CASO CLINICO
introduzione
Il perfetto funzionamento dell’articolazione
temporo-mandibolare (ATM) è da mettere in
relazione a più fattori come, per esempio,
l’integrità anatomica delle varie strutture che
la compongono (superfici articolari, strutture sinoviali, legamenti e muscoli masticatori) e una corretta occlusione dentaria. Per
quanto riguarda questo aspetto bisogna
valutare la congruità di numerose caratteristiche: la dimensione verticale, la presenza,
anteriormente, di una corretta guida incisiva
e canina, la continuità, posteriormente,
delle creste marginali (Curva di Wilson,
Curva di Spee, Piano Occlusale)(1). Per
esempio qualsiasi diminuzione della
dimensione verticale nel settore posteriore
tende, a causa della guida incisiva, a spostare il condilo superiormente e posteriormente, cui si associa una relativa spinta in
avanti del disco.
L’instabilità o le anomalie dei contatti
occlusali sono responsabili dell’instaurarsi
di una serie di eventi che vedono coinvolte
soprattutto le strutture muscolari impegnate a evitare i contatti nocivi (2, 3). La complessità dei movimenti articolari e la labilità
delle strutture ligamentose che mantengono in posizione l’articolazione temporomandibolare fa sì che frequentemente si
realizzino incoordinazioni condilo-meniscali che si
manifestano con una serie di sintomi: acufene, otalgia, vertigini, ipoacusia, cefalea
muscolo-tensiva (4, 5). L’incoordinazione
condilo-meniscale rappresenta sicuramente
una delle problematiche più comuni, ma
anche di più difficile risoluzione richiedendo talora, nei casi più complessi, un approccio chirurgico (6, 7). L’obiettivo di questo
lavoro è quello di mostrare come la risoluzione di tale problematica possa essere
ottenuta attraverso l’uso di un dispositivo
rimovibile (costruito sull’arcata inferiore)
che modifica i contatti occlusali e, quindi, la
posizione della mandibola nello spazio.
le indagini
funzionali
nella la terapia
del lock
articolare
Maria Picciotti, Luca Di Vece, Massimo Viviano, Fausto Rosadini
e Guido Lorenzini
Dipartimento di scienze Odontostomatologiche e Oftalmologiche Università degli Studi di
Siena. Direttore Prof. Marco Ferrari
n premesse: il trattamento dei disordini disfunzionali sia di origine intraarticolare sia extrarticolare può avvalersi dell’utilizzo di vari tipi di apparecchiature rimovibili che presentano caratteristiche diverse in funzione
della patologia in esame. In pazienti che presentano alterazioni intracapsulari irreversibili, specificatamente lock articolare, al fine di ritrovare
il corretto rapporto condilo-disco-fossa può essere indicato l’utilizzo di
splint gnatologici.
n caso clinico: presentiamo il caso clinico di una paziente di anni 41
con una limitata apertura della bocca, dolore all’ATM destra, ronzii, fischi
in sede preauricolare destra, cervicalgia, lombalgia e cefalea. La paziente
racconta di aver effettuato terapia con bite superiore per circa due anni,
finalizzata con una riabilitazione protesica non risolutiva e di aver deciso di
non sottoporsi a terapia chirurgica. Sottoponiamo la paziente a esame elettromiografico, kinesiografico e a rilassamento muscolare con T.E.N.S. cui
segue la misurazione kinesiografica della discrepanza tra l’occlusione abituale e quella ideale. Lo studio viene completato con la realizzazione di
una placca inferiore. La paziente riferisce dopo due mesi di terapia un
miglioramento del quadro sintomatologico.
n conclusioni: lo studio della componente muscolare e articolare
permette di avere un quadro più preciso della condizione di ogni
paziente. Nel caso clinico riportato, il riposizionatore inferiore realizzato
secondo tale protocollo ha lo scopo di posizionare la mandibola in modo
che risulti compatibile con le condizioni di rilassamento del sistema neuromuscolare.
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
PUNTO CHIAVE
L’indagine prevede
lo studio
delle componenti
muscolare
e articolare
e il rilassamento
con TENS.
La costruzione di tale dispositivo prevede una
serie di analisi che vengono eseguite in fase
diagnostica e in fase terapeutica in cui il
dispositivo viene portato dal paziente per il
maggior tempo possibile, associato a controlli a distanza. Le metodiche d’indagine prevedono lo studio della componente muscolare
(elettromiografia), articolare (kinesiografia) e
rilassamento muscolare mediante T.E.N.S.;
tale dispositivo riposiziona la mandibola in
modo che risulti compatibile con le condizioni di rilassamento del sistema neuromuscolare (8). La fase di controllo risulterà necessariamente lunga al fine di valutare nel tempo
gli effetti del riposizionatore.
caso clinico
PUNTO CHIAVE
La paziente
ha un’apertura
limitata della bocca
con dolore
dell’articolazione
temporo mandibolare
destra.
6
La paziente T.L. di anni 41 si rivolge presso
la nostra clinica a causa di una limitata apertura della bocca, associata a dolore all’ATM
destra, forte senso di congestione, ronzii e
fischi in sede pre-auricolare destra (fig.1).
Altri sintomi presenti sono: cervicalgia da
3–4 anni, lombalgia e cefalea. La cefalea si
manifesta quasi tutti i giorni soprattutto al
risveglio; viene descritta come un senso di
tensione gravativa in sede temporale e
infraorbitale dx. In prima visita, dalla storia
Figura 1
Foto intraorale: limitata apertura e deviazione L. M.
Anno II - n°4 - dicembre 2009
clinica si apprende che i dolori articolari e la
difficoltà ad aprire la bocca erano presenti
già da circa 15 anni; a periodi alterni erano
presenti rumori articolari a destra. La
paziente riferisce di aver effettuato terapia
con bite superiore per circa due anni al termine della quale l’odontoiatra a cui si era
rivolta ha provveduto a finalizzare il caso con
una riabilitazione protesica con due ponti.
Da questo trattamento la paziente non ha
ottenuto alcun sollievo e dopo breve tempo,
alla scomparsa dei rumori articolari segue
una maggiore limitazione nell’apertura e
l’aggravarsi della sintomatologia dolorosa. A
questo punto, le viene prospettato intervento chirurgico allo scopo di ricatturare il
menisco e risolvere il lock articolare, terapia
che la paziente ha rifiutato.
Dall’esame obiettivo riscontriamo morso
profondo, aumento della guida anteriore,
deviazione della linea mediana verso destra
che residua anche in apertura, limitazione in
apertura (max 2,7 cm), presenza nell’arcata
inferiore di due ponti rispettivamente 3.4-3.6
e 4.4-4.6 e cure conservative in amalgama a
livello degli elementi 1.5, 1.6, 1.7 e 2.6. Alla
palpazione risultano dolenti i muscoli masticatori soprattutto temporali e masseteri. In
seconda visita si procede con esame kinesiografico (fig. 2, 3 e 4) ed esame elettromiografico eseguito in ambiente poco illuminato e non rumoroso (Sistema diagnostico
integrato K7 EVALUATION SYSTEM
Myotronics-Noromed. Inc.). Nella nostra
pratica clinica i muscoli esaminati sono
masseteri, temporale anteriore e posteriore,
trapezio e sternocleidomastoideo (fig.5 e 6).
Successivamente, si procede con l’utilizzo di
un neurotrasmettitore a bassa frequenza o
myomonitor per la stimolazione elettrica
neurale transcutanea, (T.E.N.S).
L’applicazione di due elettrodi cutanei a
livello dell’ATM dx e sx consente di ottenere
la stimolazione simultanea del ramo mandibolare del trigemino e del nervo facciale e
quindi il rilassamento dei muscoli mimici e
CASO CLINICO
Figura 2
Rappresentazione della traiettoria del movimento di apertura e chiusura sul
piano frontale e sagittale.
Figura 3
Rappresentazione della velocità di apertura e chiusura sul piano frontale e
sagittale.
Figura 4
Registrazione dei movimenti della mandibola sui piani verticali, anteroposteriore e laterale prima della TENS.
Figura 5
Visualizzazione dell’attività elettrica dei muscoli massetere (dx, sx), temporale
anteriore (dx, sx), trapezio (dx, sx), sternocleidomastoideo (dx, sx) prima della TENS.
masticatori. Un terzo elettrodo viene applicato in sede suboccipitale onde consentire
la stimolazione del nervo accessorio del
vago e quindi il rilassamento del muscolo
trapezio e sternocleidomastoideo. La procedura con myomonitor ha una durata di circa
45 minuti. Ottenuto il rilassamento (fig.7) il
kinesiografo dovrà visualizzare i movimenti
mandibolari dopo l’effetto della TENS (fig.8),
indicando la discrepanza tra l’occlusione
miocentrica e quella abituale (fig.9). Lo
scopo è quello di individuare uno schema di
chiusura fisiologico del paziente, ossia compatibile con il suo sistema neuromuscolare
e quindi non riconducibile al sistema propiocettivo di abitudine o accomodazione del
paziente stesso.
A questo punto lo studio si completa con
impronte e morso di costruzione per la realizzazione di un riposizionatore inferiore.
La placca che abbiamo utilizzato ha i
seguenti requisiti clinici:
n Buona stabilità in bocca;
n Facilità d’inserimento e disinserimento;
n Bordi ben arrotondati tali da rispettare
gengive, mucose e lingua;
n Minimo stress sui denti;
n Superficie occlusale con la massima intercuspidazione.
Si tratta di una struttura funzionale, avente
come priorità la correzione della collocazione della mandibola che in questo modo
viene condizionata in una posizione terapeutica. Le placche possono essere costruite
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
Figura 6
Visualizzazione dell’attività elettrica dei muscoli massetere (dx, sx), temporale
anteriore (dx, sx), trapezio (dx, sx), sternocleidomastoideo (dx, sx) al
serramento dei denti.
Figura 7
Visualizzazione dell’attività elettrica dei muscoli massetere (dx, sx), temporale
anteriore (dx, sx), trapezio (dx, sx), sternocleidomastoideo (dx, sx) dopo TENS.
Figura 8
Registrazione dei movimenti della mandibola sui piani verticali, anteroposteriore e laterale dopo TENS.
Figura 9
Rappresentazione della discrepanza tra la traiettoria neuromuscolare e
l’occlusione centrica abituale.
8
sia sull’arcata inferiore sia superiore; la scelta
può dipendere dal tipo di placca nonché
dalla problematica articolare o muscolare:
noi preferiamo nella maggior parte dei casi
usare bite inferiori, in quanto meglio tollerati
dai pazienti.
Consegniamo l’apparecchio alla paziente raccomandandole di portarlo circa 12 ore al
giorno almeno per i primi 6 mesi (fig.10).
Abbiamo sottoposto la paziente a controlli
periodici con cadenza mensile. Già dopo 2
mesi dall’applicazione del bite, l’apertura
della bocca è lievemente migliorata e la
paziente riferisce un’attenuazione del dolore
articolare e della cefalea. Successivamente, a
causa della rottura del bite, la paziente
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sospende la terapia per un periodo di circa
un mese, ma a distanza di poco tempo
ricompaiono i dolori e la limitazione nell’apertura della bocca. S i ripresenta in reparto
e il bite viene riparato e riconsegnato alla
paziente. Dopo circa 13 mesi di terapia la
paziente riferisce assenza di dolore e di cefalea con apertura della bocca ancora limitata.
A circa 24 mesi di terapia è presente un click
articolare netto (dx), segno di una risoluzione
del blocco articolare dx con apertura della
bocca nella norma (3.9 cm) (fig.11). In seguito
è stato eseguito un nuovo esame elettromiografico e kinesiografico di controllo.
Dall’esame kinesiografico di controllo non
abbiamo registrato anomalie nella chiusura e
CASO CLINICO
apertura della bocca. Residua un click articolare dx quando la paziente non porta l’apparecchio. Dall’esame elettromiografico è presente un aumento dell’unità motoria dei
temporali determinato dal fatto che il bite è
leggermente alto. In considerazione del fatto
che la paziente sta bene, non è presente
alcuna sintomatologia dolorosa e soprattutto per evitare la comparsa di una eventuale
recidiva, preferiamo non abbassare l’apparecchio, ma continuiamo a tenere la paziente
sotto osservazione.
Discussione e conclusioni
L’eziologia multifattoriale delle problematiche a carico dell’articolazione temporo-mandibolare è molto complessa: innanzitutto
l’ATM possiede delle caratteristiche uniche
che la differenziano dalle altre articolazioni,
infatti s’articola bilateralmente con il cranio,
cosicché l’articolazione di destra e di sinistra
devono muoversi insieme; il movimento articolare è condizionato dal contatto dentale:
strutture esterne e lontane all’articolazione
stessa (9). Le interferenze occlusali, condizionando i movimenti, tendono a modificare i
tragitti di apertura e chiusura mandibolare
generando riflessi neuromuscolari che
influenzano prepotentemente le attività
muscolari. In presenza di situazioni occlusali
nocive i muscoli si attivano per evitare tali
ostacoli.
L’eccessiva tensione muscolare impedisce al
muscolo di riformare l’ATP consumato
durante la contrazione, con riduzione dell’apporto di ossigeno, cruciale per il recupero del
muscolo stesso (calore di ristoro) ossia per
ricostituire tutti i sistemi che servono alla
contrazione (es. ricattura di calcio dal reticolo sarcoplasmatico).
Il rifornimento sanguigno viene ostacolato, e
i vasi linfatici non sono più in grado di drenare i cataboliti, si instaura una condizione di
ischemia transitoria con sensitizzazione dei
nocicettori muscolari (chemiocettori) sensibili alla variazioni del pH. Dal momento che
le componenti articolari sono in stretta correlazione con quelle muscolari, dentali e nervose, vogliamo evidenziare come non si possano ottenere valide indicazioni terapeutiche
senza l’uso di T.E.N.S., elettromiografia e
kinesiografia. I dati fornitici dai suddetti
esami ci consentono di avere un quadro più
preciso della condizione di ogni paziente e di
ottenere, attraverso il rilassamento muscolare, una posizione della mandibola il più possibile compatibile con le strutture muscolari. L’esame elettromiografico descritto in
PUNTO CHIAVE
A 24 mesi
è presente
click articolare netto
segno di risoluzione
del blocco.
PUNTO CHIAVE
Le componenti
articolari sono
in correlazione
con quelle muscolari
dentali e nervose.
Figura 10
Foto intraorale: Posizionamento.
Figura 11
Foto intraorale: Controllo apertura nella norma e
assenza di deviazione L.M.
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PERIODICO DI ODONTOIATRIA GENERALE
PUNTO CHIAVE
L’utilizzo
di un riposizionatore
inferiore
ha permesso
la risoluzione
dei sintomi.
questo studio è poco invasivo e prevede
l’utilizzo di elettrodi cutanei attraverso cui
è possibile registrare i potenziali muscolari
sottostanti la zona esplorata. La misurazione del voltaggio è proporzionale alla tensione del muscolo.
L’utilizzo delle stimolazioni indotte dalla
TENS consentono, invece, di favorire il rilassamento muscolare aumentando il flusso
ematico locale ed eliminando i cataboliti
responsabili delle variazioni di pH. La kinesiografia è una metodica utile per la registrazione dei movimenti mandibolari nei tre
piani dello spazio (verticale, laterale, antero-posteriore) e rappresenta un mezzo di
verifica in grado di evidenziare schemi di
chiusura alteranti e di registrare lo spazio
libero interarcata prima e dopo TENS.
Nel caso clinico riportato, l’utilizzo di un
riposizionatore inferiore realizzato seguendo tale protocollo ha permesso la risoluzione di sintomi quali dolore, cefalea, congestione all’orecchio, tensione ai muscoli
facciali e cervicali. Naturalmente, è necessaria un’attiva collaborazione da parte del
paziente. A oggi possiamo ritenere i risultati ottenuti abbastanza soddisfacenti in
quanto l’obiettivo primario della risoluzione del lock è stato raggiunto (10-13).
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