Regolazione della gittata cardiaca

Regolazione della gittata cardiaca
1. Legge di Frank – Starling: il cuore pompa tutto il sangue che
gli arriva
(=insufficienza cardiaca)
Meccanismo: la tensione (=distensione) delle fibre
miocardiche determina la forza contrattile.
Dunque la gittata cardiaca dipende dal ritorno venoso.
2. Tono simpatico
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Regolazione del ritorno venoso
1. Pressione arteriosa
2. resistenza complessiva dei vasi periferici = carico diastolico
Il letto periferico si apre (cioè riduce la resistenza) quando
aumenta il fabbisogno di ossigeno periferico:
- Sforzo fisico (aumenta consumo di ossigeno)
- Ipertiroidismo (aumento del metabolismo)
- Anemia (mancanza di ossigeno)
- Beriberi (mancanza di vitamina B1 che migliora
l’utilizzo di nutrienti)
In tutti questi casi la vasodilatazione periferica è dovuta ad un
aumento dell’acidità locale.
Caso particolare: fistola A – V che determina aumento del ritorno
venoso.
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Ipertono simpatico (diverso dal parasimpatico =
VAGO)
Effetto:
1. Isotropo +
2. Cronotropo +
3. Dromotropo +
4. Batmotropo +
Inoltre:
- Vasocostrizione arteriolare
della resistenza periferica
- Vasocostrizione venosa
delle vene
(Forza)
(Frequenza)
(Conduzione)
(Eccitabilità)
diminuisce gittata per aumento
aumento gittata per spremitura
L’ipertono simpatico è legato:
- dalla stimolazione dei barocettori arteriosi e
chemiocettori
- alla risposta ischemica del SNC (per PA < 70 mmHg)
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Definizioni:
1. Idrotorace, idroperitoneo (ascite)
2. Idropericardio, idrartro, anasarca
3. Subedema
4. Edema palpebrale
5. Edema declive
6. Edema cerebrale
7. Edema della fovea oculare
8. Fovea, edema molle, edema duro trasudato, essudato
Edema duro (persistente)
1. da aumento di proteoglicani interstiziali (mixedema da
ipotiroidismo)
2. da coagulazione delle proteine presenti nell’essudato
infiammatorio + ostruzione dei piccoli vasi linfatici per
linfangite
3. coagulazione delle proteine non drenate dai v. linfatici
nell’edema linfatico (cfr. Cellulite, Linfomi)
Cause gonfiore:
1. Sistemiche: scompenso cardiaco
Necrosi
Insufficienza epatica
2. Locali
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Pressione arteriosa = Gittata cardiaca * Resistenza
periferica
Volemia
1. Meccanismi immediati (minuti / ore)
Simpatico / Parasimpatico
2. Meccanismi veloci (30 min / ore)
Rene (renina / angiotensina)
3. Meccanismi locali
Endotelina – Ca++, PGI2, NO)
Pressione Idrostatica capillare
4. Meccanismi prolungati (ore / giorni)
Rene: Renina / angiotensina, aldosterone, ADH
Filtrazione (Pressione idrostatica capillare)
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Meccanismi immediati
β bloccanti
β1
(Lopresar, sotarex)
Barocettori
Chemocettori
Ischemia del SNC
(P < 50 mmHg)
Cuore
Vene
Arteriole
Surrene
Simpatico /
Parasimpatico
α1 – bloccanti
(Prazosina)
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Ca++ antagonisti
ad effetto diretto:
verapamil (isoptin)
α1
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Veloci
Ca++ antagonista periferico
Nifedipina (Adalat)
Flusso locale
Stiramento /
Rilassamento
muscolatura vasale
apertura/chiusura capillari
variazione letto
++
Ca
circolatorio
++
endotelina – Ca
NO
PGI2
contrazione/dilatazione
arteriole
Pressione
idrostatica
capillare
Volemia
Nifedipina (Adalat)
Endotelina / Ca++
Flusso renale
renina
Angiotensina II
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arteriole
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Prolungati
Na+
ACE inibitori / sartani (sartan)
renina
Angiotensina
Aldosterone
Pressione
Flusso renale
Aldactone
(Pirolan)
Filtrazione
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Arteriole
+
ADH
↑Na+
H2O
+
Volemia
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ACE inibitori
+
AT1
↑ tono
(↓ PGI2,NO)
arteriolare
↑ Na+
↓
AT1
↑ H2O
AT1
Angiotensina
Bradichinina
AT1
AT2
AT2
↑ SM Cells
arteriole
↑ remodeling cuore
Tosse
Angioedema
Sartani
AT1
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Ipertensione:
Tipo I: (↑ renina)
Meccanismo: vasocostrizione
Farmaci: AB (ACE inibitori, β bloccanti, Ca++ antagonisti)
Tipo II: (↑ Na+
↓ renina)
+
Na dipendente
Farmaci: CD (Ca++ antagonisti, diuretici, dieta iposodica)
Ipertensione arteriosa: cause
1) Ipertensione essenziale (90%)
Frequentemente si accompagna a glomerulosclerosi (post
infiammatoria) cioè da diminuita capacità filtrante del glomerulo a
pressione normale per:
- aumento delle resistenze arteriolari renali
- ispessimento della parete capillare renale
- riduzione del numero di glomeruli
- alterazione dei meccanismi che regolano il passaggio di Na+ a
livello renale
2) Da tossicosi gravidica
Per ispessimento dei capillari glomerulari
filtrazione
diminuzione della
3) Da riduzione del tessuto / massa renale
Per malattie renali diverse (pielonefrite)
4) Neurogena (stress prolungato)
Per ipersimpaticotono
alterazioni renali
5) Da stenosi di un’arteria renale o di un suo ramo
Renina (vedi esperimento della gold blot2 e aterosclerosi)
6) Da iperaldosteronismo
Secondario a scompenso cardiaco anterogrado
Tumore surrenale / ipofisario secernente
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Primitivo (m. di Conn)
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Alterazione dei meccanismi di trasporto di membrana
DIFETTI CONGENITI
5 Ipertensione essenziale
1 Glicosuria renale
2Cistinuria e malassorbimento intestina di cistina( spesso
associato a lisina ornitina, arginina)
3 Malattia di Hartnup. Malassorbimento intestinale di triptofano
4 Fibrosi cistica alterazione dei canali del cloro (gene 7q31.2
codifica per CFTR)
Polmone-----mucoviscidosi
Pancreas----fibrosi cistica
Fegato------alterazione dei secreti epato-biliari
INIBIZIONE FARMACOLOGICA
1 Inibizione di omeprazolo della pompa Na/H delle cellule della
mucosa gastrica.
3 Inibizione di pompa Na-K / Cl da diuretici dell ‘ansa (es.
Furosemide)
2 Inibizione dei glucosidi cardioattivi (Digitale strofanto) della
pompa Na/K delle cellule miocardiche
ATTIVITÁ
p170 glicoproteina (mAB MRK16)
MDR1 abc (ATP-binding cassette)trasporters : Multi drug
resistence
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Sindromi da ischemia-riperfusione
ricanalizzazione coronarica dopo infarto del miocardio
ripresa della pulsazione cardiaca dopo arresto o dopo
cardioplegia in ipotermia durante by-pass
cardiopolmonare.
riperfusione cerebrale nella rianimanzione cardiopolmonare
trattamento dello shock emorragico
riperfusione di organi trapiantati
riperfusione di autotrapianti
riperfusione dopo congelamento
sindrome da schiacciamento
riperfusione di arti con by-pass realizzato
tardivamente.
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Processi di ipossia e ischemia
Morfologia del danno cellulare ipossico irreversibile
MICROSCOPIA OTTICA
NUCLEO
picnosi
carioressi
cariolisi (idrolasi, DNAasi)
CITOPLASMA
depositi di Ca++
Ipereosinofilia
MICROSCOPIA ELETTRONICA
MEMBRANA
perdita di strutture specializzate
rottura della membrana plasmatica
CITOPLASMA
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rigonfiamento dei mitocondri
Presenza di strutture mieliniche
Perdita di organuli citoplasmatici
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Terapia dello scompenso
1. Anti – ipertensivi (ACE inibitori ≠ remodelling)
Abbassa la pressione arteriosa (post – carico)
tensione
abbassa il consumo di O2
abbassa la
2. Diuretici
Riducono la volemia
si abbassa il ritorno venoso al cuore (pre–
carico)
si abbassa la tensione si abbassa il consumo di O2
3. Digitale
Lanoxine) aiuta la captazione di Ca++ nel miocardio permettendo ↑
della forza contrattile
↑ della frazione di eiezione
↑ del
volume diastolico ↓ della tensione ↓ del consumo di O2
4. Nitroglicerina e derivati
(Trinitrina, TTS – 5, TTS – 10, Carvasin) ↓ la costrizione arteriosa e
venosa si abbassa il pre – carico e post – carico ↓ la tensione
↓
il consumo di O2
β bloccanti (inibitori del simpatico) = DANNOSI
Riducono la forza e la frequenza contrattile
Aumenta la TENSIONE e il consumo di O2
NO
SI in pazienti giovani
In pazienti compensati dalla terapia carvedilolo /
meto / biso – prololo (no loresor)
(=remodelling)
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Terapia dell’ischemia cardiaca
1. Derivati della nitroglerina
(Trinitrina, TTS5, carvasin) portano ad abbassamento della
costrizione venosa che porta a sua volta ad abbassamento del ritorno
venoso. Si abbassa il carico diastolico e quindi la tensione e il
consumo di O2
2. β bloccanti
a) Si riduce il tono simpatico
b) Si riduce la tachicardia
c) Si riduce la forza contrattile
↓ il consumo di O2
↓ il consumo di O2
d) Si riduce la costrizione venosa (pre–carico) ↓ il consumo di O2
e) Si riduce la pressione arteriosa (post-carico)
f) Si riduce il batmotropismo (eccitabilità)
↓ consumo di O2
aritmie
3. Trombolitici
4. Angioplastica
5. Bypass
Digitatici: aumentano la contrazione = aumento del consumo di O2 =
DANNOSI
NO
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Insufficienza cardiaca da disturbi ischemici del miocardio
(angina = infarto)
Cause di morte per infarto
Scompenso retrogrado grave
shock cardiogeno
Scompenso retrogrado (+ ipovolemia)
edema polmonare
Rottura del cuore
emopericardio
Tamponamento cardiaco
Fibrillazione ventricolare
insorge solitamente 10’ oppure a 3 – 5 h
dopo l’infarto e fino a 12 – 36 h
dopo
importanza della sorveglianza ECG
Recupero dopo infarto
Flusso insufficiente – zona di cellule morte
cicatrizzazione
Cellule che non si contraggono: miocardio ibernato
Flusso sufficiente solo in condizioni di riposo – zona cellule che si
contraggono debolmente morte ripristino attività contrattile
Flusso sufficiente – zona di cellule normali
ipertrofia
Significato del riposo dopo infarto
Ridurre il bisogno di O2 da parte del miocardio (e da parte
dell’organismo)
Evitare storni (furti) di sangue
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