il tirocinio in medicina generale

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IL TIROCINIO IN MEDICINA GENERALE
A cura del dr. G. Rossi, Medico di Medicina Generale
Hanno contribuito alla realizzazione di questo manualetto i miei tirocinanti:
i dottori Bortot Andrea, De Carlo Debora, De Martin Marianna, Merola Filippo,
Monari Marianna, Mondin Federica, Poncato Elena, Spanti Letizia,
Sperotto Francesca, Stefani Giulia, Vincenzi Matteo
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Piccola prefazione
Viene dunque il momento in cui bisogna incominciare, cioè tradurre in pratica clinica
quotidiana tutto quell’enorme bagaglio di conoscenze che abbiamo appreso sui banchi
dell’Università e che, purtroppo, non comprende i nomi commerciali dei farmaci, la loro
posologia abituale, i percorsi diagnostico-terapeutici, la medicina orientata per “problemi”.
Spero che questo manualetto possa essere d’aiuto al neo-laureato per superare l’impasse del
tirocinio in Medicina Generale e possa altresì costituire per i Colleghi Tutori -Valutatori una
piccola dispensa che li aiuti a pianificare la loro opera didattica e formativa.
Dr. Gianluca Rossi
Legenda
cpr = compresse;
cps = capsule;
supp = supposte;
gtt = gocce;
bust = bustine;
A = farmaco prescrivibile a carico del SSN, ricetta “rossa”;
C = farmaco non prescrivibile a carico del SSN, ricetta “bianca”;
ab = al bisogno;
pz = paziente;
IM = intramuscolo;
EV = endovena;
MMG = Medico di Medicina Generale;
MG = Medicina Generale;
SSN = Sistema Sanitario Nazionale.
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LE 10 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE
Nell’ambito della Medicina Generale si riscontrano delle situazioni cliniche ed extra-cliniche
del tutto particolari che il medico, sia Universitario che Ospedaliero, non sperimenterà mai in
tutta la sua carriera. Questa è, a mio avviso, la ragione principale per cui l’insegnamento della
MG dovrebbe essere affidato a un MMG di provata esperienza.
1) SCELTA E REVOCA. Il paziente sceglie, tra tanti, il proprio MMG con dei criteri che il
medico non conosce e che non necessariamente sono legati alla sua professionalità o
“buona nomea”: ad esempio, la vicinanza dell’ambulatorio al domicilio dell’assistito, la
comodità degli orari, la presenza dell’infermiera in studio, ecc. D’altro canto, il medico
è perfettamente consapevole che il suo assistito potrà ricusarlo in qualsiasi momento
per motivi assolutamente non legati alle sue capacità cliniche. Questa situazione
psicologica molto spesso condiziona il MMG nella gestione clinica del paziente.
2) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO. Il MMG è, di fatto, un libero professionista che lavora in
un libero mercato, per cui dovrà avere quelle doti manageriali necessarie per
“vendere” meglio la propria professionalità. Queste si concretizzano nella scelta della
sede ambulatoriale, degli orari di lavoro (che devono soddisfare le varie tipologie degli
assistiti: pensionati, studenti, lavoratori dipendenti, professionisti), nell’offerta di visite
per appuntamento, nello snellimento delle procedure burocratiche e quant’altro.
3) ESSERE GARANTI DEL BUON FUNZIONAMENTO DEL SSN . Il MMG è quasi sempre il
primo sanitario che il cittadino incontra nel momento in cui, per qualsiasi ragione,
entra in contatto con il SSN: egli deve garantire al suo assistito il diritto di essere
ascoltato, visitato, studiato ed eventualmente curato. Per contro, il MMG ha anche il
dovere di fargli rispettare le norme e le regole che garantiscono il buon funzionamento
del nostro sistema sanitario (iter diagnostico-terapeutici, prioritarizzazione delle
prestazioni, regole burocratiche e prescrittive).
4) GESTIONE DELLE RISORSE. Sempre più spesso il MMG è chiamato a gestire: 1) le risorse
umane e tecnologiche della realtà in cui opera, per cui nel suo ragionamento clinico
dovrà tener conto delle professionalità e della diagnostica che l’ULS in cui opera gli
mette a disposizione; 2) la spesa farmaceutica, che ovviamente sarà un elemento
condizionante le sue scelte terapeutiche.
5) GESTIONE DEL PAZIENTE. Il MMG spesso invia il proprio assistito ad uno specialista, in
una gestione che a volte può non essere condivisa ed ingenerare nel paziente
confusione e perdita del rapporto di fiducia con uno o entrambi i medici. Per evitare ciò
è necessario che il rapporto tra MMG e specialista sia improntato su una cristallina
collaborazione e un sereno confronto di idee, che abbia come unico fine il bene del
malato. Inoltre un flusso di informazioni “bidirezionale” MMG-Ospedale risulta spesso
fondamentale per un migliore management del paziente ricoverato e in dimissione.
6) IL MALATO TRA I “SANI” .Il MMG è forse l’unico medico che deve individuare il vero
malato tra le tante persone sane che comunque si rivolgono a lui, spesso solo per
essere rassicurate o consigliate, per richiedere un certificato o “fare un po’ di esami”.
Talvolta, poi, la persona che realmente necessita di considerazione tende a
minimizzare il proprio problema per le ragioni più varie (paura delle conseguenze,
sottovalutazione, ignoranza, convinzioni personali ecc).
7) LA “MICROPATOLOGIA”. Il MMG si trova di sovente ad affrontare una piccola patologia
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che necessita di trattamenti banali, ma spesso risolutivi. Spesso egli vede l’esordio di
un quadro patologico che, se opportunamente gestito con qualche rimedio e una
corretta “igiene di vita”, impedisce alla malattia di conclamarsi. Nell’armamentario
terapeutico di ogni generalista vi saranno quindi rimedi come la pomata antidolorifica,
il colluttorio, il “ricostituente”, gli anti-vertiginosi, gli analettici, le gocce otologiche, i
farmaci neurotonici, di cui non vi è praticamente traccia nei testi Universitari e la cui
efficacia sta sia nell’effetto farmacodinamico che in quello placebo.
8) RISOLVERE IL PROBLEMA. Le procedure clinico-diagnostiche del MMG sono spesso
condizionate dall’esigenza del paziente di risolvere quanto più rapidamente ed
efficacemente possibile il problema per cui si è presentato. Ne deriva che molte volte la
diagnosi verrà posta “ex adjuvantibus”, l’esame obbiettivo sarà essenziale, il
trattamento “empirico” e gli approfondimenti diagnostici eseguiti solo in caso di
fallimento terapeutico. Questa è, di fatto, una metodologia clinica che si discosta
dall’ortodossia appresa sui testi universitari.
9) LA “DIMENSIONE SOCIALE” DEL PAZIENTE. Il MMG non può disconoscere il contesto
sociale di quegli assistiti che maggiormente potrebbero giovarsi di interventi extra
sanitari, come i pazienti anziani, “difficili” e fragili (es: psicotici, alcoolisti,
tossicodipendenti, depressi, dementi).
10) LA” DIMENSIONE SOCIALE” DEL MMG. Se non dovrebbe essere un problema per ogni
medico vivere la propria vita professionale secondo scienza e coscienza, ben più
difficile è vivere la propria vita privata con la consapevolezza di essere una figura di
riferimento per la popolazione: questo accade spesso al MMG, soprattutto quando
opera in piccole comunità. Per mantenere la propria credibilità, il MMG dovrà avere
uno stile di vita congruo con il suo ruolo di educatore sanitario: a tal riguardo si pensi
solo all’enorme impatto negativo di un medico tabagista sulle campagne di
disassuefazione dal fumo.
IL COUNSELLING IN MEDICINA GENERALE
Uno dei compiti principali del MMG è quello di far comprendere al paziente che
comportamenti corretti possono migliorare la sua salute e la sua qualità di vita; tra i più
importanti vi sono:
- l’abbandono del fumo
- l’attuare uno stile di vita “attivo”
- il seguire una dieta equilibrata
- l’assumere correttamente una terapia prescritta
- il partecipare ai programmi di screening
Un counselling efficace indirizza il processo volitivo del paziente verso le istanze proposte dal
medico. Questo si realizza attraverso una corretta comunicazione verbale, che è vanificata
dalla fretta,dalla distrazione del sanitario,dall’utilizzo di un linguaggio troppo tecnico e
dall’abitudine ad interrompere il paziente, mentre è favorita da un atteggiamento empatico
del medico e dalla sua capacità di riprendere e riassumere le considerazioni del paziente.
Anche il linguaggio corporeo , (espressione del volto, gesti, tono della voce),ha un notevole
impatto sul paziente, così come il setting in cui si svolge la consultazione.
Una consultazione efficace sarà quindi in grado di inibire le spinte contrarie del paziente
convincendolo a seguire i consigli del medico.
MEDICINA PREVENTIVA
Consigli per la prevenzione dell’insorgenza delle malattie (prevenzione primaria):
 LIFESTYLE:
1. raccomandare fortemente l’astinenza dal fumo;
2. consigliare una corretta alimentazione;
3. raccomandare almeno 30 min di attività fisica moderata quotidiana, per ridurre il
rischio di sviluppare malattie cronico-degenerative;
4. suggerire agli over 65 una “ginnastica mentale”, come leggere, scrivere, fare le parole
crociate, imparare nuove cose, per stimolare le connessioni nervose e prevenire le
malattie neuro-degenerative;
5. promuovere l’uso delle cinture di sicurezza e del casco;
6. far capire l’importanza della protezione delle pelle dai raggi UV con le creme protettive
a filtro solare e con un’intelligente esposizione al sole, soprattutto nei soggetti a
carnagione chiara e con un’anamnesi familiare positiva per melanoma.
 FAVORIRE L’ADESIONE AI PROGRAMMI DI SCREENING:
• PAP TEST: da eseguirsi (preferibilmente a metà ciclo) con cadenza triennale
nelle donne dai 25 ai 64 anni sessualmente attive; promuovere inoltre nelle
adolescenti la vaccinazione anti–HPV e comunque l’uso del preservativo.
• MAMMOGRAFIA: da effettuarsi ogni 2 anni nelle donne dai 50 ai 64 anni; in caso
di familiarità per k al seno iniziare lo screening a 35 anni con cadenza annuale.
Educare all’autopalpazione del seno.
• SANGUE OCCULTO FECALE: da eseguirsi annualmente dopo i 50 anni per
entrambi i sessi; se positivo avviare i pz alla colonscopia, che andrà ripetuta
dopo 3 anni in caso di rilievo di polipi ad alto rischio (numero>3, dimensioni>1
cm, istologicamente villosi/displasici).
 CONTROLLI CLINICI PERIODICI: glicemia, assetto lipidico, pressione arteriosa, peso
corporeo, lesioni cutanee pigmentate.
CONSIGLI DIETETICI
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
limitare il consumo di carne bovina e suina, preferire pollo, tacchino e pesce;
consumare giornalmente un’adeguata quantità di verdura e frutta fresca;
scegliere preferibilmente latte e latticini di tipo magro e tra gli insaccati il prosciutto crudo privato della
parte grassa;
contenere il consumo di uova a non più di 3 la settimana;
condire con olio di oliva;
limitare l’utilizzo del sale;
non eccedere nel consumo di bevande alcoliche.
EFFETTI DELL’ATTIVITA’ FISICA
Gli effetti “terapeutici” dell’attività fisica si raggiungono con 30’ al giorno di attività fisica aerobica moderata o con
almeno 90’ la settimana di attività fisica vigorosa e possono così riassumersi:
 aumentata sensibilità all’insulina;
 miglioramento del profilo lipidico;
 riduzione della pressione arteriosa;
 aumento della capacità cardio –respiratoria;
 aumento del tono muscolare, del tono calcico, della flessibilità articolare;
 miglioramento della sensazione di benessere psicofisico.
L’IMPORTANZA DELLA RELAZIONE CLINICA
Nessun giudice potrà mai accusare un medico di malpractice se egli può dimostrare di aver
agito in scienza e coscienza: ecco perché consiglio di scrivere sempre una breve relazione
clinica dopo le visite eseguite, su supporto informatico in ambulatorio o, in caso di visite
domiciliari, sul proprio ricettario personale da rilasciare al pz. Bisognerà semplicemente
riportare le informazioni salienti della visita eseguita, una breve anamnesi, l’EO e i
provvedimenti terapeutici.
Ad es.
Sig ....................Tizio ........................................Caio..................................................
Motivo della visita:
riferisce da 2 gg febbre e mal di gola.
EO:
faringe iperemica, non linfoadenopatie lc, al torace non rumori patologici.
Conclusioni:
verosimile sindrome influenzale.
Consiglio:
-Oki bust. 1 dopo i pasti (nega patologia gastrica);
-astensione dall’attività lavorativa (rilasciato certificato INPS prognosi gg ....sc);
-eventuale controllo a distanza.
A disposizione.
data, timbro (con recapito)
firma
COME E COSA PRESCRIVERE NELLA RICETTA “ROSSA”
-
-
due confezioni di farmaci a carico del SSN (Fascia A);
tre confezioni di farmaci, se compatibili con un codice di esenzione, a carico del SSN (al
massimo 2 principi attivi. Ad esempio, con esenzione 031-ipertensione-: Norvasc 10 cp
tre scatole; Norvasc 10 cp due scatole e Lortaan cp una scatola);
sei confezioni di antibiotici iniettivi;
massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmenti
ossei; otto esami bioumorali);
proposta di visita specialistica;
-
proposta di ricovero ospedaliero;
terapia riabilitativa;
presidi vari:
 strisce reattive per glicemia, siringhe e aghi pungi-dito per diabetici, aghi per
penne da insulina;
 pannoloni per incontinenti;
 ossigeno gassoso per pazienti con insufficienza respiratoria;
 presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore,
materasso antidecubito);
 ciclo di cure termali (a carico del SSN solo 1 ciclo l’anno).
Con un decreto datato 3 marzo 1995, è stato stabilito “l’elenco delle patologie che possono
trovare reale beneficio dalle cure termali”. Queste, di fatto, rappresentano il criterio di
prescrivibilità delle stesse e vanno quindi specificate nella ricetta rossa:
• malattie reumatiche: osteoartrosi e altre forme degenerative, reumatismi extra
articolari;
• malattie delle vie respiratorie: sindromi rinosinusitiche-bronchiali croniche, bronchiti
croniche, semplici o accompagnate a componente ostruttiva (con esclusione dell’asma
e dell’enfisema avanzato, complicato da insufficienza respiratoria grave o da cuore
polmonare);
• malattie dermatologiche: psoriasi (esclusa la forma pustolosa eritrodermica), eczema e
dermatite atopica (escluse le forme acute vescicolari ed essudative), dermatite
seborroica ricorrente;
• malattie ginecologiche: sclerosi dolorosa del connettivo pelvico di natura cicatriziale e
involutiva, leucorrea persistente da vaginiti croniche aspecifiche o distrofiche;
• malattie ORL: rinopatia vasomotoria, faringo-laringiti croniche, sinusiti croniche,
stenosi tubariche, otiti catarrali croniche, otiti croniche purulente non
colesteatomatose;
• malattie dell’apparato urinario: calcolosi delle vie urinarie e sue recidive;
• malattie vascolari: postumi di flebopatie di tipo cronico;
• malattie del’apparato gastroenterico : dispepsia di origine gastroenterica e biliare,
sindrome dell’intestino irritabile con varietà stipsi.
Esempio n.1
Si prescrive “ciclo di fangoterapia per osteoartrosi del rachide”.
Esempio n.2
Si prescrive “ciclo di terapia termale inalatoria per rinosinusite cronica”.
LA PRESCRIZIONE PER PRINCIPIO ATTIVO
Recenti disposizioni, volte al contenimento della spesa farmaceutica, impongono al MMG di
indicare in ricetta “rossa” la sola denominazione del principio attivo in caso di prima
prescrizione di un trattamento cronico o per la cura di un nuovo episodio di patologia non
cronica. Qualora il medico voglia indicare una determinata specialità, perché tale scelta risulti
vincolante per il farmacista, dovrà accompagnarla da una sintetica motivazione e dalla
dicitura “non sostituibile”.
La normativa è sintetizzata nella seguente tabella:
Tipo di
prescrizione
Prima
prescrizione
per patologia
cronica o
nuovo episodio
di patologia
non cronica
Clausola di
non
sostituibilità
indicata in
ricetta
Farmacista
- Indicazione nella ricetta del solo
principio attivo, accompagnato da
altri elementi identificativi del
medicinale (es. dosaggio e forma
farmaceutica).
Consegna al paziente del medicinale
con il prezzo più basso. Nel caso che
più medicinali abbiano un prezzo
corrispondente al prezzo più basso,
il
farmacista
terrà
conto
dell’eventuale
preferenza
del
paziente.
- Indicazione, oltre che del principio
attivo (sempre obbligatorio), della
specialità o del medicinale con
denominazione
generica
da
consegnare
al
paziente
(non
vincolante per il farmacista).
Indicazione, oltre che del principio
attivo (sempre obbligatorio), della
specialità o del medicinale con
denominazione
generica
da
consegnare al paziente. Indicazione
della motivazione della
“non
sostituibilità”.
Indicazione nella ricetta della
specialità o del medicinale con
denominazione generica.
Indicazione della specialità o del
medicinale
con
denominazione
generica.
Se nella prescrizione è indicata la
denominazione del medicinale senza
l’indicazione di non sostituibilità, il
farmacista è tenuto a fornire il
medicinale
prescritto
qualora
corrisponda al prezzo più basso (*)
Consegna al paziente del medicinale
specificato in ricetta. L’eventuale
differenza dal prezzo di riferimento
è a carico dell’assistito.
NO
SI
Prosecuzione
di terapia già
in atto per
patologia
cronica
Medico
NO
SI
Consegna al paziente del medicinale
con il prezzo più basso (*).
Consegna al paziente del medicinale
specificato in ricetta. L’eventuale
differenza dal prezzo di riferimento
è a carico dell’assistito.
(*) Resta ferma la possibilità da parte dell’assistito di chiedere al farmacista un corrispettivo farmaco a prezzo
più alto assumendosi l’onere della differenza dal prezzo di riferimento.
OSSIGENOTERAPIA
Ricordo che l’ossigenoterapia a lungo termine (15 ore/die) è un importante trattamento non
farmacologico dei pz con BPCO ed insufficienza respiratoria, forse l’unico che può
modificarne la qualità e l’aspettativa di vita, migliorando non solo i parametri respiratori, ma
anche il sonno, le funzioni cognitive, la progressione dell’ipertensione polmonare, la
frequenza delle riacutizzazioni.
La prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine con ossigeno liquido o da concentratore è
di pertinenza dello specialista pneumologo, che la effettuerà in presenza di un’ipossia stabile
(PO2 < 55mmHg) non correggibile con le comuni terapie farmacologiche (tale limite viene
innalzato a 60 mmHg in presenza di policitemia stabile o di segni clinico-strumentali di cuore
polmonare cronico o cardiopatia ischemica).
Il MMG può prescrivere esclusivamente l’ossigeno gassoso a scopo di sollievo o palliativo
quando deve trattare a domicilio un pz con insufficienza respiratoria, legata ad es. a malattia
neoplastica avanzata, a patologie neurodegenerative, a flogosi delle basse vie respiratorie.
La ricetta “rossa”, debitamente compilata, conterrà la seguente dicitura:
P. O2 litri 3000, una bombola
S. 1.5/litri min. per pz con insuff. respiratoria
L’indicazione, in MG, corrisponde al trattamento di pazienti affetti da insufficienza
respiratoria cronica secondaria a BPCO, che presentino un’ipossiemia continua con valori
diurni di PaO2 stabilmente inferiori ai 55 mmHg (tale limite può essere aumentato a 59
mmHg in presenza di policitemia e cuore polmonare cronico). L’obbiettivo dell’O2-terapia è
quello di aumentare la pressione parziale dell’ossigeno negli alveoli polmonari e diminuire il
lavoro respiratorio per garantirla.
Il trattamento andrebbe protratto per almeno 18 ore al giorno, con un flusso in grado di
mantenere valori di PaO2 compresi tra i 60 e i 70 mmHg. In pratica, a domicilio si può
modulare il flusso basandosi sul benessere del paziente e/o sul raggiungimento di una
saturazione accettabile alla pulsiossimetria (90-92%).
Va ricordato che nella BPCO i centri respiratori tendono a perdere la sensibilità alla CO2
e sono sensibili esclusivamente all’ipossia, per cui la somministrazione di flussi elevati di
O2 può portare ad una depressione respiratoria: ne consegue che l’ossigenoterapia va
comunque iniziata con bassi flussi, 1-2 litri/min, utilizzando cannule nasali. Non va
dimenticato che l’ossigeno è un farmaco e come tale va utilizzato.
COME UTILIZZARE LA RICETTA “BIANCA
Il ricettario personale “bianco”, riportante il timbro identificativo del medico che lo redige, viene
utilizzato sia per scopi prescrittivi, per i farmaci non a carico del SSN (fascia C), che certificativi.
A scopo prescrittivo, la ricetta andrà compilata con le seguenti modalità:
Per …………..(cognome e nome del pz) …………..
P.
S.
… (farmaco cp /gtt/f im ev).......................
….( posologia) ……………………………..
Luogo, data, timbro
Attenzione: i barbiturici (Gardenale, Luminale), quando prescritti a carico del SSN, necessitano di una duplice
prescrizione: una copia su ricetta “rossa,” debitamente compilat,a e una su ricetta “bianca ”.
Quando il ricettario personale è usato per scopi certificativi si può utilizzare il seguente layout:
Si certifica che…(segue testo)……………………………..
……………………………………………………………….…
Luogo, data, timbro
Firma
Si riportano, di seguito, alcuni testi di uso corrente:
 Attività sportiva: si certifica che il sig. ………..……………………sulla base della visita medica da me
effettuata è idoneo all’attività sportiva non agonistica (aggiungere “aerobica e di tipo moderato” nei pz
anziani).
 Malattia anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. ……………………………………………………………………..
risulta affetto da………e necessita di giorni…….s.c. di riposo e delle cure del caso.
 Guarigione (anche a fini assicurativi): si certifica che il sig. ……..è guarito senza postumi invalidanti opp.
con postumi invalidanti da valutarsi in sede medico-legale.
 Riammissione a scuola: si certifica che……..è guarito e può essere ri-ammesso a scuola opp. è esente da
malattia contagioso-diffusiva e può essere ri-ammesso a scuola/asilo/comunità.
 Certificato di morte per cause naturali: si certifica il decesso di…………, avvenuto presumibilmente il
giorno……..alle ore……..per cause naturali (se la causa è nota va specificata; es. per cachessia terminale,
per sospetto IMA, per grave politrauma); all’esame necroscopico midriasi fissa, assenza di attività
cardiorespiratoria.
 Trattamento sanitario obbligatorio: Al Sindaco del comune di…………………………………………………………...
si propone trattamento sanitario obbligatorio per il sig. ………che risulta affetto da…(es. psicosi acuta
delirante)…; il pz rifiuta gli urgenti interventi terapeutici che dovranno essere effettuati in ambiente
ospedaliero.
Nota bene: tale proposta deve essere convalidata da un secondo medico dell’azienda ULSS: i due
certificati verranno inviati al Sindaco che dovrà emettere l’ordinanza per il TSO notificandola al Giudice
Tutelare.
Il ricettario personale può, altresì, essere utilizzato per comunicazioni a Colleghi. Ad es.:
Si invia al PS il sig. …………………………………………………affetto da ………………………………………………
per gli accertamenti e le cure del caso o per eventuale ricovero.
CERTIFICATI
CERTIFICATI DI MALATTIA e CERTIFICATI INAIL
I certificati di malattia vengono attualmente redatti dal MMG on-line e contestualmente inviati
all’ente competente (INPS). Al paziente viene comunicato il numero di protocollo che compare
sul computer a recapito avvenuto. I software in uso nella MG consentono di archiviare copia
del certificato di malattia e di effettuarne una stampa (comunque non necessaria).
In caso di non funzionamento del sistema informatico, il medico rilascerà al paziente un
certificato cartaceo, e sarà cura dello stesso beneficiante consegnarlo all’INPS. Il certificato
dovrà riportare le seguenti informazioni:
 diagnosi o sospetto diagnostico;
 prognosi;
 se il giorno del rilascio del certificato non coincide con l’inizio della malattia, il medico
indicherà da che giorno “ il pz dichiara di essere malato”;
 se si certifica una continuazione di malattia, questo andrà debitamente specificato;
ricordo che la “convalescenza” che segue un ricovero è considerata continuazione della
malattia iniziata in ospedale e attestata dal certificato di degenza.
Se non si è in possesso della vecchia modulistica compilabile in duplice copia, dove nella
“figlia” per il datore di lavoro non compare la diagnosi, bisognerà provvedere alla redazione di
un secondo certificato senza indirizzo diagnostico che il malato consegnerà al datore di lavoro
(esempio: certifico che il sig … …,nato a … e residente a … in via… ( si omette “affetto da …”)
necessita di giorni 5 di riposo e delle cure del caso; trattasi di inizio/continuazione di malattia;il
paziente dichiara di essere ammalato dal…; visita ambulatoriale/domiciliare, data, timbro e
firma).
Tra i compiti del MMG vi è pure la denuncia delle malattie professionali e la redazione, su
apposita modulistica, dei CERTIFICATI INAIL di infortunio sul lavoro. Questi ultimi sono più
frequenti, soprattutto quando si tratta di continuare o chiudere un infortunio (l’apertura della
pratica, ossia il primo certificato, viene di solito redatto dal PS): in questi casi verrà barrata
rispettivamente la casella “continuativo” ed espressa un’ulteriore prognosi, o “definitivo”, ed
indicata la data della ripresa del lavoro. Ricordo che durante il periodo di infortunio sul lavoro
tutte le prestazioni sanitarie ad esso connesso sono esenti ticket, apponendo sull’impegnativa
la dicitura INAIL.
DENUNCIA DI MALATTIE CONTAGIOSO-DIFFUSIVE
Il MMG deve segnalare tempestivamente all’ULSS alcune malattie infettive, entro 2 giorni
dall’osservazione del caso Tra queste le più frequenti sono: la varicella, le epatiti virali, la
pertosse, la parotite epidemica, le meningiti virali, la scarlattina.
In questo caso è bene compilare la modulistica appositamente predisposta; questa deve
contenere informazioni dettagliate circa le modalità diagnostiche, il luogo e la data di
insorgenza dei primi sintomi, l’eventuale comunità frequentata dal malato e l’eventuale
ricovero o isolamento del paziente.
Ricordo infine che il MMG durante la sua attività professionale assume la qualifica di
Incaricato di Pubblico Servizio, ma anche - in alcuni atti - quella di Pubblico Ufficiale, per cui in
ogni caso è importante che ogni sua certificazione sia redatta nel pieno rispetto del codice
penale e deontologico. Ciò sarà possibile:




riportando solo dati clinici che abbia direttamente constatato;
attribuendo al pz eventuali elementi anamnestici non verificabili (“riferisce…”);
specificando quando la certificazione in oggetto è stata richiesta dall’interessato;
concludendo con la formula “per gli usi consentiti dalla legge”.
Spett ULSS n.
Si notifica un caso
… accertato…sospetto di……(malattia)…………………………..
a carico di ……..(cognome, nome, nato a, residente in)………. ….
l’inizio della malattia risale al .../…/…
comune di inizio dei primi sintomi…………………………………
eventuale comunità frequentata...(scuola , fabbrica, caserma ecc)..
per prevenire la diffusione del contagio il sottoscritto ha predisposto
le seguenti misure di prevenzione………………………………….
In fede
Luogo ,data,
timbro e firma
CERTIFICATO PRIMO…CONTINUATIVO…DEFINITIVO…
INFORTUNATO…………(cognome e nome)………………….
CODICE FISCALE………………………………………………
POSTUMI DI ALTRE LESIONI/MALATTIE
PREGRESSE……………………………………………………..
RISULTA AFFETTO DA……(diagnosi)……………………….
ACCERTAMENTI PRATICATI………………………………..
PROGNOSI (inabilità temp.assoluta al lavoro) giorni…..
RIPRENDE IL LAVORO IL …/…/…
PERICOLO DI VITA NO… SI…
SI PRESUME INABILITA’ PERMANENTE NO…SI…
OSSERVAZIONI………………………………………………...
PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE:
RICOVERO OSPEDALIERO NO…SI…
ESAMI SPECIALISTICI……………………………………
LUOGO,DATA,
TIMBRO, FIRMA
IDONEITA’ SPORTIVA E CENNI DI MEDICINA DELLO SPORT
Spesso al MMG è richiesto di rilasciare certificati diidoneità sportiva per attività non
agonistiche. Tali certificati costituiscono un vero e proprio “scarico di responsabilità” verso il
medico certificatore nel caso il soggetto, ritenuto idoneo, dovesse incorrere in un evento
cardiovascolare nel corso dell’attività sportiva.
Per minimizzare i rischi medico-legali connessi al rilascio di tali certificati, nei soggetti
considerati “a rischio cardiovascolare” (sedentari, pz in sovrappeso, ipertesi, diabetici)
consiglio di limitare l’idoneità sportiva all’“attività aerobica di tipo moderato”. E’ infatti
risaputo che sforzi brevi e intensi, con brusco inizio e termine (ad es. sollevamento pesi),
possono essere più “perturbanti” dal punto di vista emodinamico e potenzialmente
aritmogeni, rispetto a sforzi, sia pure massimali, ma iniziati e terminati in modo graduale.
Inoltre, sport ad elevata intensità e di breve durata, di tipo anaerobico/lattacido, provocano
un brusco rialzo pressorio che può danneggiare un micro-macro circolo già compromesso.
Ricordo inoltre che il rischio di IMA da esercizio aumenta in maniera logaritmica in coloro
che, abitualmente sedentari, si cimentano in uno sforzo intenso e che l’allenamento, pur
costituendo un efficace fattore preventivo, difficilmente fa regredire le placche
aterosclerotiche createsi in precedenza con abitudini di vita non salutari.
A tal proposito, occorre ricordare gli effetti nefandi dell’obesità addominale. Il tessuto adiposo
addominale è considerato un vero e proprio organo endocrino con attività secretorie, capace
di produrre sostanze ad azione ipertensiva (angiotensinogeno), aterogena (acidi grassi liberi),
pro-diabetica, pro-trombotica e pro-infiammatoria e di creare i presupposti per l’insulinoresistenza (si rammenta che l’attività fisica riduce il rischio di morbilità per diabete del 30%).
Il certificato di idoneità all’attività sportiva non agonistica deve trovare un corrispettivo nella
cartella clinica del paziente, dove verrà annotato l’esame obiettivo (ritmicità del cuore, soffi,
PA) e l’anamnesi, quest’ultima rivolta all’accertare un’eventuale familiarità per morti
improvvise e/o cardiache nell’infanzia.
Nei soggetti sedentari e over 40 è necessario considerare l’esecuzione di un semplice ECG, che
aumenta sensibilmente la probabilità di identificare le malattie cardiache a rischio di morte
improvvisa (cardiomiopatie, stenosi aortica, WPW), mentre nei soggetti a rischio CV è più
saggio consigliare l’esecuzione di una visita cardiologica e/o di un ECG da sforzo prima di
rilasciare la certificazione di idoneità sportiva.
All’atleta diabetico, inoltre, va consigliato di:
•
•
•
•
fare l’insulina rapida 1-2 ore prima dell’esercizio, evitando di iniettare il farmaco nelle zone
coinvolte nel gesto atletico;
eseguire uno stick glicemico prima dell’esercizio: con una glicemia < 90-100 mg/dl fare uno
spuntino prima di cominciare;
nell’attività di lunga durata considerare l’assunzione di carboidrati a metà attività e la
riduzione del fabbisogno insulinico fino al 30%, particolarmente della lenta serale, per il
rischio di ipoglicemie notturne;
nella fase post-esercizio, che può essere caratterizzata da una ipoglicemia da stress, assumere
eventualmente un supplemento di carboidrati.
Bisogna altresì considerare che vi sono delle “anomalie” ECG di comune riscontro negli atleti,
riferibili alle modificazioni cardiovascolari indotte dall’allenamento (aumento del tono
parasimpatico e riduzione del simpatico, ipertrofia e dilatazione ventricolare), quali:
•
•
•
bradicardia sinusale;
BAV I°;
BBDx incompleto;
•
•
ripolarizzazione precoce;
alti voltaggi QRS isolati.
Queste anomalie, tipiche dell’atleta, non richiedono ulteriori approfondimenti diagnostici.
Ricordo che nel trattamento dell’ipertensione dello sportivo si deve evitare di ricorrere a
farmaci che riducono la performance (come i beta bloccanti) o che costituiscono doping (come
i diuretici), perciò ci si avvale principalmente degli ACE-inibitori, dei sartani, dei Caantagonisti e della doxazosina.
Va inoltre ricordato che, negli sport di contatto, traumi toracici violenti e dolore intenso
possono innescare fenomeni aritmici, per lo più di tipo bradicardico.
LA PRESCRIZIONE DELL’ATTIVITA’ FISICA
La prescrizione dell’attività motoria al soggetto sedentario per la prevenzione della malattie
cardiometaboliche e muscoloscheletriche spetta al MMG.
Questi, analogamente alla prescrizione farmacologia, è tenuto a conoscere le indicazione e le
controindicazioni delle attività ludico-sportive che consiglia.
Possiamo distinguere 3 tipi fondamentali di attività motorie:
1)IL NUOTO
INDICAZIONI il nuoto e gli esercizi in acqua possono essere utili nelle patologie degenerative del
rachide nel recupero dopo chirurgia della colonna vertebrale; il nuoto è altresì indicato nella patologia
degenerativa degli arti inferiori, che sono sottoposti ad esercizio senza essere gravati dal peso
corporeo.
CONTROINDICAZIONI per praticare attività in acqua il paziente deve essere dotato di una buona
acquaticità nonché di una corretta tecnica natatoria; si sottolinea come la gambata “a rana” si
assolutamente sconsigliata in individui con problemi alla ginocchia, in quanto sollecita in maniera
importante il compartimento mediale del ginocchio. Essendo poi la propulsione in acqua garantita per
lo più dagli arti superiori, i soggetti devono avere una buona efficienza delle braccia e in particolare
dell’articolazione scapolo omerale.
2)LA BICICLETTA
INDICAZIONI la posizione del soggetto che pedala seduto sul sellino della bicicletta fa sì che il peso del
corpo gravi principalmente sul bacino e ciò rende indicato questo attrezzo nella patologia
degenerativa degli arti inferiori , anche in fase pre e post operatoria.
CONTROINDICAZIONI la posizione sulla bicicletta potrebbe riacutizzare patologie del rachide,
soprattutto se mantenuta a lungo.
3)LA CAMMINATA
INDICAZIONI la camminata a passo veloce ( 6-7 km/h) è suggerita dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità come la principale attività motoria da consigliare a tutti i pazienti sedentari.
CONTROINDICAZIONI patologie degenerative degli arti inferiori; è possibile che l’utilizzo corretto di
una coppia di bastoncini durante la camminata ( camminata nordica o Nordic Walking), possa aiutare
la propulsione e minimizzare il microtrauma dell’arto inferiore sul terreno.Si ricorda che, in caso di
problemi alle articolazioni degli arti inferiori, è bene consigliare ai pz di praticare la camminata su
terreni soffici, come l’erba, che, rispetto all’asfalto, meglio riesce ad “assorbire” l’impatto del massa
corporea sul terreno durante il passo.
Vi è poi una grande quantità di esercizi “calistenici” , eseguibili in palestra a corpo libero o con
l’ausilio di attrezzi e/o pesi,che possono essere propedeutici ad una delle succitate attività di
base, volti cioè ad un condizionamento preparatorio dell’apparato muscolo-scheletrico
impegnato nell’attività prescelta.Nella elaborazione del programma di esercizi è
indispensabile l’intervento del preparatore fisico che dovrà interfacciarsi con il medico
prescrittore per finalizzare l’allenamento alle esigenze del paziente.
CERTIFICATO DI MORTE
Può capitare di essere chiamati a certificare la morte di persone non note, avvenuta per cause
sconosciute o traumatiche (esempio annegamento, precipitazione). In tali circostanze vale
l’aurea regola di riportare nel certificato di decesso ciò che si riesce ad obiettivare con l’esame
del cadavere o dei suoi resti.
Può succedere anche che il corpo rimanga non identificato (“si certifica il decesso di
uomo/donna di razza... dell’età presunta di anni...), o che venga riconosciuto da parenti o amici
(si certifica il decesso di ...riconosciuto come tale dal sig.... ).
Per quanto riguarda le cause di morte è ovvio che conviene essere prudenti (“morte avvenuta
per verosimile precipitazione/ annegamento/ politrauma/ecc”), perché, ad es., un individuo
può avere avuto un infarto massivo che ha successivamente causato una caduta in un dirupo
o, viceversa, che questa sia stata provocata da un colpo di fucile mortale (esaminare sempre il
cadavere!). Anche sull’orario del decesso è bene pronunciarsi con medesima prudenza; più
che esprimersi su questo, infatti, conviene riportare dati oggettivi, quali:
1) la rigidità cadaverica, che inizia da 2- 3 ore dopo la morte, si estende dai muscoli della
mandibola in senso cranio-caudale, si completa in 10-12 ore, rimane stabile per circa 2
giorni per poi risolversi progressivamente sempre in senso cranio-caudale;
2) le macchie ipostatiche, che risultano ben visibili 3-4 ore dopo la morte in
corrispondenza delle aree declivi, e raggiungono il massimo 12-15 ore dalla morte,
quando non si formano e non migrano più;
3) le macchie putrefattive, che si formano d’estate in 18-25 ore, mentre d’inverno anche
in 2-4 giorni.
4) la colonizzazione da microfauna.
Il certificato va ovviamente corredato dall’orario in cui i fenomeni cadaverici vengono rilevati.
Ricordo di riportare sempre i segni clinici di morte, quali la midriasi fissa, l’assenza del
riflesso corneale e l’assenza di attività cardiorespiratoria.
Se si ha la certezza che il cadavere non sia stato spostato/manomesso, sarebbe buona cosa
fotografarlo, soprattutto nei casi in cui la morte risulta essere avvenuta in circostanze
sospette (che vanno segnalate nel certificato di morte).
Ricordo che il cadavere deve essere posto “in osservazione” “in idonei locali” per 24 ore dal
momento del decesso. In caso di morte a domicilio, nel caso i parenti vogliano far portare la
salma in obitorio, conviene rilasciare, per lo spostamento della salma da parte degli incaricati
delle pompe funebri, la seguente disposizione redatta su ricettario personale:
“Certifico che il decesso del sig/ra... avvenuto il ../../.. non è dovuto a malattia infettiva e/o
diffusiva. Se ne consiglia il trasporto in locali idonei all’osservazione, in base all’art.12 lettera del
regolamento di polizia mortuaria.”
ESENZIONI
Le “esenzioni ticket” condizionano la prescrizione di farmaci ed esami, perché coloro che le
possiedono beneficiano di una totale o parziale esenzione dal pagamento del ticket. Il medico
è quindi tenuto ad indicarle, nell’apposita casella presente nella ricetta “rossa”.
Il paziente può aver diritto ad un’esenzione ticket perché affetto da una specifica condizione
morbosa (malattia cronica), per aver ottenuto il riconoscimento di un’invalidità, o per essere
titolare di un reddito inferiore a determinati parametri.
Schematicamente:
•
esenzione per patologia (es.: 013, diabete):
dà diritto alla ricetta multipla, ossia alla possibilità di prescrivere in una ricetta fino a 3
scatole di farmaci correlati all’esenzione;
dà diritto all’esenzione del ticket per i farmaci e gli esami correlati all’esenzione;
•
esenzione per invalidità (3C1 , invalidità100%):
dà diritto all’esenzione del ticket per tutti i farmaci e tutti gli esami, ma non alla ricetta
multipla;
•
esenzione per reddito in ultra-sessantacinquenni (7R2):
dà diritto all’esenzione del ticket per tutti gli esami (va rinnovata annualmente);
•
esenzione per reddito (6R2):
dà diritto all’esenzione del ticket per i farmaci (va rinnovata annualmente);
•
invalidità di guerra (3G1):
dà diritto all’esenzione del ticket per tutti gli esami e tutti i farmaci, compresi quelli di
fascia C che dovranno quindi essere ricettati a carico del SSN;
•
esenzione per gravidanza (4+settimana di gravidanza: es 418 per la 18ma settimana):
le donne in gravidanza sono esenti per gli esami che corrispondono alla settimana di
gestazione, secondo le tabelle ministeriali sotto-riportate.
Gravidanza iniziale, entro la 13a settimana: emocromo completo, gruppo sanguigno+ fattore RH, AST, ALT,
rubeo test, toxo test (in caso di IG neg. ripetere ogni mese fino al parto), TPHA, VDRL, HIV1-2 ab, glicemia, esame
urine completo, test di Coombs indiretto, ECO OSTETRICA
Tra la 14a e 18a settimana: es. urine completo
Tra la 19a e la 23a settimana: es.urine completo, ECO OSTETRICA
Tra la 24a e la 27a settimana: glicemia, es.urine completo
Tra la 28a e la 32a settimana: emocromo completo, ferritinemia, es. urine completo, ECO OSTETRICA
Tra la 33a e la 37a settimana: HbsAg, HCV, emocromo completo, es.urine completo, HIV1-2 ab
Tra la 38° e la 40a settimana: es.urine completo e, in caso di batteriuria significativa, urinocoltura.
Dalla 41° settimana: ECO OSTETRICA e CARDIOTOCOGRAFIA su specifica richiesta dello specialista
IN CASO DI MINACCIA D’ABORTO INCLUDERE TUTTE LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE
NECESSARIE PER IL MONITORAGGIO DELL’EVOLUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Ricorda i farmaci di uso comune in gravidanza:
- Folidex cp, acido folico, 1cp/die, fascia A, nel primo trimestre, per la prevenzione della spina
bifida.
- Intrafer gtt, ferro, 40 gtt die, fascia A .
NOTE AIFA
Le note AIFA sono il prerequisito affinché il farmaco possa essere prescritto a carico del SSN.
Se il medico valuterà che la condizione clinica del paziente è compatibile con le indicazioni
dell’AIFA, prescriverà il farmaco su “ricetta rossa” inserendo nell’apposito campo il numero
della nota a cui il principio attivo fa riferimento (vedi “compilazione della ricetta”). Si possono
verificare le seguenti opzioni:
 prescrizione di 2 principi attivi regolati da note diverse:
P. nimesulide 100 mg bust. una scatola - nota 66
P. lansoprazolo 15 mg cp una scatola - nota 1
 prescrizione di un solo principio attivo regolato da nota, una o due scatole:
P. lansoprazolo 30 mg cp due scatole - nota 48
 pluriprescrizione (massino 3 pezzi) di farmaci regolati da nota e compresi in un’esenzione
per patologia:

esenzione 048 (patologia neoplastica)
P. nimesulide 100 mg bust, una scatola - nota 66
P. lansoprazolo 15 mg due scatole - nota 1

esenzione A02 (malattie cardiache)
P pravastatina 40 mg tre scatole - nota 13
LE NOTE AIFA: UN PROBLEMA O UNA RISORSA PER IL MMG?
Le note AIFA sono state concepite per definire le situazioni cliniche in cui l’utilizzo di alcuni farmaci è
ritenuto appropriato, con la conseguente possibilità di poterli prescrivere a carico del SSN (ricetta rossa): il
medico prescrittore dovrà quindi rispettarle, anche se alcune possono non essere condivise nella loro
sostanza.
La gran parte delle note favorisce una prescrizione appropriata e razionale dei farmaci ,favorendo quelli di
provata efficacia e meno costosi. Un’eccezione è secondo me rappresentata dalla nota 89,che limita la
prescrizione a carico del SSN degli antistaminici ai soli pz. affetti da patologia allergica di grado medio e
grave (rino-congiuntivite allergica stagionale e orticaria persistente non vasculitica) e per i trattamenti
prolungati, superiori ai 60 giorni.
Non si capisce perché vengano esclusi dai benefici della nota i pz affetti da rino-congiutivite “perenne” non
stagionale, causata ad esempio dagli acari della polvere, e per quale motivo la prescrizione debba essere
necessariamente prolungata, quando in certe stagioni la presenza di pollini, ad es del nocciolo, è molto
limitata temporalmente. Si consideri poi che colliri, spray, pomate antistaminiche sono tutti presidi a totale
carico del cittadino e che l’unico rimedio efficace per il trattamento sintomatico del prurito di qualsiasi
natura rimane l’antistaminico per os, farmaco peraltro dai costi contenuti (es. cetirizina cpr 10 mg , 1 cpr
die dai 12 anni, o gtt in età pediatrica, 20 gtt=10 mg).
CAUSE SISTEMICHE DI PRURITO
DIABETE, IPERURICEMIA,
PATOLOGIA METABOLICA
DISTIROIDISMI
M.LINFOPROLIFERATIVE,
PATOLOGIA EMATOLOGICA
POLICITEMIA
PATOLOGIA EPATOBILIARE
EPATITI, CIRROSI, COLESTASI
INSUFF.RENALE CR.
CARCINOIDI ADDOMINALI
PARASSITOSI
ACCERTAMENTI
GLICEMIA, FT4, TSH,
URICEMIA
EMOCROMO
AST, ALT, FA, BILIRUBINA
CREATININA, AZOTEMIA
AC.5 IDROSSINDOLACETICO
FECI X PARASSITI
ESAMI BIOUMORALI E STRUMENTALI DI PRIMO LIVELLO
PZ SENZA PROBLEMI PARTICOLARI
Pz che chiede di fare un controllo generale; una buona “panoramica” può essere ottenuta con i
seguenti esami che definirei “di base”:
 emocromo completo;
 VES;
 creatininemia;
 ALT;
 glicemia;
 colesterolo;
 trigliceridi;
 esame urine completo.
PZ CHE LAMENTA ASTENIA
Aggiungere agli esami di base
 TSH;
 sideremia.
PZ CON FEBBRE PERSISTENTE
 emocromo completo;
 VES;
 PCR;
 esame urine completo + coltura;
 TOXO test;
 MONO test;
 TASLO;
 protidogramma.
Ricordo che le cause di febbre persistente sono in ordine di frequenza:
infezioni
34%
neoplasie
24%
collagenopatie
18%
varie
13%
e rimangono non diagnosticate nell’ 11% dei casi.
PZ DIABETICO
Agli esami di base (escludere VES) aggiungere:
 emoglobina glicata;
 microalbuminuria.
Richiedere inoltre:
 fundus oculare.
N.B. accertamenti tutti esenti ticket con esenzione 013.
PZ IPERTESO
(prima diagnosi e follow-up): agli esami di base (escludere VES e ALT) aggiungere:
 elettroliti;
 uricemia.
Richiedere inoltre:
 ECG;
 fundus oculare.
N.B. accertamenti tutti esenti ticket con esenzione 031-malattia ipertensiva.
PZ POLIARTRALGICO
 emocromo completo*;
 VES*;
 PCR*;
 protidogramma;
 REUMA TEST*;
 uricemia;
 glicemia;
 esame urine completo* .
Chiedere inoltre:
 RX* del segmento scheletrico interessato in caso di dolore localizzato.
* = esami esenti ticket con esenzione 006 - artrite reumatoide.
PZ CON IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
(prima diagnosi e follow-up):
 creatininemia;
 esame urine completo;
 urinocoltura;
 PSA.
Richiedere inoltre:
 Uroflussometria;
 ECO vescico-prostatica con valutazione del ristagno post-minzionale (N.B. il volume
della prostata normale deve essere inferiore ai 30-40 ml)
PSA (ng/ml)
0-4
4-10
>10
normale
dubbio
anormale
RISCHIO K PROSTATA
2-5 %
25%
50%
Ricordo che è prudente eseguire una biopsia prostatica se il PSA aumenta di più di 1 ng/anno e che circa il
20% dei cancri prostatici non produce PSA!
Il tumore della prostata è più frequente nella 6a-7a decade di vita di un uomo.
PZ DISLIPIDEMICO IN TRATTAMENTO CON STATINE
 colesterolo tot.;
 HDL;
 trigliceridi;
 ALT;
 AST;
 CPK.
Richiedere inoltre:
 ECODOPPLER TRONCHI SOVRA AORTICI.
N.B. accertamenti tutti esenti ticket con esenzione 025 – ipercolesterolemia.
Ricordo che nella miopatia da statine il valore delle CPK aumenta in maniera rilevante, spesso oltre 10 volte il
limite della normalità; aumenti modesti, al di sotto di 2 volte il limite massimo di laboratorio, possono essere
dovuti ad un esercizio muscolare più intenso della norma: vanno monitorati a breve distanza e non necessitano
di un‘immediata sospensione del farmaco.
Prima di iniziare la terapia con statine considerare il dosaggio dell’ormone tireotropo (TSH), in quanto un
ipotiroidismo non trattato può favorire l’insorgenza di una miopatia da statine ed essere responsabile di un
aumento dei valori di colesterolo.
FARMACI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI MIOPATIA DA STATINE:
 macrolidi;
 antifungini azolici (itraconazolo, ketoconazolo);
 Ca-antagonisti: verapamil, diltiazem;
 amiodarone;
 ciclosporina;
 succo di pompelmo.
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI ORALI (TAO) [COUMADIN, SINTROM]
 INR (range terapeutico: 2.0-3.0)
N.B. esame esente ticket con esenzione 002 - affezioni del sistema circolatorio.
Trattamento dell’iperdosaggio di anticoagulanti orali:
 INR < 6 senza emorragie: sospendere la terapia per 1-2 giorni, poi ridurre il dosaggio e ricontrollare
l’INR dopo una settimana;
 INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospendere la terapia, somministrare 1-3 gtt di Konakion (fascia A) e
ricontrollare l’INR dopo 24 ore, quindi regolarsi per la TAO;
 INR < 6 con emorragia lieve (tipo epistassi): sospendere la terapia, somministrare 3-5 gtt di Konakion
e ricontrollare l’INR dopo 24 ore; istruire il pz a recarsi in ospedale in caso di peggioramento
dell’emorragia.
In caso di maggior rischio rispetto ai tre punti precedenti inviare il pz in ospedale.
Consigli per il pz che assume anticoagulanti orali:
 assumere il farmaco un’ora prima di cena o 3 ore dopo;
 dieta libera, ma senza variazioni improvvise, soprattutto del quantitativo di verdure;
 evitare di assumere farmaci (anche d’erboristeria) senza aver prima consultato il proprio medico;
 consultare il medico se le urine diventano scure o rosse, se le feci sono nere o le mestruazioni più
abbondanti del solito;
 in caso di sanguinamento premere forte con un fazzoletto pulito sulla ferita (in caso di epistassi
stringere per qualche minuto la punta del naso tra due dita).
Farmaci di uso comune in MG che in scheda tecnica riportano assenza di interazione con anticoagulanti
orali:

ansiolitici: lorazepam;

antiipertensivi: losartan, nebivilolo, felodipina;

antibiotici: amoxicillina, levofloxacina;

FANS: ibuprofene, diclofenac;

PPI: pantoprazolo;

statine: fluvastatina.
PZ IN TRATTAMENTO CON AMIODARONE [CORDARONE, AMIODAR]
 T3 free;
 T4 free;
 TSH (per possibile distiroidismo nei trattamenti prolungati).
N.B. esami esenti ticket con esenzione 027 - ipotiroidismo congenito e acquisito.
PZ IN TRATTAMENTO CON SALI DI LITIO [CARBOLITHIUM]
 litiemia (range terapeutico).
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTIEPILETTICI [TEGRETOL, GARDENALE]
 carbamazepinemia (range terapeutico);
 fenobarbitale.
N.B esami esenti ticket con esenzione 017 – epilessia.
PZ IN TRATTAMENTO CON ANTITIROIDEI [TAPAZOLE]
 T3 ,T4,TSH*;
 emocromo completo (tossicità midollare).
N.B. esami esenti ticket con esenzione 035 – ipertiroidismo.
PZ IN TRATTAMENTO CON DIGOSSINA [LANOXIN]
 digossinemia (range terapeutico).

PZ IN TRATTAMENTO CON CONTRACCETTIVI ORALI
 emocromo completo;
 glicemia;
 colesterolo tot.;
 trigliceridi;
 antitrombina III;
 ALT;
 bilirubina fraz.;
 es.urine completo.
PZ CON ASMA, PRIMA DIAGNOSI E FOLLOW-UP
 tests allergici cutanei (prick test)*;
 eventuale determinazione di IgE specifiche;
 spirometria*;
 emogasanalisi;
 rx torace*.
*= esami esenti ticket con esenzione 007 – asma.
PZ CON MENO-METRORRAGIE
 test di gravidanza (donne in età fertile, per escludere una gravidanza extrauterina
misconosciuta);
 eco transvaginale;
 isteroscopia + biopsia (obbligatoria in caso di sanguinamento spontaneo in donne in
postmenopausa, per escludere un cancro endometriale).
Ricordo che le meno-metrorragie, unitamente con i sanguinamenti occulti del sistema gastrointestinale, sono una
causa frequente in MG di anemia sideropenica che va quindi indagata con:
 ricerca del sangue occulto fecale su 3 campioni;
 emocromo completo;
 sideremia;
 ferritina.
Ricordo inoltre che un’anemia sideropenica, specie se associata a sintomi gastro-intestinali come diarrea e
dispepsia, può essere espressione di malassorbimento e segnatamente di morbo celiaco: nel sospetto di tale
patologia chiedere dosaggio di anticorpi anti-transglutaminasi.
Ferro per os: Ferrograd cp ,una cp/die, fascia A.
PZ CON LINFOADENOPATIA
 emocromo completo;
 VES;
 LDH;
 beta 2-microglobulina;
 protidogramma;
 toxotest, monotest.
Nel sospetto di un linfoma (perdita di peso, febbre, astenia, sudorazione notturna):
 RX/TC torace;
 ECO/TC addome .
PZ CON MICROEMATURIA
 ripetere l’esame dell’urine: riscontro occasionale?;
 nel sospetto di un’infezione: urinocoltura con antibiogramma;
 se non vi è infezione: citologia urinaria su 3 campioni, creatininemia, azotemia,
proteinuria nelle 24/ore ed ecografia dell’apparato urinario, eventualmente integrata
da rx addome in bianco.
La cistoscopia (come gli esami contrastografici delle vie urinare e la TAC) è considerata un
esame di terzo livello, da eseguirsi nel sospetto di una neoplasia vescicale o in soggetti ad alto
rischio neoplastico (fumatori, esposti a benzene o ad amine aromatiche, storia di malattie
urologiche o infezioni urinarie).
Eziologia della microematuria:
 circa il 50% delle microematurie rimangono in diagnosticate.
 microematuria “transitoria”:
 dopo attività sessuale
 dopo esercizio fisico
 dopo traumi
 contaminazione in corso di mestruazione
 infezioni urinarie
 in pz che assumono anticoagulanti orali
 microematuria persistente:
 rene policistico
 malattie glomerulari
 calcolosi
 neoplasie del tratto genito-urinario
 iperplasia prostatica benigna
PZ NEOPLASTICO IN FASE AVANZATA
Fattori prognostici sfavorevoli sono:
 indicatori biochimici di malnutrizione : leucocitosi e linfocitopenia, ipoalbuminemia;
 sintomi quali anoressia, astenia, dispnea, disfagia, xerostomia, confusione mentale.
N.B. Tutti gli accertamenti eseguiti per il monitoraggio della malattia neoplastica sono esenti
ticket con esenzione 048 - patologie neoplastiche maligne.
MARKERS TUMORALI PIU’ UTILIZZATI









CEA
alfaFP
CA 15.3
CA19.9
CA 125
HCG
TG
CT
betaMG
tumori del colon-retto
epatocarcinoma, tumori di testicolo e ovaio
tumori della mammella
carcinoma pancreatico
neoplasie ovariche
tumori di ovaio e testicolo
carcinomi differenziati della tiroide
carcinoma midollare della tiroide
leucemie, linfomi e mielomi
PZ CON OSTEOPOROSI
 fosfatasi alcalina;
 calcio e fosforo nel sangue;
 calcio e fosforo nelle urine delle 24 h;
 paratormone;
 idrossiprolina urinaria.
Indicazioni all’esecuzione della densitometria ossea:
 precedenti fratture da fragilità (causate da trauma minimo) o riscontro radiologico di fratture vertebrali;
 riscontro radiologico di osteoporosi;
 donne in menopausa con anamnesi familiare di frattura osteoporotica in età inferiore a 75 anni;
 donne in menopausa con indice di massa corporea inferiore a 19 kg/m 2;
 donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di rischio: inadeguato apporto di
calcio, carenza di vitamina D, fumo > 20 sigarette/die, abuso alcolico > 60 g/die;
 donne in menopausa precoce o chirurgica;
 donne e uomini in trattamento prolungato con alcuni farmaci;
 donne e uomini in presenza di condizioni patologiche a rischio di osteoporosi.
PZ CON SOSPETTO MORBO CELICACO
Adulto:
 dosaggio Ac antitransglutaminasi Ig A -> + test di conferma: dosaggio Ac antiendomisio
IgA -> + biopsia intestinale.
NB: in caso di clinica significativa e dosaggio Ac anti TG negativo, considerare deficit IgA e, se confermato (IgA <
5mg/dl), dosare Ac anti TG IgG; se +: biopsia intestinale. In presenza di evidente s. da malassorbimento con
sieronegatività per celiachia eseguire comunque biopsia intestinale ( possibile M. celiaco “sieronegativo”).
bambini < 2 anni:
dosaggio Ac anti gliadina IgA -> + biopsia intestinale.
PZ CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (GESTIONE DI PRIMO LIVELLO)
 Valutazione: peso, altezza, BMI, PA, polso, temperatura corporea (le anoressiche sono
spesso ipotese, bradicardiche, ipotermiche), caratteri sessuali e patologie da
disfunzione ormonale (acne e irsutismo), segni di disidratazione (acrodermite).
Per ricercare una sindrome carenziale, una disionia , una nefropatia da disidratazione e per
una diagnosi differenziale:
 emocromo completo*;
 creatinina clearance*;
 urea*,
 protidogramma*;
 ferro*;
 glicemia*;
 elettroliti;
 esame urine*;
 TSH;
 ac.antitrasglutaminasi;
 ECG per il rischio di aritmie;
 eventuale MOC per valutare la densità ossea.
*= esenzione 005 – anoressia nervosa, bulimia.
PAZIENTE ANZIANO CHE PRESENTA MALNUTRIZIONE o DISIDRATAZIONE
Una condizione di malnutrizione espone i soggetti anziani, anche privi di patologie rilevanti,
ad una maggior suscettibilità ai decubiti, ad un maggior rischio di cadute e di frattura, al
peggioramento di eventuali patologie croniche, ad un maggior rischio di essere ospedalizzati e
di soffrire di depressione; complessivamente, quindi, la malnutrizione comporta un netto
peggioramento della qualità di vita.
Di seguito si riporta un test (Mini Nutritional Assessment Form) che può essere utilizzato per
individuare i soggetti affetti da possibile malnutrizione.
INITIAL MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
L’intake nutrizionale è diminuito nei precedenti 3 mesi
a causa di perdita di appetito, difficoltà digestive e/o
masticatorie, disfagia?
Calo ponderale durante l’ultimo mese?
0=perdita severa dell’appetito
1= perdita moderata dell’appetito
2= nessuna perdita dell’appetito
0= calo ponderale > 3 kg
1= calo ponderale non è noto
2= calo tra 1 e 3 Kg
3= nessun calo ponderale
Mobilità
0= confinato a letto o poltrona
1= capace di alzarsi da letto/sedia, ma non di uscire
2= capace di uscire
Ha sofferto di stress fisico o malattia acuta negli ultimi 0= si
3 mesi?
2= no
Problemi neuropsicologici
0= demenza grave o depressione
1=demenza media
2=nessun problema psicologico
BMI (kg/m2)*
0=<19
1=19-20.9
2=21-22.9
3=>23
PUNTEGGIO DI SCREENING ( TOTALE MASSIMO=14)
MAGGIORE /UGUALE 12
NORMALE
MINORE /UGUALE 11
POSSIBILE MALNUTRIZIONE
*Se il BMI non è valutabile sostituirlo con la circonferenza del polpaccio in cm
 0= CP < 31 cm
 3= CP ≥ 31 cm
Ricordo che il ricorso ad un’eventuale nutrizione parenterale è indicato nel caso in cui la nutrizione entrale
non sia sufficiente a coprire i bisogni energetici del pz e che la via sottocutanea può veicolare solo liquidi al fine
di correggere una disidratazione lieve/moderata, ma non può fornire altri nutrienti.
La DISIDRATAZIONE NELL’ANZIANO è spesso causata da una riduzione persistente dello
stimolo a bere e/o da una disfagia per i liquidi: il pz può quindi manifestare perdita di peso,
oliguria (< 800ml di urine/24h), lingua secca, disturbi cognitivi. Gli indicatori laboratoristici di
uno stato di disidratazione sono un aumento del peso specifico urinario, della sodiemia e del
rapporto azotemia /creatininemia (> 20/1). L’introito di liquidi di un anziano medio dovrebbe
essere di 1600 ml/24h, se possibile assunti per via orale, ma se il pz non è in grado di bere si
possono somministrare adeguati quantitativi di liquidi per via sottocutanea a gtt lenta
( anche 1000 ml/24h di soluzione fisiologica), con il vantaggio di una più facile gestione della
stessa in ambiente domiciliare da parte del care-giver rispetto alla via endovenosa.
PZ CON ARTRITE REUMATOIDE
[Nuovi criteri per la diagnosi precoce ( ACR/EULAR 2010)]
L’applicazione dei seguenti criteri porta alla formulazione di un punteggio compreso tra 0 e
10, dove un valore ≥ 6 è indicativo della possibile presenza di un’artrite reumatoide:
COINVOLGIMENTO
ARTICOLARE
1 grande articolazione
= 0 punti
2-10 grandi articolazioni
= 1 punto
1-3 piccole articolazioni
= 2 punti
4-10 piccole articolazioni
= 3 punti
>10
articolazioni,
compresa 1 piccola
= 5 punti
Punteggio massimo
5
SIEROLOGIA
DURATA SINTOMI
FR e ACPA neg = 0 punti
REATTANTI FASE ACUTA
< 6 settimane =
0 punti
FR o ACPA basso positivo ≥ 6 settimane = 1 punto
= 2 punti
FR o ACPA* alto positivo =
3 punti
*Ac antipeptidi citrullinati
ciclici
VES o PCR alterati
= 1 punto
Punteggio massimo
3
Punteggio massimo
1
Punteggio massimo
1
I criteri possono essere applicati solo a quei pz in cui la sinovite non può essere spiegata da
una diagnosi alternativa, come ad es da LES, artrite psoriasica, gotta; da notare che sintomi
come la simmetria dei distretti articolari interessati e la rigidità mattutina non vengano
considerati come tipici dell’AR.
Il paziente riconosciuto affetto da possibile artrite reumatoide va inviato dallo specialista
reumatologo per un eventuale trattamento precoce con DMARD (methotrexate,
idrossiclorochina, sulfasalazina, ciclosporina, azatioprina), ritenuti oggi di primo impiego.
PZ IMMUNOCOMPROMESSO: IL MMG E LA DIAGNOSI DI MALATTIA DA HIV
Difficilmente il MMG riuscirà ad identificare l’infezione acuta da HIV che si caratterizza da
sintomi aspecifici e similinfluenzali. Nella successiva fase paucisintomatica di “latenza clinica”
egli potrà ricondurre a tale infezione una serie di manifestazioni cliniche da
immunocompromissione e far eseguire al pz il relativo test sierologico (ricordo che i tests di
ultima generazione hanno un “periodo finestra” di durata minore, circa 1 mese), soprattutto
in presenza di comportamenti “a rischio”. Il calo delle difese immunitarie (riduzione dei
linfociti T CD4+) si può manifestare con:
 sintomi sistemici (febbre, diarrea cronica);
 candidosi orofaringea, leucoplachia orale, herpes zoster recidivante/diffuso;
alterazione della formula leucocitaria, pastrinopernia, ipergammaglobulinemia.
PZ CON IPERTRANSAMINASEMIA
Se AST/ALT> 6 volte la norma, eseguire subito
• AST;
• ALT;
• Bilirubina;
• HBsAg;
• HCV-RNA;
• Anti-HAV-IgM;
• Gamma-GT;
• Fosfatasi Alcalina.
Eliminare, se possibile, fattori esogeni epatotossici: alcool, fattori metabolici, farmaci quali
metotrexato, statine, paracetamolo (alte dosi), estro-progestinici, amiodarone.
Se AST/ALT <6 volte la norma, ripeterle dopo 10 giorni. Se normali-> STOP;
Se alterate:
• ECO EPATICA
IPERTRANSAMINASEMIA PERSISTENTE:
gamma-GT, ALP, protidogramma, bilirubinemia, Fe, ferritina, α-FP, HBsAg, HCV-RNA, Ab AntiHCV, LDH, CPK, Ab antitransglutaminasi, Ab non organo specifici (ANA, ASMA, AMA, ANTIDNA), TSH, fT3, fT4.
Inviare dallo specialista per eventuale BIOPSIA EPATICA.
TERAPIA DEL DOLORE
Considerare la terapia topica (non a carico del SSN, fascia C):
•
il FREDDO nei processi flogistici acuti, tipo la periartrite acuta di spalla;
•
il CALORE (moderato), per il suo potere decontratturante, nella patologia del rachide,
tipo lombalgia e cervicalgia.
In patologie flogistiche superficiali, come le tendiniti, sono utili anche:
• cerotti a cessione transdermica di antinfiammatorio (es. Keplat, un cerotto da applicare
sulla zona dolente durante la notte);
• pomate a base di FANS (es. Muscoril Trauma, Voltaren Emulgel);
• soluzioni cutanee (Pennsaid 20-40 gtt sulla zona da trattare).
Nella terapia sistemica:
• se la componente flogistica non è predominante, iniziare con il paracetamolo a
dosaggio pieno 1 gr x 3 volte/die (es. Efferalgan 1000 cpr eff.) o con il medesimo
principio attivo “potenziato” dalla codeina (Co-Efferalgan 1x2-3 volte die)
• se si vuole ottenere anche un effetto antinfiammatorio, orientarsi verso:
- FANS tradizionale: diclofenac cps retard, generico,1cp/die, fascia A, nota 66, o fiale
im, 1-2 fiale im/die, fascia A.
- COXIB: meno gastrolesivi, ma da usarsi con cautela nei pz con problemi
cardiovascolari: Celecoxib , Celebrex cps 200 mg 1-2 cps/die (fascia A, nota 66).
I cosiddetti “coxib” hanno la proprietà di inibire la COX-2 tipica della flogosi ma, a
differenza dei FANS tradizionali, non ha alcun effetto sull'isoforma COX-1 responsabile
della sintesi delle prostaglandine citoprotettive gastriche e del trombossano proaggregante piastrinico, per cui, rispetto a questi ultimi, hanno una migliore tollerabilità
gastrica e non interferiscono con l'effetto antiaggregante dell'ASA. Sono pertanto da
preferire nei pz in antiaggregazione con acido acetilsalicilico che necessitano di un
trattamento antiinfiammatorio.
Nelle mono-poliartriti, dove la componente infiammatoria è predominante e si accompagna
a rigidità mattutina, rubor, tumor ed aumento degli indici ematici di infiammazione (VES,
PCR), prescrivere:
• uno steroide per la risoluzione della fase acuta come Medrol 16 mg cpr divisibili,
metilprednisolone (A), 1 cpr/die per alcuni giorni, poi “a scalare” ½ cpr/die e
terminare con 1/4 cpr/die.
• risolta la fase acuta, il pz va inviato allo specialista reumatologo per un’eventuale
terapia “di fondo” con DMARD.
DOLORE MECCANICO-ARTROSICO
DOLORE INFIAMMATORIO-ARTRITICO
INSORGENZA DIURNA
AGGRAVAMENTO CON IL CARICO
MODESTA RIGIDITA’
INSORGENZA NOTTURNA
RIGIDITA’ MATTUTINA
ATTENUAZIONE CON ATTIVITA’ MODERATA
CONTRATTURA MM ANTALGICA
MODESTI SEGNI DI FLOGOSI
INTERESSAMENTO PERIARTICOLARE
PRESENZA SEGNI DI FLOGOSI
Il ketorolac in fiale (disponibile generico 30 mg, max 3 f/die im o ev, fascia A) è un FANS da
usare, secondo scheda tecnica, solo nel dolore post operatorio e da colica renale; è però
possibile somministrarlo anche per via transmucosale orale imbevendo una zolletta di
zucchero del farmaco e facendola sciogliere in bocca, ottenendo così un pronto effetto
antalgico, per controllare ad es. il dolore incidente dei pz.neoplastici (nb utilizzo “off label”!).
Il tramadolo è un analgesico atipico con caratteristiche oppiodi, ma con minor rischio di
depressione respiratoria, sedazione e dipendenza, indicato nel dolore neoplastico e
degenerativo con disponibilità del generico in fascia A; ritengo particolarmente utile la
formulazione a rilascio controllato (Contramal cpr 100 o 200 mg SR 1x 2/die).
Nei dolori cronici e localizzati anatomicamente (es. epicondilite, gonalgia in gonartrosi)
considerare la possibilità:
• di servirsi di una terapia infiltrativa:
• di utilizzare steroidi depot (controindicati nel pz diabetico!). Depomedrol 1f.
intra/para-articolare/la settimana (fascia A)
• di utilizzare acido ialuronico (Synocrom f, fascia C, utile nella gonartrosi, 1f intraarticolare/la settimana);
• di servirsi di una terapia fisica (es. ultrasuoni, ionoforesi, almeno 10 sedute)
eventualmente previa consulenza fisiatrica.
Dove la sintomatologia dolorosa è sostenuta da un significativa contrattura muscolare (es.
torcicollo miogeno, blocco lombare) è razionale abbinare all’analgesico un miorilassante in
monosomministrazione serale (Sirdalud 1cp la sera prima di coricarsi, fascia C).
I miorilassanti (farmaci tutti in fascia C) sono farmaci estremamente utili nella terapia del
dolore in quanto in grado di risolvere la contrattura, che in genere si accompagna alla noxa
algogena per coinvolgimento riflesso dei fusi neuromuscolari e conseguente innesco di un
circolo vizioso: dolore  contrattura ridotta ossigenazione muscolare dolore.
I miorilassanti in commercio in Italia sono prevalentemente ad azione centrale (azione sul
midollo spinale o sull’encefalo); l’unico farmaco ad azione diretta è il dantrolene, che inibisce
la contrazione agendo sullo scambio degli ioni calcio all’interno della fibrocellula.
I principali effetti collaterali sono la sonnolenza e le vertigini, per cui si consiglia di iniziare il
trattamento con la dose minima (1 cp prima di coricarsi) per poi, eventualmente, aumentare il
dosaggio dopo qualche giorno (1 cp ogni 12 ore).
I miorilassanti trovano indicazione soprattutto nelle rachialgie e nella patologia muscolare
dello sportivo (dai crampi alle lesioni muscolari), dove la miorisoluzione condiziona
positivamente il processo di guarigione.
PRINCIPIO ATTIVO
Diazepam
Tiocolchicoside
Pirindolo mesilato
Baclofene
Dantrolene
Ciclobenzaprina
NOME COMMERCIALE MECCANISMO
D’AZIONE
Valium
Centrale
Muscoril
Centrale
Lyseen
Centrale
Lioresal
Centrale
Dantrium
Diretta
Flexiban
Centrale
Tinazidina
Eperisone cloridrato
Sirdalud
Espose
Centrale
Centrale
PARTICOLARITA’
Azione analgesica
( vie inibitrici discendenti)
Azione analgesica
(- vie facilitatrici discendenti)
Per migliorare le parestesie e le disestesie, nel dolore neuropatico (cervicobrachialgia,
lombosciatalgia, s.del tunnel carpale), si possono utilizzare, in associazione con il farmaco
antalgico (CoEfferalgan 1x2 cpr/die):
• uno steroide da somministrarsi per via iniettiva, se la componente compressiva è
importante (betametasone, Bentelan 4 mg 1f im/die x 3 giorni poi 1 f im/die da 1.5 mg
per 6 giorni, fascia A);
• vitamine del gruppo B+ antiossidanti (Tiocronal 600 HR 1 cpr /die fascia C);
ESAME NEUROLOGICO ESSENZIALE NELLE SCIATALGIE
SENSIBILITA’
FORZA
ROT
LIVELLO L4
faccia int. della gamba
rotuleo
LIVELLO L5
alluce
estensori piede
LIVELLO S1
margine est.piede
flessori piede
achilleo
misurare il grado di estensibilità passiva dell’arto inf. esteso dal piano del letto (manovra di Lasegue); far camminare il pz
sulle punte (flessori piede) e sui talloni (estensori).
Il dolore emicranico generalmente risponde bene ad un triptano, se somministrato
precocemente alla sua insorgenza (es. IMIGRAM 1cp 50 mg ripetibile dopo 2 ore oppure
spray nasale se presente vomito, fascia A). Si tratta di una categoria di farmaci con effetto
vasocostrittivo, per cui sono controindicati nei pz vasculopatici.
In alternativa si possono usare il più datato Difmetré cp o supp. (associazione di
indometacina, caffeina, proclorperazina, fascia C) o un’associazione di acetilsalicilato di lisina
e metoclopramide (Migpriv bust.,fascia C) quando la nausea si accompagna alla cefalea.
Non bisogna dimenticare le cefalee secondarie (circa il 10% dei casi), che richiedono in
primis un trattamento causale:
CEFALEA SECONDARIA
EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
MENINGITE
IPERTENSIONE ARTERIOSA MALIGNA
EMATOMA SUBDURALE CR.
TUMORE CEREBRALE
GLAUCOMA ACUTO
ARTERITE TEMPORALE
SINUSITE
ELEMENTI CLINICI DI DIAGNOSI
intensissima cefalea nucale meningismo, alterazione dello stato di coscienza
(diagnosi: puntura lombare)
Febbre elevata, rigidità nucale, meningismo, alterazione dello stato di coscienza
(diagnosi: puntura lombare)
PA elevata (>180/120)
pregresso trauma cranico (anche modesto), età 50-70 anni, alcoolismo
cefalea ingravescente di prima insorgenza in età avanzata (diagnosi:TAC o RM
cranio)
cefalea retro-periorbitale, occhio rosso, disturbi visivi
cefalea temporale, donne età>50 anni, arteria palpabile e dolente (diagnosi:
>VES)
Storia di infezioni delle vie aeree sup., dolorabilità sui seni paranasali
Bisogna sospettare una cefalea “pericolosa”:
• in presenza di un primo esordio in pazienti di mezza età o anziani,
• di un inspiegabile peggioramento di una cefalea pre-esistente,
• quando il dolore ricorre sempre dallo stesso lato,
• non risponde al trattamento,
• ha un decorso progressivo,
• si accompagna a segni neurologici, disturbi del sensorio, vomito profuso .
Nel dolore neoplastico la terapia antalgica sarà “a gradini” e commisurata all’intensità del
dolore:
• DOLORE LIEVE utilizzare il paracetamolo (Efferalgan 1000 cpr) fino al suo massimo
dosaggio, che nei dolori cronici è di 4 gr/die;
• DOLORE MODERATO associare un oppioide debole come la codeina (Co-Efferalgan,
codeina 30 mg+paracetamolo 500 mg, 1-2 cpr fino a 4 volte/die fascia A)
• DOLORE FORTE passare ad un oppioide forte, come la morfina solfato in discoidi a
lento rilascio a dosaggio equianalgesico, considerando le seguenti equivalenze tra
codeina e morfina per via orale:
codeina 90mg/die = morfina 30 mg/die;
codeina 200 mg/die = morfina 60 mg/die.
Prescrivere quindi MS Contin cpr da 10, 30, 60, 100 mg a cessione controllata, (fascia A):
somministrare metà della dose calcolata alle ore 8.00 e metà alle ore 20.00: in linea di
massima in un pz che non ottiene una sufficiente analgesia con gli oppioidi deboli iniziare con 30
mg ogni dodici ore.
Alcune considerazioni importanti:
•
somministrare gli oppioidi ad orari fissi e preferibilmente per os; se il pz ha difficoltà
ad assumere farmaci per bocca si può ricorrere al fentanil transdermico (Durogesic
cerotti 25-50-75-100mcg/h, un cerotto ogni 3 giorni, fascia A; n.b. il cerotto da
25mcg/ora è equianalgesico a 30-120 mg/die di morfina orale!);
•
gli effetti collaterali degli oppiodi sono principalmente la nausea (metoclopramide o
aloperidolo) e la stipsi (idratazione, lassativi); rara la depressione respiratoria
(Naloxone ev);
•
la maggior necessità di oppioidi in pz affetti da cancro indica generalmente un aumento
del dolore dovuto ad un peggioramento della malattia piuttosto che aduna tolleranza al
farmaco;
•
farmaci adiuvanti da associare agli oppioidi se la situazione clinica lo richiede:
- antidepressivi (es.amitriptilina): dolore neuropatico , depressione, disturbi del sonno;
- anticonvulsivanti (es.carbamazepina): dolore neuropatico;
- steroidi: azione antiedemigena e decompressiva, stimolano l’appetito, euforizzanti.
Note sulla prescrizione
Gli oppiodi “forti” come la morfina ad uso orale, la buprenorfina transdermica, l’ossicodone
cpr e il fentanil transdermico e per via orale possono ora essere prescritti sulla normale
ricetta rossa non ripetibile, fornendo al pz un quantitativo che copra fino a 30 giorni di terapia
in base al dosaggio giornaliero, che va specificato in ricetta usando solo lettere.
La ricetta a ricalco in triplice copia rimane in pratica in uso solo per la formulazione iniettiva
della morfina, con le stesse regole prescrittive.
Paracetamolo (Efferalgan), codeina + paracetamolo (Co-Efferalgan) e ossicodone +
paracetamolo (Depalgos, nei dosaggi 5 e 10 mg di ossicodone), possono altresì essere ricettati
su ricetta “rossa” a totale carico del SSN con la relativa esenzione ticket nel trattamento del
dolore severo in corso di una delle seguenti patologie:
• artrite reumatoide, esenzione 006;
• neuropatia diabetica, esenzione 013;
• pz affetti da patologie neoplastiche maligne, esenzione 048;
• spondilite anchilosante, esenzione 054.
PATOLOGIA ORTOPEDICA CHE PUÒ GIOVARE DI UN TRATTAMENTO LOCOREGIONALE
SPALLA DOLOROSA
Patologia infiammatoria-degenerativa della cuffia dei
rotatori e/o del tendine del capo lungo del bicipite.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con sterodi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni (se
calcificazioni).
T.CHIRURGICA: nelle rotture della cuffia ECO/RMN
documentate.
EPICONDILITE
Patologia inserzionale sull’epicondilo lat. dei muscoli
estensori del carpo.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni.
M. DI DE QUERVAIN
Tenosinovite dell’abduttore lungo-estensore breve del
pollice con dolorabilità nella regione stiloidea radiale.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
T.CHIRURGICA: tenolisi se fallisce la terapia conservativa.
S. TUNNEL CARPALE
Compressione del nervo mediano al polso con parestesie
e dolore nel suo territorio; la diagnosi di certezza è
elettromiografica.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi (per risolvere
un’eventuale tenosinovite dei flessori delle dita).
IN CRONICO: T.CHIRURGICA con decompressione del
n.mediano.
DITO A SCATTO
Più frequente a livello della metacarpo-falangea del
pollice.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: T.CHIRURGICA (tenolisi).
TROCANTERITE - BORSITE TROCANTERICA
Da “attrito” provocato dai tendini dei muscoli glutei.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS, ultrasuoni.
ARTROSINOVITE GINOCCHIO
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi previa
artrocentesi se presente versamento.
IN CRONICO: terapia infiltrativa con acido ialuronico se
presente quadro artrosico.
TENDINITE DELLA ZAMPA D’OCA
All’inserzione dei tendini del sartorio,
semitendinoso.
IN ACUTO: terapia infiltrativa con steroidi.
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
gracile,
TENDINITE ACHILLEA, TENDINITE ROTULEA
IN ACUTO: ghiaccio, riposo, FANS (anche topici: cerotti,
pomate, schiume).
IN CRONICO: ionoforesi con FANS.
CONTROINDICATA
TERAPIA
INFILTRATIVA
CON
STEROIDI.
FARMACI PER APPARATO e PROBLEMI
ANTIASTENICI
 SARGENOR fiale da bere  aspartato di arginina 1fx3 volte/die (C).
BOCCA E FARINGE
 FROBEN collutorio e spray  flurbiprofene: afte, stomatiti, angina lieve (C).
 LOCORTEN stomatologico  flumetasone + cliochinolo: toccature x2-3volte/die nella
stomatite afosa (C).
 MYCOSTATIN sosp.  nistatina: candidosi orale, 4 sciacqui/die, poi inghiottire (A).
OTOLOGICI (farmaci in fascia C)
 ANAURAN gtt otologiche  polimixina, micina, docaina: otiti.
 MEDIFLOX gtt otologiche  ciprofloxacina, idrocortisone: otiti.
 OTALGAN gtt otologiche  fenazone, procaina: otalgie.
 BETAISTINA cpr e gtt  betaistina cloridrato: antivertiginoso con azione sul
microcircolo labirintico, 1cp, 8mg = 1push gtt x 3-4 volte/die; se associato vomito (s.di
Meniere) ; preferire nella fase acuta:
 TORECAN supp.(ovviamente meglio la via rettale se vomito), tietilperazina maleato: 1x
3/die, eventualmente poi continuare con le cp.
 RINOFLUIMUCIL spray nasale, acetilcisteina: decongestionante nasale, 2 puff. per
narice X 4/die.
 AIRCORT 100 spray nasale, budesonide: rinite allergica stagionale o perenne, poliposi
nasale, 2 puff per narice 1 volta/die.
CAUSE DI VERTIGINE
Si ricorda che la capacità di mantenere l’orientamento del corpo rispetto al mondo esterno deriva da una serie di
informazioni “periferiche” provenienti dalla vista, dal labirinto e dai propriocettori che vengono integrate a
livello “centrale” nel cervelletto e nel cervello.
VERTIGINE PERIFERICA:
 VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA BENIGNA
 LABIRINTITE (virale)
 MALATTIA DI MENIERE
 NEURINOMA DELL’ACUSTICO
 SPONDILOARTROSI CERVICALE
 TRAUMI CRANICI
 TOSSICITA’ DA FARMACI (macrolidi, diuretici dell’ansa, FANS, chemioterapici)
 CHINETOSI
NOTE. La VPPB dura pochi secondi ed è scatenata dai cambiamenti posturali; la malattia di Meniere si
accompagna a sintomi vegetativi (nausea e vomito) e disturbi dell’udito (diminuzione dell’udito, orecchio
pieno, ovattato, tinniti); il neurinoma dell’acustico provoca una sintomatologia più sfumata con una
progressiva diminuzione dell’udito)
VERTIGINE CENTRALE:
 LESIONI CEREBELLARI
 LESIONI ISCHEMICHE /EMORRAGICHE DEL TRONCO CEREBRALE
 SCLEROSI MULTIPLA
 NEOPLASIE TRONCO-ENCEFALICHE
 EMICRANIA
NOTE. Elementi che indirizzano verso un’origine “centrale “ della vertigine sono l’insorgenza spontanea di una
vertigine di durata prolungata accompagnata da deficit neurologici associati e/o cefalea severa: in questo caso
il paziente va sottoposto in tempie brevi a TC o RM CRANIO ENCEFALICA.
Frequenti sono le pseudovertigini di origine psicogena che altro non sono che una manifestazione del corteo
sintomatologico di forme ansioso-depressive.
VPP
La vertigine parossistica posizionale (VPP) rappresenta la
più frequente causa di vertigine nell’uomo e sembra
causata dalla presenza otoliti all’interno dei canali
semicircolari che provocano crisi vertiginose intense,
spesso accompagnate da sintomi vegetativi, scatenate da
determinati movimenti del capo.
Va distinta principalmente da una vertigine posizionale
centrale (VPC), espressione di lesioni della fossa cranica
posteriore, dove però sono spesso presenti segni
neurologici di tipo cerebellare.Il trattamento della VPP,
che peraltro può risolversi spontaneamente, consiste
nell’esecuzione di manovre cosiddette “liberatorie” ,che
permettono la fuoriuscita degli otoliti dal canale
semicircolare ( manovra di Sermont, figura a lato).
OFTALMICI (farmaci in fascia C)
 VOLTAREN OFTA coll. diclofenac: congiuntiviti non batteriche.
 TOBRADEX coll. e pomata oftalmica  tobramicina-betametasone: congiuntiviti
batteriche.
 TILAVIST coll. nedocromile sodico: congiuntiviti allergiche.
Sono in fascia A i colliri per la terapia del glaucoma, multiprescrivibili con l’esenzione ticket
019 - glaucoma, come i beta bloccanti, che inibiscono la produzione di umor acqueo e sono
considerati di prima scelta nel trattamento dell’ipertono oculare (TIMOLOLO gtt 0,25% e
0,50%).
I colliri diversi dai betabloccanti sono una “seconda linea terapeutica” (es. TRAVATAN coll
travoprost).
Nella cura del glaucoma può trovare utilizzo un diuretico impiegato per via sistemica,
l’acetazolamide, che riduce la produzione di umor acqueo (DIAMOX cpr 250 mg fascia A).
SINTOMI D’ALLARME IN OCULISTICA
NO
MEDIO
ROSSORE
0
1
DOLORE
0
1
CALO VISUS
0
2
PENETRAZIONE
0
2
BULBARE
SCORE 0-3: codice bianco; 4-7: codice verde; 8-12: codice giallo
GRAVE
2
2
4
4
Considerare in modo particolare i sintomi oculari che insorgono in maniera improvvisa, specie se monolaterali, e che si
accompagnano a disturbi del visus (sdoppiamento dell’immagine, miodesopsie fisse, fosfeni).
Ricordo che il glaucoma acuto si manifesta con un arrossamento dell’occhio che risulta dolente e in midriasi fissa
(riflesso pupillare assente); il pz riferisce inoltre appannamento del visus e aloni intorno alle fonti di luce.
APPARATO RESPIRATORIO
 OKI bust  ketoprofene sale di lisina: stati infiammatori delle vie aeree sup.(C), flogosi
articolari e periarticolari (per questa indicazione fascia A, nota 66) 1bust.x 3 volte/die
a stomaco pieno (1/2 bust. in bambini di età scolare).
 CLENIL A, PRONTINAL fiale per aerosolterapia (A)  steroidi inalatori, nelle flogosi
delle vie aeree superiori, si abbina generalmente ad 1 fiala di mucolitico, semplice
come il FLUIBRON A (fascia C), o con l’aggiunta di un antibatterico (FLUIMUCIL
ANTIBIOTICO, fascia C) se l’escreato presenta caratteristiche di infezione. In caso di
broncostenosi usare il CLENIL COMPOSITUM A (fascia A) che contiene il
broncodilatatore salbutamolo.
 PARACODINA gtt o sciroppo  diidrocodeina: sedativo della tosse, dosaggio medio 20
gtt o 1 cucchiaio x3 volte/die (C).
 LEVOTUSS gtt o sciroppo  levodropropizina: sedativo della tosse, 1 misurino o 20
gtt x 3 volte/die (C).
 FLUIFORT sciroppo o buste carbocisteina: mucolitico 1 misurino x 3 volte/die opp. 1
bust./die ( C )
 BRONCOVALEAS, VENTOLIN spray  salbutamolo: broncodilatatore beta2-agonista
short acting, 2 puff ogni 4 ore (A), disponibili anche le gtt per aerosolterapia (A), 5 gtt
in 2 ml di fisiologica X 3volte/die.
I farmaci per il trattamento dell’asma sono multiprescrivibili con l’esenzione ticket 007
(asma) e 024 (insufficienza respiratoria cronica).
TERAPIA DELL’ASMA:
ASMA LIEVE: beta-2 stimolanti short acting (salbutamolo) ab;
ASMA MODERATO: steroide inalatorio (tipo AIRCORT 200 sosp. per inalazione, budesonide, 2 puff x 2 volte/die
fascia A) + broncodilatatore long acting (tipo KUROVENT cps, polvere per inalazione, formoterolo, 1 ogni
dodici ore, fascia A); antileucotrieni (SINGULAIR, montelukast 10 mg una cpr la sera, fascia A, nota 82).
ASMA GRAVE steroide inalatorio ad alte dosi (AIRCORT 400 sosp. per inalazione, 2 puff x 2 volte/die fascia A),
+ broncodilatatore long acting + se inefficaci, steroide per via sistemica (DELTACORTENE FORTE cpr
divisibili, prednisone 25 mg, 1cpr/die per 5-10 giorni poi a scalare). Meno utilizzati i derivati xantinici: tra questi
consiglio la doxofillina sciroppo (Ansimar, fascia A) due mis.(=200 mg) x 2-3 volte/die (non necessita di dosaggi
plasmatici!).
Ricordo anche che le 3 cause principali di tosse cronica sono:
1.
la rinorrea posteriore,
2.
l’asma bronchiale,
3.
il reflusso gastoesofageo.
CAUSE URGENTI DI DISPNEA
EDEMA POLMONARE ACUTO
rantoli da stasi, escreato schiumoso roseo -> LASIX 2-4 f ev.
EMBOLIA POLMONARE
dolore toracico violento, anamnesi positiva per fattori di rischio trombo
embolico.
CRISI ASMATICA
rumori da bronco stenosi -> VENTOLIN 4-6 puff, BENTELAN, betametasone,
4-8 mg ev.
PNEUMOTORACE
dolore
toracico
violento
respiro
timpanismo,morfologia longilinea
BRONCOPOLMONITE
febbre, rantoli crepitanti, segni di consolidamento; mantenimento a domicilio
se non presenti sintomi di allarme -> claritromicina KLACID 500 cp 1+1/die
(età< 65 anni) opp amoxi+clavulanato AUGMENTIN 1gr cp 1+1/die o
moxifloxacina AVALOX 1 cpr/die ( età > 65 anni).
BPCO RIACUTIZZATA
febbre, tosse, escreato mucopurulento, per il ricovero considerare i sintomi
di allarme.
dipendente,MV
ridotto
con
In caso di patologia respiratoria, ricoverare i pazienti che presentano i seguenti segni e sintomi di
allarme:
 età > 65 anni,
 comorbilità,
 febbre elevata,
 cianosi,
 difficoltà a parlare,
 alterazione dello stato di coscienza,
 iperpnea (freq.>30 atti/min), uso dei muscoli respiratori accessori,
 polso > 120/min,
 PA < 90/60,
 saturazione < 90%.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
BPCO
•
esordio in età media
sintomi lentamente evolutivi
storia di tabagismo / esposizione ad inquinanti
ASMA BRONCHIALE
•
•
•
•
•
esordio precoce
sintomatologia variabile
frequenti sintomi notturni/primo mattino
coesistenza di allergia,rinite ,eczema
familiarità per asma
SCOMPENSO CARDIACO
•
RX torace: aumento dell’ombra cardiaca,edema
polmonare
Alle prove di funzionalità respiratoria sindrome
restrittiva ( no ostruttiva)
catarro abbondante e purulento
rx/TC dilatazioni bronchiali/ ispessimento delle
pareti
•
•
•
BRONCHIECTASIE
•
•
SPIROMETRIA nella BPCO
Per la diagnosi di BPCO viene utilizzata la spirometria , che dimostra una persistente
ostruzione bronchiale ( VEMS/ CVF post broncodilatatore <0.70).
In questo esame vanno considerati le seguenti misurazioni
•
CVF capacità vitale forzata = massimo volume d’aria che può essere espirato durante
una manovra forzata;
•
VEMS volume espiratorio massimo al primo secondo = volume espirato nel primo
secondo di un’espirazione massimale dopo un’inspirazione massimale; questa è la
misura di quanto rapidamente i polmoni possono essere svuotati;
•
VEMS/CVF= il VEMS espresso come porzione della CVF fornisce un indice clinico
dell’ostruzione bronchiale, negli adulti è normale quando compreso fra 0.70-0.80
mentre è indicativo di BPCO quando inferiore a 0.70 (ostruzione bronchiale).
Il VEMS è influenzato dall’età, dal sesso, dall’altezza, dalla razza ed è meglio considerato come
percentuale del valore teorico.Una classificazione della gravità dell’ostruzione bronchiale
nella BPCO si basa sulla VEMS post broncodilatatore:
BPCO lieve
BPCO moderato
BPCO grave
BPCO molto grave
VEMS >/= 80%
del predetto
VEMS tra il 50% e l’80%
“
VEMS tra il 30% e il 50%
“
VEMS < 30%
EMBOLIA POMONARE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Sospettare un’embolia polmonare (EP) quando, ad un quadro clinico dominato dalla dispnea
e da un improvviso dolore toracico, si accompagna uno dei seguenti fattori di rischio
tromboembolico:
 recente intervento chirurgico;
 immobilizzazione prolungata;
 traumatismo arti inf.;
 gravidanza/post partum;
 contraccezione ormonale;
 neoplasia;
 scompenso cardiaco;
 pregressi episodi di trombosi venosa profonda o embolia
polmonare.
Ricordo che circa il 75% delle trombosi venose profonde (TVP) sono asintomatiche o
presentano sintomi minimali e aspecifici, e possono pertanto esordire con un’EP.
 In caso di un quadro clinico suggestivo per TVP di un arto (edema, dolore e dolorabilità
in sede di decorso venoso, segni di flogosi) associato alla presenza di uno o più fattori
di rischio tromboembolico, inviare il pz in ospedale per eseguire un eco-doppler
venoso.
 Il trattamento e la prevenzione delle TVP si effettua con le eparine a basso peso
molecolare (EBPM) come ad es. l’enoxaparina sodica (CLEXANE f s.c., fascia A),
utilizzabile come segue:
 profilassi : 1 f 4000 UI/die fino alla mobilizzazione del pz;
 trattamento: 100 UI/kg x 2/die per 10 giorni e fino a quando non si instaura
un’adeguata terapia con anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo, INR tra
2 e 3); disponibili fiale da 6000, 8000, 10000 UI.
Ricordo che la terapia con anticoagulanti orali viene protratta per almeno 3-6 mesi, ma anche
a vita in caso di condizioni di rischio tromboembolico persistenti.
Le EBPM sono utilizzabili in profilassi secondaria quando gli anticoagulanti orali sono
controindicati o quando i pz non possono eseguire un monitoraggio di laboratorio e nei pz con
neoplasie per la loro resistenza agli anticoagulanti orali. In caso di trattamenti prolungati con
EBPM controllare periodicamente l’emocromo per il rischio di trombocitopenia da eparina,
mentre non sono necessari altri controlli di laboratorio, come nel caso dell’eparina non
frazionata (monitoraggio dell’aPTT).
TVP: SCORE DI WELLS
SEGNI E SINTOMI DI TVP
Dolore spontaneo o provocato dallo
stiramento dei muscoli
Rossore
Cianosi
Aumento delle dimensioni dell’arto
Edema franco
Circoli collaterali
Fhlegmasia alba dolens
Fhlegmasia coerulea dolens
SCORE DI WELLS
Tumore
1
Paralisi, immobilizzatore di arto
(gessato o non)
Allettamento, intervento chirurgico
Dolorabilità lungo la safena
Edema dell’arto
Differenza di circonferenza tra i due
polpacci > 3cm
Fovea
Presenza di circolo collaterale
Diagnosi alternativa verosimile
1
1
1
1
1
1
1
-2
ALTA PROBABILITA’>/= 3
PROBABILITA’ MODERATA 1-2
PROBABILTA’BASSA <1
Quando lo score di Wells indica una bassa probabilità di una TVP, la negatività del dosaggio
del D-Dimero l’esclude definitivamente, essendo quest’ultimo un analita dall’elevato valore
predittivo negativo, estremamente sensibile ma scarsamente specifico come marker di TVP.
L’ecocolordoppler venoso costituisce l’esame fondamentale per la diagnosi di TVP: se
l’esame risulta negativo in soggetti con elevata probabilità clinica di avere una TVP, ne è
fortemente raccomandata la ripetizione dopo una settimana.
Tutti i pazienti con diagnosi di TVP vanno trattati con terapia embricata eparinadicumarolico, la prima va sospesa dopo aver raggiunto il range terapeutico (INR tra 2 e 3). Nei
pz con primo episodio di TVP la terapia deve essere continuata per 6 mesi, mentre nei casi
ricorrenti o per la presenza di malattie della coagulazione o di tumori, la terapia non deve
essere interrotta. Di seguito riporto le modalità di esecuzione di una “terapia ponte” con
eparina in pz che necessitano di trattamento cronico con TAO in caso di intervento chirurgico:
TIMING
GIORNO -5
GIORNO-4
12 ORE PRIMA DELL’INTERVENTO
PRIMA DELL’INTERVENTO
12 ORE DOPO L’INTERVENTO
GIORNO +1
GIORNO +3 E SUCCESSIVI
DOPO 2 GIORNI CON INR >2
PROCEDURE
SOSPENDERE LA TERAPIA CON TAO
INIZIARE LA TERAPIA CON EPARINA
ULTIMA DOSE DI EPARINA
INTERVENTO SE INR<1.5
RIPRESA TERAPIA CON EPARINA
RIPRENDERE TAO + EPARINA
CONTINUARE TAO+EPARINA
SOSPENDERE EPARINA
APPARATO DIGERENTE
 DISSENTEN o IMODIUM cp  loperamide: nella diarrea, in genere 2 cp subito poi 1 cp
dopo ogni scarica; nelle forme meno importanti si può usare in alternativa la
diosmectite in bustine - DIOSMECTAL – 1 bust. x 3 volte/die (farmaci fascia C).
 REUFLOR cpr  1 cpr o 5 gtt/die, probiotico a base di fermenti lattici, fascia C nei
dismicrobismi intestinali.
 LEVOPRAID f im o ev, gtt per os, cp  levosulpiride: pro cinetico, fiale im ev nel vomito
anche da chemioterapici; cp 25 mg = 15 gtt x 3/die nella dispepsia funzionale; per la
sua azione centrale è anche un blando ansiolitico; utile nella cefalea e nelle vertigini
(solo le fiale in fascia A).
 BUSCOPAN f im o ev, cp, supp scopolamina butilbromuro: anticolinergico, 1x 3/die
nelle manifestazioni spastiche e dolorose del tratto gastroenterico e genitourinario (C).
 LEXIL cps  propantelina bromuro + bromazepam: 1cp x 2-3/die nel dolore
addominale di tipo funzionale - colon irritabile - (C).
 PAXABEL 10 g bust.  macrogol 4000: lassativo osmotico, nella stipsi dell’adulto, 1-2
bust. in monosomministrazione al mattino in un bicchiere d’acqua (C).
 MESALAZINA (5-ASA), farmaco generico, cpr 400 e 800 mg, supposte 500 mg e sosp.
rettale, fascia A multiprescrivibile con l’esenzione 009; antinfiammatorio usato nelle
malattie infiammatorie croniche intestinali, di prima scelta nelle forme lievi e
moderate al dosaggio di 800 mg per os x 3 volte/die.
 Inibitori di pompa protonica (PPI) cp in fascia A nota 1 o 48.
DISPEPSIA
Il trattamento di un pz dispeptico, che non presenti sintomi d’allarme, si basa oltre che sulle
opportune modifiche dietetico-comportamentali, su una la terapia farmacologia che può
essere impostata secondo un criterio a gradini: iniziare con procinetici e/o antiacidi per poi,
in caso di inefficacia, prescrivere un PPI per 10-15 giorni. Tenere conto di quanto segue:





sintomi di allarme: età > 50 anni, anemia, perdita di peso, disfagia, vomito persistente, ematemesi,
melena,in tali casi avviare il paziente ad un immediato esame endoscopico!
i PPI vanno assunti 30-60 min prima di un pasto, in genere prima di colazione, tuttavia se presente
acidità notturna è preferibile assumerli prima di cena.
la terapia di mantenimento con PPI può essere anche intermittente o “on demand”, va comunque
utilizzata la dose minima necessaria al sollievo dai sintomi.
Omeprazolo ed esomeprazolo, se somministrati insieme a warfarin e acenocumarolo, ne aumentano le
concentrazioni.
antiacidi (MAALOX sosp e cpr fascia A), magaldrato (RIOPAN cp,fascia A), sodio alginato/potassio
bicarbonato (GAVISCON ADVANCE sospensione fascia A) e/o procinetici (PERIDON 20 mg 1 cp o bust.
prima dei pasti principali, fascia C) sono indicati nelle dispepsie lievi e con sintomi infrequenti.
ESOMEPRAZOLO (Lucen)
LANSOPRAZOLO (generico)
OMEPRAZOLO (generico)
PANTOPRAZOLO (generico)
RABEPRAZOLO (Pariet)
DOSE STANDARD
40 mg
30 mg
20 mg
40 mg
20 mg
DOSE MANTENIMENTO
20 mg
15 mg
10mg
20mg
10mg
CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA DELLE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI:
*vista la sinergia di azione, è bene somministrare contemporaneamente formulazioni orali e
rettali di mesalazina;
*ottenuta la remissione dei sintomi, va mantenuta una terapia “di fondo” con mesalazina per
evitare recidive;
*la mancata risposta agli antinfiammatori a dosaggio massimale impone il ricorso agli steroidi
per via orale o parenterale e agli immunosoppressori; anche quest’ultimi, e segnatamente
l’azatioprina, possono essere utilizzati nella terapia a lungo termine. In tal caso monitorare la
sua tossicità midollare ed epatica (dosare emocromo e transaminasi mensilmente);
*il follow-up del paziente con malattia infiammatoria cronica intestinale prevede un
calendario obbligatorio di colonscopie bi-triennali.
ALLERGIE ALIMENTARI
Vale la pena ricordare che le reazioni agli alimenti sono fondamentalmente di 2 tipi:
 REAZIONI TOSSICHE quando nell’alimento è contenuta una sostanza tossica (funghi
velenosi) o da questa è stato contaminato (tossina botulinica);
 REAZIONI NON TOSSICHE che possono essere di tipo “immunologico” IgE mediato
(allergie alimentari) o non IgE mediato (celiachia), o di tipo “non immunologico” come
ad es. l’intolleranza al lattosio dovuta all’assenza dell’enzima lattasi.
Va sottolineato che l’incidenza delle allergie alimentari correttamente diagnosticate (test
clinico in doppio cieco) è bassa, con un’incidenza nella popolazione adulta dell’1-2% e del 37% nei bambini.
Spesso è il paziente che crede di soffrirne, attribuendo ad una non ben specificata intolleranza
alimentare i suoi sintomi dispeptici e/o gastrointestinali. In tal caso può risultare utile
richiedere il dosaggio ematico delle IgE specifiche per alimenti. Qualche laboratorio fornisce
un pannello precostituito di allergeni che verranno testati (informarsi!), in caso contrario si
chiederà di dosare le IgE versus gli alimenti più frequentemente causa di allergia che sono :
 latte vaccino
 soia
 uova (albume)
 grano
 crostacei
 arachidi
 noci
 frutta (banana, kiwi, castagna, melone, avogado)
 pesce
Nella mia esperienza accade che spesso l’esito negativo di questi esami tranquillizza il
paziente o lo convince a considerare altre cause all’origine dei suoi disturbi.
Per quanto riguarda l’intolleranza al lattosio, di facile diagnosi (flatulenza, diarrea, dolori
addominali dopo assunzione di latte), c’è da dire che la sintomatologia è dose-dipendente e
che non sempre è necessario eliminare i prodotti che contengono lattosio: si può individuare
la dose minima tollerata, o bere latte povero di lattosio, o assumerlo durante i pasti. Alcuni
formaggi inoltre (grana ed emmenthal ad es.) contengono pochissimo lattosio. Ma se
l’intolleranza è grave conviene consigliare al pz di leggere attentamente le etichette degli
alimenti che consuma, perché spesso il lattosio viene utilizzato come additivo in molti cibi
preconfezionati.
PREPARATI DERMATOLOGICI
 TRAVOCORT crema  isoconazolo – diflucortolone: nelle dermatiti in cui si sospetta
sovrainfezione micotica, come nell’intertrigine, nelle vulvovaginiti, nelle aniti, nelle
balanopostiti. Fascia C.
 PEVARYL lipogel, soluzione latte, polvere, schiuma e spray  econazolo: nelle micosi
cutanee (pityriasis, tinea corporis, pedis, capitis, cruris).
 GENTAMICINA - BETAMETASONE crema  farmaco generico, nelle dermatiti con
sospetta sovrainfezione batterica, ferite, morsi di animali. Fascia C.
 LOCOIDON crema  idrocortisone butirrato: nelle dermatiti in senso lato; la
prescrizione dei cortisonici per uso topico a carico del SSN può essere fatta per
patologie cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica), su diagnosi di
specialisti (nota 88).
 BETADINE gel 10 %  iodopovidone: antisettico, medicazione di ferite; n.b. nella
formulazione BETADINE P lavande vaginali o cpr vaginali 1 la sera per il trattamento
delle vulvovaginiti aspecifiche (azione germicida). Fascia C.
 TINSET gel  oxatomide idrato: antistaminico topico, 2-3 appl./die . Fascia C.
 FLEBS crema  ruscus aculeatus: flebotonico, 2-3 applicazioni/die, massaggiando
dalla caviglia verso il ginocchio. Fascia C.
 PROCTOLYN crema rettale  fluocinolone+chetocaina, nelle s.emorroidarie, anoproctiti x 2-3 applicazioni/die. Fascia C.
 DAIVONEX  calcipotriolo: antipsoriasico x 2 applicazioni/die, fascia A; se la
componente infiammatoria è importante preferire…
 …DOBOVET  calcipotriolo+betametasone; 1 applicazione/die, fascia A; entrambi i
farmaci sono multiprescrivibili con l’esenzione 045.
TERAPIA DELL’ALOPECIA
ANDROGENETICA


PROPECIA (finasetride): 1 cp/die
(uomini);
MINOXIDIL lozione al 5%
(uomini) e lozione al 2% ( donne)
S: 2 appl/die.
Nb gli effetti benefici della finsasteride
iniziano a regredire
a 6 mesi dalla
sospensione, mentre per il minoxidil la
ricaduta si verifica entro 3-4 mesi dal
termine del trattamento.
NORME PER LA PRESCRIZIONE DELLA ISOTRETIONINA
PER USO SISTEMICO NELL’ACNE GRAVE (cp 10 e 20
mg) nb: il farmaco possiede effetto teratogeno e tossicità
epatica e può dare alterazioni del metabolismo lipidico
(controllare!) :
 1° prescrizione effettuata dal dermatologo;
 per le donne si allega modulo AIFA dove il MMG

controfirmerà il test di gravidanza fino a 1 mese dalla
sospensione della terapia;
La ricetta è non ripetibile e deve contenere la
posologia espressa in mg/die per 1 mese di
trattamento e la data dell’ultimo test di gravidanza.
TERAPIA DELLA VITILIGINE
Vitiligine: Comparsa di macchie di depigmentazione cutanea causate da perdita di funzionalità dei melanociti,
con possibile esordio già nell’adolescenza/ giovane adulto, ad eziologia verosimilmente autoimmune. Le lesioni
possono rimanere stabili per anni oppure progredire con fasi alterne di stabilizzazione.
Terapia:
 corticosterodi topici (clobetasolo, betamentasone, fluticasone) 1 applicazione /die a cicli di non più di 2
mesi;
 immunosoppressori topici ( pimecrolimus Elidel o tacrolimus Protopic);
 fototerapia (UVA luce ultravioletta a banda stretta o PUVA,UVA associata a psoraleni per via orale.
APPARATO CARDIOVASCOLARE
CIRCOLAZIONE CORONARICA
le arterie coronarie scorrono nei solchi
coronarici dx e sx: la sinistra ( Csx o LCA,
left coronary artery) è il vaso più
voluminoso, diviso in un primo tratto
denominato tronco comune (LMCA left
main coronary artery) che si biforca
dopo 2 cm originando la circonflessa
coronaria (CX) che si porta a sx fino a
raggiungere la faccia diaframmatica del
ventricolo sx , e la discendente anteriore
(DA, o interventricolare anteriore IVA)
che prosegue verso la punta del cuore.
FARMACI ANTIPERTENSIVI
IN FASCIA A, MULTIPRESCRIVIBILI IN CASO DI ESENZIONE TICKET A31 o 031.
Inizialmente conviene imparare ad usare una molecola per ciascuna classe farmacologica; la
scelta dell’antipertensivo con il quale cominciare una terapia viene fatta tenendo conto delle
sue controindicazioni e di una eventuale patologia concomitante. In un paziente giovane
adulto, iperteso, senza problemi particolari, si può iniziare il trattamento con il dosaggio
efficace di un farmaco di qualsiasi classe terapeutica
CLASSE
FARMACOLOGICA
ACE INIBITORI
enalapril, generico
SARTANI
Losartan,generico
NOME COMMERCIALE
ENALAPRIL 20 mg
S. ½-1cp/die
LOSARTAN 50 mg
S.1 cp/die
CA-ANTAGONISTI
DIIDROPIRIDINICI
Amlodipina
alfa-BLOCCANTI
doxazosin generico
AMLODIPINA10mg
S. ½-1 cpr/die
Beta-BLOCCANTI
atenololo, generico
ATENOLOLO 100 mg cp
S.½-1 cpr/die
DIURETICI
Idroclortiazideamiloride
MODURETIC cp
S.1 cpr/die
DOXAZOSIN 4 mg
S.½ -1 cpr/die
PATOLOGIA
CONCOMITANTE
insufficienza cardiaca,
diabete con proteinuria.
tosse da ACE-inibitori,
diabete con proteinuria
e creatinina > 1.5mg/dl.
angina, ipertensione
sistolica isolata.
ipertrofia prostatica
benigna, dislipidemia.
infarto miocardio,
angina, tachiaritmie,
ipertiroidismo,
emicrania.
insufficienza cardiaca,
ipertensione sistolica
isolata
CONTROINDICAZIONI
stenosi arterie renali,
creatinina > 3mg/dl
broncospasmo,
vasculopatia periferica,
blocco A-V di 2°-3°.
Sono farmaci utilizzabili in gravidanza i calcioantagonisti diidropiridinici e i betabloccanti,
questi ultimi devono però essere sospesi 2-3 giorni prima della data prevista per il parto.
Il farmaco di elezione per l’ipertensione in gravidanza resta comunque l’alfa-metil-dopa
(ALDOMET cpr da 250 o 500 mg). Controindicati gli ACE-inibitori e i sartani.
Si definisce crisi ipertensiva un aumento marcato e improvviso della PA senza alterazione
della funzionalità degli organi bersaglio: cuore, cervello, rene, occhio (se presente,
ospedalizzare!). Per il suo trattamento utilizzare:
 NIFEDICOR gtt (1gtt = 0.5 mg di nifedipina), 5-10 gtt aumentabili a 10+10; specie nei
pz anziani, per il rischio di ipotensione profonda con ipoperfusione cerebrale e
cardiaca, nei quali, è meglio utilizzare formulazioni Retard (ADALAT CRONO 30 mg 1
cp da deglutire) o in alterativa il captopril, generico, 25 mg 1cp sl.
 Nei casi che non rispondono continuare eventualmente il trattamento con la
furosemide (LASIX) 1-2 f. ev , obbligatoria in caso di stasi polmonare.
ESAMI PER LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CV
La valutazione e l’individuazione precoce del danno d’organo in particolare in ambito cardiorenale, anche in fase iniziale e asintomatica, rappresenta una tappa fondamentale nella
corretta stratificazione del rischio CV nei pazienti ipertesi e non. In particolare alcune forme
di danno d’organo pre-clinico, quali l’ipertrofia ventricolare sinistra, il danno renale preclinico,l’aumento dello spessore intima-media carotideo possono identificare un sottogruppo
di soggetti con rischio CV particolarmente elevato.
Per la stratificazione dei pazienti sembrano particolarmente utili i seguenti esami :
ESAME
ECG
ECOCARDIOGRAFIA
SPESSORE
INTIMA/MEDIA
carotideo
MICROALBUMINURIA
FILTRATO
GLOMERULARE
o
CREATININA
CLEARANCE
VALORE PREDITTIVO



FATTIBILITA’



COSTO









SCOMPENSO CARDIACO
Si definisce come l’incapacità del cuore di mantenere un’adeguata gittata ed è da considerarsi
come l’evoluzione finale di varie patologie cardiovascolari (cardiopatia ischemica,
valvulopatia, ipertensione arteriosa, cardiopatia dilatativa).
sintomatologia:
 dispnea, ortopnea;
 tachicardia;
 oliguria;
 turgore giugulare;
 epatomegalia;
 rantoli polmonari;
 edemi malleolari.
classificazione NYHA:
 I: assenza di sintomi durante le attività
ordinarie;
 II: dispnea durante le attività ordinarie;
 III: dispnea per attività lievi;
 IV: dispnea a riposo.
Misure generali nel pz domiciliare:
 Monitorare il peso corporeo;
 Monitorare la diuresi;
 Trattare le cause “scatenanti” (es: infezioni, crisi ipertensiva, anemia, diabete, ecc).
Terapia farmacologica:
ACE INIBITORI
SARTANI
BETA BLOCCANTI
DIURETICI DELL’ANSA
DIGITALE
rimodellamento VS, antipertensivi.
rimodellamento VS, antipertensivi.
rimodellamento VS, controllo della frequenza (target:< 80 bpm riposo, < 110
bpm sforzo).
azione sulla ritenzione idroelettrolitica
(perdita di peso desiderabile: 1.3-2.3 Kg/die in pz sintomatico).
Effetto inotropo e simpaticolitico, < freq nella FA.
INDICAZIONI ALL’OSPEDALIZZAZIONE IN PZ CON SCOMPENSO CARDIACO:
•
•
•
•
•
•
•
•
dispnea a riposo con ortopnea, edema polmonare;
anasarca o severi edemi declivi con congestione venosa (turgore giugulare, epatomegalia) e/o
oligoanuria;
ipotensione arteriosa (PA < 80 mmHg) o sincope;
tachiaritmie;
segni clinici di ischemia miocardica;
malattie concomitanti aggravanti lo scompenso;
refrattarietà alla terapia orale, inadeguata assistenza domiciliare.
TABELLA: INDICAZIONI DEI SARTANI
PRINCIPIO ATTIVO:
LOSARTAN
DOSAGGI:
cp
50-100
VALSARTAN
Cps
mg,
cp
80-160mg,
12,5mg
40mg
X
X
CANDESARTAN
IRBESARTAN
TELMISARTAN
EPROSARTAN
OLMESARTAN
Cp 8-16-32 mg
Cp
Cp
Cp
Cp
75-150-300 mg
20-40-80 mg
600 mg
10-20-40 mg
X
X
X
X
cp
INDICAZIONI
Ipertensione
X
essenziale
Trattamento
della
X
X
patologia renale in pz
con ipertensione e
DM tipo 2
Trattamento
X
X
X
dell’insufficienza
Il
trattamento
cardiaca
concomitante con
ACE e B-bloc non
è raccomandato
Riduzione del rischio
X
di ictus
Infarto
miocardico
X
recente
Il
trattamento
concomitante con
ACE
non
è
raccomandato
Pz anziano
Nessun
Nessun
Nessun aggiustamento
Nessun
Nessun
aggiustamento del
aggiustamento del
del dosaggio
aggiustamento del
aggiustamento
dosaggio
dosaggio
dosaggio
dosaggio
Nessun
Riduzione
aggiustamento del
(40mg)
Pz con insufficienza
Riduzione
epatica
dosaggio
lieve
del
Non
superare
80mg
Riduzione
dosaggio
iniziale (2mg)
moderata
Pz con insufficienza
Nessun
del
dosaggio
aggiustamento
Nessun
del
dosaggio
Esperienza limitata
Non
Controindicato
Controindicato
del
raccomandato.
Limitata
dosaggio
Controindicato
aggiustamento
dosaggio
esperienza
clinica.
No dati clinici
controindicato
Controindicato
Non
epatica grave
raccomandato.
Nessuna
esperienza
clinica
Pz con insufficienza
Nessun
Nessun
Riduzione
renale lieve
aggiustamento del
aggiustamento del
iniziale (4mg)
dosaggio
dosaggio
dosaggio
Nessun
Nessun
aggiustamento del
aggiustamento
dosaggio.
dosaggio
Inizio
75mg
Nessun
del
aggiustamento
Limitata
del
esperienza
clinica. Dosaggio max
dosaggio
consigliato:20mg
negli
emodializzati
Pz con insufficienza
Nessun
controindicato
Esperienza limitata
Nessun
Esperienza limitata.
Dosaggio max: 600
Non
renale grave
aggiustamento del
aggiustamento del
Riduzione
mg
Limitata
dosaggio
dosaggio.
iniziale (20mg)
anche
nel
pz
75
emodializzato
Effetto uricosurico
SI
Inizio
mg
dosaggio
clinica
negli
emodializzati
NO
NO
NO
Possibilità aumento
ac.urico
NO
NO
raccomandato.
esperienza
FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) E FARMACI ANTIARITMICI
FARMACI TUTTI IN FASCIA A E MULTIPRESCRIVIBILI CON L’ESENZIONE 002 E 013.
NOTE:
 la FA può avere conseguenze emodinamiche (scompenso) e tromboemboliche;
 va immediatamente ricoverato un pz con FA di recente insorgenza (fino a 48 ore) per tentare una
cardioversione farmacologica e i soggetti con instabilità emodinamica;
 una scoagulazione efficace deve precedere (3 settimane) e seguire (4 settimane) la CV elettrica.
Controllo e ripristino del ritmo cardiaco
PROPAFENONE
FLECAINIDE
(Almarytm)
AMIODARONE
SOTALOLO
CARDIOVERSIONE
X
X
CONTROLLO RITMO
X
X
CONTROLLO FREQ.
X
X
X
X
NOTE:
 il sotalolo è considerato un antiaritmico;
 l’amiodarone è più sicuro in caso di cardiopatia per la sua azione sulle aritmie ventricolari maligne.
Controllo della frequenza cardiaca
CONTROLLO FREQ.
DIGITALE
X
BETA BLOCCANTI (Atenololo, Metoprololo)
X
CA-ANT. non diidropiridinici (Verapamil, Diltiazem)
X
NOTE:
 la frequenza cardiaca va mantenuta tra i 60 e i 90 battiti al minuto;
 la digitale (Lanoxin cp 0.125, 0.25, 0.625 mg) si può dare in monoterapia solo nei soggetti sedentari
perché non controlla l’aumento di frequenza da sforzo; è indicata in caso di scompenso cardiaco e nei pz
anziani.
FA PERMANENTE, indicazioni al trattamento con warfarin:
 Età > 75 anni;
 precedenti TIA o ictus;
 ipertensione arteriosa;
 diabete;
 scompenso cardiaco;
 valvulopatia mitralica.
nei pz senza fattori di rischio considerare la terapia con ASA 300 mg/die.
PSICOFARMACI
TUTTI GLI PSICOFARMACI VANNO UTILIZZATI
 INIZIANDO GRADUALMENTE FINO A TROVARE LA DOSE MINIMA EFFICACE e
 ALTRETTANTO GRADUALMENTE VANNO SOSPESI.
 UN ATTEGGIAMENTO CALMO ED EMPATICO DEL MEDICO E’ DI PER SE’ UN FARMACO !
FARMACO
ALPRAZOLAM (generico)
opp. Xanax
BROMAZEPAM (generico)
opp. Lexotan
LORAZEPAM (generico)
opp. Tavor
OXAZEPAM (SERPAX)
BROTIZOLAM (LENDORMIN)
TRIAZOLAM (HALCION)
RANGE
TERAPEUTICO
0.5 - 4 mg
EFFETTO PREVALENTE
1.5 - 9 mg
ANSIOLITICO
1 - 7.5 mg
ANSIOLITICO/IPNOTICO
15 - 60 mg
0.25 - 0.5 mg
0.125 - 0-25
ANSIOLITICO/IPNOTICO
IPNOTICO
IPNOTICO
ANSIOLITICO
FORMULAZIONE
(mg)
cp 0.25 - 0.50 1;
10 gtt=0.25 mg
cp 1.5 – 3;
15 gtt=1.5 mg
cp 1 - 2.5;
20gtt=1 mg
cp 15 - 30
cp 0.25
cp 0.125 - 0.25
Le BENZODIAZEPINE (BDZ) sono tutte in fascia C e quindi prescrivibili su ricetta “bianca”
ripetibile. Tenere presente quanto segue:




nei pz epatopatici, anziani e politrattati, preferire BDZ oxazepam-simili che vengono direttamente
coniugate a livello epatico con ac.glucuronico e quindi eliminate senza la produzione di metabolici
attivi, come il LORAZEPAM, di cui esiste anche una formulazione orosolubile (TAVOR orosolubile),
utilizzabile nelle crisi d’ansia.
se si vuole ottenere un effetto prevalentemente ipnotico utilizzare una BDZ a rapida eliminazione, come
il brotizolam e il triazolam, al fine di garantire al pz una buona performance psicofisica al risveglio.
nell’ insonnia di modica gravità si può prescrivere STILNOX (zolpidem), 1 cp prima di coricarsi,
molecola che fa parte delle imidazopiridine, molto maneggevole per la scarsità di interazioni ed effetti
collaterali e che rispetta l’architettura fisiologica del sonno.
il diazepam ( VALIUM cps da 2 e 5 mg; gtt, 10gtt = 2mg, fiale da10 mg im/ ev) viene utilizzato nelle...
… crisi convulsive per i suoi effetti miorilassanti e anticonvulsivanti con la seguente posologia:
adulto: 1-2 f. ev. lenta;
bambini: Attualmente sono in commercio soluzioni pronte di DIAZEPAM a somministrazione rettale
(MICROPAM sol.rettale, fascia C) indicato nelle convulsioni, anche febbrili, con la seguente posologia:
bambini fino a 3 anni: 1 somministrazione 5 mg;
bambini >3 anni: 1 somministrazione 10 mg.
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI CONVULSIONI RISPETTO ALL’ETA’
TRAUMI CRANICI
S.DA ASTINENZA (alcool, oppiacei, barbiturici)
IDIOPATICHE
INFEZIONI SNC
MALFORMAZIONI
NEOPLASIE
DISTURBI METABOLICI
M.CEREBROVASCOLARI
TUTTE LE ETA’
0 - 20 ANNI
OLTRE I 40 ANNI
Principio attivo
Modalità d'azione
Emivita (ore)
Metaboliti attivi
Rapida- media
12-15
no
Clorazepato dipotassico
Rapida
48
sì
Diazepam
Rapida
20-50
sì
Lorazepam
Media
10-20
no
Prazepam
Lenta
70
sì
Brotizolam
Rapida
5
sì
Flunitrazepam
Rapida
19-22
sì
Flurazepam
Rapida
40-114
sì
Lormetazepam
Rapida
12-20
no
Midazolam
Rapida
1-4
no
Temazepam
Media- lenta
9,5-12
no
Rapida
1,7-5
no
Zolpidem
Rapida
1,5-4,5
no
Zopiclone
Rapida
3-6
sì
Zaleplon
Rapida
1
no
Ansiolitici benzodiazepinici
Alprazolam
Ipnotici benzodiazepinici
Triazolam
Ipnotici non-benzodiazepinici
ANTIDEPRESSIVI
I farmaci attualmente più utilizzati sono i cosiddetti SSRI, meglio tollerati rispetto ai triciclici
e gravati di minori effetti collaterali e perciò proposti come trattamento di prima linea della
depressione in MG.
Tra questi la PAROXETINA (generico, cp 20 mg, dosaggio medio 1 cpr die, fascia A ) è
utilizzabile non solo nella cura della depressione, ma anche nel trattamento dei disturbi
d’ansia (disturbo ossessivo-compulsivo, da attacchi di panico , d’ansia sociale e generalizzata,
disturbo da stress post-traumatico). Un miglioramento del tono dell’umore va atteso dopo
circa 4 settimane e il trattamento va protratto per almeno 2 mesi. L’effetto collaterale più
frequente (dose-dipendente) è la nausea.
Nei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e agitazione, si può
prescrivere il trazodone (TRITTICO cp da 75 e 150 mg a rilascio prolungato, fascia A) in
monosomministrazione serale, 1 cp prima di coricarsi.
Nella distimia (quadro depressivo minore con ansia e somatizzazioni) trova utilizzo
l’amisulpride (DENIBAN fascia C), 1 cp/die, per 2- 4 settimane.
Approccio al pz depresso:
•
•
•
non svalutare (“ non è niente…”);
non banalizzare (“ci deve mettere più buona volontà”);
valutare esplicitamente il rischio di suicidio nelle depressioni gravi.
NEUROLETTICI
TALOFEN: promazina, fenotiazina con maggior potere sedativo e minor effetto antipsicotico,
disponibile in gtt (1 gtt = 2 mg) e fiale im / ev da 50 mg, entrambe le formulazioni in fascia C;
dose iniziale 50 mg/die da raggiungere gradualmente (es. cominciare con 10-15 gtt la sera).
SERENASE: aloperidolo, butirrofenone più incisivo sui sintomi psicotici, disponibile per os in
cp da 1mg (C) e in gtt (10 gtt = 1 mg fascia A): dose iniziale 3 mg/die, da raggiungere
gradualmente (es. iniziare con 10 gtt la sera); in acuto – pz ubriaco, agitato, delirante, confusosomministrare 1 fiala im da 5 mg, eventualmente ripetibile dopo 20 minuti al fine di
assicurare un trasporto in ospedale in condizioni di sicurezza.
Ricordo alcune cause di stato confusionale acuto:






farmaci (psicotropi, digitalici, corticosteroidi);
s. da astinenza (alcool e BDZ);
disturbi metabolici (ipo-iperglicemia, encefalopatia epatica);
infezioni (meningiti, encefaliti);
demenza;
intossicazione da monossido di carbonio.
CONTRACCETTIVI ORALI
ETINILESTRADIOLO
GESTODENE
MINULET
GINODEN
MILVANE
TRIMINULET
FEDRA
HARMONET
ARIANNA
MINESSE
DESOGESTREL
PLANUM
PRACTIL
GRACIAL
MERCILON
SECURGIN
LEVONORGESTREL
MICROGYNON
TRINORDIOL
TRIGINON
MIRANOVA
LOETTE
Si sconsiglia l’uso dei contraccettivi orali nelle seguenti situazioni:
 gravidanza;
 cancro mammario;
 storia di malattia tromboembolica, ipertensione, cardiopatie;
 ictus, emicrania con segni neurologici;
 epatite virale attiva, cirrosi grave scompensata, neoplasia epatica, malattie biliari;
 diabete insulino-dipendente con danno d’organo o da > 20 anni;
 post-partum, allattamento;
 intervento chirurgico maggiore con prolungata immobilizzazione.
Si ricorda che i contraccettivi orali vengono utilizzati per regolarizzare i cicli mestruali e per il
trattamento della dismenorrea e dell’endometriosi.
ALTRI DISPOSITIVI ANTICONCEZIONALI
EVRA cerotti  norelgestromina/etinilestradiolo, un cerotto alla settimana per 3 settimane,
poi una settimana di sospensione (mestruazioni) e ripresa del ciclo terapeutico.
NUVARING dispositivo intravaginale  etonogestrel/etinilstradiolo, un anello posizionato in
sede intravaginale dalla donna stessa il primo giorno del ciclo naturale e lasciato in sede senza
interruzione per 3 settimane; il dispositivo va quindi rimosso per 1 settimana (emorragia da
sospensione), poi posizionamento di un nuovo anello.
CONTRACCEZIONE D’EMERGENZA
Può essere effettuata somministrando una cp di Levonorgestrel 1.5 mg (Norlevo cp, fascia C)
preferibilmente entro 12 ore dal rapporto sessuale non protetto, e comunque non oltre 72
ore. In caso di vomito entro 3 ore dall’assunzione, deve essere assunta immediatamente
un’altra compressa.
Nelle donne oltre i 40 anni con fattori di rischio CV andrebbero prescritti contraccettivi a base di solo
progestinico, perché gravati, sotto questo aspetto, di un profilo di rischio decisamente inferiore rispetto ai
contraccettivi orali combinati in qualunque formulazione (orale, cerotto, anello vaginale). In Italia è disponibile
un’unica formulazione orale a base di Desogestrel 0.075 mg ( Cerazette, fascia C), da assumere per 28 giorni
senza interruzione, e un dispositivo intrauterino contenente Levonorgestrel ( Mirena, fascia C), efficace per un
periodo di 5 anni, che presenta anche, come indicazione, la menorragia idiopatica, problema frequente sopra i 40
anni. I contraccettivi orali contenenti solo progestinico sono associati a più giorni di sanguinamento/spotting
rispetto ai combinati ed è questa la principale causa di interruzione del trattamento.
TRATTAMENTO DELL’OSTEOPOROSI POST-MENOPAUSALE
FATTORI DI RISCHIO:





menopausa precoce;
familiarità per osteoporosi;
vita sedentaria;
fumo;
magrezza.
cause di “osteoporosi secondaria”:





malattie neoplastiche (es.mieloma multiplo);
s.cushing;
farmaci (steroidi, eparina);
immobilizzazione;
insufficienza renale (osteodistrofia renale).
TRATTAMENTO:
 supplementazione di calcio e vit. D , ottenibile con CALCIO CARBONATO+VIT D3, una
bust./die, farmaco generico, fascia A; si può altresì somministrare separatamente il
calcio (CALCIO CARBONATO 1 cp effervescente/die) e la vit.D (Dibase 20 gtt la
settimana o Dibase 100.000 1f. im ogni 3 mesi, o Dibase 300.000 1f im/anno).
 difosfonati: ALENDRONATO 70 mg, 1 cp/la settimana (generico, fascia A, nota 79) da
assumersi la mattina a digiuno con acqua naturale e mantenendo la stazione eretta e il
digiuno per 30 minuti; CLODRONATO 100 mg 1 f im/la settimana (generico, fascia C).
 trattamento ormonale sostitutivo (TOS): è indicato quando un quadro di osteopenia si
accompagna ai disturbi tipici della menopausa, che alterano la qualità di vita della
donna (sintomi vasomotori e urogenitali da carenza estrogenica: vampate di calore,
disturbi della sfera sessuale); si utilizza una terapia combinata estro-progestinica per
prevenire l’iperplasia e il cancro endometriale, tranne che nelle donne isterectomizzate
dove si prescrive il solo estrogeno. Le controindicazioni assolute al TOS sono: storia di
neoplasia mammaria ed endometriale, sanguinamento vaginale non diagnosticato,
pregressi fenomeni tromboembolici, epatopatia attiva o cronica. Ricordo che l’utilizzo
del progestinico può ridurre gli effetti cardioprotettivi della terapia estrogenica e
incrementare il rischio del tumore al seno, anche se il possibile rischio di cancro alla
mammella associato a terapia ormonale è comunque basso (meno dello 0.1%) e
correlato con l’assunzione per un lungo periodo.
SCHEMI DI TERAPIA SOSTITUTIVA:
 ESTRADERM 50 mcg cerotti, estradiolo (fascia A), 2 cerotti la settimana, da abbinare
a…
 …FARLUTAL 10 mg cp, medrossiprogesterone (fascia C), 1 cp per 14 giorni al mese in
donne con utero intatto;
 ESTRACOMB TTS cerotti, estradiolo+noretisterone, 2 cerotti la settimana .
Ritengo che sia bene, prima di prescrivere una terapia ormonale, sottoporre la donna in
menopausa ad una serie di accertamenti clinici come:
 dosaggio di FSH, ALT, ATIII;
 mammografia;
 visita ginecologica.
FLUSSO MESTRUALE ABBONDANTE
CAUSE:
 ORGANICHE a) locali: fibromiomi, polipi, adenomiosi, neoplasie;
b) sistemiche: piastrinopenie, coagulopatie, ipotiroidismo.
 DISFUNZIONALI. Trattamento di elezione: estroprogestinici a basso dosaggio.
APPROCCIO DIAGNOSTICO:
 emocromo, sideremia, ferritina, TSH, PT, PTT, betaHCG;
 eco transvaginale, isteroscopia.
TERAPIA ENDOCRINA ADIUVANTE NEL TUMORE DELLA MAMMELLA
RECETTORI ORMONALI
PREMENOPAUSA
POSTMENOPAUSA
TRATTAMENTO
EFFETTI COLLATERALI
INIBITORI DELLE AROMATASI
(letrozolo e anastrozolo)
positivi
no
sì
5 anni
s. climaterica
osteoporosi
ipercolesterolemia
TAMOXIFENE
positivi
sì
pz a basso rischio di recidive
5 anni
s. climaterica
TVP
K endometrio
DIABETE
NORMOGLICEMIA:
 a digiuno < 110 mg/dl (digiuno = non assunzione di alimenti da 8 h)
 2h dopo carico orale <140 mg/dl.
DIABETE MELLITO:
 glicemia a digiuno > 126 mg/dl
 2h dopo carico orale di 75 gr di glucosio > 200 mg/dl
 glicemia > 200 mg/dl in qualsiasi momento della giornata.
IPERGLICEMIA:
 sintomatologia:
 polidipsia, poliuria, segni di disidratazione;
 polifagia;
 dimagrimento;
 alito acetonemico;
 sintomi gastroenterici (nausea, vomito, dolori addominali);
 visione offuscata;
 alterazione dello stato di coscienza.
 principi di trattamento:
 reidratazione;
 dieta, attività fisica, sulfarinuree (più rapide) o biguanidi;
 se inefficaci, aggiungere un 2° ipoglicemizzante orale;
 se inefficace, aggiungere insulina notturna.
 indicazioni al trattamento con insulina:
 glicemia a digiuno > 270mg/dl;
 perdita di peso consistente, assenza di eccesso ponderale (insulinopenia);
 sintomi importanti;
 comorbilità, interventi chirurgici;
 gravidanza.
 complicanze:
 retinopatia;
 insufficienza renale;
 malattie cardiovascolari;
 neuropatia diabetica;
 piede diabetico;
 obiettivo terapeutico: emoglobina glicata <7%.
1. SULFANILUREE
Indicate nel paziente diabetico normopeso.
Stimolano la secrezione di insulina mediante un legame con un recettore specifico localizzato
sulla superficie delle cellule pancreatiche; la loro azione è mediamente prolungata (10-12
ore); attenzione alle crisi ipoglicemiche, specie se alimentazione o attività fisica sono
irregolari.
 GLICLAZIDE 80 mg cp, farmaco generico, dose/die: 80-240 mg, fascia A.
 GLIMEPIRIDE cp 2-3-4 mg, dose/die: 1-8 mg in monosomministrazione.
2. BIGUANIDI (METFORMINA)
Di scelta nel diabetico sovrappeso per la sua azione anoressizzante.
Aumenta la sensibilità all’insulina con aumento dell’utilizzo periferico del glucosio da parte
del tessuto muscolare e adiposo, inibisce la produzione epatica di glucosio; ha una durata
d’azione di circa 4 ore e si somministra in 2-3 dosi al giorno; controindicata nelle epatopatie e
nelle gravi insufficienze respiratorie e renali.
 METFORMINA 500-1000 mg cp, farmaco generico, dose/die: da 500mg a 3g, fascia A.
3. ASSOCIAZIONI
 SUGUAN M, glibenclamide+metformina, da ½ a 4 cp/die, fascia A.
4. GLINIDI
Agiscono stimolando la secrezione insulinica grazie ad un legame rapido e breve a un
recettore betacellulare parzialmente diverso da quello delle sulfaniluree.
 NOVONORM: repaglinide, cp 0.5-1-2 mg, dose/die: 3-12 mg in 2-3 somministrazioni
subito prima dell’assunzione dei pasti; si assorbe rapidamente e dopo un’ora raggiunge
il picco ematico e ciò rende questo farmaco indicato nella correzione del picco
glicemico post-prandiale.
5. GLITAZONI
Migliorano la sensibilità periferica all’insulina, ma possono indurre ritenzione idrica e
comportano un aumentato rischio di scompenso cardiaco nei pz già a rischio per tale
patologia.
 ACTOS: pioglitazone, cp 15-30 mg; dose/die: 15-45 mg 1 volta/die.
 COMPETACT: pioglitazone 15 mg + metformina 850 mg da 1 a 2 cp/die.
LINEE GUIDA PER LA TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ORALE NEL DIABETE TIPO II
 raccomandare sempre un adeguato stile di vita (dieta + attività fisica), se inefficace…
 …iniziare con la metformina, tranne in presenza di insuff.renale (N.B. recenti studi
suggeriscono che l’uso della metformina è sicuro fino ad un filtrato glomerulare
(GFR)=30 ml/min.
 in caso di inefficacia, aggiungere secretagogo o glitazone;
 usare la terapia tricombinata (metformina + glitazone + sulfanilurea) quando le
associazioni metformina - secretagoghi o metformina - glitazoni non ottengono un
buon controllo glicemico; considerare comunque la possibilità di un esaurimento delle
beta-cellule e quindi la necessità di una…

terapia insulinica associata ad un farmaco insulino-sensibilizzante (insulina +
metformina/glitazone).
CONSIGLI SULLO STILE DI VITA
Consigliare un’attività fisica aerobica moderata-intensa (50-75% della frequenza cardiaca teorica
massima calcolata sottraendo l’età a 220 o a 208 nei pz anziani), per almeno 30 min al giorno con
frequenza di 3-4 volte alla settimana.
La dieta dovrebbe ridurre il soprappeso fino ad ottenere una BMI < 25Kg/m 2 e una
circonferenza addominale negli uomini < 102 cm e nelle donne < 88 cm.
7. INSULINE
Profilo delle principali insuline in commercio in Italia
INSULINA
Analoghi rapidi( aspart,lispro,glulisina)
Intermedia NPH
Intermedia NPL
Analogo detemir
Analogo glargine
75%NPL/25% lispro
75% aspart protaminata/25% lispro
INIZIO
5-15 min
2-4 ore
2-4 ore
1 ora
1 ora
5-10 min
5-10 min
PICCO
30-90 min
4-10 ore
4-10 ore
No
No
Doppio
Doppio
DURATA
<5ore
10-16 ore
10-16 ore
20-24 ore
22-26 ore
10-16 ore
10-16 ore
Schemi di terapia insulinica
BASALE solo insulina basale*
BASAL PLUS insulina basale 1-2 rapide
pz con prevalente iperglicemia a digiuno
pz con iperglicemia a digiuno e inadeguato controllo glicemico
ad un pasto
RAPIDA AI PASTI
pz con prevalente iperglicemia post-prandiale
BASAL BOLUS basale 3 rapide ai pasti
pz con iperglicemia basale e post-prandiale
PREMISCELATE ( monoiniettiva serale o pz con iperglicemia basale e post-prandiale
biiniettiva)
*= detemir, glargine, umana o lispro NPH
SCHEMA DI UTILIZZO SC INSULINA RAPIDA:
STICK GLICEMICO
<110
110-120
121-140
141-180
180-200
201-250
251-300
301-350
>350
UI INSULINA RAPIDA
0 UI
2 UI
4UI
6UI
7UI
8UI
12UI
14UI
BOLO DI 5 UI EV+15 UI SC
Ricordo che la velocità di assorbimento dell’insulina varia con la sede di iniezione e decresce
passando dall’addome, al deltoide, ai glutei/coscie.
Il fabbisogno medio di insulina è di 30U/die per le donne e di 42U/die per gli uomini, per cui il
trattamento insulinico può essere iniziato con dosi di 0.6 UI/kg di peso corporeo ideale. Ad es.
in un soggetto di circa 70 kg si potrà iniziare il trattamento con 5 UI di insulina pronta a
colazione, 15 UI a pranzo e 10 UI a cena, aggiungendo per il fabbisogno notturno 7-8 unità di
insulina ad azione ritardata.
Nel diabete di tipo II è possibile instaurare una terapia combinata con ADO di giorno e
insulina lenta la sera prima di coricarsi, calcolando empiricamente dose iniziale con la
formula:
unità di insulina serale = peso corporeo (kg)/10
ed eventualmente incrementando il dosaggio di 1-2 UI ogni 3-4 giorni fino al raggiungimento
di una glicemia a digiuno al risveglio di 80-120 mg/dl.
8. DISPOSITIVI PER DIABETICI: regole prescrittive
DIABETE INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!)
La prescrizione deve attenersi al programma di cura, e sue eventuali modifiche, redatto da un diabetologo di un
centro antidiabetico.
DISPOSITIVO
SIRINGHE X INSULINA
AGHI PER INIETTORE
STRISCE X GLICEMIA
LANCETTE PUNGIDITO
QUANTITA’
POSOLOGIA
MAX 240/BIMESTRE
SI’ (MAX 4/DIE)
MAX 300/BIMESTRE
SI’ (MAX 5/DIE)
QUANTITATIVO BIMESTRALE IN SI’
BASE ALLA POSOLOGIA
COME LE STRISCE
COME LE STRISCE
DIABETE NON INSULINO TRATTATO (va scritto in ricetta!)
STRISCE X GLICEMIA
LANCETTE PUNGIDITO
25 o 50 A TRIMESTRE (MAX SI’
200/ANNO)
COME LE STRISCE
COME LE STRISCE
(MAX 200 ANNO)
DIABETE GESTAZIONALE (va scritto in ricetta!)
La prescrizione deve attenersi al programma di cura redatto da un diabetologo o da un ginecologo.
STRISCE PER GLICEMIA
LANCETTE PUNGIDITO
MAX 100 A BIMESTRE
COME LE STRISCE
SI’
COME LE STRISCE
FOLLOW-UP DEL PZ DIABETICO
OGNI 3/4 MESI: glicemia, Hb glicata, es.urine completo, peso corporeo, valutazione autocontrollo glicemico, PA.
OGNI 6 MESI: VISITA DIABETOLOGICA
OGNI ANNO: es. urine, microalbuminuria, creatinina + clearance, colesterolo, HDL, trigliceridi, ALT, elettroliti, emocromo,
ECG, FUNDUS OCULI (biennale in assenza di retinopatia).
N.b. esami esenti ticket con esenzione 013
STANDARDIZZAZIONE DELL’Hb GLICATA
VALORI ATTUALI
INTERVALLO DI RIFERIMENTO
(SOGGETTI NON DIABETICI)
4-6%
VALORI RIFERIBILI
AL SISTEMA DI RIFERIMENTO IFCC
20-42 mmol/mol
TARGET DI TRATTAMENTO PZ
DIABETICI
TARGET PER IL CAMBIAMENTO
DELLA TERAPIA
<7%
<53 mmol/mol
>8%
>64 mmol/mol
TRATTAMENTO DEL DIABETE GESTAZIONALE
 dieta e programma di attività fisica di intensità moderata;
 terapia insulinica ( di scelta) con dosaggio 0.7 U/ kg/giorno ( prendendo in
considerazione il peso precedente la gravidanza) in dosi refratte
NUOVI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE
Un enterormone, il GLP-1, promuove la secrezione di insulina al momento del pasto, ma
sarebbe inutilizzabile in terapia per la sua brevissima emivita (2’), perché viene rapidamente
degradato dal sistema enzimatico DPP-IV.
La ricerca farmaceutica ha superato questo limite fornendo 3 approcci possibili:
1. impiegare un agonista di GLP-1 (capostipite exenatide) resistente all’azione del DPP-IV;
2. utilizzare analoghi del GLP-1 umano resistenti all’azione del DPP-IV, a lento
assorbimento nel sottocute e capaci di legarsi all’albumina plasmatica (capostipite
liraglutide)
3. inibire l’attività del DPP-IV, prolugando l’emivita del GLP-1 endogeno (capostipiti
sitagliptin e vildagliptin)
I farmaci con le caratteristiche di 1 e 2 si definiscono incretinomimetici e prevedono la
somministrazione per via sc, quelli di 3 sono gli inibitori del DPP-IV e possono venir assunti
per os.
MOLECOLA
CLASSE
SOMMINISTRAZIONE
EXENATIDE
analogo GLP-1
SC
LIRAGLUTIDE
analogo GLP-1
SC
SITAGLIPTIN
inibitori DPP-4
OS
VIDAGLIPTIN
inibitori DPP-4
OS
INDICAZIONE
EMIVITA POSOLOGIA
DM2 in associazione
con
metformina, 2.4 ore
5-10 mcg
tiazolidinedioni
o
x 2 volte die
sulfaniluree
come sopra
10/14
0.6-1.8 mg
ore
x 1 volta die
DM2 in associazione
100 mg x 1volta
con metformina o 12 ore
die
tiazolidinedione
DM2 in associazione
con
metformina, 2.5/ 3 ore 5 mg die
sulfanilurea
o
tiazolidinedione
DIABETE E SPORT
La concessione dell’idoneità sportiva per lo sportivo diabetico è subordinata ad un buon
controllo glico-metabolico, all’assenza di complicanze invalidanti (retinopatia, nefropatia,
cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, vasculopatia, neuropatia autonomica),
all’assenza di possibili rischi iatrogeni (ipoglicemie).
Si sottolinea l’importanza di verificare le capacità dell’atleta di automonitoraggio glicemico e
di modificare la posologia insulinica e la dieta in base al dispendio energetico.
Consigli utili:
 pianificare l’attività fisica, decidere cosa mangiare, iniettare l’insulina rapida 1-2 ore
prima dell’esercizio evitando le zone coinvolte nel gesto atletico (es gambe per i ciclisti,
arto sup. per il tennista);
 misurare , se possibile, la glicemia prima dell’esercizio:
 se inferiore a 90-100 mg/dl, mangiare qualcosa (es. una banana);
 se superiore a 250-300 mg/dl praticare una dose extra di insulina pronta ( 0.5-3
UI);
 in caso di attività di lunga durata assumere carboidrati a metà attività; in caso di
esercizio strenuo e prolungato senza assunzione di carboidrati vi può essere una
deplezione dei depositi di glicogeno e pertanto il glucagone ( 1 f da 1 mg im) nel
trattamento dell’ipoglicemia grave con perdita di coscienza può non essere efficace e
va associato a somministrazione di 50 ml di glucosata ev;
 se l’attività fisica diurna è stata intensa, ridurre la dose di insulina lenta serale per
evitare ipoglicemie notturne;
 attenzione alla fase post- esercizio, che può essere caratterizzata da ipoglicemia da
stress: in tal caso assumere un supplemento di carboidrati.
Il paziente diabetico è bene che venga indirizzato verso sport aerobici, con impegno
cardiocircolatorio medio-elevato e regolari incrementi della frequenza cardiaca.
In presenza di complicanze vascolari andranno sconsigliati quelle attività che comportano
sforzi brevi ed intensi (pesistica, arti marziali, lotta, pugilato), perché il brusco rialzo dei valori
pressori potrebbe aggravare il danno ad un microcircolo già compromesso.
In presenza poi di problemi retinici sarebbero da evitare sport di contatto che possono
provocare sobbalzi o scuotimento del capo.
Si ricorda altresì che il trattamento con insulina costituisce una controindicazione assoluta
per gli sport motoristici, il volo, il paracadutismo e gli sport subacquei.
L’insulina fa parte delle sostanze proibite e pertanto il suo impiego è soggetto alla normativa
nazionale ed internazionale sul doping (procedura di esenzione con finalità terapeutiche).
FARMACI IPOLIPEMIZZANTI
Sono a carico del SSN se vengono soddisfatti i requisiti richiesti dalla nota 13.
1. STATINE
Riducono il colesterolo totale, aumentano le HDL e diminuiscono le LDL; agiscono anche riducendo la
trigliceridemia, sulla quale sembrano essere più efficaci l’atorvastatina e la rosuvastatina.
Sono controindicate in caso di epatopatia attiva, con transaminasi > 3 volte la norma. Possono
provocare una miopatia, che si manifesta con aumento delle CPK sieriche, astenia e dolorabilità
muscolare.
Un moderato aumento delle transaminasi (fino a 3 volte la norma) dovute all’assunzione di statine
non ne controindica la somministrazione essendo espressione, più che di una necrosi epatocellulare, di
un’attività dell’epatocita.
STATINA
Simvastatina
Prava statina
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Rosuvastatina
RANGE TERAPEUTICO
10-40 mg/die
10-40 mg/die
10-40 mg/die
80 mg/die
10-40 mg/die
10-40 mg/die
NOME COMMERCIALE
disponibile generico
disponibile generico
TORVAST, TOTALIP
LIPAXAN, LESCOL
REXTAT, LOVINACOR
CRESTOR, PROVISACOR
Valori desiderabili di colesterolo LDL
 <100 mg/dl in presenza di cardiopatia ischemica
 <130 mg/dl con più fattori di rischio cardiovascolare
 <160 mg/dl senza o con 1 fattore di rischio CV
La nota 13 definisce i criteri secondo i quali i farmaci ipolipemizzanti, e segnatamente le statine, sono
rimborsabili dal SSN. Possiamo sintetizzare questa regola prescrittiva, oltremodo complessa, come
segue:
Rischio CV
MEDIO-MODERATO
• ipertensione
• fumo
ALTO
•
•
•
•
ipertensione severa
diabete
IR moderata
dislipidemia
familiare
MOLTO ALTO
• cardiopatia
ischemica
• stroke ischemico
• arteriopatie
• diabete con fattori di
rischio CV
• IR grave
Target colesterolo
LDL (mg/dl)
Trattamento I livello
Trattamento II livello
Modifica stile di vita
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Ezetimibe/statina
<100
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina
Ezetimibe/statina
<70
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina
<115/<130
Rosuvastatina se
collateralità severa con
altre statine
IPERLIPIDEMIA INDOTTA
DA FARMACI
• immunosoppressori
• antiretrovirali
• inibitori aromatasi
Statine
Fibrati (se predominante
ipertrigliceridemia)
Ezetimibe in monoterapia
(se statine non tollerate)
Nei pazienti con insufficienza renale cronica (IR) moderata-grave sono concessi i PUFA-N3
per livelli di trigliceridi ≥500 mg/dl; questi sono a carico del SSN anche nell'iperlipidemia
combinata familiare (prevalenza 1-2:100), che si configura quando è dimostrabile nei membri
di una stessa famiglia ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia e/o la diagnosi clinicostrumentale di aterosclerosi precoce.
Ricordo che gli Omega 3 sono rimborsabili per la prevenzione secondaria nel pz con pregresso
infarto miocardico, in questo caso senza la necessità di apporre nella ricetta “rossa” la nota 13.
2. FIBRATI (fenofibrato, Fulcrosupra cp 145 mg, 1 cp/die)
Sono più efficaci delle statine nel ridurre i trigliceridi, ma meno efficaci nel diminuire la
colesterolemia.
Se associati alle statine aumentano il rischio di rabdomiolisi. Controllare le transaminasi dopo
2 mesi di trattamento (possibile aumento). Ricordo che i fibrati posso rendere la bile più
litogena e interferire con il warfarin.
3. OMEGA3 olio di pesce (ESAPENT 1 cps/die)
Viene utilizzato nel trattamento delle ipertrigliceridemie, ma sembra utile soprattutto in
prevenzione secondaria, riducendo la mortalità dei pz con pregresso IMA.
4. EZETIMIBE + SIMVASTATINA (INEGY o VYTORIN cp 10-20-40 mg, fascia A, nota 13)
Associazione precostituita tra una statina e un inibitore dell’assorbimento intestinale del
colesterolo, indicato nei pz con più fattori di rischio cardiovascolari e quando il target delle
LDL non è raggiunto con la monoterapia.
IPERURICEMIA E GOTTA
IPERURICEMIA
In caso di fallimento delle misure dietetiche, prescrivere il farmaco generico ALLOPURINOLO, cp 300
mg, fascia A, alla posologia di 1-1/2 cp/die.
In caso di attacco gottoso acuto i FANS sono i farmaci di prima scelta.
Meno utilizzata la colchicina per i suoi effetti collaterali (diarrea e tossicità midollare): COLCHICINA
LIRCA, cp 1 mg, fascia A, 3 cp/die in fase acuta, poi a scalare fino a 1 cp/die per evitare recidive.
FARMACO
FANS
COLCHICINA
COLCHICINA
ALLOPURINOLO
LOSARTAN
POSOLOGIA
INDOMETACINA
150
mg/die,
NAPROSSENE 550 mg x 2/die,
ETORICOXIB 120 mg/die
1 mg per os seguita da 0.5 mg ogni
3 ore fino a risoluzione dell’attacco
e fino ad una massima dose di 2.5
mg nelle prime 24 ore
0.5-1 mg/die x 3-6 mesi
150-300
mg/die
fino
al
raggiungimento
di
uricemia<
6mg/dl
50-100
mg/die, ha proprietà
uricosuriche
INDICAZIONI
gotta in FASE ACUTA
gotta in fase ACUTA
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
PROFILASSI DELLE RECIDIVE
PROFILASSI
DELLE
nell’iperteso gottoso
RECIDIVE
ANTIBIOTICOTERAPIA
Anche con i chemioterapici conviene inizialmente saper maneggiare un farmaco per classe terapeutica e poi
progressivamente ampliare il proprio armamentario terapeutico.
Solitamente in MG l’antibioticoterapia è empirica, fatta eccezione per il trattamento delle infezioni delle basse vie
urinarie dove ci si avvale dell’urinocoltura e relativo antibiogramma per instaurare un trattamento mirato.
Ricordo, tra i chemioterapici di uso comune che sono controindicati in gravidanza, il
trimetoprim–sulfametoxazolo (Bactrim), il metronidazolo (Flagyl) e i chinolonici.
Data la relativa immunodeficienza delle fasi estreme della vita è bene inoltre ricordare che la
terapia delle infezioni contratte in età neonatale e geriatrica deve essere iniziata
precocemente, così come nel caso di infezioni che colpiscono soggetti propriamente
immunocompromessi (es. diabetici, pz.oncologici chemio/radiotrattati, HIV positivi,
trapiantati d’organo).
1. PENICILLINE
disponibile il generico amoxicillina/acido clavulanico, cp e bust 1 gr, fascia A;
posologia: adulti, 1gr x 2 o 3 volte/die; bambini, 50 mg/kg/die in 3 somministrazioni;
indicazioni: infezioni delle alte e basse vie respiratorie, otite media ed esterna, sinusiti,
infezioni delle vie urinarie, della cute e dei tessuti molli.
2. CEFALOSPORINE
Cefixima (Cefixoral) cp 400 mg e sospensione, fascia A;
posologia: adulti, 1 cp/die; bambini, 8mg/kg/die in 1 somministrazione;
indicazioni: infezioni delle vie respiratorie, otiti e sinusiti, infezioni delle vie urinarie, dei
tessuti molli, dell’osso e della colecisti.
3. CHINOLONICI
Levofloxacina (Levoxacin) cp da 500 e 250 mg, fascia A;
posologia e indicazioni: 500 mg/die nelle infezione respiratore, 250 mg/die nelle infezioni
delle vie urinarie.
Si ricorda che i chinolonici sono attivi anche sui patogeni intracellulari (Chlamydie, Mycoplasmi, Legionella), e
che sono controindicati in gravidanza, in età pediatrica e nei soggetti epilettici (in queste situazioni, per ottenere
un analogo spettro antibatterico, si può associare all’amoxi+clavulanato x2/die un macrolide come
l’azitromicina -disponibile generico- in monosomministrazione per 3 giorni consecutivi -1 cp 500 mg/die o
sospensione pediatrica 10 mg/kg/die, fascia A-).
I chinolonici possono essere usati per il trattamento delle infezioni intestinali come ad es. la diarrea del
viaggiatore, il colera e la febbre tifoide.
4. MACROLIDI
Disponibile il generico claritromicina cp da 500 e 250 mg e sospensione e un prodotto a
rilascio modificato in monosomministrazione (Veclam RM 500 mg cp) in fascia A;
posologia: adulti, 250 o 500 mg x 2 volte/die; bambini, 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni;
indicazioni: infezioni delle alte (2° scelta) e basse vie respiratorie e dei tessuti molli; anche
questa classe è attiva sui patogeni intracellulari e l’azione terapeutica si ha anche nei confronti
dell’Helicobacter Pylori e di numerosi patogeni genitali.
5. COTRIMOXAZOLO
Trimetoprim-sulfametossazolo (Bactrim Forte) cp 160 + 800 mg, disponibile anche la
sosp.pediatrica;
posologia: adulti, 1 cp x 2 volte/die; bambini dai 2 mesi, 30 mg/kg/die in 2 somministrazioni;
indicazioni: infezioni urinarie e batteriche gastrointestinali, trattamento della toxoplasmosi, e
della malaria clorochino-resistente, utilizzato per la profilassi e la terapia dell’infezione da P.
carinii nei pz con AIDS; controindicato in gravidanza.
CASI PARTICOLARI:


TERAPIA INIETTIVA. Molto utilizzata in passato, oggi è poco usata in ambiente extraospedaliero, grazie all’efficacia e alla maneggevolezza degli antibiotici utilizzabili per
via enterale. Tra gli antibiotici iniettivi, da riservarsi a casi gravi (es. meningiti, pz
immunodepressi) ricordo il ceftriaxone (il noto Rocefin f im 1gr, oggi disponibile anche
il generico, fascia A), cefalosporina di 3° generazione dotata di lunga emivita che
permette un’unica somministrazione al giorno.
MENINGITI. Chemioprofilassi dei contatti: rifampicina per 2 giorni, adulti 600 mg x 2,
bambini 10 mg/kg/die in 2 somm. (Rifadin cp 600 mg e sosp, fascia A) opp.
ciprofloxacina 500 mg in unica dose opp. ceftriaxone in dose unica, adulti 250 mg im,
bambini 125 mg im.
 CISTITE SEMPLICE. In una cistite semplice si possono utilizzare un chinolonico come la
pefloxacina (Peflox 2 cp 400 mg fascia A) o un disinfettante come la fosfamicina
(Monuril adulti 3g o pediatrico 2g, 2 buste, fascia A) da assumersi per due giorni
consecutivi preferibilmente la sera dopo aver svuotato la vescica. Entrambi i farmaci
vengono altresì utilizzati nella profilassi delle infezioni urinarie in caso di manovre
transuretrali (es. cambio catetere), mentre la sola fosfamicina trova utilizzo in
gravidanza per trattare una batteriuria significativa asintomatica. Nella profilassi delle
cistiti ricorrenti si può utilizzare un fitofarmaco a base di mirtillo rosso (Cistiflux
bustine, fascia C), nella misura di 1-2 bustine per una o due settimane al mese.
 DIVERTICOLOSI DEL COLON. Nella prevenzione delle diverticoliti trova utilizzo la
rifaximina ( cp 200 mg, fascia A), un antibiotico a largo spettro, attivo su Gram+ e
Gram-, scarsamente assorbito, che viene per questa indicazione somministrato a cicli: 2
cp x 2 volte al dì, per una settimana ogni mese.
 ERADICAZIONE DELL’HELICOBACTER PYLORI. In pz con infezione da Hp accertata
tramite sierologia, breath test, esame istologico, il più comune schema di terapia
eradicante (“triplice terapia”) prevede:

IPP x 2/die + claritromicina 500 mg x 2/die + amoxicillina 1 gr x 2/die (o
metronidazolo 250 mg x 2/die). I farmaci vanno assunti ½ ora prima di colazione e
cena.
In caso di fallimento della triplice terapia standard, per il ri-trattamento dell’infezione
da Hp ricorrere all’associazione:
IPP x 2 + levoxacina 250 mg x 2 + amoxicillina 1gr x 2, per 10 giorni.
Le nuove linee guida per l’eradicazione dell’HP prevedono una terapia sequenziale
(con un tasso di eradicazione più elevato rispetto alla triplice classica) come
trattamento di prima linea:



1°5° giorno IPP x2 die + amoxa 1 gr x 2 die
5°10° giorno IPP x 2 die + clarito 500mg x 2 die + tinidazolo 500mg x 2 die
AVVERTENZE
 L’assorbimento dell’amoxacillina può essere ridotto dalla concomitante assunzione di alimenti
ad elevato contenuto di calcio.
 I macrolidi inibiscono il citocromo epatico P4503A4 e tendono ad aumentare le concentrazioni
plasmatiche di farmaci come teofillina, benzodiazepine, statine, carbamazepina e acido
valproico;inoltre hanno un’ azione potenzialmente aritmogena se associati a farmaci come
antipsicotici, antifungini azolici o antiretrovirali.
 Sia amoxacillina che macrolidi possono ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali.
Ricorda:
 il breath test e la ricerca dell’antigene monoclonale nelle feci vanno eseguiti a distanza di 4-6
settimane dal termine della terapia eradicante;
 vanno evitati antibiotici e IPP almeno 2 settimane prima dei succitati test;
i test sierologici non hanno alcun valore nella valutazione dell’avvenuta radicazione batterica
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DELL’ INFEZIONE DA H.PYLORI
• ulcera peptica
• dispepsia non ulcerosa
• terapia con FANS
• linfoma gastrico (MALT)
• dopo resezione di ca. gastrico
• familiari di 1° per ca. gastrico
• pz con MRGE
 ACNE. Quando l’acne si presenta con noduli flemmonosi può giovarsi di un trattamento
antibiotico:
topico: Dalacin T emuls. cut - clindamicina fosfato - x 2 applicazioni/die;
sistemico: Minocin cp 100 mg - minociclina cloridrato – 1 cp/die per 4-12
settimane.

M.DI LYME. Riconoscibile dal classico eritema che compare in sede di asportazione di una
zecca infetta opp dall’eritema “migrante” in altri distretti cutanei. La diagnosi di certezza si
ottiene con la sierologia (anticorpi anti-borrelia) che però si positivizza dopo circa 20 giorni
dall’infezione.
Utilizzare nell’adulto, anche come terapia “empirica”, la tetraciclina doxiciclina, Bassado 100
mg (fascia A) 1cp x 2 per 20 giorni (attenzione alla foto-sensibilizzazione indotta, evitare
l’assunzione contemporanea di latticini che ne riducono l’assorbimento).
Quando le tetracicline sono controindicate (gravidanza e bambini) si possono usare
l’amoxicillina e la claritromicina.
CAUSE DI BRONCHITE ACUTA
Batteri (25%):
Pneumococco, Haemophilus, Moraxella, Bordetella
Atipici (24%):
Mycoplasma, Clamydia
Virus (20%)
Cause non infettive:
fumi irritanti, inquinamento ambientale, tabacco, cannabis
CONTROLLI RX GRAFICI DEGLI ADDENSAMENTI POLMONARI
Ricordo che recenti studi hanno dimostrato come la guarigione radiografica di un focolaio broncopneumonico
può essere notevolmente posticipata rispetto alla guarigione clinica. Quindi in un pz asintomatico viene
consigliata la radiografia di controllo del torace dopo un intervallo di 2 o 3 mesi. La possibilità di evitare il
controllo non è finora stata oggetto di nessuno studio.
 DIARREA DEL VIAGGIATORE
Ad etiologia per l’80-90% batterica (E.Coli enterotossica), si accompagna generalmente
a nausea, vomito e febbre.
Di fondamentale importanza la reidratazione, possibile semplicemente assumendo
acqua e alimenti salati, come i crakers, oppure sciogliendo in 1 litro di acqua 6
cucchiaini rasi di zucchero e 1 di sale.
Utile la loperamide come sintomatico, controindicata se la diarrea è muco-ematica e la
febbre elevata come da interessamento sistemico.
L’antibiotico di scelta è la ciprofloxacina 500 mg monodose una tantum, oppure nei casi
più gravi 500 mg/die per 2-3 giorni.
 INFEZIONI VAGINALI :
DIAGNOSI
CANDIDA
TRICHOMONAS
ANAEROBI
CHLAMIDIA
GONOCOCCO
prurito
prurito
bruciore vaginale
bruciore
sintomatologia
terapia topica





assenti
aspecifici
perdite
giallo- perdite lattescentibianche verdastre odorose
grigie molto odorose algie pelviche
perdite
inodori
CLOTRIMAZOLO
(gynocanesten)
T.sistemica
HERPES
algie pelviche
dispareunia
perdite purulente
lesioni
tipiche
dolorose
no
no
AZITROMICINA
500 mg cpr
2 cpr monodose
fascia A
ACICLOVIR
400 mg cpr
3 volte/die
x 7 gg,
fascia
A
nota 84
METRONIDAZOLO
(flagyl)
no
1cpr vag./sera o
crema x 6 gg
(fascia c)
FLUCONAZOLO
150
mg
cp
monodose
opp
ITRACONAZOLO
100 mg
2+2 cp die x1
giorno
o
no
ovuli 500mg
1 la sera x 6 gg
METRONIDAZOLO
METRONIDAZOLO
(Flagyl)
(Flagyl)
AZITROMICINA
250 mg cp
250 mg cp
500 mg cpr
2+2 cpr die x 7 2+2 cpr die x 7 2 cpr monodose
giorni
giorni
fascia A
fascia A
fascia A
evitare, durante il trattamento con metronidazolo, l’assunzione di alcool (possibili
sintomi dispeptici);
Il clotrimazolo per via vaginale è considerato di scelta in ogni trimestre della
gravidanza;
quando non si è sicuri dell’ eziologia della vulvovaginite è possibile utilizzare
un’associazione di nifuratel + nistatina (Macmiror Complex 500 mg + 200.000 UI
ovuli, fascia C), come terapia “polivalente” delle infezioni da Candida, Trichomonas e
batteri;
itraconazolo e fluconazolo cpr sono disponibili come “generici” in fascia A;
sospettare un’infezione da Chlamydia in presenza di dolori pelvici, febbricola, perdite
ematiche atipiche, sterilità: in tal caso chiedere tampone vaginale con test colturale per
la ricerca del batterio.
PROSTATITI
 ACUTE ad eziologia batterica; febbre, dolore sovrapubico e perineale, disturbi urinari.
 CRONICHE la cui eziologia batterica è dimostrabile solo nel 5 -10% dei casi; dolore
perineale, genitale in regione prostatica, disturbi urinari irritativi, infertilità in pz
asintomatico.
Sono considerati fattori predisponenti alcuni sport (ciclismo ed equitazione) e
abitudini sessuali come il coito interrotto.
Accertamenti diagnostici sono: l’esplorazione rettale, l’esame urine prima e dopo
massaggio prostatico, l’urinocoltura, l’esame microscopico e la coltura del secreto
prostatico e del liquido seminale, l’ecografia delle vie urinarie con valutazione del residuo
post-minzionale.
La terapia è sempre antibiotica e si basa sull’utilizzo dei fluorochinolonici per almeno 2
settimane; a questa terapia “di fondo” si possono associare farmaci sintomatici come gli
antinfiammatori e gli alfa-litici.
IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB): disuria, pollachiuria, nicturia, mitto ipovalido.
Complicanze: ematuria, calcolosi vescicale, infezioni urinarie ricorrenti, insuff. renale,
ritenzione acuta di urina (attenzione: nei pazienti con IPB evitare possibilmente farmaci
con effetti anticolinergici come ad es. gli antidepressivi triciclici che possono provocare
ritenzione acuta di urina).
Terapia:
 La fitoterapia è a mio avviso indicata nelle forme iniziali, in pz giovani. Si
possono prescrivere preparati a base di Serenoa Repens e Urtica, come
Prostaplant o Permixon cp, 1- 2 cpr/die, in fascia C;
 In caso di aggravamento della sintomatologia va iniziata la terapia medica
utilizzando in prima istanza un alfa-litico in monoterapia (monitorare la PA!):
Tamsulosina cp 0.4 mg, una cpr die (generico in fascia A) e, se inefficace,
associando in seconda istanza un inibitore del’alfa-riduttasi, previa valutazione
del PSA basale (questi farmaci tendono a ridurlo): Avodart, dutasteride 1 cpr die
(fascia A).
In caso di persistenza della sintomatologia deve essere considerato l’intervento
endoscopico di resezione transuretrale dell’adenoma prostatico (TURP).
CAUSE NON NEOPLASTICHE DI ELEVAZIONE DEL PSA




iperplasia prostatica benigna,
eiaculazione,
traumi perineali,
prostatite.
Ricordo che una causa di bassi livelli di PSA è l’assunzione di inibitori della 5-alfa reduttasi (finasteride e
dutasteride), che possono abbassarlo fino al 50%, per cui tenerne conto prima di iniziarne la
somministrazione.
TERAPIE A CONFRONTO DEL CA PROSTATICO
disfunzione alvo
mortalità
disfunzione sessuale
incontinenza urinaria
PROSTATECTOMIA
9-15%
<1%
50-80%
10-50%
RADIOTERAPIA
6-35%
<1%
30-60%
2-16%
ANTIANDROGENI
70-92%
-
MEDICO, FARMACI, PLACEBO
Spesso capita che un paziente che si rivolga al proprio medico curante per una
“preoccupazione” che di solito egli stesso ha trasformato in un vero e proprio sintomo di una
presunta malattia. Sarà compito del MMG convincerlo dell’ insussistenza del proprio disturbo:
molte volte sarà sufficiente un visita ben condotta; talvolta però la persona manifesterà il
desiderio di non uscire dall’ambulatorio “a mani vuote”.
Mi sembra utile riportare una serie di “rimedi” che possono risolvere queste situazioni, se
prescritti dopo aver adeguatamente rassicurato il paziente e averlo convinto della loro
efficacia. Si tratta in qualche modo di ripartire il noto effetto placebo tra l’azione del medico e
quella, farmacologicamente modesta, del prodotto prescritto. I farmaci citati sono ovviamente
tutti in fascia C, non a carico del SSN.
ANALETTICI CARDIORESPIRATORI
 MICOREN crotetamide+cropropamide;
 REMEFLIN dimeflina cloridrato.
In caso di dispnea la cui quota parte “funzionale” è prevalente (10-20 gtt al bisogno).
ANTI-ASTENICI
 SAMYR 200 f im ademetionina;
 LIPOSOM FORTE f im fosfatidi diencefalici.
Trovano utilizzo in caso di astenia “sine materia”, espressione più che altro di una
deflessione del tono dell’umore che ancora non configura ovviamente una vera sindrome
depressiva. La posologia è 1 f im/die; personalmente prescrivo i due prodotti
somministrandoli a giorni alterni.
Quando l’astenia è prevalentemente “mentale” con riferito deficit della memoria e
dell’attenzione, o agli studenti che devono preparare un esame, si può dare:
 ESTO glicerofosforiletanolanina, 1 fl.per os/die.
VITAMINICI
 EPARGRISEOVIT f im, cianocobalamina + ac.folico + nicotinammide + ac.ascorbico.
1f/die quando si voglia reintegrare una carenza vitaminica in situazioni di deficit
alimentare (es. pazienti anziani) o di surmenage fisico (es.atleti).
CALMANTI
 NOCTAVAL valeriana officinalis, disponibile in cpr o gtt (1- 2 cp o 1- 2 pipette),
si può somministrare al bisogno visto il suo blando effetto sedativo e la sua
sicurezza d’uso.
 NOCTILENE RELAX cp a base di triptofano, melatonina, vit B1+B6, una cp la
sera, in caso di insonnia lieve “reattiva” a situazioni emozionali transitorie,
surmenage psico-fisico, jet lag.
IMMUNOSTIMOLANTI
 BRONCHOMUNAL cp adulti e cp bambini.
Trattasi di un lisato batterico liofilizzato che va somministrato generalmente nei
mesi autunnali -1 cp/die per 10 gg/mese per 3 mesi- per prevenire le forme
infiammatorie delle alte e basse vie respiratorie in soggetti predisposti .
VASCOLARI
 COLESTRILBLU cp, policosanoli,1cp/die come coadiuvante nella diete a basso
tenore di colesterolo.
 FITORMIL OMEGA isoflavoni, olio di pesce, vit.D, B6 + acido folico 1/die,
integratore nelle diete ipolipidiche in particolare nelle donne in menopausa.
 SERMION cp, nicergolina 1cp x 2/die, vasodilatatore periferico particolarmente
indicato nelle turbe cerebrovascolari dell’anziano associate a decadimento delle
funzioni cognitive.
ANTIDOLORIFICI
Vorrei altresì sottolineare l’utilità delle pomate antidolorifiche nella patologia muscoloscheletrica superficiale lieve, dove possono risultare efficaci a mio avviso per

la penetrazione del farmaco attraverso la barriera cutanea;

l’effetto antalgico riflesso del massaggio (con “chiusura” riflessa agli stimoli nocicettivi
del gate midollare);

l’aspetto “rituale” di un trattamento fisico auto-somministrato.
Analogamente, alcune terapie fisiche prescrivibili nel dolore acuto e sub-acuto, come TENS e
agopuntura, si avvalgono di un meccanismo riflesso antalgico sia segmentario che sovrasegmentario (con attivazione delle vie anti-nocicettive discendenti).
INTEGRATORI
Vi sono in commercio una moltitudine di integratori alimentari la cui vendita è oggi possibile
anche fuori dai canali istituzionali (farmacie). Spesso però il pz ne chiede la prescrizione al
medico curante fidando nel valore aggiunto della sua competenza.
Il MMG deve pertanto avere un’idea dell’effetto farmacodinamico del prodotto che prescrive .
 AMINOACIDI
 Arginina e lisina stimolano l’aumento della massa muscolare
 AA a catena ramificata (leucina, isoleucina e valina) rallentano il catabolismo
delle proteine, favoriscono la risposta anabolica e ritardano la formazione di
lattato.
 CREATINA. E’ un fattore pro-energetico utile nelle prestazioni brevi e ripetute.
 CARNITINA. Sembra coinvolta nell’utilizzo degli acidi grassi nel ciclo di Krebs e quindi
nella produzione di energia a livello muscolare.
 MALTODESTRINE. Sono carboidrati complessi che forniscono glucosio con un
meccanismo a lento rilascio.
 VITAMINE GRUPPO B. Aiutano a trasformare i nutrienti in energia.
 VITAMINE C, E, ACIDO alfa LIPOICO. Sono antiossidanti.
 ELETTROLITI, segnatamente potassio e magnesio, servono per il riequilibrio delle
perdite idro-saline.
Alcuni prodotti in commercio:
 Sportivo: Neovis Sport, due bust./die; oltre agli elettroliti, contiene un alto dosaggio di
creatina/bust. (1.5 gr), carnitina e antiossidanti. Dinamica ratiopharm resistance, due
bust./die, con aminoacidi anche ramificati, utile particolarmente in fase di
preparazione fisica.
 Convalescenza: Neovis flù, due bust./die, con composizione simile e l’aggiunta di vit. C.
 Esiti fratturativi: Restor fast, con calcio e Vit.D3, una bust./die, utile anche
nell’osteopenia lieve post-menopausale.
 Deplezione di potassio: (terapia diuretica, ipersudorazione) KCL Retard cp -l’unico in
fascia A-, 3-6 cp/die, opp. Polase bust. ,due/ die.
CAFFEINA
Vi sono in commercio bevande definite “energizzanti” a base di caffeina (es Red Bull®). In
effetti questa sostanza ha una riconosciuta azione di stimolo sulla corteccia cerebrale e
sembra migliorare la performance negli sport di resistenza grazie ad un miglior utilizzo degli
acidi grassi.
La caffeina è considerata doping -rientrando nella categoria “farmaci stimolanti le funzioni
psicomotorie”- quando la sua concentrazione nelle urine supera i 12 microgrammi/ml. Si
ritiene che la dose di caffeina massima giornaliera tollerata da un individuo senza effetti
collaterali di sovradosaggio (agitazione, ansia, insonnia, aritmie) sia di circa 4 tazzine al dì
(mediamente 400mg). Faccio notare come le bevande sopracitate contengano circa 75-80 mg
di caffeina, quindi il quantitativo di una tazzina di caffè espresso.
FARMACI DA TENERE IN BORSA E GESTIONE DELLE EMERGENZE
CARVASIN isosorbide dinitrato
cp sl 5 mg, fascia A.
DERMATRANS nitroglicerina
cerotti 5,10,15 mg/24h, fascia A.
FUROSEMIDE (generico del più noto LASIX)
cp 20 mg/ml f ev fascia A
ADALAT
nifedipina
cp 10 mg
CRONO
cp 30 mg, fascia A.
ASCRIPTIN ASA
cp 300 mg gastroprotette, fascia A.
VALIUM diazepam
f im/ev 10 mg/2 ml, fascia C.
VALIUM
gtt, fascia C.
TORADOL ketorolac
l 30 mg im/ev, fascia A.
MORFINA cloridrato
f 10 mg/1ml, fascia A
BUSCOPAN butilscopolaminabromuro
fiale 20 mg im/ev, fascia A.
LEVOPRAID levosulpiride
f 25 im/ev, fascia A.
BENTELAN betametasone
f 4 mg, fascia A.
VENTOLIN salbutamolo
sosp. per inalazione, fascia A.
EFFORTIL etilefrina cloridrato
gtt, 10 gtt ab in caso di ipotensione
UGUROL antiemorragico, acido tranexamico f per os in acqua zuccherata 1x 3 die, opp. 1 f ev
lenta, opp. per applicazione locale mediante tampone di garza imbevuto, , fascia A.
GESTIONE DI UNA CRISI EPILETTICA
Durante una crisi tonico-clonica generalizzata è indicato:
 proteggere da eventuali lesioni, togliere gli occhiali e allontanare oggetti pericolosi;
 slacciare indumenti stretti;
 rimanere vicino al pz, osservare, descrivere la crisi e la durata;
 non cercare di alzare la persona o di modificarne la posizione, di contenere le
convulsioni, di aprire la bocca e introdurre qualcosa tra i denti.
Dopo un crisi tonico clonica:
 posizionare la persona nella posizione laterale di sicurezza, sul fianco, per permettere
la fuoriuscita dalla bocca di saliva e vomito;
 togliere dalla cavità orale eventuali impedimenti alla respirazione;
 restare accanto alla persona fino a che è confusa;
 non somministrare niente per bocca fino a che non vi è una piena ripresa della
coscienza;
 rassicurare.
Ricordo che una crisi epilettica non è sempre di facile diagnosi.
Una sincope, ad esempio, può essere associata a mioclonie, rotazione verso l’alto dei bulbi
oculari, brevi e fugaci automatismi motori.
I livelli di evidenza indicano come buoni predittori di una crisi epilettica sintomi come:
 cianosi
 ipersalivazione
 morsus
 disorientamento postcritico
L’attivazione dell’emergenza è indicata se:
 si tratta di una prima crisi
 se la crisi è provocata da un evento cerebrale acuto (es trauma cranico, stroke,
cerebropatie infettive)
 se il paziente tarda a riprendere coscienza (>5 minuti)
 se il paziente si è provocato lesioni.
GESTIONE DOMICILIARE DELL’INFARTO MIOCARDICO ACUTO
 se possibile preparare un accesso venoso;
 somministrare acido acetilsalicilico (Ascriptin 1 cpr);
 per il controllo del dolore somministrare nitrati (Carvasin 1 cp sl, ripetibile)
interrompendo in caso di ipotensione (PA< 90 mmHg);
 se il dolore persiste somministrare morfina 2-5 mg ev lenta (Morfina f 10 mg/ml);
 in caso di deficit di pompa, stasi polmonare, turgore giugulare, dispnea: Lasix 2 f ev;
 pz agitato: Valium 10 gtt
DURANTE IL TRASPORTO IN OSPEDALE:
 somministrare ossigeno 4-10 litri/min
 applicare 1 cerotto di Dermatrans 10
Note:
 ricorda: un pz che descrive un dolore toracico posizionando un pugno chiuso o una mano aperta
sullo sterno avrà circa il 77% di avere una s. coronarica acuta; se il dolore toracico è trafittivo e
riproducibile alla palpazione, senza pregresse malattie coronariche, la probabilità di IM è bassa
(circa 1%);
 nel trattamento dell’IMA extraospedaliero ricordarsi sempre l’acronimo M.A.N.O. (=
Morfina, Aspirina, Nitrati, Ossigeno);
 molti autori considerano la morfina il “farmaco di Dio” in situazioni di urgenza quali l’IMA,
l’EPA, la colica renale, in quanto, oltre a ridurre il dolore, ha un effetto sedativo, riduce il lavoro
respiratorio e produce effetti emodinamici favorevoli, come l’aumento della capacità venosa e
la riduzione della resistenza periferica vascolare.
 ricordo nell’edema polmonare acuto (EPA) l’utilizzo a domicilio del pz della furosemide al
dosaggio di 20-40 mg ev (Lasix f ev 20 mg), per il suo effetto combinato diuretico e sui vasi di
capacità (riduzione del ritorno venoso).
CAUSE URGENTI DI DOLORE TORACICO
FATTORI DI RISCHIO
S.CORONARICA ACUTA
fattori di rischio CV
EMBOLIA POLMONARE
DISSECAZIONE AORTICA
pregressa TVP, immobilizzazione, recente
chirurgico, contraccezione ormonale
ipertensione arteriosa
PNEUMOTORACE
PERICARDITE
affezioni polmonari, morfologia longilinea
IMA recente, chirurgia cardiaca, malattia autoimmune
intervento
ELEMENTI DI BASIC LIFE SUPPORT
PRIMA DI TUTTO: le 3 “S”
sulla Scena dell’incidente
assicurarsi della Sicurezza
della Situazione
(per se stessi e per la vittima)
VALUTARE LO STATO DI COSCIENZA DELLA VITTIMA
INCOSCIENTE
COSCIENTE
POSIZIONE SUPINA
RACCOLGO
INFORMAZIONI
APERTURA VIE AEREE
(iperestensione del capo, eliminazione ce)
VALUTO LA RESPIRAZIONE
(GAS: GUARDO,ASCOLTO,SENTO)
CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118
IL PAZIENTE COSCIENTE:
1.
2.
CHIAMO O FACCIO CHIAMARE IL 118
PRONTO 118?

SONO

IL MIO NUMERO E’

TELEFONO DA

PERSONA INCOSCIENTE

TIPO DI INCIDENTE
cognome e nome
numero telefonico
indicare la località
età, sesso
stradale, annegamento
3.
4.
VA TRANQUILLIZZATO
NON VA SPOSTATO(farlo solo se
assolutamente necessario mantenendo
l’allineamento del rachide possibilmente
con collare + ked e/o spinale)
VA PROTETTO DAGLI AGENTI
ATMOSFERICI
VA INTERROGATO (ricorda l’accaduto?
ha dolore alla testa, al collo, alla
schiena? sente gli arti intorpiditi o
informicolati? Può muovere mani e
piedi?)
NON RESPIRA o NON RESPIRA
NORMALMENTE
INIZIO LE COMPRESSIONI TORACICHE
MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO
COMPRIMERE AL CENTRO DELLO TORACE SULLO STERNO
CON FREQUENZA 100/MIN
A 30 COMPRESSIONI TORACICHE
SEGUONO 2 VENTILAZIONI
UN PZ INCOSCIENTE
CHE RESPIRA
PUO’ ESSERE POSTO
IN POSIZIONE
LATERALE DI
SICUREZZA,
AVENDO CURA DI
MANTENERE L’
IPERESTENSIONE
DEL CAPO
QUESTO E’ IL PROTOCOLLO DI RCP
AGGIORNATO PER LAICI.
PER IL PERSONALE MEDICO E’ PREVISTO
LO STEP “C”=CIRCULATION OVVERO LA
PALPAZIONE DEL POLSO CAROTIDEO
PRIMA DI COMINCIARE IL MASSAGGIO
CARDIACO
ESTERNO
(MCE):
LA
PERCEZIONE DELLO STESSO NON E’
SEMPRE AGEVOLE PER CUI CONSIGLIO,
NELL’INCERTEZZA E DI FRONTE AD UN
PAZIENTE APNOICO O CON UN RESPIRO
AGONICO (GASPING), DI INIZIARE SENZA
INDUGIO IL MCE AL FINE DI GARANTIRE IL
FLUSSO EMATICO CEREBRALE!
L’ASSISTENZA DOMICILIARE (AD)
 AD PROGRAMMATA
Il Medico di Medicina Generale può attivare un’assistenza programmata domiciliare
nei confronti di quei pazienti che, a causa di malattie croniche invalidanti, non possono
recarsi presso il suo ambulatorio e necessitano di controlli periodici. Per fare ciò potrà
avvalersi della collaborazione di specialisti e di personale infermieristico del Distretto
Sanitario. Il MMG terrà presso il domicilio del paziente una “scheda degli accessi”, ossia
una sorta di “diario” dove verranno registrati tutti gli interventi sanitari domiciliari.
 Per i pazienti più impegnativi il MMG potrà invece attivare la cosiddetta AD
INTEGRATA (ADIMED), dove gli accessi del MMG (settimanali o più frequenti) e quelli
delle altre figure sanitarie (infermiere professionale, medico palliativista, nutrizionista,
psicologo, volontari laici, ecc.) sono concordati e pianificati, al fine di realizzare a
domicilio un progetto di presa in carico globale medico-assitenziale dei pazienti, quali
il malato oncologico terminale, il pz con grave malattia neurodegenerativa, il
cardiopatico scompensato ecc.. Anche in questo caso, a casa del paziente, verrà tenuta
una cartella sanitaria dove verranno annotati tutti gli interventi sanitari.
Il MMG attiva e coordina le due forme di assistenza domiciliare e decide le strategie
terapeutiche, rimanendo la figura di riferimento per il proprio assistito e per i suoi familiari.
Per espletare nel modo migliore questo ruolo di coordinatore dell’assistenza domiciliare, il
MMG deve aggiornare periodicamente il programma terapeutico e metterlo a disposizione di
tutti i professionisti sanitari che collaborano con lui, compilando una scheda pensata per
evidenziare i bisogni attuali del malato, assistenziali e terapeutici (vedi più avanti).
Per quanto riguarda la visita domiciliare ordinaria, ricordo che il MMG non è tenuto, a
tutt’oggi, ad una reperibilità continua, a differenza del PS e della Guardia Medica.
L’art.47 del contratto collettivo recita che “l’attività del MMG viene prestata nello studio
medico o a domicilio in caso di non trasportabilità dell’ammalato”. La stessa Convenzione
altresì stabilisce che il MMG deve assicurare la realizzazione delle prestazioni assistenziali,
organizzandosi per la ricezione delle richieste di visita domiciliare (personale di segreteria,
segreteria telefonica o altro) e sottolinea che la chiamata urgente recepita deve essere
soddisfatta entro il più breve tempo possibile. Le visite domiciliari non urgenti vengono
effettuate di norma in giornata se richieste prima delle ore.10.00; se richieste oltre tale orario
possono venir espletate entro le 12 del giorno successivo.
ASSISTENZA DOMICILIARE
PAZIENTE……………………………………………………………………………………………………………………………
Codice fiscale……………………………….esenzioni…………………………………………………………………………
DIAGNOSI PRINCIPALE…………………………………………………………………………………………………………
PROBLEMI APERTI……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VALUTAZIONE
CONTROLLO DOLORE …………………………………………………………………………………………………………..
ALIMENTAZIONE………………………………………………………………………………………………………………….
IDRATAZIONE………………………………………….......………………………………………………………………………
CONTINENZA SFINTERICA……………………………………………………………………………………………………
INTEGRITA’ CUTANEA…………………………………….……………………………………………………………………
ESAME OBIETTIVO
ELEMENTI RILEVANTI
TERAPIA
FARMACO
BISOGNI ASSISTENZIALI
POSOLOGIA
AGGIORNATA AL……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
REPERIBILE AL N. DI CELLULARE……………………
LE SCADENZE DI FINE MESE
Il MMG dovrà consegnare, agli inizi del mese, agli uffici competenti della propria ULSS, i
riepiloghi dell’ attività “di particolare impegno professionale” svolta nel mese precedente, al
fine di vedersi liquidare le competenze relative.
In particolare egli dovrà, su apposita modulistica, riportare:



l’elenco con i nomi e cognomi dei pz visitati a domicilio in regime di ADI e ADIMED e
relativa data degli accessi;
l’elenco delle prestazioni di particolare impegno professionale, con i nomi e i cognomi
dei pz che ne hanno beneficiato; tra le più frequenti segnalo: prima medicazione,
medicazione successiva, sutura di ferita superficiale, ciclo di endovene (tale
prestazione necessita di preventiva autorizzazione da parte del Distretto e il pz dovrà
controfirmare la data di ogni ev. effettuata sulla ricetta vidimata dall‘ ULSS);
eventuali rinnovi delle autorizzazioni per i pz in ADI o ADIMED in scadenza (su
apposita modulistica);
 richiesta di autorizzazioni per i nuovi pz da seguire a domicilio in regime di ADI o
ADIMED (su apposita modulistica).