Correlazioni patogenetiche tra arteriosclerosi, diabete di tipo 2 e

Vol. 96, N. 3, Marzo 2005
Pagg. 155-158
Correlazioni patogenetiche
tra arteriosclerosi, diabete di tipo 2 e disfunzione erettile.
Attuali vedute
Carmine Gazzaruso
Riassunto. La disfunzione erettile è frequentemente associata a diabete mellito e a malattie aterotrombotiche, come cardiopatia ischemica, ictus, arteriopatia obliterante cronica periferica, ateromasia carotidea. Di recente, nel paziente diabetico è stata anche descritta una associazione tra disfunzione erettile e ischemia miocardica silente angiograficamente accertata. L’associazione tra disfunzione erettile e aterotrombosi, specie nel
paziente diabetico, potrebbe essere spiegata da diversi meccanismi patogenetici, come per
esempio la condivisione di un comune quadro di fattori di rischio cardiovascolare, la presenza di neuropatia autonomica o la disfunzione endoteliale. Le implicazioni cliniche di
tale correlazione potrebbero essere molto importanti, dal momento che alla disfunzione
erettile potrebbe essere assegnato il ruolo di predittore di eventi cardiovascolari silenti o
precoci, specialmente nel paziente diabetico.
Parole chiave. Aterosclerosi, diabete, disfunzione endoteliale, disfunzione erettile,
ischemia, trombosi.
Summary. Current opinions on the relationships between athero-thrombosis, type 2 diabetes mellitus and erectile dysfunction.
Erectile dysfunction is often associated with diabetes mellitus and athero-thrombotic
diseases, such as coronary heart disease, stroke, peripheral vascular disease. An association between erectile dysfunction and asymptomatic coronary artery disease angiographically verified has been recently shown in diabetic patients. Several pathophysiological mechanisms may explain the relationship between erectile dysfunction and
athero-thrombosis, especially in diabetic subjects. Among these mechanisms, it is of interest to consider a common pattern of cardiovascular risk factors, the presence of autonomic neuropathy and endothelial dysfunction. The strong association between erectile
dysfunction and athero-thrombosis may have some important clinical implications. In
particular, erectile dysfunction may be used as a predictor of silent or early athero-thrombotic diseases, especially in diabetic patients.
Key words. Atherosclerosis, diabetes, endothelial dysfunction, erectile dysfunction, ischemia, thrombosis.
Disfunzione erettile: prevalenza e cause
Per disfunzione erettile (DE) si intende l’incapacità, che può essere ricorrente o persistente, a
raggiungere e/o mantenere un’erezione adeguata a
condurre a compimento un rapporto sessuale soddisfacente per entrambi i partner.
Non si conosce la precisa prevalenza della DE
nella popolazione generale. I motivi sono rappresentati dal fatto che parte dei soggetti affetti da
DE tende a negarne la presenza, che gli studi epidemiologici di solito hanno analizzato popolazioni
selezionate e che i criteri utilizzati per definire la
DE sono stati molto differenti tra uno studio e l’altro. Questo spiega perché la prevalenza della DE
riportata nei diversi studi è estremamente variabile, passando da percentuali di poco inferiori al
20% a percentuali superiori al 50% 1.
Il Massachusetts Male Aging Study ha analizzato circa 1300 uomini di età compresa tra i 40 e i
70 anni2. Esso ha accertato la presenza di una DE
completa nel 9,6% della popolazione esaminata;
tuttavia circa il 25% dei soggetti arruolati presentava un deficit erettile di gravità moderata e il
17% un deficit lieve2. Pertanto, se si sommano tutte le forme di DE, si può stimare che la prevalenza della DE possa essere superiore al 50% in soggetti ultraquarantenni, con percentuali che incrementano parallelamente all’età dei soggetti
esaminati.
U.O. Medicina Interna, Presidio Ospedaliero di Sarnico, I.R.C.C.S. Fondazione Salvatore Maugeri, Pavia.
Pervenuto il 16 dicembre 2004.
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Recenti Progressi in Medicina, 96, 3, 2005
Uno studio epidemiologico italiano ha evidenziato nel nostro Paese dati simili a quelli americani3. In una casistica di 2010 maschi la prevalenza
della DE era del 12,8%, con un incremento della
prevalenza nelle varie fasce d’età: nei soggetti di
età inferiore ai 40 anni essa era circa il 2%, per arrivare a percentuali prossime al 50% in individui
ultrasettantenni3.
La tabella 1 sintetizza le più importanti malattie, condizioni cliniche e abitudini di vita associate alla presenza di DE. Tra i fattori di rischio per
DE merita un cenno particolare il diabete mellito,
dal momento che tra i diabetici la prevalenza della DE risulta particolarmente elevata. Si pensi che
in tale popolazione diversi studi epidemiologici
hanno registrato addirittura prevalenze della DE
prossime al 60% 1. Sono invece pochissimi gli studi che hanno registrato tra i diabetici prevalenze
inferiori al 25%. Fedele, in diabetici italiani, ha documentato una prevalenza di DE del 26% nel diabete di tipo 1 e del 37% nel diabete di tipo 2 4. Si ritiene che nello sviluppo di DE del paziente diabetico possano svolgere un ruolo rilevante il grado di
scompenso glico-metabolico, la durata della malattia e la neuropatia.
Tabella 1. - Principali malattie, condizioni cliniche e
abitudini di vita associate con la presenza di disfunzione erettile.
Malattie endocrino-metaboliche
• Diabete mellito
• Ipogonadismo
• Ipo e ipertiroidismo
• Iperprolattinemia
Malattie neurologiche
• Lesioni midollari
• Demenza
Malattie vascolari
• Malattie aterotrombotiche, evidenti o silenti
• Ipertensione arteriosa
Tumori maligni
• Organi sessuali o riproduttivi
• Pelvi
• Mammella
Uso o abuso di sostanze voluttuarie
• Alcool
• Fumo
Chirurgia o radioterapia della pelvi
Epatopatie, specie se avanzate
Traumatismi
Farmaci
Malattie sistemiche
Disfunzione erettile e aterotrombosi
Una caratteristica comune a tutti gli studi
epidemiologici è che la presenza di DE risulta
strettamente associata alla presenza di ictus, arteriopatia obliterante cronica periferica, atero-
masia carotidea e coronaropatia 1. Per esempio, è
stato osservato che fino al 64% degli uomini con
infarto del miocardio avevano presentato precedentemente all’evento cardiaco disturbi di erezione e che più del 55% dei pazienti sottoposti a
intervento per by-pass aorto-coronarico aveva
manifestato DE prima dell’intervento chirurgico1,5. Queste ed altre evidenze suggeriscono che
la DE possa essere un fattore di rischio per atero-trombosi coronarica. È stato persino ipotizzato che la gravità della DE potesse essere correlata al grado di estensione della malattia aterosclerotica a carico dei vasi coronarici6, anche se
recenti dati di Montorsi non sembrano confermare tale rilievo7.
Una forte associazione tra DE e manifestazioni cliniche di aterotrombosi sono state evidenziate non solo nella popolazione generale,
ma anche in popolazioni ad elevato rischio cardiovascolare, come sono, appunto, i pazienti diabetici1.
Recentemente è stato osservato su una popolazione di diabetici di tipo 2 a relativamente basso
rischio cardiovascolare che la presenza della DE
era fortemente ed indipendentemente associata a
ischemia miocardica silente8. L’ischemia miocardica era stata evidenziata con test ergometrico e
successivamente confermata da una scintigrafia
miocardica da sforzo. L’angiografia aveva poi documentato che l’ischemia era dovuta ad una significativa stenosi coronarica. Nei diabetici con
ischemia silente la prevalenza di DE era risultata pari al 33%, mentre tra i diabetici in cui la
ischemia silente era stata esclusa con test ergometrico, eco-stress e ECG Holter delle 48 ore, la
prevalenza della DE era di gran lunga più bassa,
cioè inferiore al 5%.
Il dato più interessante è emerso dall’analisi multivariata, che ha mostrato come, tra tutti
i potenziali fattori di rischio analizzati, la DE
era il predittore più potente di ischemia miocardica silente8.
Correlazione tra disfunzione erettile
e aterotrombosi:
potenziali meccanismi patogenetici
Se la relazione tra la DE e gli eventi aterotrombotici sembra abbastanza chiara, non altrettanto definiti appaiono i meccanismi fisiopatologici alla base di tale relazione.
Il legame tra DE e aterotrombosi potrebbe
anzitutto essere spiegato dal fatto che entrambe
le condizioni condividono un quadro di fattori di
rischio cardiovascolare. Infatti, sia l’aterotrombosi, che la DE riconoscono come fattori di rischio il diabete, l’ipertensione, il fumo di sigaretta, l’ipercolesterolemia, l’obesità. Di conseguenza, tali fattori di rischio potrebbero agire
simultaneamente sui due versanti, da un canto
determinando la DE e dall’altro promuovendo
l’aterotrombosi.
C. Gazzaruso: Correlazioni patogenetiche tra arteriosclerosi, diabete di tipo 2 e disfunzione erettile. Attuali vedute
Un’altra condizione che potrebbe spiegare l’associazione tra DE e aterotrombosi è la neuropatia autonomica, soprattutto nei soggetti diabetici. Infatti,
la neuropatia del sistema nervoso autonomo è stata
ampiamente documentata non solo nella patogenesi
della DE, ma anche nell’insorgenza delle cardiopatie
su base ischemica, anche se non tutti gli autori sono
concordi nel considerare la disautonomia un fattore
indipendente di rischio cardiovascolare.
Di recente, si tende a pensare che, soprattutto
nei diabetici, il fattore in grado di legare la DE con
lo sviluppo dell’aterotrombosi possa essere la disfunzione endoteliale. La disfunzione endoteliale, infatti, è causata e mantenuta dai vari fattori di rischio comuni alla DE e all’aterotrombosi, quali diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, obesità,
ipertensione, fumo. Pertanto, una volta instauratasi, la disfunzione endoteliale potrebbe da un canto
ostacolare la normale fisiologia dell’erezione e dall’altro porre le basi per il futuro sviluppo dell’aterotrombosi. La disfunzione endoteliale può determinare DE, poiché nei meccanismi fisiologici dell’erezione svolge un ruolo centrale proprio l’endotelio.
Infatti il meccanismo dell’erezione inizia quando
l’endotelio dei vasi del pene e delle lacune dei corpi
cavernosi rilascia ossido nitrico, che attiva un enzima, il guanilato-ciclasi, che poi innesca gli eventi che
portano all’erezione. Essendo l’ossido nitrico il prodotto principale dell’attività endoteliale, è evidente
che quando si ha la disfunzione endoteliale si può
avere DE. La disfunzione endoteliale, però, determina i suoi effetti negativi non solo sul distretto vascolare del pene; essa ha anche effetti sistemici, coinvolgendo così tutto il circolo e promuovendo di conseguenza l’aterotrombosi. Kaiser ha di recente
dimostrato che, in soggetti senza alcun fattore di rischio cardiovascolare noto, la presenza di DE era associata a disfunzione endoteliale, mettendo in luce il
ruolo indipendente che la disfunzione endoteliale ha
nello sviluppo di DE9. D’altra parte, questo ruolo basilare della disfunzione endoteliale ha trovato recente conferma sperimentale proprio nel diabete
mellito10. In ratti resi diabetici con streptozotocina,
l’attività enzimatica del sistema RhoA e Rho-chinasi determinava DE, mediante una riduzione dell’attività dell’enzima edoteliale eNOS, che è appunto
deputato alla sintesi dell’ossido nitrico. Inibendo
RhoA e Rho-chinasi, si assisteva al pronto ripristino
dei livelli di eNOS, con incremento delle concentrazioni di cGMP nel corpo cavernoso, le quali diventavano così simili a quelli dei ratti non diabetici. La tabella 2 riassume le possibili basi patogenetiche tra
aterotrombosi e DE.
Tabella 2. - Potenziali meccanismi patogenetici in grado di spiegare l’associazione tra l’aterotrombosi e la disfunzione erettile nel diabetico.
Comune quadro di fattori di rischio cardiovascolare
Neuropatia disautonomica
Disfunzione endoteliale
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Implicazioni cliniche
Oggi si profila per la DE un utilizzo nel campo
della prevenzione e della diagnosi precoce delle malattie atero-trombotiche. Questo ruolo potrebbe derivare dalla stretta associazione che la DE ha mostrato con manifestazioni cliniche di aterotrombosi, con l’ischemia miocardica silente e con una
alterata reattività vascolare, indice di disfunzione
endoteliale. Pertanto la DE potrebbe non solo predire futuri eventi cerebro-cardiovascolari, ma essere addirittura un marcatore di una manifestazione
atero-trombotica ancora silente o persino di disfunzione endoteliale, molto prima che questa abbia
dato i suoi effetti negativi sullo sviluppo delle manifestazioni atero-trombotiche. Pertanto, negli ambulatori di prevenzione cerebro-cardiovascolare come gli ambulatori di diabetologia, di ipertensione,
di lipidologia e dell’obesità, tutti i pazienti dovrebbero essere accuratamente valutati al fine di accertare la eventuale presenza della DE, onde possedere un ulteriore strumento di valutazione del
rischio cardiovascolare globale. Questo screening
sistematico della DE potrebbe avere ricadute positive non solo nel campo della prevenzione cardiovascolare, ma anche nella cura della stessa DE. Infatti, esso potrebbe consentire l’identificazione di
un maggior numero di soggetti con DE nei quali
iniziare, una volta esclusa una patologia cardiovascolare sottostante, un trattamento specifico per la
DE, che potrebbe implicare un miglioramento della qualità di vita. Poiché i pazienti con DE potrebbero avere ritrosia ad ammetterne la presenza, è
consigliabile somministrare il questionario validato IIEF-5 (International Index Erectile Function5), che consta di cinque semplici domande, dalle cui
risposte si ottiene un punteggio atto a verificare
l’assenza di DE o di stimarne la gravità.
Conclusioni e prospettive
1. La presenza di disfunzione erettile dovrebbe
essere sempre guardata con sospetto dal clinico, soprattutto quando si inscrive in un contesto di patologie a rischio cardiovascolare,
come il diabete, perché essa potrebbe rappresentare la spia molto precoce di una patologia
su base atero-trombotica.
2. Futuri studi prospettici dovranno definitivamente chiarire se la DE debba essere aggiunta
alla lista di predittori di eventi cardiovascolari.
3. Inoltre, questi studi dovranno verificare l’esatto impatto che la DE ha nel condizionare
l’incremento del rischio cardiovascolare dell’individuo, in relazione agli altri fattori di rischio cardiovascolare presenti.
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Recenti Progressi in Medicina, 96, 3, 2005
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Carmine Gazzaruso
Via Aselli 5
27100 Pavia
E-mail: [email protected]
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