (farmaci
fascia C).
 REUFLOR cpr  1 cpr o 5 gtt/die, probiotico a base di fermenti lattici, fascia C nei
dismicrobismi intestinali.
 LEVOPRAID f im o ev, gtt per os, cp  levosulpiride: pro cinetico, fiale im ev nel
vomito anche da chemioterapici; cp 25 mg = 15 gtt x 3/die nella dispepsia
funzionale; per la sua azione centrale è anche un blando ansiolitico; utile nella
cefalea e nelle vertigini (solo le fiale in fascia A).
 BUSCOPAN f im o ev, cp, supp  scopolamina butilbromuro: anticolinergico, 1x
3/die nelle manifestazioni spastiche e dolorose del tratto gastroenterico e
genitourinario (C).
 LEXIL cps  propantelina bromuro + bromazepam: 1cp x 2-3/die nel dolore
addominale di tipo funzionale - colon irritabile - (C).
 PAXABEL 10 g bust.  macrogol 4000: lassativo osmotico, nella stipsi dell’adulto,
1-2 bust. in monosomministrazione al mattino in un bicchiere d’acqua (C).
 MESALAZINA (5-ASA), farmaco generico, cpr 400 e 800 mg, supposte 500 mg e
sosp. rettale, fascia A multiprescrivibile con l’esenzione 009; antinfiammatorio usato
nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, di prima scelta nelle forme lievi e
moderate al dosaggio di 800 mg per os x 3 volte/die.
 Inibitori di pompa protonica (PPI) cp in fascia A nota 1 o 48.
DOSE STANDARD
DOSE MANTENIMENTO
ESOMEPRAZOLO (Lucen)
40 mg
20 mg
LANSOPRAZOLO (generico) 30 mg
15 mg
OMEPRAZOLO (generico)
20 mg
10mg
PANTOPRAZOLO
40 mg
20mg
(generico)
RABEPRAZOLO (Pariet)
20 mg
10mg
CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI:
*vista la sinergia di azione, è bene somministrare contemporaneamente formulazioni orali e
rettali di mesalazina;
*ottenuta la remissione dei sintomi, va mantenuta una terapia “di fondo” con mesalazina per
evitare recidive;
*la mancata risposta agli antinfiammatori a dosaggio massimale impone il ricorso agli steroidi
per via orale o parenterale e agli immunosoppressori; anche quest’ultimi, e segnatamente
l’azatioprina, possono essere utilizzati nella terapia a lungo termine. In tal caso monitorare la
sua tossicità midollare ed epatica (dosare emocromo e transaminasi mensilmente);
*il follow-up del paziente con malattia infiammatoria cronica intestinale prevede un calendario
obbligatorio di colonscopie bi-triennali.
DISPEPSIA
pirosi e rigurgito
PZ < 50 ANNI
NO SINTOMI DI ALLARME:
 modifiche
dietetiche/comportamentali;
 terapia con PPI per 4-8 settimane,
poi sospensione graduale se
NOTE: beneficio.
PZ > 50 ANNI e/o
SEGNI o SINTOMI DI ALLARME e/o
SINTOMI DA PIU’ DI 10 ANNI:
 ENDOSCOPIA
46





sintomi di allarme: anemia, perdita di peso, disfagia, vomito persistente, ematemesi, melena.
i PPI vanno assunti 30-60 min prima di un pasto, in genere prima di colazione, tuttavia se presente
acidità notturna è preferibile assumerli prima di cena.
la terapia di mantenimento con PPI può essere anche intermittente o “on demand”, va comunque
utilizzata la dose minima necessaria al sollievo dai sintomi.
Omeprazolo ed esomeprazolo, se somministrati insieme a warfarin e acenocumarolo, ne aumentano
le concentrazioni.
antiacidi (MAALOX sosp e cpr fascia A), magaldrato (RIOPAN cp,fascia A), sodio alginato/potassio
bicarbonato (GAVISCON ADVANCE sospensione fascia A) e/o procinetici (PERIDON 20 mg 1 cp o
bust. prima dei pasti principali, fascia C) sono indicati nelle dispepsie lievi e con sintomi infrequenti.
ALLERGIE ALIMENTARI
Vale la pena ricordare che le reazioni agli alimenti sono fondamentalmente di 2 tipi:
 REAZIONI TOSSICHE quando nell’alimento è contenuta una sostanza tossica
(funghi velenosi) o da questa è stato contaminato (tossina botulinica);
 REAZIONI NON TOSSICHE che possono essere di tipo “immunologico” IgE
mediato (allergie alimentari) o non IgE mediato (eliachia), o di tipo “non
immunologico” come ad es. l’intolleranza al lattosio dovuta all’assenza
dell’enzima lattasi.
Va sottolineato che l’incidenza delle allergie alimentari correttamente diagnosticate (test
clinico in doppio cieco) è bassa, con un’incidenza nella popolazione adulta dell’1-2% e del
3-7% nei bambini.
Spesso è il paziente che crede di soffrirne, attribuendo ad una non ben specificata
intolleranza alimentare i suoi sintomi dispeptici e/o gastrointestinali. In tal caso può
risultare utile richiedere il dosaggio ematico delle IgE specifiche per alimenti. Qualche
laboratorio fornisce un pannello precostituito di allergeni che verranno testati (informarsi!),
in caso contrario si chiederà di dosare le IgE versus gli alimenti più frequentemente causa
di allergia che sono :
 latte vaccino
 soia
 uova (albume)
 grano
 crostacei
 arachidi
 noci
 frutta (banana, kiwi, castagna, melone, avogado)
 pesce
Nella mia esperienza accade che spesso l’esito negativo di questi esami tranquillizza il
paziente o lo convince a considerare altre cause all’origine dei suoi disturbi.
Per quanto riguarda l’intolleranza al lattosio, di facile diagnosi (flatulenza, diarrea, dolori
addominali dopo assunzione di latte), c’è da dire che la sintomatologia è dose-dipendente
e che non sempre è necessario eliminare i prodotti che contengono lattosio: si può
individuare la dose minima tollerata, o bere latte povero di lattosio, o assumerlo durante i
pasti. Alcuni formaggi inoltre (grana ed emmenthal ad es.) contengono pochissimo
lattosio. Ma se l’intolleranza è grave conviene consigliare al pz di leggere attentamente le
etichette degli alimenti che consuma, perché spesso il lattosio viene utilizzato come
additivo in molti cibi preconfezionati.
47
PREPARATI DERMATOLOGICI
 TRAVOCORT crema  isoconazolo – diflucortolone: nelle dermatiti in cui si
sospetta sovrainfezione micotica, come nell’intertrigine, nelle vulvovaginiti, nelle
aniti, nelle balanopostiti. Fascia C.
 PEVARYL lipogel, soluzione latte, polvere, schiuma e spray  econazolo: nelle
micosi cutanee (pityriasis, tinea corporis, pedis, capitis, cruris).
 GENTAMICINA - BETAMETASONE crema  farmaco generico, nelle dermatiti con
sospetta sovrainfezione batterica, ferite, morsi di animali. Fascia C.
 LOCOIDON crema  idrocortisone butirrato: nelle dermatiti in senso lato; la
prescrizione dei cortisonici per uso topico a carico del SSN può essere fatta per
patologie cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica), su diagnosi
di specialisti (nota 88).
 BETADINE gel 10 %  iodopovidone: antisettico, medicazione di ferite; n.b. nella
formulazione BETADINE P lavande vaginali o cpr vaginali 1 la sera per il
trattamento delle vulvovaginiti aspecifiche (azione germicida). Fascia C.
 TINSET gel  oxatomide idrato: antistaminico topico, 2-3 appl./die . Fascia C.
 FLEBS crema  ruscus aculeatus: flebo tonico, 2-3 applicazioni/die,
massaggiando dalla caviglia verso il ginocchio. Fascia C.
 PROCTOLYN crema rettale  fluocinolone+chetocaina, nelle s.emorroidarie, anoproctiti x 2-3 applicazioni/die. Fascia C.
 DAIVONEX  calcipotriolo: antipsoriasico x 2 applicazioni/die, fascia A; se la
componente infiammatoria è importante preferire…
 …DOBOVET  calcipotriolo+betametasone; 1 applicazione/die, fascia A; entrambi
i farmaci sono multiprescrivibili con l’esenzione 045.
TERAPIA DELL’ALOPECIA
ANDROGENETICA


PROPECIA (finasetride): 1 cp/die
(uomini);
MINOXIDIL lozione al 5%
(uomini) e lozione al 2% ( donne)
S: 2 appl/die.
Nb gli effetti benefici della finsasteride
iniziano a regredire
a 6 mesi dalla
sospensione, mentre per il minoxidil la
ricaduta si verifica entro 3-4 mesi dal
termine del trattamento.
NORME PER LA PRESCRIZIONE DELLA ISOTRETIONINA
PER USO SISTEMICO NELL’ACNE GRAVE (cp 10 e 20
mg) nb: il farmaco possiede effetto teratogeno e tossicità
epatica e può dare alterazioni del metabolismo lipidico
(controllare!) :



1° prescrizione effettuata dal dermatologo;
per le donne si allega modulo AIFA dove il MMG
controfirmerà il test di gravidanza fino a 1 mese dalla
sospensione della terapia;
La ricetta è non ripetibile e deve contenere la
posologia espressa in mg/die per 1 mese di
trattamento e la data dell’ultimo test di gravidanza.
TERAPIA DELLA VITILIGINE
Vitiligine: Comparsa di macchie di depigmentazione cutanea causate da perdita di funzionalità dei melanociti,
con possibile esordio già nell’adolescenza/ giovane adulto, ad eziologia verosimilmente autoimmune. Le lesioni
possono rimanere stabili per anni oppure progredire con fasi alterne di stabilizzazione.
Terapia:
 corticosterodi topici (clobetasolo, betamentasone, fluticasone) 1 applicazione /die a cicli di non più di 2
mesi;
 immunosoppressori topici ( pimecrolimus Elidel o tacrolimus Protopic);
 fototerapia (UVA luce ultravioletta a banda stretta o PUVA,UVA associata a psoraleni per via orale.
48
FARMACI ANTIPERTENSIVI
IN FASCIA A, MULTIPRESCRIVIBILI IN CASO DI ESENZIONE TICKET A31 o 031.
Inizialmente conviene imparare ad usare una molecola per ciascuna classe farmacologica; la scelta
dell’antipertensivo con il quale cominciare una terapia viene fatta tenendo conto delle sue controindicazioni
e di una eventuale patologia concomitante.
In un paziente giovane adulto, iperteso, senza problemi particolari, si può iniziare il trattamento con il
dosaggio efficace di un farmaco di qualsiasi classe terapeutica.
CLASSE
FARMACOLOGICA
ACE INIBITORI
enalapril, generico
SARTANI
Olmesartan
CA-ANTAGONISTI
DIIDROPIRIDINICI
Amlodipina
alfa-BLOCCANTI
doxazosin generico
NOME COMMERCIALE
ENALAPRIL 20 mg
S. ½-1cp/die
OLPRESS 20mg
S.1 cp/die
AMLODIPINA10mg
S. ½-1 cpr/die
DOXAZOSIN 4 mg
S.½ -1 cpr/die
Beta-BLOCCANTI
atenololo, generico
ATENOLOLO 100 mg cp
S.½-1 cpr/die
DIURETICI
Idroclortiazideamiloride
MODURETIC cp
S.1 cpr/die
PATOLOGIA
CONCOMITANTE
insufficienza cardiaca,
diabete con proteinuria.
tosse da ACE-inibitori,
diabete con proteinuria
e creatinina > 1.5mg/dl.
angina, ipertensione
sistolica isolata.
ipertrofia prostatica
benigna, dislipidemia.
infarto miocardio,
angina, tachiaritmie,
ipertiroidismo,
emicrania.
insufficienza cardiaca,
ipertensione sistolica
isolata
CONTROINDICAZIONI
stenosi arterie renali,
creatinina > 3mg/dl
broncospasmo,
vasculopatia periferica,
blocco A-V di 2°-3°.
ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE DEI FARMACI IN TABELLA per il pz che non risponde
alla monoterapia:
 ENALAPRIL-IDROCLOROTIAZIDE cp;
 OLPREZIDE cp: olmesartan 20 mg + idroclorotizide 12.5 mg;
 ATENOLOLO-CLORTALIDONE cp.
Sono utilizzabili in gravidanza i calcioantagonisti diidropiridinici e i betabloccanti, questi
ultimi devono però essere sospesi 2-3 giorni prima della data prevista per il parto.
Il farmaco di elezione per l’ipertensione in gravidanza resta comunque l’alfa-metil-dopa
(ALDOMET cpr da 250 o 500 mg). Controindicati gli ACE-inibitori e i sartani.
Si definisce crisi ipertensiva un aumento marcato e improvviso della PA senza
alterazione della funzionalità degli organi bersaglio: cuore, cervello, rene, occhio (se
presente, ospedalizzare !). Per il suo trattamento utilizzare:
 NIFEDICOR gtt (1gtt = 0.5 mg di nifedipina), 5-10 gtt aumentabili a 10+10, per il
rischio di ipotensione profonda con ipoperfusione cerebrale e cardiaca specie nei
pz anziani, nei quali, se asintomatici, è meglio utilizzare formulazioni Retard
(ADALAT CRONO 30 mg 1 cp da deglutire) o in alterativa il captopril, generico, 25
mg 1cp sl.
 Nei casi che non rispondono continuare eventualmente il trattamento con la
furosemide (LASIX) 1-2 f. ev , obbligatoria in caso di stasi polmonare.
49
SCOMPENSO CARDIACO
Si definisce come l’incapacità del cuore di mantenere un’adeguata gittata ed è da
considerarsi come l’evoluzione finale di varie patologie cardiovascolari (cardiopatia
ischemica, valvulopatia, ipertensione arteriosa, cardiopatia dilatativa).
sintomatologia:
 dispnea, ortopnea;
 tachicardia;
 oliguria;
 turgore giugulare;
 epatomegalia;
 rantoli polmonari;
 edemi malleolari.
classificazione NYHA:




I: assenza di sintomi durante le attività
ordinarie;
II: dispnea durante le attività ordinarie;
III: dispnea per attività lievi;
IV: dispnea a riposo.
Misure generali nel pz domiciliare:
 Monitorare il peso corporeo;
 Monitorare la diuresi;
 Trattare le cause “scatenanti” (es: infezioni, crisi ipertensiva, anemia, diabete, ecc).
Terapia farmacologica:
ACE INIBITORI rimodellamento VS, antipertensivi.
SARTANI rimodellamento VS, antipertensivi.
BETA BLOCCANTI rimodellamento VS, controllo della frequenza (target:< 80 bpm riposo, <
110 bpm sforzo).
DIURETICI DELL’ANSA azione sulla ritenzione idroelettrolitica
(perdita di peso desiderabile: 1.3-2.3 Kg/die in pz sintomatico).
DIGITALE Effetto inotropo e simpaticolitico, < freq nella FA.
INDICAZIONI ALL’OSPEDALIZZAZIONE IN PZ CON SCOMPENSO CARDIACO:








dispnea a riposo con ortopnea, edema polmonare;
anasarca o severi edemi declivi con congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia) e/o
oligoanuria;
ipotensione arteriosa (PA < 80 mmHg) o sincope;
tachiaritmie;
segni clinici di ischemia miocardica;
malattie concomitanti aggravanti lo scompenso;
refrattarietà alla terapia orale, inadeguata assistenza domiciliare.
50
FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) E FARMACI ANTIARITMICI
FARMACI TUTTI IN FASCIA A E MULTIPRESCRIVIBILI CON L’ESENZIONE 002 E 013.
NOTE:
 la FA può avere conseguenze emodinamiche (scompenso) e tromboemboliche;
 va immediatamente ricoverato un pz con FA di recente insorgenza (fino a 48 ore) per tentare una
cardioversione farmacologica e i soggetti con instabilità emodinamica;
 una scoagulazione efficace deve precedere (3 settimane) e seguire (4 settimane) la CV elettrica.
controllo e ripristino del ritmo cardiaco
PROPAFENONE
FLECAINIDE
(Almarytm)
AMIODARONE
SOTALOLO
CARDIOVERSIONE
X
X
CONTROLLO RITMO
X
X
CONTROLLO FREQ.
X
X
X
X
NOTE:
 il sotalolo è considerato un antiaritmico;
 l’amiodarone è più sicuro in caso di cardiopatia per la sua azione sulle aritmie ventricolari maligne.
controllo della frequenza cardiaca
CONTROLLO FREQ.
DIGITALE
X
BETA BLOCCANTI (Atenololo, Metoprololo)
X
CA-ANT. non diidropiridinici (Verapamil, Diltiazem)
X
NOTE:
 la frequenza cardiaca va mantenuta tra i 60 e i 90 battiti al minuto;
 la digitale (Lanoxin cp 0.125, 0.25, 0.625 mg) si può dare in monoterapia solo nei soggetti sedentari
perché non controlla l’aumento di frequenza da sforzo; è indicata in caso di scompenso cardiaco e
nei pz anziani.
FA PERMANENTE, indicazioni al trattamento con warfarin:
 Età > 75 anni;
 precedenti TIA o ictus;
 ipertensione arteriosa;
 diabete;
 scompenso cardiaco;
 valvulopatia mitralica.
nei pz senza fattori di rischio considerare la terapia con ASA 300 mg/die .
51
PRINCIPIO
LOSARTAN
VALSARTAN
cp
Cps
50-100 mg, cp
80-160mg, cp
12,5mg
40mg
CANDESARTAN
IRBESARTAN
TELMISARTAN
EPROSARTAN
OLMESARTAN
Cp
Cp
Cp
Cp
75-150-300 mg
20-40-80 mg
600 mg
10-20-40 mg
ATTIVO:
DOSAGGI:
Cp 8-16-32 mg
INDICAZIONI
Ipertensione
X
X
X
X
X
X
X
essenziale
Trattamento della
X
X
patologia renale in
pz con
ipertensione e DM
tipo 2
Trattamento
X
dell’insufficienza
X
X
Il trattamento
cardiaca
concomitante
con ACE e Bbloc non è
raccomandato
Riduzione del
X
rischio di ictus
Infarto miocardico
X
recente
Il trattamento
concomitante
con ACE non è
raccomandato
Pz anziano
Nessun
Nessun
Nessun
Nessun
Nessun
Nessun
Nessun
aggiustamento
aggiustamento
aggiustamento del
aggiustamento
aggiustamento
aggiustamento
aggiustamento
del dosaggio
del dosaggio
del dosaggio
dosaggio
del dosaggio
del dosaggio
del dosaggio
Pz con
Riduzione del
Non superare
Riduzione dosaggio
Nessun
Riduzione
Esperienza
Non
insufficienza
dosaggio
80mg
iniziale (2mg)
aggiustamento
dosaggio (40mg)
limitata
raccomandato.
epatica lieve
del dosaggio
Limitata
moderata
esperienza
clinica.
Pz con
Controindicato
Controindicato
Controindicato
No dati clinici
controindicato
Controindicato
insufficienza
Non
raccomandato.
epatica grave
Nessuna
esperienza clinica
Pz con
Nessun
Nessun
Riduzione dosaggio
Nessun
Nessun
Nessun
Limitata
insufficienza
aggiustamento
aggiustamento
iniziale (4mg)
aggiustamento
aggiustamento
aggiustamento
esperienza
renale lieve
del dosaggio
del dosaggio
del dosaggio.
del dosaggio
del dosaggio
clinica. Dosaggio
Inizio 75mg
max
negli
consigliato:20mg
emodializzati
Pz con
Nessun
Nessun
Esperienza
Dosaggio max:
Non
insufficienza
aggiustamento
aggiustamento
limitata.
600 mg
raccomandato.
renale grave
del dosaggio
del dosaggio.
Riduzione
Limitata
anche nel pz
Inizio 75 mg
dosaggio iniziale
esperienza clinica
negli
(20mg)
controindicato
Esperienza limitata
emodializzato
emodializzati
Effetto uricosurico
SI
NO
NO
NO
Possibilità
NO
NO
aumento ac.urico
52
PSICOFARMACI
TUTTI GLI PSICOFARMACI VANNO UTILIZZATI
 INIZIANDO GRADUALMENTE FINO A TROVARE LA DOSE MINIMA EFFICACE
 ALTRETTANTO GRADUALMENTE VANNO SOSPESI.
BENZODIAZEPINE (BDZ): FARMACI TUTTI IN FASCIA C, prescrivibili su ricetta “bianca”
ripetibile.
FARMACO
ALPRAZOLAM (generico)
opp. Xanax
BROMAZEPAM (generico)
opp. Lexotan
LORAZEPAM (generico)
opp. Tavor
OXAZEPAM (SERPAX)
BROTIZOLAM
(LENDORMIN)
TRIAZOLAM (HALCION)
RANGE
EFFETTO
TERAPEUTICO PREVALENTE
0.5 - 4 mg
ANSIOLITICO
15 - 60 mg
0.25 - 0.5 mg
FORMULAZIONE
(mg)
cp 0.25 - 0.50 1;
10 gtt=0.25 mg
ANSIOLITICO
cp 1.5 – 3;
15 gtt=1.5 mg
ANSIOLITICO/IPNOTICO cp 1 - 2.5;
20gtt=1 mg
ANSIOLITICO/IPNOTICO cp 15 - 30
IPNOTICO
cp 0.25
0.125 - 0-25
IPNOTICO
1.5 - 9 mg
1 - 7.5 mg
cp 0.125 - 0.25
NOTE:
 Nei pz epatopatici, anziani e politrattati, preferire BDZ oxazepam-simili che vengono direttamente
coniugate a livello epatico con ac.glucuronico e quindi eliminate senza la produzione di metabolici
attivi, come il LORAZEPAM, di cui esiste anche una formulazione orosolubile (TAVOR orosolubile),
utilizzabile nelle crisi d’ansia.
 Se si vuole ottenere un effetto prevalentemente ipnotico utilizzare una BDZ a rapida eliminazione,
come il brotizolam e il triazolam, al fine di garantire al pz una buona performance psicofisica al
risveglio.
 nell’ insonnia di modica gravità si può prescrivere STILNOX (zolpidem), 1 cp prima di coricarsi,
molecola che fa parte delle imidazopiridine, molto maneggevole per la scarsità di interazioni ed
effetti collaterali e che rispetta l’architettura fisiologica del sonno.
 il diazepam ( VALIUM cps da 2 e 5 mg; gtt, 10gtt = 2mg, fiale da10 mg im/ ev) viene utilizzato nelle
crisi convulsive per i suoi effetti miorilassanti e anticonvulsivanti con la seguente posologia:
adulto: 1-2 f. ev. lenta;
bambini:
0.5 mg/kg per clisma rettale, usando una siringa da 2,5 ml senza ago che,
opportunamente lubrificata, va introdotta per qualche cm nel retto; si può seguire il seguente
schema posologico:
bambino di 5 kg: ¼ di fiala,
bambino di 10 kg: ½ fiala,
bambino di 20 kg: 1 fiala.
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI CONVULSIONI RISPETTO ALL’ETA’
TRAUMI CRANICI
S.DA ASTINENZA (alcool, oppiacei, barbiturici)
IDIOPATICHE
INFEZIONI SNC
MALFORMAZIONI
NEOPLASIE
DISTURBI METABOLICI
M.CEREBROVASCOLARI
TUTTE LE ETA’
0 - 20 ANNI
OLTRE I 40 ANNI
Ricordo che un atteggiamento calmo ed empatico da parte del medico è estremamente importante
nell’approccio al pz. ansioso.
53
ANTIDEPRESSIVI
I farmaci attualmente più utilizzati sono i cosiddetti SSRI, meglio tollerati rispetto ai
triciclici e gravati di minori effetti collaterali e perciò proposti come trattamento di prima
linea della depressione in MG.
Tra questi la PAROXETINA (generico, cp 20 mg, dosaggio medio 1 cpr die, fascia A ) è
utilizzabile non solo nella cura della depressione, ma anche nel trattamento dei disturbi
d’ansia (disturbo ossessivo-compulsivo, da attacchi di panico , d’ansia sociale e
generalizzata, disturbo da stress post-traumatico). Un miglioramento del tono dell’umore
va atteso dopo circa 4 settimane e il trattamento va protratto per almeno 2 mesi. L’effetto
collaterale più frequente (dose-dipendente) è la nausea.
Nei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e agitazione, si può
prescrivere il trazodone (TRITTICO cp da 75 e 150 mg a rilascio prolungato, fascia A) in
monosomministrazione serale, 1 cp prima di coricarsi.
Nella distimia (quadro depressivo minore con ansia e somatizzazioni) trova utilizzo
l’amisulpride (DENIBAN fascia C), 1 cp/die, per 2- 4 settimane.
Approccio al pz depresso:



non svalutare (“ non è niente…”);
non banalizzare (“ci deve mettere più buona volontà”);
valutare esplicitamente il rischio di suicidio nelle depressioni gravi.
NEUROLETTICI
TALOFEN: promazina, fenotiazina con maggior potere sedativo e minor effetto
antipsicotico, disponibile in gtt (1 gtt = 2 mg) e fiale im / ev da 50 mg, entrambe le
formulazioni in fascia C; dose iniziale 50 mg/die da raggiungere gradualmente (es.
cominciare con 10-15 gtt la sera).
SERENASE: aloperidolo, butirrofenone più incisivo sui sintomi psicotici, disponibile per os
in cp da 1mg (C) e in gtt (10 gtt = 1 mg fascia A): dose iniziale 3 mg/die, da raggiungere
gradualmente (es. iniziare con 10 gtt la sera); in acuto – pz ubriaco, agitato, delirante,
confuso- somministrare 1 fiala im da 5 mg, eventualmente ripetibile dopo 20 minuti al fine
di assicurare un trasporto in ospedale in condizioni di sicurezza.
Ricordo alcune cause di stato confusionale acuto:






farmaci (psicotropi, digitalici, corticosteroidi);
s. da astinenza (alcool e BDZ);
disturbi metabolici (ipo-iperglicemia, encefalopatia epatica);
infezioni (meningiti, encefaliti);
demenza;
intossicazione da monossido di carbonio.
54
CONTRACCETTIVI ORALI
GESTODENE
ETINILESTRADIOLO MINULET
GINODEN
MILVANE
TRIMINULET
FEDRA
HARMONET
ARIANNA
MINESSE
DESOGESTREL
PLANUM
PRACTIL
GRACIAL
MERCILON
SECURGIN
LEVONORGESTREL
MICROGYNON
TRINORDIOL
TRIGINON
MIRANOVA
LOETTE
Si sconsiglia l’uso dei contraccettivi orali nelle seguenti situazioni:
 gravidanza;
 cancro mammario;
 storia di malattia tromboembolica, ipertensione, cardiopatie;
 ictus, emicrania con segni neurologici;
 epatite virale attiva, cirrosi grave scompensata, neoplasia epatica, malattie biliari;
 diabete insulino-dipendente con danno d’organo o da > 20 anni;
 post-partum, allattamento;
 intervento chirurgico maggiore con prolungata immobilizzazione.
Si ricorda che i contraccettivi orali vengono utilizzati per regolarizzare i cicli mestruali e per
il trattamento della dismenorrea e dell’endometriosi.
ALTRI DISPOSITIVI ANTICONCEZIONALI
EVRA cerotti  norelgestromina/etinilestradiolo, un cerotto alla settimana per 3 settimane,
poi una settimana di sospensione (mestruazioni) e ripresa del ciclo terapeutico.
NUVARING dispositivo intravaginale  etonogestrel/etinilstradiolo, un anello posizionato
in sede intravaginale dalla donna stessa il primo giorno del ciclo naturale e lasciato in sede
senza interruzione per 3 settimane; il dispositivo va quindi rimosso per 1 settimana
(emorragia da sospensione), poi posizionamento di un nuovo anello.
CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA
Può essere effettuata somministrando una cp di Levonorgestrel 1.5 mg (Norlevo cp, fascia
C) preferibilmente entro 12 ore dal rapporto sessuale non protetto, e comunque non oltre
72 ore. In caso di vomito entro 3 ore dall’assunzione, deve essere assunta
immediatamente un’altra compressa.
Nelle donne oltre i 40 anni con fattori di rischio CV andrebbero prescritti contraccettivi a base di solo
progestinico, perché gravati, sotto questo aspetto, di un profilo di rischio decisamente inferiore rispetto ai
contraccettivi orali combinati in qualunque formulazione (orale, cerotto, anello vaginale). In Italia è
disponibile un’unica formulazione orale a base di Desogestrel 0.075 mg ( Cerazette, fascia C), da assumere
per 28 giorni senza interruzione, e un dispositivo intrauterino contenente Levonorgestrel ( Mirena, fascia C),
efficace per un periodo di 5 anni, che presenta anche, come indicazione, la menorragia idiopatica, problema
frequente sopra i 40 anni. I contraccettivi orali contenenti solo progestinico sono associati a più giorni di
sanguinamento/spotting rispetto ai combinati ed è questa la principale causa di interruzione del trattamento.
55
TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
FATTORI DI RISCHIO:





menopausa precoce;
familiarità per osteoporosi;
vita sedentaria;
fumo;
magrezza.
cause di “osteoporosi “secondaria”:





malattie neoplastiche (es.mieloma multiplo);
s.cushing;
farmaci (steroidi, eparina);
immobilizzazione;
insufficienza renale (osteodistrofia renale).
TRATTAMENTO:
 supplementazione di calcio e vit. D, ottenibile con CALCIO CARBONATO+VIT D3,
una bust./die, farmaco generico, fascia A; si può altresì somministrare
separatamente il calcio (CALCIO CARBONATO 1 cp effervescente/die) e la vit.D
(Dibase 20 gtt la settimana o Dibase 100.000 1f. im ogni 3 mesi, o Dibase 300.000
1f im/anno).
 difosfonati: ALENDRONATO 70 mg, 1 cp/la settimana (generico, fascia A, nota 79)
da assumersi la mattina a digiuno con acqua naturale e mantenendo la stazione
eretta e il digiuno per 30 minuti; CLODRONATO 100 mg 1 f im/la settimana
(generico, fascia C).
 trattamento ormonale sostitutivo (TOS): è indicato quando un quadro di osteopenia
si accompagna ai disturbi tipici della menopausa, che alterano la qualità di vita della
donna (sintomi vasomotori e urogenitali da carenza estrogenica: vampate di calore,
disturbi della sfera sessuale); si utilizza una terapia combinata estro-progestinica
per prevenire l’iperplasia e il cancro endometriale, tranne che nelle donne
isterectomizzate dove si prescrive il solo estrogeno. Le controindicazioni assolute al
TOS sono: storia di neoplasia mammaria ed endometriale, sanguinamento vaginale
non diagnosticato, pregressi fenomeni tromboembolici, epatopatia attiva o cronica.
Ricordo che l’utilizzo del progestinico può ridurre gli effetti cardioprotettivi della
terapia estrogenica e incrementare il rischio del tumore al seno, anche se il
possibile rischio di cancro alla mammella associato a terapia ormonale è comunque
basso (meno dello 0.1%) e correlato con l’assunzione per un lungo periodo.
SCHEMI DI TERAPIA SOSTITUTIVA:
 ESTRADERM 50 mcg cerotti, estradiolo (fascia A), 2 cerotti la settimana, da
abbinare a…
 …FARLUTAL 10 mg cp, medrossiprogesterone (fascia C), 1 cp per 14 giorni al
mese in donne con utero intatto;
 ESTRACOMB TTS cerotti, estradiolo+noretisterone, 2 cerotti la settimana.
Ritengo che sia bene, prima di prescrivere una terapia ormonale, sottoporre la donna
in menopausa ad una serie di accertamenti clinici come:
 dosaggio di FSH, ALT, ATIII;
 mammografia;
 visita ginecologica.
56
FLUSSO MESTRUALE ABBONDANTE
CAUSE:
 ORGANICHE a) locali: fibromiomi, polipi, adenomiosi, neoplasie;
b) sistemiche: piastrinopenie, coagulopatie, ipotiroidismo.

DISFUNZIONALI. Trattamento di elezione: estroprogestinici a basso dosaggio.
APPROCCIO DIAGNOSTICO:
 emocromo, sideremia, ferritina, TSH, PT, PTT, betaHCG;
 eco transvaginale, isteroscopia.
TERAPIA ENDOCRINA ADIUVANTE NEL TUMORE DELLA MAMMELLA
INIBITORI DELLE AROMATASI
RECETTORI ORMONALI
PREMENOPAUSA
POSTMENOPAUSA
TRATTAMENTO
EFFETTI COLLATERALI
(letrozolo e anastrozolo)
positivi
no
sì
5 anni
s. climaterica
osteoporosi
ipercolesterolemia
TAMOXIFENE
positivi
sì
pz a basso rischio di recidive
5 anni
s. climaterica
TVP
K endometrio
57
DIABETE
NORMOGLICEMIA:
 a digiuno < 110 mg/dl (digiuno = non assunzione di alimenti da 8 h)
 2h dopo carico orale <140 mg/dl.
DIABETE MELLITO:
 glicemia a digiuno > 126 mg/dl
 2h dopo carico orale di 75 gr di glucosio > 200 mg/dl
 glicemia > 200 mg/dl in qualsiasi momento della giornata.
IPERGLICEMIA:
 sintomatologia:
 polidipsia, poliuria, segni di disidratazione;
 polifagia;
 dimagrimento;
 alito acetonemico;
 sintomi gastroenterici (nausea, vomito, dolori addominali);
 visione offuscata;
 alterazione dello stato di coscienza.
 principi di trattamento:
 reidratazione;
 dieta, attività fisica, sulfarinuree (più rapide) o biguanidi;
 se inefficaci, aggiungere un 2° ipoglicemizzante orale;
 se inefficace, aggiungere insulina notturna.
 indicazioni al trattamento con insulina:
 glicemia a digiuno > 270mg/dl;
 perdita di peso consistente, assenza di eccesso ponderale (insulinopenia);
 sintomi importanti;
 comorbilità, interventi chirurgici;
 gravidanza.
 complicanze:
 retinopatia;
 insufficienza renale;
 malattie cardiovascolari;
 neuropatia diabetica;
 piede diabetico;
 obiettivo terapeutico: emoglobina glicata <7%.
1. SULFANILUREE
Indicate nel paziente diabetico normopeso.
Stimolano la secrezione di insulina mediante un legame con un recettore specifico
localizzato sulla superficie delle cellule pancreatiche; la loro azione è mediamente
prolungata (10-12 ore); attenzione alle crisi ipoglicemiche, specie se alimentazione o
attività fisica sono irregolari.
 GLICLAZIDE 80 mg cp, farmaco generico, dose/die: 80-240 mg, fascia A.
 AMARYL cp 2-4-6 mg, dose/die: 1-8 mg in monosomministrazione.
58
2. BIGUANIDI (METFORMINA)
Di scelta nel diabetico sovrappeso per la sua azione anoressizzante.
Aumenta la sensibilità all’insulina con aumento dell’utilizzo periferico del glucosio da parte
del tessuto muscolare e adiposo, inibisce la produzione epatica di glucosio; ha una durata
d’azione di circa 4 ore e si somministra in 2-3 dosi al giorno; controindicata nelle
epatopatie e nelle gravi insufficienze respiratorie e renali.
 METFORMINA 500-1000 mg cp, farmaco generico, dose/die: da 500mg a 3g,
fascia A.
3. ASSOCIAZIONI
 SUGUAN M, glibenclamide+metformina, da ½ a 4 cp/die, fascia A.
4. GLINIDI
Agiscono stimolando la secrezione insulinica grazie ad un legame rapido e breve a un
recettore betacellulare parzialmente diverso da quello delle sulfaniluree.
 NOVONORM: repaglinide, cp 0.5-1-2 mg, dose/die: 3-12 mg in 2-3
somministrazioni subito prima dell’assunzione dei pasti; si assorbe rapidamente e
dopo un’ora raggiunge il picco ematico e ciò rende questo farmaco indicato nella
correzione del picco glicemico post-prandiale.
5. GLITAZONI
Migliorano la sensibilità periferica all’insulina, ma possono indurre ritenzione idrica e
comportano un aumentato rischio di scompenso cardiaco nei pz già a rischio per tale
patologia.
 ACTOS: pioglitazone, cp 15-30 mg; dose/die: 15-45 mg 1 volta/die.
 COMPETACT: pioglitazone 15 mg + metformina 850 mg da 1 a 2 cp/die.
LINEE GUIDA PER LA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ORALE NEL DIABETE TIPO II:
 raccomandare sempre un adeguato stile di vita (dieta + attività fisica), se
inefficace…
 …iniziare con la metformina, tranne in presenza di insuff.renale;
 in caso di inefficacia, aggiungere secretagogo o glitazone;
 usare la terapia tricombinata (metformina + glitazone + sulfanilurea) quando le
associazioni metformina - secretagoghi o metformina - glitazoni non ottengono un
buon controllo glicemico; considerare comunque la possibilità di un esaurimento
delle beta-cellule e quindi la necessità di una…
 terapia insulinica associata ad un farmaco insulino-sensibilizzante (insulina +
metformina/glitazone). Entro breve, entreranno nell’ uso comune nuovi farmaci molto
promettenti quali gli analoghi del GPL1 (exenatide f sc, in studio formulazione a lento
rilascio con unica somministrazione/settimana) e gli inibitori del DPP4 (sitagliptin e
vildagliptin) che aumentano la secrezione di insulina glucosio-mediata e sopprimono
quella di glucagone. Tali farmaci verosimilmente sostituiranno le sulfaniluree in fase
precoce, che in effetti tendono a depauperare la massa di beta cellule.
CONSIGLI SULLO STILE DI VITA:
Consigliare un’attività fisica aerobica moderata-intensa (50-75% della frequenza cardiaca
teorica massima calcolata sottraendo l’età a 220 o a 208 nei pz anziani), per almeno 30 min al
giorno con frequenza di 3-4 volte alla settimana.
La dieta dovrebbe ridurre il soprappeso fino ad ottenere una BMI < 25Kg/m 2 e una
circonferenza addominale negli uomini < 102 cm e nelle donne < 88 cm.
59
6. INSULINE
FARMACO
REGOLARE (Humulin R)
LISPRO (Humalog), ASPART (Novorapid) analoghi
dell’insulina
NPH o ISOFANO (Humulin I)
LENTA o ZINCO-PROTAMINA
ULTRALENTA
GLARGINE (Lantus)
DURATA D’AZIONE(ore)
3-6
1-2
18-20
18-24 NON PIU’ IN COMMERCIO
24-36 NON PIU’ IN COMMERCIO
24
In commercio esistono preparati precostituiti di insulina rapida o analoghi con insulina
intermedia NPH: la più utilizzata è la 30/70: 30% di Rapida e 70% di Intermedia.
Ricordo che la velocità di assorbimento dell’insulina varia con la sede di iniezione e
decresce passando dall’addome, al deltoide, ai glutei/coscie.
Il fabbisogno medio di insulina è di 30U/die per le donne e di 42U/die per gli uomini, per
cui il trattamento insulinico può essere iniziato con dosi di 0.6 UI/kg di peso corporeo
ideale. Ad es. in un soggetto di circa 70 kg si potrà iniziare il trattamento con 5 UI di insulina pronta a
colazione, 15 UI a pranzo e 10 UI a cena, aggiungendo per il fabbisogno notturno 7-8 unità di insulina ad
azione ritardata.
Un aggiustamento del dosaggio dell’insulina pronta può essere fatto sulla base della
glicemia misurata su sangue capillare (stick glicemico) prima dei pasti, secondo lo schema
sottoriportato, utile anche nel trattamento delle crisi iperglicemiche.
SCHEMA DI UTILIZZO SC INSULINA RAPIDA:
STICK GLICEMICO
<110
110-120
121-140
141-180
180-200
201-250
251-300
301-350
>350
UI INSULINA RAPIDA
0 UI
2 UI
4UI
6UI
7UI
8UI
12UI
14UI
BOLO DI 5 UI EV+15 UI SC
Nel diabete di tipo II è possibile instaurare una terapia combinata con ADO di giorno e
insulina lenta o isofano la sera prima di coricarsi, calcolando empiricamente dose iniziale
con la formula:
unità di insulina serale = peso corporeo (kg)/10
ed eventualmente
incrementando il dosaggio di 1-2 UI ogni 3-4 giorni fino al
raggiungimento di una glicemia a digiuno al risveglio di 80-120 mg/dl.
60
7. DISPOSITIVI PER DIABETICI: regole prescrittive
DIABETE INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!)
La prescrizione deve attenersi al programma di cura, e sue eventuali modifiche, redatto da un diabetologo di
un centro antidiabetico.
DISPOSITIVO
SIRINGHE X INSULINA
AGHI PER INIETTORE
STRISCE X GLICEMIA
LANCETTE PUNGIDITO
QUANTITA’
MAX 240/BIMESTRE
MAX 300/BIMESTRE
QUANTITATIVO BIMESTRALE IN
BASE ALLA POSOLOGIA
COME LE STRISCE
POSOLOGIA
SI’ (MAX 4/DIE)
SI’ (MAX 5/DIE)
SI’
COME LE STRISCE
DIABETE NON INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!)
STRISCE X GLICEMIA
LANCETTE PUNGIDITO
25 o 50 A TRIMESTRE (MAX
200/ANNO)
COME LE STRISCE
(MAX 200 ANNO)
SI’
COME LE STRISCE
DIABETE GESTAZIONALE (va scritto in ricetta!)
La prescrizione deve attenersi al programma di cura redatto da un diabetologo o da un ginecologo.
STRISCE PER GLICEMIA
LANCETTE PUNGIDITO
SI’
COME LE STRISCE
MAX 100 A BIMESTRE
COME LE STRISCE
FOLLOW-UP PZ DIABETICO
OGNI 3/4 MESI: glicemia, Hb glicata, es.urine completo, peso corporeo, valutazione autocontrollo glicemico, PA.
OGNI 6 MESI: VISITA DIABETOLOGICA
OGNI ANNO: es. urine, microalbuminuria, creatinina + clearance, colesterolo, HDL, trigliceridi, ALT, elettroliti,
emocromo, ECG, FUNDUS OCULI (biennale in assenza di retinopatia).
N.b. esami esenti ticket esenzione 013
STANDARDIZZAZIONE DELL’Hb GLICATA
VALORI ATTUALI
INTERVALLO DI RIFERIMENTO
(SOGGETTI NON DIABETICI)
4-6%
VALORI RIFERIBILI
AL SISTEMA DI RIFERIMENTO IFCC
20-42 mmol/mol
TARGET DI TRATTAMENTO PZ
DIABETICI
TARGET PER IL CAMBIAMENTO
DELLA TERAPIA
<7%
<53 mmol/mol
>8%
>64 mmol/mol
61
8. TRATTAMENTO DEL DIABETE GESTAZIONALE
 dieta e programma di attività fisica di intensità moderata;
 terapia insulinica ( di scelta) con dosaggio 0.7 U/ kg/giorno ( prendendo in
considerazione il peso precedente la gravidanza) in dosi suddivise. Una strategia
utilizzata è la seguente:
 2/3 dose il mattino ( di cui 2/3 isophane+1/3 a breve durata d’azione)
 1/3 dose prima di cena (di cui 1/2 isophane+1/2 a breve durata d’azione)
9. NUOVI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE
Un enterormone, il GLP-1 , promuove la secrezione di insulina al momento del pasto, ma
sarebbe inutilizzabile in terapia per la sua brevissima emivita (2’), perché viene
rapidamente degradato dal sistema enzimatico DPP-IV.
La ricerca farmaceutica ha superato questo limite fornendo 3 approcci possibili:
1. impiegare un agonista di GLP-1 (capostipite exenatide) resistente all’azione del
DPP-IV;
2. utilizzare analoghi del GLP-1 umano resistenti all’azione del DPP-IV, a lento
assorbimento nel sottocute e capaci di legarsi all’albumina plasmatica (capostipite
liraglutide)
3. inibire l’attività del DPP-IV, prolugando l’emivita del GLP-1 endogeno (capostipiti
sitagliptin e vildagliptin)
I farmaci con le caratteristiche di 1 e 2 si definiscono incretinomimetici e prevedono la
somministrazione per via sc, quelli di 3 sono gli inibitori del DPP-IV e possono venir
assunti per os.
MOLECOLA
EXENATIDE
CLASSE
SOMMINISTRAZIONE
analogo GLP-1
SC
LIRAGLUTIDE analogo GLP-1
SC
SITAGLIPTIN
inibitori DPP-4
OS
VIDAGLIPTIN
inibitori DPP-4
OS
INDICAZIONE
EMIVITA POSOLOGIA
DM2 in associazione
con
metformina, 2.4 ore 5-10 mcg
tiazolidinedioni
o
x 2 volte die
sulfaniluree
come sopra
10/14 ore 0.6-1.8 mg
x 1 volta die
DM2 in associazione
100 mg x
con metformina o
12 ore 1volta die
tiazolidinedione
DM2 in associazione
con metformina,
2.5/ 3 ore 5 mg die
sulfanilurea o
tiazolidinedione
10. DIABETE E SPORT
La concessione dell’idoneità sportiva per lo sportivo diabetico è subordinata ad un buon
controllo glico-metabolico, all’assenza di complicanze invalidanti (retinopatia, nefropatia,
cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, vasculopatia, neuropatia autonomica),
all’assenza di possibili rischi iatrogeni (ipoglicemie).
Si sottolinea l’importanza di verificare le capacità dell’atleta di automonitoraggio glicemico
e di modificare la posologia insulinica e la dieta in base al dispendio energetico.
Consigli utili:
 pianificare l’attività fisica, decidere cosa mangiare, iniettare l’insulina rapida 1-2 ore
prima dell’esercizio evitando le zone coinvolte nel gesto atletico (es gambe per i
ciclisti, arto sup. per il tennista);
 misurare , se possibile, la glicemia prima dell’esercizio:
62


se inferiore a 90-100 mg/dl, mangiare qualcosa (es. una banana);
se superiore a 250-300 mg/dl praticare una dose extra di insulina pronta (
0.5-3 UI);
 in caso di attività di lunga durata assumere carboidrati a metà attività; in caso di
esercizio strenuo e prolungato senza assunzione di carboidrati vi può essere una
deplezione dei depositi di glicogeno e pertanto il glucagone ( 1 f da 1 mg im) nel
trattamento dell’ipoglicemia grave con perdita di coscienza può non essere efficace
e va associato a somministrazione di 50 ml di glucosata ev;
 se l’attività fisica diurna è stata intensa, ridurre la dose di insulina lenta serale per
evitare ipoglicemie notturne;
 attenzione alla fase post- esercizio, che può essere caratterizzata da ipoglicemia da
stress: in tal caso assumere un supplemento di carboidrati.
Il paziente diabetico è bene che venga indirizzato verso sport aerobici, con impegno
cardiocircolatorio medio-elevato e regolari incrementi della frequenza cardiaca.
In presenza di complicanze vascolari andranno sconsigliati quelle attività che comportano
sforzi brevi ed intensi (pesistica, arti marziali, lotta, pugilato), perché il brusco rialzo dei
valori pressori potrebbe aggravare il danno ad un microcircolo già compromesso.
In presenza poi di problemi retinici sarebbero da evitare sport di contatto che possono
provocare sobbalzi o scuotimento del capo.
Si ricorda altresì che il trattamento con insulina costituisce una controindicazione assoluta
per gli sport motoristici, il volo, il paracadutismo e gli sport subacquei.
L’insulina fa parte delle sostanze proibite e pertanto il suo impiego è soggetto alla
normativa nazionale ed internazionale sul doping (procedura di esenzione con finalità
terapeutiche).
63
FARMACI IPOLIPEMIZZANTI
Sono a carico del SSN se vengono soddisfatti i requisiti richiesti dalla nota 13.
1. STATINE
Riducono il colesterolo totale, aumentano le HDL e diminuiscono le LDL; agiscono anche
riducendo la trigliceridemia, sulla quale sembrano essere più efficaci l’atorvastatina e la
rosuvastatina.
Sono controindicate in caso di epatopatia attiva, con transaminasi > 3 volte la norma.
Possono provocare una miopatia, che si manifesta con aumento delle CPK sieriche,
astenia e dolorabilità muscolare.
Un moderato aumento delle transaminasi (fino a 3 volte la norma) dovute all’assunzione di statine non ne
controindica la somministrazione essendo espressione, più che di una necrosi epatocellulare, di un’attività
dell’epatocita.
STATINA
Simvastatina
Prava statina
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Rosuvastatina
RANGE TERAPEUTICO
10-40 mg/die
10-40 mg/die
10-40 mg/die
80 mg/die
10-40 mg/die
10-40 mg/die
NOME COMMERCIALE
disponibile generico
disponibile generico
TORVAST, TOTALIP
LIPAXAN, LESCOL
REXTAT, LOVINACOR
CRESTOR, PROVISACOR
Valori desiderabili di colesterolo LDL
 <100 mg/dl in presenza di cardiopatia ischemica
 <130 mg/dl con più fattori di rischio cardiovascolare
 <160 mg/dl senza o con 1 fattore di rischio CV
2. FIBRATI (fenofibrato, Fulcrosupra cp 145 mg, 1 cp/die)
Sono più efficaci delle statine nel ridurre i trigliceridi, ma meno efficaci nel diminuire la
colesterolemia.
Se associati alle statine aumentano il rischio di rabdomiolisi. Controllare le transaminasi
dopo 2 mesi di trattamento (possibile aumento). Ricordo che i fibrati posso rendere la bile
più litogena e interferire con il warfarin.
3. OMEGA3 olio di pesce (ESAPENT 1 cps/die)
Viene utilizzato nel trattamento delle ipertrigliceridemie, ma sembra utile soprattutto in
prevenzione secondaria, riducendo la mortalità dei pz con pregresso IMA.
4. EZETIMIBE + SIMVASTATINA (INEGY o VYTORIN cp 10-20-40 mg, fascia A, nota 13)
Associazione precostituita tra una statina e un inibitore dell’assorbimento intestinale del
colesterolo, indicato nei pz con più fattori di rischio cardiovascolari e quando il target
delle LDL non è raggiunto con la monoterapia.
IPERURICEMIA
In caso di fallimento delle misure dietetiche, prescrivere il farmaco generico ALLOPURINOLO, cp 300
mg, fascia A, alla posologia di 1-1/2 cp/die.
In caso di attacco gottoso acuto i FANS sono i farmaci di prima scelta.
Meno utilizzata la colchicina per i suoi effetti collaterali (diarrea e tossicità midollare): COLCHICINA
LIRCA, cp 1 mg, fascia A, 3 cp/die in fase acuta, poi a scalare fino a 1 cp/die per evitare recidive.
64
GOTTA
FARMACO
FANS
COLCHICINA
COLCHICINA
ALLOPURINOLO
LOSARTAN
POSOLOGIA
INDOMETACINA 150 mg/die,
NAPROSSENE 550 mg x 2/die,
ETORICOXIB 120 mg/die
1 mg per os seguita da 0.5 mg
ogni 3 ore fino a risoluzione
dell’attacco e fino ad una
massima dose di 2.5 mg nelle
prime 24 ore
0.5-1 mg/die x 3-6 mesi
150-300
mg/die
fino
al
raggiungimento di uricemia<
6mg/dl
50-100
mg/die, ha proprietà
uricosuriche
INDICAZIONI
gotta in FASE ACUTA
gotta in fase ACUTA
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
nell’iperteso gottoso
65
ANTIBIOTICOTERAPIA
Anche con i chemioterapici conviene inizialmente saper maneggiare un farmaco per classe terapeutica e poi
progressivamente ampliare il proprio armamentario terapeutico.
Solitamente in MG l’antibioticoterapia è empirica, fatta eccezione per il trattamento delle infezioni delle basse
vie urinarie dove ci si avvale dell’urinocoltura e relativo antibiogramma per instaurare un trattamento mirato.
Ricordo, tra i chemioterapici di uso comune, che sono controindicati in gravidanza il
trimetoprim–sulfametoxazolo (Bactrim), il metronidazolo (Flagyl) e i chinolonici.
Data la relativa immunodeficienza delle fasi estreme della vita è bene inoltre ricordare che
la terapia delle infezioni contratte in età neonatale e geriatrica deve essere iniziata
precocemente, così come nel caso di infezioni che colpiscono soggetti propriamente
immunocompromessi (es. diabetici, pz.oncologici chemio/radiotrattati, HIV positivi,
trapiantati d’organo).
1. PENICILLINE
disponibile il generico amoxicillina/acido clavulanico, cp e bust 1 gr, fascia A;
posologia: adulti, 1gr x 2 o 3 volte/die; bambini, 50 mg/kg/die in 3 somministrazioni;
indicazioni: infezioni delle alte e basse vie respiratorie, otite media ed esterna, sinusiti,
infezioni delle vie urinarie, della cute e dei tessuti molli.
2. CEFALOSPORINE
Cefixima (Cefixoral) cp 400 mg e sospensione, fascia A;
posologia: adulti, 1 cp/die; bambini, 8mg/kg/die in 1 somministrazione;
indicazioni: infezioni delle vie respiratorie, otiti e sinusiti, infezioni delle vie urinarie, dei
tessuti molli, dell’osso e della colecisti.
3. CHINOLONICI
Levofloxacina (Levoxacin) cp da 500 e 250 mg, fascia A;
posologia e indicazioni: 500 mg/die nelle infezione respiratore, 250 mg/die nelle infezioni
delle vie urinarie.
Si ricorda che i chinolonici sono attivi anche sui patogeni intracellulari (Chlamydie, Mycoplasmi, Legionella),
e che sono controindicati in gravidanza, in età pediatrica e nei soggetti epilettici (in queste situazioni, per
ottenere un analogo spettro antibatterico, si può associare all’amoxi+clavulanato x2/die un macrolide come
l’azitromicina -disponibile generico- in monosomministrazione per 3 giorni consecutivi -1 cp 500 mg/die o
sospensione pediatrica 10 mg/kg/die, fascia A-).
I chinolonici possono essere usati per il trattamento delle infezioni intestinali come ad es. la diarrea del
viaggiatore, il colera e la febbre tifoide.
4. MACROLIDI
Disponibile il generico claritromicina cp da 500 e 250 mg e sospensione e un prodotto a
rilascio modificato in monosomministrazione (Veclam RM 500 mg cp) in fascia A;
posologia: adulti, 250 o 500 mg x 2 volte/die; bambini, 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni;
indicazioni: infezioni delle alte (2° scelta) e basse vie respiratorie e dei tessuti molli; anche
questa classe è attiva sui patogeni intracellulari e l’azione terapeutica si ha anche nei
confronti dell’Helicobacter Pylori e di numerosi patogeni genitali.
5. COTRIMOXAZOLO
Trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim Forte) cp 160 + 800 mg, disponibile anche la
sosp.pediatrica;
posologia: adulti, 1 cp x 2 volte/die; bambini dai 2 mesi, 30 mg/kg/die in 2
somministrazioni;
66
indicazioni: infezioni urinarie e batteriche gastrointestinali, trattamento della toxoplasmosi,
e della malaria clorochino-resistente, utilizzato per la profilassi e la terapia dell’infezione da
P. carinii nei pz con AIDS; controindicato in gravidanza.
CASI PARTICOLARI:

TERAPIA INIETTIVA. Molto utilizzata in passato, oggi è poco usata in ambiente
extra-ospedaliero, grazie all’efficacia e alla maneggevolezza degli antibiotici
utilizzabili per via enterale. Tra gli antibiotici iniettivi, da riservarsi a casi gravi (es.
meningiti, pz immunodepressi) ricordo il ceftriaxone (il noto Rocefin f im 1gr, oggi
disponibile anche il generico, fascia A), cefalosporina di 3° generazione dotata di
lunga emivita che permette un’unica somministrazione al giorno.

MENINGITI. Chemioprofilassi dei contatti: rifampicina per 2 giorni, adulti 600 mg x
2, bambini 10 mg/kg/die in 2 somm. (Rifadin cp 600 mg e sosp, fascia A) opp.
ciprofloxacina 500 mg in unica dose opp. ceftriaxone in dose unica, adulti 250 mg
im, bambini 125 mg im.

CISTITE SEMPLICE. In una cistite semplice si possono utilizzare un chinolonico
come la pefloxacina (Peflox 2 cp 400 mg fascia A) o un disinfettante come la
fosfamicina (Monuril adulti 3g o pediatrico 2g, 2 buste, fascia A) da assumersi per
due giorni consecutivi preferibilmente la sera dopo aver svuotato la vescica.
Entrambi i farmaci vengono altresì utilizzati nella profilassi delle infezioni urinarie in
caso di manovre transuretrali (es. cambio catetere), mentre la sola fosfamicina
trova utilizzo in gravidanza per trattare una batteriuria significativa asintomatica.
Nella profilassi delle cistiti ricorrenti si può utilizzare un fitofarmaco a base di mirtillo
rosso (Cistiflux bustine, fascia C), nella misura di 1-2 bustine per una o due
settimane al mese.

DIVERTICOLOSI DEL COLON. Nella prevenzione delle diverticoliti trova utilizzo la
rifaximina (Normix cp 200 mg, fascia A), un antibiotico a largo spettro, attivo su
Gram+ e Gram-, scarsamente assorbito, che viene per questa indicazione
somministrato a cicli: 2 cp x 2 volte al dì, per una settimana ogni mese.

ERADICAZIONE DELL’HELICOBACTER PYLORI. In pz con infezione da Hp
accertata tramite sierologia, breath test, esame istologico, il più comune schema di
terapia eradicante (“triplice terapia”) prevede:

IPP x 2/die + claritromicina 500 mg x 2/die + amoxicillina 1 gr x 2/die (o
metronidazolo 250 mg x 2/die).
N.b. i farmaci vanno assunti ½ ora prima di colazione e cena.
In caso di fallimento della triplice terapia standard, per il ri-trattamento dell’infezione
da Hp ricorrere all’associazione:
 IPP x 2 + levoxacina 250 mg x 2 + amoxicillina 1gr x 2, per 10 giorni.
Le nuove linee guida per l’eradicazione dell’HP prevedono una terapia sequenziale
(con un tasso di eradicazione più elevato rispetto alla triplice classica) come
trattamento di prima linea: (In caso di fallimento ricorrere alla TRIPLICE con LEVOXACINA)
 1°5° giorno IPP x2 die + amoxa 1 gr x 2 die
 5°10° giorno IPP x 2 die + clarito 500mg x 2 die + tinidazolo 500mg x 2
die
67
AVVERTENZE
 L’assorbimento dell’amoxacillina può essere ridotto dalla concomitante assunzione di
alimenti ad elevato contenuto di calcio.
 I macrolidi inibiscono il citocromo epatico P4503A4 e tendono ad aumentare le
concentrazioni plasmatiche di farmaci come teofillina, benzodiazepine, statine,
carbamazepina e acido valproico;inoltre hanno un’ azione potenzialmente aritmogena se
associati a farmaci come antipsicotici, antifungini azolici o antiretrovirali.
 Sia amoxacillina che macrolidi possono ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali.
Ricorda:
 il breath test e la ricerca dell’antigene monoclonale nelle feci vanno eseguiti a distanza di 46 settimane dal termine della terapia eradicante;
 vanno evitati antibiotici e IPP almeno 2 settimane prima dei succitati test;
 i test sierologici non hanno alcun valore nella valutazione dell’avvenuta radicazione
batterica.








INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DELL’ INFEZIONE DA H.PYLORI
ulcera peptica
dispepsia non ulcerosa
terapia con FANS
linfoma gastrico (MALT)
dopo resezione di ca. gastrico
familiari di 1° per ca. gastrico
pz con MRGE
ACNE. Quando l’acne si presenta con noduli flemmonosi può giovarsi di un
trattamento antibiotico:
 topico: Dalacin T emuls. cut - clindamicina fosfato - x 2 applicazioni/die;
 sistemico: Minocin cp 100 mg - minociclina cloridrato – 1 cp/die per 4-12
settimane.
 M.DI LYME. Riconoscibile dal classico eritema che compare in sede di
asportazione di una zecca infetta opp dall’eritema “migrante” in altri distretti
cutanei. La diagnosi di certezza si ottiene con la sierologia (anticorpi antiborrelia) che però si positivizza dopo circa 20 giorni dall’infezione.
Utilizzare nell’adulto, anche come terapia “empirica”, la tetraciclina
doxiciclina, Bassado 100 mg (fascia A) 1cp x 2 per 20 giorni (attenzione alla
foto-sensibilizzazione indotta, evitare l’assunzione contemporanea di latticini
che ne riducono l’assorbimento).
Quando le tetracicline sono controindicate (gravidanza e bambini) si possono
usare l’amoxicillina e la claritromicina.

CAUSE DI BRONCHITE ACUTA
Batteri (25%): Pneumococco, Haemophilus, Moraxella, Bordetella
Atipici (24%): Mycoplasma, Clamydia
Virus (20%)
Cause non infettive: fumi irritanti, inquinamento ambientale, tabacco, cannabis
CONTROLLI RX GRAFICI DEGLI ADDENSAMENTI POLMONARI
Ricordo che recenti studi hanno dimostrato come la guarigione radiografica di un focolaio
broncopneumonico può essere notevolmente posticipata rispetto alla guarigione clinica. Quindi in un
pz asintomatico viene consigliata la radiografia di controllo del torace dopo un intervallo di 2 o 3
mesi. La possibilità di evitare il controllo non è finora stata oggetto di nessuno studio.
68

DIARREA DEL VIAGGIATORE
Ad etiologia per l’80-90% batterica (E.Coli enterotossica), si accompagna
generalmente a nausea, vomito e febbre.
Di fondamentale importanza la reidratazione, possibile semplicemente assumendo
acqua e alimenti salati, come i crakers, oppure sciogliendo in 1 litro di acqua 6
cucchiaini rasi di zucchero e 1 di sale.
Utile la loperamide come sintomatico, controindicata se la diarrea è muco-ematica e
la febbre elevata come da interessamento sistemico.
L’antibiotico di scelta è la ciprofloxacina 500 mg monodose una tantum, oppure nei
casi più gravi 500 mg/die per 2-3 giorni.
69
APPARATO GENITO URINARIO
INFEZIONI VAGINALI
DIAGNOSI
CANDIDA
prurito
TRICHOMONAS
ANAEROBI
CHLAMIDIA
prurito
bruciore vaginale
assenti o
aspecifici
perdite gialloverdastre odorose
perdite lattescentigrigie molto
odorose
METRONIDAZOLO
(flagyl)
bruciore
sintomatologia
perdite bianche
inodori
CLOTRIMAZOLO
(gynocanesten)
terapia topica
T.sistemica
T.del partner
no
1cpr vag./sera o
crema x 6 gg
(fascia c)
FLUCONAZOLO
150 mg cp
monodose
opp
ITRACONAZOLO
100 mg
2+2 cp die x1
giorno
NO
GONOCOCCO
algie pelviche
HERPES
dispareunia
algie pelviche
perdite purulente
lesioni
tipiche
dolorose
no
no
no
AZITROMICINA
500 mg cpr
2 cpr monodose
fascia A
ACICLOVIR
400 mg cpr
3 volte/die
x 7 gg,
fascia A
nota 84
ovuli 500mg
1 la sera x 6 gg
METRONIDAZOLO
(Flagyl)
250 mg cp
2+2 cpr die x 7
giorni
fascia A
METRONIDAZOLO
(Flagyl)
250 mg cp
2+2 cpr die x 7
giorni
fascia A
SI
NO
AZITROMICINA
500 mg cpr
2 cpr monodose
fascia A
SI
SI
SI
se sintomi
Note alla tabella

evitare, durante il trattamento con metronidazolo, l’assunzione di alcool per evitare sintomi
dispeptici;

Il clotrimazolo per via vaginale è considerato di scelta in ogni trimestre della gravidanza;

quando non si è sicuri dell’ eziologia della vulvovaginite è possibile utilizzare un’associazione di
nifuratel + nistatina (Macmiror Complex 500 mg + 200.000 UI ovuli, fascia C), come terapia
“polivalente” delle infezioni da Candida, Trichomonas e batteri;

itraconazolo e fluconazolo cpr sono disponibili come “generici” in fascia A;

sospettare un’infezione da Chlamydia in presenza di dolori pelvici, febbricola, perdite ematiche
atipiche, sterilità: in tal caso chiedere tampone vaginale con test colturale per la ricerca del batterio.
IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB)



Sintomatologia: disuria, pollachiuria, nicturia, mitto ipovalido.
Complicanze: ematuria, calcolosi vescicale, infezioni urinarie ricorrenti, insuff.
renale, ritenzione acuta di urina (attenzione: nei pazienti con IPB evitare
possibilmente farmaci con effetti anticolinergici come ad es. gli antidepressivi
triciclici che possono provocare ritenzione acuta di urina).
Terapia:
 La fitoterapia è a mio avviso indicata nelle forme iniziali, in pz giovani. Si
possono prescrivere preparati a base di Serenoa Repens e Urtica, come
Prostaplant o Permixon cp, 1- 2 cpr/die, in fascia C;
 In caso di aggravamento della sintomatologia va iniziata la terapia medica
utilizzando in prima istanza un alfa-litico in monoterapia (monitorare la PA!):
Tamsulosina cp 0.4 mg, una cpr die (generico in fascia A) e, se inefficace,
associando in seconda istanza un inibitore del’’alfa-riduttasi, previa
valutazione del PSA basale (questi farmaci tendono a ridurlo): Avodart,
dutasteride 1 cpr die (fascia A).
 In caso di persistenza della sintomatologia deve essere considerato
l’intervento endoscopico di resezione transuretrale dell’adenoma prostatico
(TURP).
70
PROSTATITI
 ACUTE ad eziologia batterica; febbre, dolore sovrapubico e perineale, disturbi
urinari.
 CRONICHE la cui eziologia batterica è dimostrabile solo nel 5 -10% dei casi; dolore
perineale, genitale in regione prostatica, disturbi urinari irritativi, infertilità in pz
asintomatico.
Sono considerati fattori predisponenti alcuni sport (ciclismo ed equitazione) e abitudini sessuali come il coito
interrotto.
 Accertamenti diagnostici sono: l’esplorazione rettale, l’esame urine prima e dopo
massaggio prostatico, l’urinocoltura, l’esame microscopico e la coltura del secreto
prostatico e del liquido seminale, l’ecografia delle vie urinarie con valutazione del
residuo post-minzionale.
 La terapia è sempre antibiotica e si basa sull’utilizzo dei fluorochinolonici per
almeno 2 settimane; a questa terapia “di fondo” si possono associare farmaci
sintomatici come gli antinfiammatori e gli alfa-litici.
CAUSE NON NEOPLASTICHE DI ELEVAZIONE DEL PSA




iperplasia prostatica benigna,
eiaculazione,
traumi perineali,
prostatite.
Ricordo che una causa di bassi livelli di PSA è l’assunzione di inibitori della 5-alfa reduttasi (finasteride e
dutasteride), che possono abbassarlo fino al 50%, per cui tenerne conto prima di iniziarne la
somministrazione.
effetti collaterali del trattamento del ca prostatico
disfunzione alvo
mortalità
disfunzione sessuale
incontinenza urinaria
PROSTATECTOMIA
9-15%
<1%
50-80%
10-50%
RADIOTERAPIA
6-35%
<1%
30-60%
2-16%
ANTIANDROGENI
70-92%
-
71
MEDICO, FARMACI, PLACEBO
Spesso capita che un paziente che si rivolga al proprio medico curante per una “preoccupazione” che di
solito egli stesso ha trasformato in un vero e proprio sintomo di una presunta malattia. Sarà compito del
MMG convincerlo dell’ insussistenza del proprio disturbo: molte volte sarà sufficiente un visita ben condotta;
talvolta però la persona manifesterà il desiderio di non uscire dall’ambulatorio “a mani vuote”.
Mi sembra utile riportare una serie di “rimedi” che possono risolvere queste situazioni, se prescritti dopo aver
adeguatamente rassicurato il paziente e averlo convinto della loro efficacia. Si tratta in qualche modo di
ripartire il noto effetto placebo tra l’azione del medico e quella, farmacologicamente modesta, del prodotto
prescritto. I farmaci citati sono ovviamente tutti in fascia C, non a carico del SSN.
ANALETTICI CARDIORESPIRATORI
 MICOREN crotetamide+cropropamide
 REMEFLIN dimeflina cloridrato
In caso di dispnea la cui quota parte “funzionale” è prevalente (10-20 gtt al bisogno)
ANTI-ASTENICI
 SAMYR 200 f im ademetionina
 LIPOSOM FORTE f im fosfatidi diencefalici
Trovano utilizzo in caso di astenia “sine materia”, espressione più che altro di una deflessione del tono
dell’umore che ancora non configura ovviamente una vera sindrome depressiva. La posologia è 1 f im/die;
personalmente prescrivo i due prodotti somministrandoli a giorni alterni.
Quando l’astenia è prevalentemente “mentale” con riferito deficit della memoria e dell’attenzione, o agli
studenti che devono preparare un esame, si può dare:
 ESTO glicerofosforiletanolanina, 1 fl.per os/die.
VITAMINICI
 EPARGRISEOVIT f im, cianocobalamina + ac.folico + nicotinammide + ac.ascorbico.
1f/die quando si voglia reintegrare una carenza vitaminica in situazioni di deficit alimentare (es. pazienti
anziani) o di surmenage fisico (es.atleti).
CALMANTI
 NOCTAVAL valeriana officinalis, disponibile in cpr o gtt (1- 2 cp o 1- 2 pipette), si
può somministrare al bisogno visto il suo blando effetto sedativo e la sua sicurezza
d’uso.
 NOCTILENE RELAX cp a base di triptofano, melatonina, vit B1+B6, una cp la sera,
in caso di insonnia lieve “reattiva” a situazioni emozionali transitorie, surmenage
psico-fisico, jet lag.
IMMUNOSTIMOLANTI
 BRONCHOMUNAL cp adulti e cp bambini.
Trattasi di un lisato batterico liofilizzato che va somministrato generalmente nei mesi autunnali -1 cp/die per 10
gg/mese per 3 mesi- per prevenire le forme infiammatorie delle alte e basse vie respiratorie in soggetti
predisposti.
VASCOLARI
 COLESTRILBLU cp, policosanoli,1cp/die come coadiuvante nella diete a basso tenore
di colesterolo.
 FITORMIL OMEGA isoflavoni, olio di pesce, vit.D, B6 + acido folico 1/die,
integratore nelle diete ipolipidiche in particolare nelle donne in menopausa.
 SERMION cp, nicergolina 1cp x 2/die, vasodilatatore periferico particolarmente
indicato nelle turbe cerebrovascolari dell’anziano associate a decadimento delle
funzioni cognitive.
72
ANTIDOLORIFICI
Vorrei altresì sottolineare l’utilità delle pomate antidolorifiche nella patologia muscolo-scheletrica superficiale
lieve, dove possono risultare efficaci a mio avviso per
 la penetrazione del farmaco attraverso la barriera cutanea;
 l’effetto antalgico riflesso del massaggio (con “chiusura” riflessa agli stimoli nocicettivi del gate
midollare);
 l’aspetto “rituale” di un trattamento fisico auto-somministrato.
Analogamente, alcune terapie fisiche prescrivibili nel dolore acuto e sub-acuto, come TENS e agopuntura,
si avvalgono di un meccanismo riflesso antalgico sia segmentario che sovra-segmentario (con attivazione
delle vie anti-nocicettive discendenti).
INTEGRATORI
Vi sono in commercio una moltitudine di integratori alimentari la cui vendita è oggi possibile anche fuori dai
canali istituzionali (farmacie). Spesso però il pz ne chiede la prescrizione al medico curante fidando nel
valore aggiunto della sua competenza.
Il MMG deve pertanto avere un’idea dell’effetto farmacodinamico del prodotto che prescrive.
 AMINOACIDI
 Arginina e lisina stimolano l’aumento della massa muscolare
 AA a catena ramificata (leucina, isoleucina e valina) rallentano il catabolismo
delle proteine, favoriscono la risposta anabolica e ritardano la formazione di
lattato.
 CREATINA. E’ un fattore pro-energetico utile nelle prestazioni brevi e ripetute.
 CARNITINA. Sembra coinvolta nell’utilizzo degli acidi grassi nel ciclo di Krebs e
quindi nella produzione di energia a livello muscolare.
 MALTODESTRINE. Sono carboidrati complessi che forniscono glucosio con un
meccanismo a lento rilascio.
 VITAMINE GRUPPO B. Aiutano a trasformare i nutrienti in energia.
 VITAMINE C, E, ACIDO alfa LIPOICO. Sono antiossidanti.
 ELETTROLITI, segnatamente potassio e magnesio, servono per il riequilibrio delle
perdite idro-saline.
Alcuni prodotti in commercio:
 Sportivo: Neovis Sport, due bust./die; oltre agli elettroliti, contiene un alto dosaggio
di creatina/bust. (1.5 gr), carnitina e antiossidanti. Dinamica ratiopharm resistance,
due bust./die, con aminoacidi anche ramificati, utile particolarmente in fase di
preparazione fisica.
 Convalescenza: Neovis flù, due bust./die, con composizione simile e l’aggiunta di
vit. C.
 Esiti fratturativi: Restor fast, con calcio e Vit.D3, una bust./die, utile anche
nell’osteopenia lieve post-menopausale.
 Deplezione di potassio: (terapia diuretica, ipersudorazione) KCL Retard cp -l’unico
in fascia A-, 3-6 cp/die, opp. Polase bust. ,due/ die.
CAFFEINA
Vi sono in commercio bevande definite “energizzanti” a base di caffeina (es Red Bull®). In
effetti questa sostanza ha una riconosciuta azione di stimolo sulla corteccia cerebrale e
sembra migliorare la performance negli sport di resistenza grazie ad un miglior utilizzo
degli acidi grassi.
La caffeina è considerata doping -rientrando nella categoria “farmaci stimolanti le funzioni
psicomotorie”- quando la sua concentrazione nelle urine supera i 12 microgrammi/ml.
Si ritiene che la dose di caffeina massima giornaliera tollerata da un individuo senza effetti
collaterali di sovradosaggio (agitazione, ansia, insonnia, aritmie) sia di circa 4 tazzine al dì
(mediamente 400mg). Faccio notare come le bevande sopracitate contengano circa 75-80
mg di caffeina, quindi il quantitativo di una tazzina di caffè espresso.
73
FARMACI DA TENERE IN BORSA
CARVASIN isosorbide dinitrato
cp sl 5 mg, fascia A.
DERMATRANS nitroglicerina
cerotti 5,10,15 mg/24h, fascia A.
FUROSEMIDE (generico del più noto LASIX) cp 20 mg/ml f ev fascia A
ADALAT
nifedipina
cp 10 mg
CRONO
cp 30 mg, fascia A.
ASCRIPTIN ASA
cp 300 mg gastroprotette, fascia A.
VALIUM diazepam
f im/ev 10 mg/2 ml, fascia C.
VALIUM
gtt, fascia C.
TORADOL ketorolac
fl 30 mg im/ev, fascia A.
MORFINA cloridrato
f 10 mg/1ml, fascia A (ricettario in triplice copia a ricalco)
BUSCOPAN butilscopolaminabromuro
fiale 20 mg im/ev, fascia A.
LEVOPRAID levosulpiride
f 25 im/ev, fascia A.
BENTELAN betametasone
f 4 mg, fascia A.
VENTOLIN salbutamolo
sosp. per inalazione, fascia A.
EFFORTIL etilefrina cloridrato
gtt, 10 gtt ab in caso di ipotensione
UGUROL antiemorragico, acido tranexamico f per os in acqua zuccherata 1x 3 die, opp. 1 f ev
lenta, opp. per applicazione locale mediante tampone di garza imbevuto, , fascia A.
GESTIONE DI UNA CRISI EPILETTICA
Durante una crisi tonico-clonica generalizzata è indicato:
 proteggere da eventuali lesioni, togliere gli occhiali e allontanare oggetti pericolosi;
 slacciare indumenti stretti;
 rimanere vicino al pz, osservare, descrivere la crisi e la durata;
 non cercare di alzare la persona o di modificarne la posizione, di contenere le
convulsioni, di aprire la bocca e introdurre qualcosa tra i denti.
Dopo un crisi tonico clonica:
 posizionare la persona nella posizione laterale di sicurezza, sul fianco, per
permettere la fuoriuscita dalla bocca di saliva e vomito;
 togliere dalla cavità orale eventuali impedimenti alla respirazione;
 restare accanto alla persona fino a che è confusa;
 non somministrare niente per bocca fino a che non vi è una piena ripresa della
coscienza;
 rassicurare.
Ricordo che una crisi epilettica non è sempre di facile diagnosi.
Una sincope, ad esempio, può essere associata a mioclonie, rotazione verso l’alto dei
bulbi oculari, brevi e fugaci automatismi motori.
I livelli di evidenza indicano come buoni predittori di una crisi epilettica sintomi come:
 cianosi
 ipersalivazione
 morsus
 disorientamento postcritico
74
L’attivazione dell’emergenza è indicata se:
 si tratta di una prima crisi
 se la crisi è provocata da un evento cerebrale acuto (es trauma cranico, stroke,
cerebropatie infettive)
 se il paziente tarda a riprendere coscienza (>5 minuti)
 se il paziente si è provocato lesioni.
GESTIONE DOMICILIARE DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO
 se possibile preparare un accesso venoso;
 somministrare acido acetilsalicilico (Ascriptin 1 cpr);
 per il controllo del dolore somministrare nitrati (Carvasin 1 cp sl, ripetibile)
interrompendo in caso di ipotensione (PA< 90 mmHg);
 se il dolore persiste somministrare morfina 2-5 mg ev lenta (Morfina f 10 mg/ml);
 in caso di deficit di pompa, stasi polmonare, turgore giugulare, dispnea: Lasix 2 f
ev;
 pz agitato: Valium 10 gtt
DURANTE IL TRASPORTO IN OSPEDALE:
 somministrare ossigeno 4-10 litri/min
 applicare 1 cerotto di Dermatrans 10
Note:
 ricorda: un pz che descrive un dolore toracico posizionando un pugno chiuso o una mano
aperta sullo sterno avrà circa il 77% di avere una s. coronarica acuta; se il dolore toracico è
trafittivo e riproducibile alla palpazione, senza pregresse malattie coronariche, la probabilità
di IM è bassa (circa 1%);
 nel trattamento dell’IMA extraospedaliero ricordarsi sempre l’acronimo M.A.N.O. (=
Morfina, Aspirina, Nitrati, Ossigeno);
 molti autori considerano la morfina il “farmaco di Dio” in situazioni di urgenza quali l’IMA,
l’EPA, la colica renale, in quanto, oltre a ridurre il dolore, ha un effetto sedativo, riduce il
lavoro respiratorio e produce effetti emodinamici favorevoli, come l’aumento della capacità
venosa e la riduzione della resistenza periferica vascolare.
 ricordo nell’edema polmonare acuto (EPA) l’utilizzo a domicilio del pz della furosemide al
dosaggio di 20-40 mg ev (Lasix f ev 20 mg), per il suo effetto combinato diuretico e sui vasi
di capacità (riduzione del ritorno venoso).
CAUSE URGENTI DI DOLORE TORACICO FATTORI DI RISCHIO
S.CORONARICA ACUTA fattori di rischio CV
EMBOLIA POLMONARE pregressa TVP, immobilizzazione, recente intervento
chirurgico, contraccezione ormonale
DISSECAZIONE AORTICA ipertensione arteriosa
PNEUMOTORACE affezioni polmonari, morfologia longilinea
PERICARDITE IMA recente, chirurgia cardiaca, malattia autoimmune
75
ELEMENTI DI BASIC LIFE SUPPORT
PRIMA DI TUTTO: le 3 “S”
sulla Scena dell’incidente
assicurarsi della Sicurezza
della Situazione
(per se stessi e per la vittima)
VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA DELLA VITTIMA
INCOSCIENTE
COSCIENTE
POSIZIONE SUPINA
RACCOLGO
INFORMAZIONI
APERTURA VIE AEREE
(iperestensione del capo, eliminazione ce)
VALUTO LA RESPIRAZIONE
(GAS: GUARDO,ASCOLTO,SENTO)
CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118
IL PAZIENTE COSCIENTE:
1.
2.
CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118
PRONTO 118?

SONO

IL MIO NUMERO E’

TELEFONO DA

PERSONA INCOSCIENTE

TIPO DI INCIDENTE
cognome e nome
numero telefonico
indicare la località
età, sesso
stradale, annegamento
3.
4.
VA TRANQUILLIZZATO
NON VA SPOSTATO(farlo solo se
assolutamente necessario mantenendo
l’allineamento del rachide possibilmente
con collare + ked e/o spinale)
VA PROTETTO DAGLI AGENTI
ATMOSFERICI
VA INTERROGATO (ricorda l’accaduto?
ha dolore alla testa, al collo, alla
schiena? sente gli arti intorpiditi o
informicolati? Può muovere mani e
piedi?)
NON RESPIRA o NON RESPIRA
NORMALMENTE
INIZIO LE COMPRESSIONI TORACICHE
MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO
COMPRIMERE AL CENTRO DELLO TORACE SULLO STERNO
CON FREQUENZA 100/MIN
A 30 COMPRESSIONI TORACICHE
SEGUONO 2 VENTILAZIONI
UN PZ INCOSCIENTE
CHE RESPIRA
PUO’ ESSERE POSTO
IN POSIZIONE
LATERALE DI
SICUREZZA,
AVENDO CURA DI
MANTENERE L’
IPERESTENSIONE
DEL CAPO
QUESTO E’ IL PROTOCOLLO DI RCP
AGGIORNATO PER LAICI.
PER IL PERSONALE MEDICO E’ PREVISTO
LO STEP “C”=CIRCULATION OVVERO LA
PALPAZIONE DEL POLSO CAROTIDEO
PRIMA DI COMINCIARE IL MASSAGGIO
CARDIACO
ESTERNO
(MCE):
LA
PERCEZIONE DELLO STESSO NON E’
SEMPRE AGEVOLE PER CUI CONSIGLIO,
NELL’INCERTEZZA E DI FRONTE AD UN
PAZIENTE APNOICO O CON UN RESPIRO
AGONICO (GASPING), DI INIZIARE SENZA
INDUGIO IL MCE AL FINE DI GARANTIRE IL
FLUSSO EMATICO CEREBRALE!
76
PERCORSO VIRTUOSO IN MEDICINA GENERALE
Speranze, aspettative, esigenze
dei familiari
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
 ASCOLTA
 OSSERVA
(linguaggio non verbale)
PAZIENTE
 DOMANDA
(anamnesi)
 RILEVA (E.O.)




BACKGROUND MEDICO-SCIENTIFICO
LINEE GUIDA
ESPERIENZA PERSONALE
CONOSCENZA DELLA PERSONA
CHIEDE ACCERTAMENTI BIOUMORALI
E/O STRUMENTALI DI 1 LIVELLO
FA DIAGNOSI E CURA
FA DIAGNOSI E CURA
INVIA ALLO
SPECIALISTA
FA DIAGNOSI E CURA
CHIEDE ACCERTAMENTI BIOUMORALI
E/O STRUMENTALI DI 2 LIVELLO
FA DIAGNOSI E CURA
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L’ASSISTENZA DOMICILIARE (AD)
 AD PROGRAMMATA
Il Medico di Medicina Generale può attivare un’assistenza programmata domiciliare
nei confronti di quei pazienti che, a causa di malattie croniche invalidanti, non
possono recarsi presso il suo ambulatorio e necessitano di controlli periodici: per
fare ciò potrà avvalersi della collaborazione occasionale di medici specialisti e di
personale infermieristico del Distretto Sanitario. Il MMG terrà presso il domicilio del
paziente una “scheda degli accessi”, ossia una sorta di “diaria” dove verranno
registrati tutti gli interventi sanitari domiciliari.
 Per i pazienti più impegnativi il MMG potrà invece attivare la cosiddetta AD
INTEGRATA (ADIMED), dove gli accessi del MMG (settimanali o più frequenti) e
quelli delle altre figure sanitarie (infermiere professionale, medico palliativista,
nutrizionista, psicologo, volontari laici, ecc.) sono concordati e pianificati al fine di
realizzare a domicilio un progetto di presa in carico globale medico-assitenziale di
pazienti quali ad es. il malato oncologico terminale, il pz con grave malattia
neurodegenerativa, il cardiopatico scompensato ecc.. Anche in questo caso a casa
del paziente verrà tenuta una cartella sanitaria dove verranno annotati tutti gli
interventi sanitari.
Il MMG attiva e coordina le due forme di assistenza domiciliare e decide le strategie
terapeutiche, rimanendo la figura di riferimento per il proprio assistito e per i suoi familiari.
Per espletare nel modo migliore questo ruolo di coordinatore dell’assistenza domiciliare,
il MMG deve aggiornare periodicamente il programma terapeutico e metterlo a
disposizione di tutti professionisti sanitari della cui collaborazione si avvale, compilando
una scheda pensata per evidenziare i bisogni attuali del malato e le risposte terapeutiche
e assistenziali attuali (vedi più avanti).
Per quanto riguarda la visita domiciliare ordinaria, ricordo che il MMG non è tenuto a
tutt’ oggi ad una reperibilità continua, a differenza del PS e della Guardia Medica.
L’art.47 del contratto collettivo recita che “l’attività del MMG viene prestata nello studio
medico o a domicilio in caso di non trasportabilità dell’ammalato”. La stessa Convenzione
altresì stabilisce che il MMG deve assicurare la realizzazione delle prestazioni
assistenziali, organizzandosi per la ricezione delle richieste di visita domiciliare (personale
di segreteria, segreteria telefonica o altro) e sottolinea che la chiamata urgente recepita
deve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile. Le visite domiciliari non urgenti
vengono effettuate di norma in giornata se richieste prima delle ore.10.00, se richieste
oltre tale orario possono venir espletate entro le 12 del giorno successivo.
La DISIDRATAZIONE NELL’ ANZIANO è spesso causata da una riduzione persistente dello stimolo a
bere e/o da una disfagia per i liquidi: il pz può quindi manifestare perdita di peso, oliguria (< 800ml di
urine/24h), lingua secca, disturbi cognitivi. Gli indicatori laboratoristici di uno stato di disidratazione
sono un aumento del peso specifico urinario, della sodiemia e del rapporto azotemia /creatininemia (>
20/1). L’introito di liquidi di un anziano medio dovrebbe essere di 1600 ml/24h, se possibile assunti per
via orale, ma se il pz non è in grado di bere si possono somministrare adeguati quantitativi di liquidi per
via sottocutanea a gtt lenta ( anche 1000 ml/24h di soluzione fisiologica), con il vantaggio di una più
facile gestione della stessa in ambiente domiciliare da parte del care giver rispetto alla via endovenosa.
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LE SCADENZE DI FINE MESE
Il MMG dovrà consegnare agli uffici competenti della propria ULSS agli inizi del mese i
riepiloghi dell’ attività “di particolare impegno professionale” svolta nel mese precedente, al
fine di vedersi liquidare le competenze relative.
In particolare egli dovrà, su apposita modulistica, riportare:
 l’elenco con i nomi e cognomi dei pz visitati a domicilio in regime di ADI e ADIMED
e relativa data del/degli accessi;
 l’elenco delle prestazioni di particolare impegno professionale, con i nomi e i
cognomi dei pz che ne hanno beneficiato; tra le più frequenti segnalo: prima
medicazione, medicazione successiva, sutura di ferita superficiale, ciclo di
endovene (tale prestazione necessita di preventiva autorizzazione da parte del
Distretto e il pz dovrà controfirmare la data di ogni ev. effettuata sulla ricetta
vidimata dall‘ ULSS);
 eventuali rinnovi delle autorizzazioni per i pz in ADI o ADIMED andate in scadenza
( su apposita modulistica);
 richiesta di autorizzazioni per i nuovi pz da seguire a domicilio in regime di ADI o
ADIMED (su apposita modulistica).
MEDICAZIONI
1) pulire la ferita con Betadine 10% soluzione cutanea – iodopovidone -;
2) ev applicare sulla ferita creme antisettiche ( Betadine 10% gel
opp.Sofargen - sulfadiazina argentica) e/o cicatrizzanti (Connetivina
Plus - ac.ialuronico+sulfadiazina);
3) coprire con cerotto o garza sterile
SUTURE
I. pulire la ferita con fisiologica rimuovendo eventuali corpi estranei e
tessuti necrotici;
II. verificare l’integrità dei tessuti profondi e di strutture importanti
(es.tendini);
III. disinfettare con Betadine;
IV. eseguire anestesia locale lungo i margini con Lidocaina;
V. eseguire sutura con punti staccati usando filo per cute adeguato (in
genere 3-0; per il volto 4-0; dove la cute è più spessa 2-0); se si
vuole ottenere un’emostasi in zone facilmente sanguinanti eseguire
sutura tipo Donati.
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PAZIENTE…………………………………………………………………........................................
Codice fiscale……………………………….esenzioni…………………………………………….
DIAGNOSI PRINCIPALE……………………………………………………………………………
PROBLEMI APERTI…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
VALUTAZIONE
CONTROLLO DOLORE ……………………………………………………………………………
ALIMENTAZIONE……………………………………………………………………………………
IDRATAZIONE………………………………………….......……………………………………….
CONTINENZA SFINTERICA……………………………………………………………………….
INTEGRITA’ CUTANEA…………………………………….……………………………………….
BISOGNI ASSISTENZIALI
ESAME OBIETTIVO
ELEMENTI RILEVANTI
TERAPIA
FARMACO
POSOLOGIA
AGGIORNATA AL………………………………
………………………………
………………………………
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
REPERIBILE AL N. DI CELLULARE……………………
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