LA TERAPIA ANTALGICA INFILTRATIVA NEL DOLORE DI GINOCCHIO di Vincenzo Palmieri e Maria Di Pietro L’articolazione del ginocchio rappresenta senza dubbio l’area anatomica maggiormente utilizzata per la terapia infiltrativa. Quest’ultima negli ultimi anni è divenuta uno dei metodi terapeutici ed antalgici più diffusi per il trattamento di molteplici patologie osteo-articolari, muscolari e dei tessuti molli. L’infiltrazione articolare e/o periarticolare, si pone come obiettivi principali sia la riduzione del dolore sia il contributo ad un riequilibrio biologico all’interno dell’articolazione stessa. La cura consiste nell’iniettare, all’interno dell’articolazione dolorante, alcune sostanze medicamentose le quali agiscono direttamente al’interno della capsula articolare. L’infiltrazione è una modalità elettiva che può risultare molto vantaggiosa perché consente di evitare effetti collaterali, causati dall’assunzione orale o intramuscolare di farmaco. La terapia infiltrativa è utile sicuramente quando si soffre di malattie reumatiche e artrosiche, malattie degenerative che possono colpire le articolazioni, soprattutto quelle sottoposte a maggiore carico ed usura. La procedura risulta ben consolidata, per quanto riguarda i farmaci ad azione antinfiammatoria e analgesica. Le miscele di corticosteroidi e anestetici locali iniettati nella cavità articolare garantiscono un immediato sollievo al dolore del paziente, riducono l’eventuale versamento articolare e controllano bene il sintomo nel medio termine, garantendo in genere, un buon recupero funzionale. L’acido ialuronico (HA) offre la possibilità di un buon controllo dei sintomi insieme a un’azione che può favorevolmente modificare il decorso della degenerazione artrosica, regolamentando, nel contempo, l’equilibrio dell’ambiente. Quando l’articolazione è gonfia e molto dolorante si utilizza il cortisone, eventualmente miscelato ad anestetici locali, onde ottenere un effetto anti-infiammatorio rapido e un contemporaneo sollievo dal dolore. Tale effetto è solitamente rapido ma di durata limitata a poche settimane. L’acido ialuronico, che rappresenta una naturale componente della cartilagine e del fluido lubrificante normalmente presente nella cavità articolare, possiede un effetto meno rapido ma più duraturo. Il trattamento prevede una serie di infiltrazioni a cadenza, mediamente, settimanale. Le varie linee guida, attualmente in uso su tale argomento, raccomandano il ricorso alla via infiltrativa nel trattamento dell’artrosi del ginocchio, della spalla e dell’anca, con vari livelli di evidenza, accanto al consueto uso di antidolorifici e farmaci anti-infiammatori, nonché, nei casi più resistenti, all’approccio chirurgico. Tuttavia, la corretta selezione dei pazienti, la corretta esecuzione e la manualità hanno, nel caso della terapia infiltrativa, un notevole peso nel determinare l’esito terapeutico finale. La patologia più comunemente trattata è la gonartrosi seguita da patologie di tipo infiammatorio comprese quelle ad origine autoimmune. (immagine ginocchio artrosico) Non bisogna pensare tale terapia sia rivolta solo a pazienti anziani, in quanto le patologie appena descritte sono frequenti anche nei giovani che svolgano attività fisica intensa, soprattutto sportiva agonistica. Trattasi comunque di “terapie invasive” e, pertanto, per esse vanno scrupolosamente osservate tecniche di asepsi, nonché considerate le controindicazioni, quali: patologie che alterino il processo di coagulazione del sangue (assunzione di farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti, malattie ematologiche del sangue interessanti la coagulazione), infezioni locali, processi infiammatori cutanei attivi. In sintesi, ciò che si vuole ottenere dalla somministrazione di un farmaco per via intra-articolare, compreso l’acido ialuronico risulta costituito da:1) riduzione del dolore articolare;2) riduzione dell’eventuale versamento locale: 3) miglioramento della rigidità articolare; 4) riduzione della limitazione funzionale e, conseguentemente, della qualità di vita del paziente; 5) rallentamento o arresto dell’iter degenerativo articolare, soprattutto, ma non solo, con l’uso di acidi ialuronici. A seconda delle indicazioni, ossia del problema che dovremo trattare abbiamo a nostra disposizione diverse tipologie di accesso che ne garantiscono una maggiore efficacia e risoluzione della sintomatologia dolorosa. A grandi linee possiamo suddividerle in due grosse categorie, ossia infiltrazioni intrarticolari ( che prevedono l’entrata dell’ago nella capsula articolare dove poi viene rilasciato il farmaco) oppure periarticolari, in questo caso il farmaco viene iniettato a livello delle strutture muscolari, tendinee, legamentose oppure in sede sottocutanea e parliamo di problemi legati a borsiti e tendiniti del ginocchio stesso. Le infiltrazioni intrarticolari Via Anteriore È senza dubbio la via di accesso maggiormente utilizzata, al paziente viene chiesto di stare supino con il ginocchio flesso a 90°, oppure ancora maggiormente comodo , seduto sul bordo del lettino. Dopo aver ricercato accuratamente il punto di repere si passa a disinfettare la zona interessata e si procede con l’infiltrazione. Via Laterale Si chiede al paziente di stare completamente disteso sul lettino, si cerca il punto di repere ed in un secondo momento si disinfetta la zona per eseguire correttamente l’infiltrazione. La scelta o meno di una metodica di accesso è legata prettamente al beneficio ed all’area interessata da trattare per cui a seconda dei casi si opterà per una via di accesso oppure l’altra. Come prima abbiamo visto la patologia più comunemente trattata è l’artrosi ed in questo caso vi sono nette evidenze a sostegno dell’efficacia e della tollerabilità degli acidi ialuronici somministrati per via intrarticolare. I diversi Pesi molecolari delle sostanze in commercio sono utilizzati in relazione a quanto si vuole ottenere dal punto di vista terapeutico, per ciascun paziente. Quindi il corretto binomio per il successo della terapia infiltrativa non consiste solo nell’adeguata scelta del farmaco o dei farmaci, ma anche e soprattutto nelle corretta scelta decisionale delle tecnica da eseguire.