PDTA Disfagia_Cuneo 2013

PERCORSO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
(PDTA) DELLA DISFAGIA
DELL’ADULTO E DELL’ANZIANO
A. Palmo (Torino), M. Spadola Bisetti (Torino), S. Riso (Novara), I.
Vernero (Torino), R. Muò (Torino), S. Raimondo (Torino), E. C. Farina
(Torino), A. G. De Micheli (Torino), R. Ferraris (Torino), P. Giubilato
(Torino), A. Leggieri (Torino), A. Lombardo (Torino), P. Maina (Torino),
M.V. Mancino (Torino), A. Pazzaglia (Torino), L. Rovera (Torino), R.
Sciolla (Orbassano), S. Vitali (Torino)
Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale (PDTA)
►
Finalità Assessorato e Agenzia Regionale
Regione Piemonte:
 Promuovere l’integrazione organizzativa e clinica
tra le Aziende Sanitarie, nell’ottica di un
miglioramento continuo della qualità, favorendo
l’uniformità, la congruità e la continuità degli
interventi
Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale (PDTA)
► Il PDTA
 E’ uno strumento di Clinical Governance che, attraverso
un approccio per processi, consente di strutturare e
integrare attività e interventi in un contesto in cui
diverse specialità, professioni e aree d’azione (territorio,
Ospedale,..) sono coinvolte nella presa in cura del
cittadino che presenta problemi di salute
 Consente di valutare la congruità delle attività svolte
rispetto agli obiettivi, alle LLGG di riferimento e alle
risorse disponibili conducendo, attraverso la misura delle
attività e degli esiti, al miglioramento dell’efficacia e
dell’efficienza di ogni intervento
www2.aress.piemonte.it/cms/documenti/documenti-aress.html
PDTA disfagia
► Il documento è ancora in fase di elaborazione, e viene
quindi presentato in forma di bozza
►
E’ di proprietà dell’Aress Piemonte, e attualmente non
ne è ancora permessa la diffusione
►
E’ previsto il suo completamento nei prossimi 2 mesi
►
Il documento definitivo sarà disponibile sul sito
dell’Agenzia Regionale (www.aress.piemonte.it)
PDTA disfagia:
finalità specifiche
Elevata prevalenza
► Elevata incidenza di complicanze e di effetti
avversi
► Riduzione della Qualità di Vita (QoL)
► Elevato impatto sociale, sanitario ed
economico derivante dal trattamento
► Attuale disomogemeità di diagnosi e
trattamento
►
PDTA disfagia:
specificità Regione Piemonte
►
Pluriennale collaborazione tra
Foniatri/Logopedisti e Nutrizionisti Clinici, sia
in ambito di diagnostica/gestione del
paziente che di formazione specialistica:
 A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino,
sede delle Strutture di coordinamento regionale
 Reti Regionali (Strutture di Dietetica e
Nutrizione Clinica e Associazione Logopedisti
Piemontesi)
PDTA disfagia:
specificità Regione Piemonte
►
Esistenza di normativa regionale (LS 1988 e
successive DGR) per l’attuazione della
 Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
 La normativa prevede la possibilità di
prescrizione di prodotti dietetici utilizzabili per
via orale, specifici per malattia
►
La NAD e la prescrizione dei prodotti per
nutrizione per via orale sono affidate in via
esclusiva alle Strutture di Dietetica e
Nutrizione Clinica a ciò accreditate
Gruppo di lavoro
► Aress: Referente Progetto: E.C. Farina
►
►
►
►
►
►
►
►
►
Assessorato Salute: R. Ferraris
Foniatria: n 1 Medico (M. Spadola Bisetti); n 1
Logopedista (I. Vernero)
Dietetica e Nutrizione Clinica: n 3 Medici (A. Palmo, L.
Rovera, S. Riso); n 2 Dietiste (MV.Mancino, A. Pazzaglia)
Farmacia: A. Leggieri
Neurologia: R. Sciolla
Geriatria/RSA: P. Maina
Medici di Medicina Generale: S. Vitali
Infermiere (CPSE): A. Lombardo
Epidemiologia: P. Giubilato
Collaborazioni
► Logopediste Associazione Logopedisti Piemontesi:
R. Muò, S. Raimondo
► Medici Medicina Generale (FIMMG, SMI, SNAMI):
R. Fassone, R. Venesia, A. Barillà, F. Leonardi, M.
Grosso Ciponte
►
Direttore Distretto: E. Tegani
Linee Guida adottate
►
►
►
►
►
FLI. Linee Guida sulla gestione del paziente disfagico
adulto in foniatria e logopedia. Consensus Conference,
Torino, 2007
SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness
Diffusion). Ictus cerebrale: Linee Guida italiane di
prevenzione e trattamento. Milano, 2010
SIGN. Management of patients with stroke: identification
and management of dysphagia. June 2010
ESPEN Guidelines for Nutritional Screening 2002. Clin Nutr
2003
Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera.
RINPE, 2003
Criteri di inclusione
Pazienti con disfagia motoria orofaringea:
alterazione della progressione degli ingesta
liquidi, solidi, gassosi o misti dal cavo orale
all’esofago dovuta ad alterata coordinazione
della biomeccanica deglutitoria ovvero per
deficit neuro-muscolare degli apparati
effettori della deglutizione
Criteri di inclusione
►
Malattie neurologiche














►
Tumori del tronco
Trauma cranico
Stroke
Paralisi cerebrale
Sindrome di Guillain-Barrè
Morbo di Huntington
Sclerosi multipla
Poliomielite
Sindrome post-polio
Discinesia tardiva
Encefalopatie metaboliche
Sclerosi laterale amiotrofica (SLA)
Morbo di Parkinson
Demenza
Malattie miopatiche








Malattie del connettivo (overlap syndrome)
Dermatomiosite
Miastenia grave
Distrofia miotonica
Distrofia oculofaringea
Polimiosite
Sarcoidosi
Sindromi paraneoplastiche
►
Malattie infettive





►
►
Difterite
Botulismo
Malattie di Lyme
Sifilide
Mucosite (Herpes, Cytomegalovirus,
Candida,ecc.)
Malattie metaboliche




Amiloidosi
Sindrome di Cushing
Tireotossicosi
Morbo di Wilson

Effetti collaterali di terapie farmacologiche
(chemioterapia, neurolettici, ecc.)
Esiti di interventi chirurgici
Esiti di radioterapia Lesioni da sostanze
corrosive, causticanti, etc )
Cause jatrogene


Criteri di esclusione
►
►
►
►
►
Pazienti in età pediatrica (<14 aa)
Disfagia ostruttiva ovvero determinata da ostruzione
intraluminale da corpo estraneo o ingesto voluminoso;
stenosi intrinseche, compressioni estrinseche.
Disfagia esofagea e da cause strutturali: barra
cricofaringea, acalasia, diverticolo di Zenker, cicatrici
cervicali, tumori orofaringei, laringei, esofagei, osteofiti e
anomalie scheletriche, malformazioni congenite
(palatoschisi, diverticoli, tasche, ecc.).
Disfagia da cause respiratorie: deficit di protezione delle
vie aeree, alterato ritmo respiratorio, deficit di
coordinazione fra respirazione e deglutizione.
Disfagia psicogena, dovuta a disturbi del comportamento
alimentare o altre psicopatologie
Terminologia GISD
► Terminologia
alimenti.doc
delle consistenze di liquidi e
(Scaricabile in formato .doc dalla home page del sito http://www.gisd.it/)
PDTA Ospedale
Paziente di Pronto Soccorso
► La
valutazione del paziente disfagico è
limitata ma fondamentale per ridurre il
rischio di polmonite ab ingestis e per
migliorare la prognosi.
► La valutazione iniziale del paziente con
disfagia nota deve accertare la pervietà
delle vie aeree, la funzione respiratoria e i
parametri emodinamici, la presenza di
disidratazione e malnutrizione.
Paziente in degenza ordinaria
► Il
Medico ospedaliero curante deve
raccogliere i dati anamnestici ed obiettivi
relativi al sospetto di disfagia ed alla
eventuale presenza di patologie in cui
l’insorgenza di disfagia è frequente e/o di
situazioni cliniche considerate possibile
complicanza della disfagia.
► Anamnesi patologica remota, prossima e
farmacologica, l’esame obiettivo
Anamnesi Patologica Remota
►
►
►
►
►
anziano fragile;
esiti in disfagia di trattamento chirurgico e/o chemioradioterapico di neoplasie di capo/collo;
rischio documentato di disfagia o aspirazione durante
ricoveri precedenti;
patologie ORL: paralisi cordale o laringea;
patologie neurologiche che possono determinare disfagia,
in particolare:







Stroke
Malattia di Parkinson e altre patologie extrapiramidali
SLA
Demenze
Sclerosi multipla
Patologie degli ultimi nervi cranici
Fase di risveglio dopo coma di qualsiasi origine
Anamnesi patologica prossima
►
►
►
Descrizione dettagliata del disturbo della deglutizione
Storia dell’insorgenza ed evoluzione del disturbo della
deglutizione.
Attuale modalità di nutrizione e recente andamento del
peso corporeo. In particolare:
 variazione spontanea nella consistenza degli alimenti consumati e
indagine sulle ragioni che hanno determinato tale scelta;
 variazione del peso corporeo rispetto al peso abituale (peso
abituale - peso attuale/peso abituale x 100) nei 3-6 mesi
precedenti;
►
►
Descrizione della funzione respiratoria, eventuale
insorgenza di sintomi da infezione polmonare o di
alterazioni funzionali polmonari;
Caratteristiche cognitivo-comportamentali, livello di
vigilanza e di collaborazione.
Anamnesi farmacologica
► Valutare
se il paziente è in terapia cronica
con farmaci che possono determinare
disfagia
► Farmaci causanti disfagia.doc
Gestione del Paziente
RICOVERO ORDINARIO:
► assicurare il mantenimento di un corretto stato di
idratazione/nutrizione
► Se il paziente può essere nutrito per os, utilizzare la dieta a
consistenza indicata a mezzo del il Dietetico Ospedaliero e/o
previa consulenza della Struttura/Servizio di Dietetica e
Nutrizione Clinica
► E’ necessario che il Personale Infermieristico controlli,
durante i pasti, la deglutizione del paziente, segnalando
eventuali anomalie. Per tali finalità è necessario istituire
opportuni aggiornamenti del Personale Sanitario di
Reparto.
PRONTO SOCCORSO:
► risoluzione dei problemi acuti di disidratazione e di
alterazione del bilancio elettrolitico
► in caso di disfagia nota o in cui si sospetta l’insorgenza di
disfagia, è consigliabile non somministrare nulla per os
Screening della deglutizione
► LLGG
FLI 2007 e SIGN 2010
► Lo screening della deglutizione deve essere
effettuato da personale sanitario
opportunamente formato
► Step I: valutare se il paziente è sveglio,
vigile, in grado di collaborare per almeno 15
min.
Screening della deglutizione II
► Step





II: valutare se il paziente:
è in grado di tossire;
è in grado di controllare la saliva;
è in grado di leccarsi le labbra;
è in grado di respirare senza difficoltà;
ha una voce normale (non umida ,non
gorgogliante, non rauca).
Igiene orale
► Valutazione
del cavo orale, se non è
deterso, procedere a igiene orale
► Pulizia cavo orale.doc
Test del Bolo d’Acqua
►A
pz seduto dare un cucchiaino d’acqua per 3
volte; posizionare il dito a livello della laringe per
avvertire l’atto deglutitorio.
► Test positivo se:
 assenza della deglutizione
 comparsa di tosse e/o tosse ritardata
 alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a
fare un vocalizzo con “A” prolungata
► Se
il test è normale: ripetere la prova osservando
il pz mentre beve senza interruzione un bicchiere
d’acqua.
Prova di deglutizione: Semisolidi
Fare deglutire alimenti a consistenza semisolida omogenea.
► Per quanto riguarda la terminologia delle consistenze si fa
riferimento a quanto riportato nella Proposta della
Commissione Nazionale sulla Terminologia Comune per le
Consistenze. Per alimenti a consistenza semisolida si fa
riferimento agli alimenti di categoria C.
► Per l’esecuzione della prova si consigliano alimenti tipo
acqua gelificata o budino.
► Test positivo se:
 difficoltà di deglutizione
 comparsa di tosse e/o tosse ritardata
 alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a fare un
vocalizzo con “A” prolungata)
Prova di deglutizione: Solidi
Fare deglutire alimenti a consistenza solida.
► per alimenti a consistenza solida, si fa riferimento agli
alimenti di categoria D
► Per l’esecuzione della prova si consigliano alimenti tipo
banana o biscotti per l’infanzia (che nell’elaborazione orale
diventa un semisolido e non, ad esempio, il cracker).
► La prova è considerata anormale in caso di




ristagno del bolo nel cavo orale
assenza dell'atto della deglutizione
comparsa di tosse e /o tosse ritardata
alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a fare un
vocalizzo con “A” prolungata)
IDRATAZIONE
► Se lo Screening della disfagia risulta alterato (Steps I e II
o prove di deglutizione dei liquidi o semiliquidi) → non
somministrare nulla per bocca [SIGN 2010, FLI 2007].
►
In attesa dell’effettuazione delle Visite Specialistiche, i
pazienti devono essere immediatamente supportati con
una terapia e.v. di mantenimento mediante soluzione
elettrolitica con glucosio al 5%; tale terapia, in assenza di
nutrizione, deve essere limitata nel tempo. → È indicato
iniziare il trattamento di nutrizione enterale precocemente
e comunque non oltre 5-7 giorni nei pazienti normonutriti e
non oltre le 24-72 ore nei pazienti malnutriti [SPREAD
2010; Racc 11.17°].
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
► Alimenti
compresi nelle categorie Semiliquida A e
B e semisolida C
►
►
►
►
OSPEDALE
 È indicato che gli operatori del Servizio di Ristorazione ospedaliera
siano in grado di preparare cibi di consistenza modificata [SPREAD
14.36b GPP].
Ogni Ospedale/RSA dovrebbe essere fornito di una dieta che rientra in
questa categoria.
In caso di assenza di tale dieta, il PDTA fa riferimento alle indicazioni
preparate per il MMG
Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA
SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA
► Alimenti
compresi nelle categorie Semiliquida A e
B e semisolida C*
►
►
È una dieta fluida omogenea, frullata/setacciata da assumersi con il
cucchiaio ma in alcuni casi di densità tale da poter essere assunta
anche con la forchetta. Non necessita di masticazione.
Sono controindicati alimenti in pezzi o interi, i cibi con doppie
consistenze (minestrine, zuppe con crostini) o non compatti che si
sbriciolano o si frantumano (carni tritate, riso, legumi, crackers, pane)
e quelli appiccicosi (stracchino). Per rendere più scivolosi gli alimenti si
possono aggiungere condimenti come olio, margarina, burro, panna,
salse. Come esempi di alimenti idonei si segnalano i passati di verdure,
i frullati, le creme, i frappé di frutta, gli yogurt vellutati, la polenta, gli
omogeneizzati, i formaggi cremosi, i budini, la panna cotta e le
mousses.
Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA SOLIDA
► Alimenti compresi nella Categoria Solida D
►
►
►
►
OSPEDALE
 È indicato che gli operatori del Servizio di Ristorazione ospedaliera
siano in grado di preparare cibi di consistenza modificata [SPREAD
14.36b GPP].
Ogni Ospedale/RSA dovrebbe essere fornito di una dieta che rientra in
questa categoria.
In caso di assenza di tale dieta, il PDTA fa riferimento alle indicazioni
preparate per il MMG
Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA SOLIDA
► Alimenti compresi nella Categoria Solida D
►
►
►
È una dieta non frullata, non setacciata, riducibile a pezzetti o a
purea con la forchetta. Richiede poca masticazione. I cibi
devono essere soffici e cotti, tagliati in pezzi piccoli o tritati;
devono essere eliminati i semi, le bucce e le parti filamentose o
coriacee. Non sono permessi i cibi secchi , croccanti e
sbriciolabili, la frutta fresca,oleosa o essiccata, le verdure crude.
L’uso di salse e creme può rendere più scivolosi gli alimenti.
I liquidi vanno somministrati, a cavo orale deterso, dal bicchiere
a piccoli sorsi o con il cucchiaio, senza portare il capo all’indietro
ma tenendolo in posizione neutra o leggermente flessa in avanti.
Sconsigliata la somministrazione dalla bottiglia, con cannuccia o
con siringa.
Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
Visita Foniatrica e di Nutrizione Clinica
MMG
Fac-simile referto visita foniatrica
► Esempio
referto foniatrico.doc
Monitoraggio foniatrico
periodico
►
►
►
I pazienti disfagici affetti da patologie evolutive dovranno
essere inseriti in un programma di controllo periodico al
fine di rilevare possibili variazioni della gravità della
disfagia. La cadenza dei controlli andrà da personalizzata in
base alla patologia ed alle caratteristiche del paziente
stesso.
I pazienti con disfagia dovrebbero essere rivalutati
regolarmente e con una frequenza relativa alle
caratteristiche cliniche della disfagia e allo stato
nutrizionale, da un professionista competente nella
gestione della disfagia [SIGN 2010, FLI 2007].
Al termine di un bilancio completo della deglutizione
devono essere date indicazioni relative a modificazioni
dietetiche e a tecniche di compenso (posture e manovre)
[SIGN2010, FLI 2007].
Monitoraggio foniatrico
al bisogno
►I
pazienti disfagici affetti da patologie stabilizzate
ovvero determinate da noxa patogena che ha
determinato acutamente la disfagia (es.: trauma
cranico) dovranno essere ricontrollati al
manifestarsi od all’aggravarsi, se già presente, di
alcuno dei segni e sintomi già elencati
Sezione Logopedia
x Dr.ssa Vernero
MONITORAGGIO E/O RIABILITAZIONE
LOGOPEDICA
►
►
►
►
E’ necessaria accanto alla valutazione strumentale
effettuata dal medico foniatra una valutazione clinica.
Una valutazione clinica standardizzata al letto del paziente
(bedside assessment) dovrebbe essere effettuata da un
professionista competente nella gestione della disfagia (di
norma il logopedista) [FLI 1.7, SIGN 3.1]
E’ raccomandata la valutazione clinica standardizzata
(bedside assessment) secondo il Protocollo di Logemann o
simili protocolli codificati [FLI 1.8, SIGN 3.1]
Nei pazienti con disfagia devono essere valutate sempre le
abilità comunicative, le funzioni cognitive e le capacità
decisionali [FLI 1.9, SIGN 7.4]
Osservazione clinica
I punti salienti sono rappresentati da:
► anamnesi generale e specifica;
► osservazione del paziente;
► esame clinico della deglutizione
► Le
anamnesi generale e specifica
devono includere informazioni relative a :
diagnosi clinica, storia dell’insorgenza ed
evoluzione del disturbo della deglutizione,
terapie farmacologiche in atto, stato
nutrizionale, funzione respiratoria (con
particolare attenzione a eventuali
complicanze polmonari), abilità relative alle
funzioni comunicative e cognitive.
► L’osservazione e la valutazione clinica sono i
metodi usati maggiormente per valutare la
disfagia, che si devono avvalere di specifici
protocolli (ASHA, 2001).
► Essi
devono comprendere la
rilevazione dei pre-requisiti
(vigilanza,attenzione, orientamento), la
valutazione della sensibilità, motricità e
prassie delle strutture oro-faringee e laringee,
l’esecuzione di prove di deglutizione con
sostanze e/o alimenti di diversa consistenza.
Deve infine essere rilevata la presenza o
assenza di segni patologici (evocazione di
tosse riflessa associata all’atto deglutitorio,
voce umida o gorgogliante, tracce di bolo
presenti da stoma o cannula tracheale), indici
di inalazione
In piu’
► utilità
dell’auscultazione nella rilevazione di
episodi di aspirazione se confrontata con la
valutazione clinica e con la valutazione
strumentale;
► valutazione della saturazione, anche se la
variazione di percentuale di ossigeno nel
sangue può essere determinata da
numerose cause e al momento non esistono
sufficienti evidenze che la correlino a
disfagia o aspirazione.
Indicazioni x la riabilitazione deglutitoria
► Foniatrica
e
logopedica,
► assi principali: 1)
assunzione di posture
e impiego di manovre;
2) modificazione delle
caratteristiche
reologiche degli
alimenti;
► 3) esercizi di
stimolazione
sensoriale e di rinforzo
motorio.
►
►
►
►
►
il paziente, i suoi familiari, i care
givers devono essere informati
e istruiti su alcuni
comportamenti con valenza
preventiva, che devono
accompagnare il momento
dell'alimentazione (Accornero
A., 2001).
a) posizione
b) precauzioni comportamentali
nell'assistenza all'alimentazione;
c) modalità per rilevare
eventuali segni di inalazione;
d) modalità per effettuare
l'igiene orale;
e) scelta e utilizzo di eventuali
ausilii.
Trattamento
i cibi di consistenza modificata dovrebbero
essere arricchiti in base alle esigenze
nutrizionali del paziente [FLI 2.9, SIGN 5.2].
► in alcuni quadri di disfagia si dovrebbero
utilizzare procedure compensative (posture
di compenso, tecniche deglutitorie) per
ridurre sensibilmente il rischio di aspirazione
[FLI 2.10].
►
► il
trattamento delle strutture buccalisensibilità, motricità, prassie –
► è indicato in associazione con altri tipi di
approcci (modificazioni dietetiche, tecniche
di compenso, modificazioni posturali). [FLI
2.12].
L’obiettivo del trattamento è di minimizzare
le conseguenze della disfagia. Nel
trattamento vengono impostate strategie
per influenzare la velocità e il transito del
bolo
► Qualora,
in base ai risultati della
riabilitazione logopedica o/e
dell’osservazione logopedica del pasto, si
osservassero variazioni dei caratteri della
disfagia, il paziente andrà rinviato a visita
foniatrica nel corso della quale si potrà
variare il giudizio sulla gravità della disfagia
ed i relativi provvedimenti
Parte Nutrizione Clinica
Diapo preparate dalla dr.ssa
Palmo per il GISD di Roma
VISITA DI DIETETICA E
NUTRIZIONE CLINICA
►
Presa visione del referto della visita foniatrico/logopedica:




►
indicazioni al tipo di nutrizione
consistenza liquidi e alimenti (se nutrizione per via orale9
indicazioni all’utilizzazione di addensanti
eventuale programma riabilitativo e di monitorizzazione
Valutazione stato di nutrizione, ingesta attuali, finalità
nutrizionali, fabbisogni *
NUTRIZIONE ENTERALE
NUTRIZIONE PER VIA ORALE
* Procedure modalità operative Visita Nutrizionale. Rete regionale delle Strutture di Dietetica e Nutrizione
Clinica Regione Piemonte
NUTRIZIONE PER VIA ORALE
►
Prescrizione dieta personale e sua esposizione al
paziente/caregiver




►
Alimenti
Consistenza
Organizzazione nella giornata
Suggerimenti di ricette per preparazioni a differente consistenza
Eventuale prescrizione*:
 Supplementi nutrizionali
 Prodotti addensanti
* Tali prodotti sono prescrivibili nella Regione Piemonte all’interno della normativa della Nutrizione Enterale
Domiciliare, esclusivamente da parte delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica accreditate alla funzione
NUTRIZIONE PER VIA ORALE
► Monitoraggio
iniziale
 Visite di controllo a breve scadenza (20-40 gg), per verificare:
 comprensione, corretta esecuzione, adattamento alla dieta prescritta
 andamento stato di nutrizione
Su questa base i pazienti vengono suddivisi in:
Pazienti stabili
-Soggetti che, già precedentemente
( in normale stato di nutrizione,
mantengono tale situazione
- Soggetti che hanno bene compreso
e attuato la dieta a consistenza
modificata
Monitoraggio a lunga scadenza
( 6 mesi, salvo parere MMG)
Nel periodo intervallare, prescrizione di
eventuali, prodotti addensanti da parte
del Distretto, su Piano Terapeutico
Pazienti da stabilizzare
- Soggetti precedentemente malnutriti
- Soggetti che si sono malnutriti durante
l’utilizzazione della dieta a consistenza
modificata
- Soggetti con scarso adattamento/
comprensione della dieta
- Soggetti in riabilitazione logopedica
Monitoraggio a breve scadenza
(30-90 gg)
Rivalutazione andamento nutrizionale e comprensione/
adattamento alla dieta. Eventuale variazione del
programma nutrizionale, sulla base dei risultati della
riabilitazione logopedica
NUTRIZIONE PER VIA ENTERALE
►
►
La gestione della Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) avviene, nella
Regione Piemonte, interamente sotto la responsabilità delle Strutture di
Dietetica e Nutrizione Clinica a ciò accreditate (DGR 13-7456/2007),
secondo Procedure redatte dalle Rete regionale.
La gestione include:
 Valutazione dell’indicazione
 Valutazione del tipo di sonda enterale indicato e suo posizionamento
 Elaborazione e attuazione (prescrizione all’ASL di residenza, con recapito al
domicilio dei prodotti e attrezzature necessarie) del programma nutrizionale
 Training alla gestione domiciliare
 Referto e rapporti con il MMG
 Reperibilità e gestione complicanze
 Monitoraggio periodico e revisione programma nutrizionale
 Valutazione cessazione del trattamento e ripresa alimentazione orale
Parte PDTA Territorio
PDTA Territorio (MMG/RSA)
Valutazione dello stato di
nutrizione
►
►
►
Rationale: affidare in sicurezza alla gestione del MMG i pazienti disfagici
che non presentano alterazioni dello stato di nutrizione. Per tale finalità il
PDTA fornisce le indicazioni dietetiche congruenti con il risultato della
valutazione della deglutizione. E’ prevista inoltre monitorizzazione
(foniatrica e nutrizionale) di questi pazienti da parte del MMG, con invio
del paziente agli specialisti quando indicato.
Lo Screening dello stato di nutrizione viene eseguito → nei
soggetti adulti (età <65 anni) con il Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST) e nei pazienti anziani (età ≥ 65 anni)
con il Mini Nutritional Assessment (MNA) [ESPEN 2003].
Se il paziente è denutrito (punteggio totale ≥ 1 al MUST o ≤
11 all’MNA) → richiedere Visita di Nutrizione Clinica [SIGN
2010].
Test di Autovalutazione
► In
caso di sospetto clinico di disfagia
funzionale oro-faringea, il paziente dovrà
compilare il test di autovalutazione per il
monitoraggio della capacità deglutitoria
EAT-10
► Se
il test
è positivo (score
totale ≥3) il
paziente deve
essere sottoposto
a screening della
deglutizione.
Step I Screening
della deglutizione
► Il
MMG inizia valutando qs condizioni,se il
test è anormale, il paziente va rivalutato
dopo 24 ore. Se dopo 24 ore il test è
invariato, al paziente non deve essere
somministrato nulla per bocca e deve essere
idratato in attesa di Visite Foniatrica e di
Nutrizione Clinica.
Step II
Il MMG, valutata tosse; saliva; leccare le labbra; respiro; voce
normale (non umida gorgogliante, rauca)
puo’ :
► Inviarlo al Servizio di
► Se il test è normale
Logopedia competente per
procede con i
territorio , richiedendo una
successivi step dello
Prima Valutazione della
screening,
Deglutizione e indicando il
personalmente
sospetto di disfagia quale
criterio di priorità per
l’esecuzione della
valutazione. Il Servizio di
Logopedia reinvia il
paziente al MMG con un
rendiconto scritto
Servizio di Logopedia competente x
territorio
Prima Valutazione della Deglutizione
►
(Codice Regionale: “93.05.8 Valutazione dei disturbi
comunicativi a minore complessità”), indicando il sospetto
di disfagia quale criterio di priorità per l’esecuzione della
valutazione. Il Servizio di Logopedia reinvia il paziente al
MMG con un rendiconto scritto dove vengono anche
indicate, seguendo l’iter del PDTA, le azioni conseguenti al
tipo di disfagia riscontrato: tipo di alimentazione,
valutazione dello stato di nutrizione, invio alla Struttura di
Dietetica e Nutrizione Clinica; inoltre può anche essere
richiesto un approfondimento diagnostico (Visita foniatrica)
o suggerito un approccio riabilitativo
Rendiconto della prima
valutazione della deglutizione
Criticità I
► Il
rendiconto di prima valutazione logopedica della
deglutizione non prescrive atti, ma consiglia al
MMG percorsi diagnostico-terapeutici, sulla base
del PDTA.
► Viene
inoltre previsto che la logopedista, sulla
base delle risultanze della propria valutazione,
possa richiedere al MMG l’esecuzione di visita
foniatrica, se ritiene opportuno un
approfondimento.
Criticità II
►
Nella Regione Piemonte i pazienti accedono
alle prestazioni logopediche prevalentemente
previa visita fisiatrica.
► N.B.:
la legge prescrive invio al logopedista
da parte di un qualunque medico
prescrivente valutazione / riabilitazione
(Decreto 14 settembre 1994, n. 742. Regolamento concernente
l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale del
logopedista.)
Chi è il personale sanitario opportunamente
preparato/addestrato? (SIGN 2010 ,D)
► Personale
infermieristico x
screening
► Medici foniatri
specialisti x diagnosi
medico specialistica
► Logopedisti x
osservazione clinica e
prove indirette di
deglutizione .
eventualmente medici
e logopedisti,
specialisti in
Deglutologia (master
universitario specifico)
► Necessità di
implementare con corsi
al personale, le
competenze
nell’identificazione del
rischio disfagia
RICHIESTA VISITE
SPECIALISTICHE
►
►
►
►
Se lo Screening della disfagia risulta alterato (Steps I e II o prove di
deglutizione dei liquidi o semiliquidi) → Richiedere una valutazione
specialistica [SIGN 2010 gradoB pag8, FLI 2007].
Vanno richieste
- Visita Foniatrica
- Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per attivazione urgente di NED
(Nutrizione Enterale Domiciliare): contattare telefonicamente il Centro
di Riferimento (→ Link con elenco regionale) specificando l’indicazione
alla NED per paziente con disfagia totale o a rischio di aspirazione.
Se l’idratazione sopra descritta, in attesa dell’attivazione urgente di
NED e/o di Visita Foniatrica, non è gestibile al domicilio (o in RSA, se il
paziente è ivi residente), oppure se il MMG ritiene che la situazione
clinica del paziente controindichi la sua permanenza al domicilio, il
paziente deve essere inviato in Pronto Soccorso
Indicazioni per la dieta
►
DOMICILIO
►
Vengono forniti al MMG:
Descrizione delle caratteristiche della dieta
Elenco degli alimenti consigliati/sconsigliati
Consigli per la preparazione dei cibi
Due esempi dettagliati di dieta a differente contenuto calorico
(1400-1500 e 1600-1700 kcal/d)
 Tre ricette per la preparazione di creme
 Due esempi dettagliati di dieta solidaa differente contenuto calorico
(1400-1500 e 1600-1700 kcal/d)




Follow-up
MONITORAGGIO DELLA DEGLUTIZIONE
► Osservare se durante i pasti insorge




► o,
tosse costante
velatura o cambiamento della qualità della voce
sensazione di ristagno di cibo in gola
fuoriuscita di cibo dall’eventuale tracheotomia
nel tempo
 sospetto di polmonite ab ingestis od episodi ricorrenti di
infezioni polmonari ricorrenti
► In
tal caso rivolgersi al Foniatra/Logopedista.
MONITORAGGIO DELLO STATO
DI NUTRIZIONE
►
►
►
►
Destinatario: MMG
Il monitoraggio va eseguito con gli stessi tests utilizzati per lo
screening iniziale: MUST per pazienti adulti (età < 65 anni) e MNA per
pazienti anziani (età ≥ 65 anni).
MUST: → ripetere lo screening ogni mese; se il risultato (punteggio
totale) aumenta a 1 (rischio medio) o ≥2 (rischio elevato), richiedere
Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica [ESPEN 2003]. Nel caso di
impossibilità alla rilevazione del peso del paziente la misurazione della
circonferenza del braccio può essere utilizzata anche come strumento
di monitoraggio nutrizionale. Ad ogni controllo dovrebbero essere
effettuate due misurazioni e considerata la media tra le due. Variazioni
della circonferenza del braccio ≥10% probabilmente corrispondono a
modificazione del peso e del BMI approssimativamente del 10% o più.
MNA: ripetere lo screening ogni mese. Se il risultato (punteggio totale)
scende a ≤ 11, richiedere Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica
MAIN REPORTS
- Brain Behavior relationships:
assessment and treatment of
child language disorders
- Cognitive reserve: management
of communication disorders in
the elderly
- Neuromotor processing: clinical
implications in speech disorders
SPECIAL EVENTS
- Management of swallowing
disorders in the elderly
- Achieving best outcome in
children with Cochlear Implants
- Communication disorders in the
multilingual population
- Challenges in occupational voice
disorders: legal aspects
International Association of Logopedics and Phoniatrics
August 25-29, 2013
Lingotto Congress Centre
Torino, Italy
29th WORLD
CONGRESS of the IALP
Organizing Secretariat
CCI
Centro Congressi Internzionale Srl
Corso Bramante 58/9 – 10126 Torino
Ph. ++ 39 011 244 6915-6
Fax. ++ 39 011 2446900
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The worldwide
organization of
professionals and scientists
in communication, voice,
speech, language
pathology, audiolody and
swallowing
WHERE
PRACTICE
MEETS SCIENCE