In Equilibrio
Dott.ssa Antonia Bolognesi, Psicologa-Psicoterapeuta
Dott.ssa Eleonora Roncarati, Dietista
SOMMARIO
1. INTRODUZIONE: disordini e disturbi dell’alimentazione in sovrappeso e
obesità
A-Quadri alimentari alterati nel sovrappeso e nell’obesità
B-Atteggiamenti alterati verso corpo e alimentazione nelle diverse fasi del ciclo vitale femminile
C-La gestione multidisciplinare dell’obesità e l’importanza dell’individuazione precoce e del trattamento
del disturbo da alimentazione incontrollata
1. SPECIFICITA' DELLA NOSTRA PROPOSTA
2. DESTINATARI
3. COM’E’ STRUTTURATO IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
4. INTERVENTO PSICO-EDUCAZIONALE E COGNITIVOCOMPORTAMENTALE POST CHIRURGIA BARIATRICA
5. BIBLIOGRAFIA
6. CONTATTI
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Dott.ssa Antonia Bolognesi, Psicologa-Psicoterapeuta
Dott.ssa Eleonora Roncarati, Dietista
1. INTRODUZIONE
Disordini e Disturbi dell’alimentazione in sovrappeso e obesità
L’obesità è una condizione morbosa di natura multifattoriale caratterizzata da un eccesso di peso
corporeo per eccesso di massa grassa. Sovrappeso e obesità sono la conseguenza di un
prolungato bilancio energetico positivo a cui contribuiscono sedentarietà e atteggiamenti
alimentari alterati.
In un rapporto OMS del 2001 si parla di globesity, riferendosi alla greve minaccia per la salute
pubblica causata dall’eccessivo aumento del peso corporeo degli esseri umani in tutto il mondo
(1,2).
Nelle società più ricche, l’eccesso di peso è più diffuso negli strati socioeconomici più bassi e in
età più avanzate. La presenza percentuale più elevata di casi di obesità si osserva nella fascia di
età tra i 50 e i 60 anni e rimane elevata anche oltre gli 80 anni. Il fenomeno è spiegato dalla
storia naturale dell’obesità (che tende ad aumentare con l’invecchiamento) e dal prolungamento
della durata media della vita. In Italia la prevalenza dell’obesità nella popolazione adulta si aggira
intorno al 10%, con percentuali più elevate al sud e nelle isole, nel nord-est rispetto al nordovest. Se consideriamo che la prevalenza del sovrappeso si avvicina in media al 40% dobbiamo
concludere che l’eccesso ponderale investe circa la metà della popolazione italiana adulta.
I dati circa la prevalenza dei casi di obesità risultano particolarmente allarmanti se si considera
che l’eccesso ponderale espone ad un aumentato rischio per la salute (diabete, sindrome
metabolica, tumori, apnee notturne, steatosi epatica, problemi articolari ed ossei).
Insorgenza precoce (durante l’infanzia o l’adolescenza), incrementi di peso rilevanti e un’obesità
di tipo viscerale, aggravano la morbilità e quindi la mortalità associate all’eccesso ponderale (3).
A-Quadri alimentari alterati nel sovrappeso e nell’obesità
Iperfagia prandiale
Si caratterizza per l’assunzione di grandi quantità di cibo prevalentemente durante i pasti. Le
caratteristiche psicologiche principali dell’iperfagia sono il piacere per il cibo, l’assenza di perdita di
controllo sulle quantità assunte, l’aspetto prevalentemente conviviale legato ai pasti e l’assenza di
malessere psicologico legato all’assunzione degli alimenti.
Grignottage
Significa spiluccare/mangiucchiare piccole quantità di cibo durante buona parte della giornata (per
lunghi periodi di tempo), in modo lento, apprezzando ciò che si sta mangiando. Può essere una
modalità alimentare reattiva a noia o altre emozioni (alimentazione emotiva). Spesso si associa a
bassa autostima, tratti ansiosi, veri e propri disturbi d’ ansia e dell’umore.
Il disturbo da alimentazione incontrollata (DAI)
Il disturbo da alimentazione incontrollata (o Binge Eating Disorder) è un Disturbo del
Comportamento Alimentare (DCA) caratterizzato dalla presenza di abbuffate non accompagnate
dall’utilizzo sistematico di strategie per compensare l’ingestione di cibo in eccesso . Le persone che
manifestano questo disturbo assumono, in un tempo limitato, quantità di cibo esagerate, con la
sensazione di perdere il controllo dell’atto del mangiare. Queste situazioni si ripetono anche più
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volte la settimana anche in momenti in cui non si ha una sensazione fisica di fame. A differenza dalla
bulimia non si riscontra il circolo vizioso tra i tentativi di restrizione, l’abbuffata e i comportamenti
eliminativi. Il problema principale sembra consistere in una difficoltà a controllare l’impulso ad
alimentarsi.
L’assenza di sistemi di compenso fa si che la presenza di DAI si associ frequentemente ad un
problema di eccesso ponderale; Il DAI è presente nel 30% circa dei casi di soggetti obesi che
richiedono una cura per la loro situazione e nel 2-3% di tutti i soggetti obesi.
La presenza di un DAI rappresenta inoltre un fattore ostacolate l’adesione ad un programma per il
calo di peso; questo per diverse ragioni:
- Il pattern alimentare di questi soggetti risulta solitamente molto alterato, non solo per la
presenza di frequenti abbuffate ma anche di un generale disordine ( iperfagia ai pasti e
spizzucco fuori dai pasti principali);
- L’adesione a regimi dietetici restrittivi rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di
abbuffate;
- Il DAI è solitamente associato a intenso disagio corporeo e sintomatologia depressiva, fattori
questi che solitamente ostacolano l’adesione ad uno stile di vita attivo e all’esercizio fisico.
Il BED attualmente collocato in Appendice del DSM-IV tra le sindromi che richiedevano ulteriori
studi (4), nel DSM-V acquisirà una sua autonomia nosologica e verrà inserito tra le sindromi
convalidate (5,6).
Criteri diagnostici per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge Eating Disorder (BED) (DSM IV)
1. Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Un’abbuffata compulsiva è definita dai due caratteri seguenti (entrambi necessari).
a. Mangiare,in un periodo di tempo circoscritto (per esempio nell’arco di due ore), una quantità di cibo che è indiscutibilmente maggiore di quella che la maggior parte
delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili.
b. Senso di mancanza di controllo sull’atto di mangiare durante l’episodio (per esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o
quanto si sta mangiando).
2. Gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
- Mangiare molto più rapidamente del normale;
- Mangiare fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno;
- Mangiare grandi quantità di cibo pur non sentendo fame;
- Mangiare in solitudine a causa dell’imbarazzo per le quantità di cibo ingerite;
- Provare disgusto di sé, depressione o intensa colpa dopo aver mangiato troppo.
3. Le abbuffate compulsive suscitano sofferenza e disagio.
4. Le abbuffate compulsive avvengono, in media, almeno due giorni la settimana per almeno sei mesi.
Il disturbo non si riscontra soltanto nel corso di anoressia o di bulimia nervosa.
B-Atteggiamenti alterati verso corpo e alimentazione nelle diverse fasi del ciclo vitale femminile
Il ciclo vitale femminile è caratterizzato da alcune fasi delicate per l’equilibrio psicofisico;
l’adolescenza, la gravidanza e il post-partum e la menopausa sono momenti di passaggio che
possono legarsi a condizioni di disagio psichico e fisico, transitorie o permanenti. In queste fasi
può capitare di provare vissuti di disagio e insoddisfazione corporea che possono arrivare a
compromettere l’equilibrio e la qualità di vita personale. Un intenso disagio corporeo può
favorire lo sviluppo e il mantenimento di atteggiamenti alimentari alterati che spesso sono alla
base di problemi di peso. Questi atteggiamenti alterati possono andare da un modo di
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alimentarsi disordinato fino a veri e propri Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA),
come il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI).
C-La gestione multidisciplinare dell’obesità e l’importanza dell’individuazione precoce e del
trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata.
L’obesità è una patologia cronica con cause multifattoriali e proprio per questo richiede un
intervento multidisciplinare. Al contrario, assistiamo quotidianamente al rinnovarsi di offerte di
trattamento che affrontano solo l'aspetto nutrizionale (sul breve termine) e che spesso
propongono diete squilibrate predisponendo il soggetto a conseguenze fisiche pericolose quali
oscillazioni di peso (yo-yo) e all’istaurarsi di atteggiamenti alimentari alterati.
Inoltre i ripetuti fallimenti possono avere una ricaduta negativa in termini motivazionali con il
rischio dell’ abbandono di ogni tentativo di controllo sul peso.
Se un’attenta valutazione e trattamento multidisciplinari della persona obesa è fondamentale per
ottenere risultati duraturi nel tempo, questo è particolarmente vero per i soggetti che abbiano un
disturbo da alimentazione incontrollata in associazione ad un disturbo del peso.
Uno studio di Fairburn che indagava il decorso naturale del DAI nella popolazione generale,
indicava come ad un follow up di 5 anni una larga parte del campione aveva avuto un aumento
di peso con un BMI > di 30 ( tasso di obesità iniziale 22%, dopo 5 anni 39%). Solo 8 % aveva
cercato un trattamento specialistico.
Questo studio suggerisce come il DAI se non precocemente individuato e trattato, esponga il
soggetto ad aumento ponderale con evoluzione verso l’obesità in soggetti sovrappeso (BMI
<29,9) o con il peggioramento della condizione obesigena. Si evidenzia inoltre come solo una
piccola percentuale di soggetti con DAI chieda un trattamento specialistico ( e quando avviene
dopo molti anni dall’esordio) solitamente dopo il fallimento di numerosi percorsi
monodisciplinari focalizzati solo sul calo ponderale.
Dingemans et al. in una review sul DAI, evidenziano come in almeno metà degli obesi con
DAI, l’esordio di quest’ultimo sia avvenuto prima prima dell’insorgere dell’obesità; se ne deduce
che il binge eating sia un sintomo primario che conduce all’ aumento di peso e all’obesità.
Si evidenzia inoltre come il nonostante il DAI sia distribuito ugualmente tra i due sessi, il
trattamento venga richiesto soprattutto dalle donne obese; questo forse è legato anche al fatto
che si ritiene che i DCA siano disturbi ad appannaggio delle donne e quindi poco conosciuti e
diagnosticati negli uomini (8).
Per quanto riguarda il trattamento, in letteratura si sottolinea come se il trattamento del soggetto
obeso con Dai si focalizzi principalmente sulla riduzione del peso e non si rivolga discontrollo
alimentare e ai problemi sottostanti; tuttavia se non trattato con modalità specifiche il il quadro
DAIi non solo persiste ma può andare incontro a peggioramento sollecitato dalla restrizione
dietetica (9,10,11).
Un adeguato trattamento psicoterapeutico consente un generale riduzione del binge se
confrontato al non trattamento (riduzione del numero di episodi binge nel 68-77% dei casi,
remissione totale nel 40-87%).
Studi che combinavano trattamento del DAI e programma per calo ponderale mostrano che
l’efficacia aumenta se prima si tratta il DAI poi si focalizza sul calo di peso (12,13).
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Concludendo si può affermare che le evidenze di letteratura sostengono l’importanza
dell’individuazione precoce in entrambi i sessi con eccesso ponderale di atteggiamenti alimentari
alterati con particolare attenzione al DAI.
Nel soggetto obeso con DAI si raccomanda un trattamento multidisciplinare multistep, orientato
in primis alla riduzione\estinzione del discontrollo alimentare e solo in seconda battuta ad un
lavoro sullo stile di vita (alimentazione e attività fisica) che consenta il calo poderale. Inoltre
considerato che l’obesità è una patologia cronica, risulta di fondamentale importanza fornire
particolare attenzione alla fase di mantenimento per accompagnare il paziente non solo nella
creazione ma anche nel consolidamento di un nuovo e più salutare stile di vita.
2. SPECIFICITA' DELLA NOSTRA PROPOSTA
In considerazione delle indicazioni della letteratura e della nostra esperienza clinica in diagnosi
e trattamento dei disturbi dell’alimentazione, la nostra proposta di intervento si caratterizza per:
Multidisciplinarietà (integrazione delle professionalità del dietista e dello psicologo) sia in fase
diagnostica che terapeutica;
Utilizzo di tecniche motivazionali (modello transteorico di Prochaska e DiClemente);
Uso di tecniche cognitivo-comportamentali (automonitoraggio alimentare, emotivo e
dell’attività fisica, identificazione delle situazioni a rischio, tecniche di controllo degli stimoli e
problem solving);
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COSA PROPONIAMO:
PERCORSI MULTIDISCIPLINARI (dietista e psicologa) A CARATTERE MOTIVAZIONALE,
PSICOEDUCATIVO E TERAPEUTICO PER LA CREAZIONE DI ATTEGGIAMENTI
ALIMENTARI EQUILIBRATI E LA GESTIONE DEL PESO CORPOREO
Risulta articolata come segue:
DEL
1 mese
TEMPO
Primo contatto: invio
LINEA
Medico di Medicina Generale
Cardiologo
Diabetologo
Ortopedico
Ginecologo
Endocrinologo
Altri specialisti
Passo 1: FASE DIAGNOSTICA
DIETISTA
PSICOLOGA
2 INCONTRI
2 INCONTRI con somministrazione test BES,
BUT, BDI, SCL-90, TEST Qualità di vita
DIETISTA e PSICOLOGA
Passo 2: INCONTRO
DI RESTITUZIONE
1 incontroediPSICOLOGA
restituzione
DIETISTA
Relazione per Medico di Medicina Generale
6 mesi
Passo 3: FASE TERAPEUTICA
Proposta di trattamento
Percorso Terapeutico
Percorso Terapeutico
Ambulatoriale Individuale
di gruppo
Relazione di dimissione
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3. DESTINATARI
Soggetti sovrappeso e\o obesi che:
abbiano un Disturbo da Alimentazione Incontrollata;
abbiano bisogno di perdere peso ma che non vogliono una dieta rigidamente prescrittiva
perchè desiderano rendersi autonomi nella gestione della loro alimentazione
non siano riusciti a mantenere i risultati di diete tradizionali e che desiderano un approccio
alternativo a quello prescrittivo e monodisciplinare
abbiano bisogno di un sostegno motivazionale per incrementare la compliance
debbano seguire un piano dietetico terapeutico e che necessitano di un monitoraggio
dietistico e di un supporto psicologico (es. diabetici in cura presso il Centro Antidiabetico che
non riescono a stabilizzare la glicemia perchè non riescono a seguire le indicazioni)
abbiano perso peso e siano interessati ad un lavoro di mantenimento dei risultati raggiunti.
4. COM’E’ STRUTTURATO IL PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
PASSO 1: COLLOQUI DI INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
• Due colloqui con la dietista: raccolta anamnesi e valutazione dello stato nutrizionale.
Somministrazione test qualità di vita.
•Due colloqui con la psicologa: analisi del quadro psicologico connesso all’atteggiamento
alimentare e valutazione del profilo motivazionale. Somministrazione test psicometrici per
indagare: discontrollo alimentare, insoddisfazione corporea e aspetti psicopatologici.
PASSO 2: INCONTRO DI RESTITUZIONE
di quanto emerso dagli incontri
inquadramento e valutazione delle opzioni di trattamento.
PASSO 3: PERCORSO TERAPEUTICO INDIVIDUALE O IN GRUPPO*
TEMI TRATTATI DURANTE GLI INCONTRI:
- Sostegno motivazionale
- Automonitoraggio dell’alimentazione, delle emozioni, del peso e dell’attività fisica;
- Nozioni di alimentazione equilibrata;
- Strategie per trovare uno stile alimentare equilibrato ed adatto alle proprie esigenze;
- Peso ideale, estetico e peso ragionevole;
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di
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- Stile di vita attivo e attività fisica;
- Cibo ed emozioni (alimentazione in risposta a stimoli emotivi, individuazione e gestione delle
situazioni a rischio);
- Il rapporto con il proprio corpo tra accettazione e cambiamento;
PASSO 4: VALUTAZIONE DEI RISULTATI RAGGIUNTI
* Incontri di gruppo guidati a carattere interattivo.
Due tipologie:
a) CICLO DI INCONTRI IN GRUPPO PER SOSTENERE LA MOTIVAZIONE AD
UNO STILE DI VITA EQUILIBRATO
b) TERAPIA DI GRUPPO PER IL DISTURBO DA ALIMENTAZIONE
INCONTROLLATA
IL VALORE AGGIUNTO DEL LAVORO IN GRUPPO
Il gruppo offre:
informazione: si intende fornire informazioni su alcune tematiche riguardanti il cibo,
l’alimentazione, il peso e lo stile di vita;
occasioni di condivisione e confronto: tanto più ciascuno riuscirà a partecipare attivamente più
ne trarrà beneficio; l’ascolto di ciò che emerge e il confronto attivo e costruttivo tra i membri
rappresenta un’opportunità di crescita attraverso l’esperienza di gruppo;
sostegno: la condivisione in gruppo di tutti gli aspetti, concreti ed emotivi, che emergono
all’interno di un percorso di cambiamento “comune”, può aiutare a sentirsi sostenuti nel corso di
questo percorso;
costi contenuti se confrontato al percorso individuale.
NUMERO DEI PARTECIPANTI E TEMPI DI ATTUAZIONE
Gruppo aperto (da minimo 8 a massimo 12 partecipanti); 8-10 incontri quindicinali da 90 minuti
ognuno. I gruppi saranno guidati dalla psicologa e/o dalla dietista.
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5. INTERVENTI PSICO-EDUCAZIONALI E COGNITIVO COMPORTAMENTALI
POST CHIRURGIA BARIATRICA
Il grado di adesione del paziente bariatrico alle indicazioni (mediche, dieteticocomportamentali e psicologiche) e la sua disponibilità ad essere seguito periodicamente in
incontri di follow up, sono fattori che concorrono all’efficacia della chirurgia bariatrica e al
mantenimento dei risultati nel tempo.
In letteratura si evidenzia come la scarsa o intermittente adesione alle raccomandazioni
(esercizio fisico, scelte alimentari, visite di controllo, assunzione di farmaci) tenda a
evidenziarsi in alcuni casi 6-12 mesi dopo l’intervento chirurgico, in altri 18-24 mesi dopo
(14,15).
Da ciò deriva l’importanza di seguire i pazienti bariatrici nel decorso post-operatorio
attraverso monitoraggi multidisciplinari a lungo termine.
Interventi nella fase post-operatoria possono facilitare la compliance del paziente alle
indicazioni dietetico-comportamentali, un miglioramento del disordine/disturbo alimentare,
della fame emotiva, dei vissuti depressivi (16) e dei livelli di attività fisica con conseguente
riduzione e mantenimento del peso a lungo termine (17) (Weineland et al., 2012).
Il percorso di monitoraggio individuale o di gruppo, prevede incontri periodici (con dietista e
psicologa) e la somministrazione di test psicometrici per indagare atteggiamenti alimentari,
immagine del corpo, qualità di vita e disturbi psichiatrici persistenti o sopravvenuti.
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5. BIBLIOGRAFIA
(1)Campos P, Saguy AL, ErnsbergerP, OliverE ,Gaesser G. The epidemiology of overweight and
obesity: public health crisis or moral panic? International Journal of Epidemiology 2006;35:55–60.
(2) Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of
overweight and obesity in the United States, 1999-2004 JAMA 2006 Apr 5; 295(13): 1549-55.
(3) Bosello O, Cuzzolaro M, Obesità e sovrappeso, Il Mulino, 2006.
(4) American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of psychiatric disorders (4TH
ed.). Washington DC: American Psychiatric Association, 1994.
(5) Regier DA. Classifying eating disorders in DSM-V: new nosological perspectives. Int J Eat Disord.
2007 Nov;40 Suppl:S8-9.
(6) Walsh BT. Eating disorders in DSM-V: review of existing literature (Part 1). Int J Eat Disord.
2009 Nov;42(7):579-80.
(7) Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Norman PA, O Connor ME. The natural course of
bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch Gen Psychiat 2000; 57: 659665.
(8) Dingemans AE, MJ Bruna, van Furth EF. Binge eating disorder: a revew. Int J of Obesity
2002; 26: 299-307.
(9) Howard CE, Porzelius LK. The role of dieting in binge eating disorder: etiology and
treatment implication. Clin Psychol Rev 1999; 19: 25-44.
(10) Romano SJ, Quinn L. Binge eating disorder: description and proposed treatment. Eur
Eating Disord Rev 1995; 3: 67-79.
(11) Kirkley BG, Kolotkin RL, Hernandez JT, Gallagher PN. A comparison of binge-purgers,
obese binge eaters and obese nonbinge eaters on the MMPI. Int J Eating Disord 1992; 12:221228.
(12) Eldredge KL, Agras WS, Arnow B, Telch CF, Bell S, Castonguay L, Marnell M. The
effects of extending cognitive-behavioral therapy for binge eating disorder among initial treatment
nonresponders. Int J Eating Disord 1997; 21:347-352.
(13) Fariburn CG. Overcoming binge eating. The Guilford Press: New York; 1993.
(14) Toussi R. et al. Pre and post surgery bebehavioral compliance, patient health, and post
bariatric surgical weight loss. Obesity. 2009; 17 (5):996-1002.
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(15) Kulick D. et al. The bariatric Surgery patient: A growing role for registered dietitians.
Journal of the American Dietetic Association. 2010; 110 (4) : 593 – 599.
(16)Cassi et al., Cognitive behavioural therapy for bariatric surgery patients: preliminary evidence
for feasibility, accettability, and effectiveness. Cognitive and behavioural practice. In press,
Corrected Proof 2012.
(17) Weineland, S. A contestual Behavioural Approach for obesity surgery patients. Acta
Universitatis Upsaliensis. Digital Comprehsive Summaries of Uppsala Dissertations from the
faculty of social sciences 87. 103 pp. Uppsala. ISBN 978-91-554-8524-5.2012.
7. CONTATTI
Dott.ssa Antonia Bolognesi, Psicologa-Specialista in Psicoterapia
Cell. 347.3955578
Dott.ssa Eleonora Roncarati, Dietista
Cell. 333.5890692
E-mail: [email protected]
Sito web: http://mioequilibrio.weebly.com
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