LA POLISONNOGRAFIA NELLA SLEEP ENDOSCOPY
Le parole "Sleep Endoscopy" letteralmente significano endoscopia in sonno , ed indicano un
insieme di procedure diagnostiche, di relativa recente introduzione, eseguite con tecnica
endoscopica in pazienti con disturbi respiratori correlati al sonno . Se è vero da un lato che
questa indagine studia le vie aereo digestive superiori (VADS) nel loro insieme, è anche
fondamentale rimarcare che, su questo percorso, da solo il segmento che ha fornito le
maggiori novità concettuali e cliniche è quello laringeo, e segnatamente il livello sopraglottico.
Per quale motivo si
ritenuto utile, studiare soggetti durante il sonno?
E' facilmente ipotizzabile come i rilievi endoscopici in sonno possano differire anche in misura
drammatica dai rilievi effettuati in veglia sullo stesso soggetto. Le informazioni raccolte in
veglia possono essere parzialmente inaccurate e non inquadrare il soggetto in termini
topodiagnostici neppure con l'adozione di manovre semeiologiche quali ad esempio la manovra
di Mueller; pertanto il clinico cerca di osservare le VADS durante il periodo critico del sonno per
programmare la sua azione terapeutica.
Alla base di queste osservazioni ci sono precise spiegazioni di natura neurofisiologica e
fisiopatologica, infatti, il tono della muscolatura faringea del segmento collassabile si riduce
fisiologicamente in tutti gli individui durante il sonno, ma questo evento è assai più vistoso nel
paziente apneico rispetto ad un soggetto normale. Questo ipotono muscolare, cui corrisponde
specularmente un proporzionale incremento di resistenza al flusso aereo delle VADS,
è
gradualmente maggiore passando dalla fase N1 (NREM1) alla fase N3 (NREM3) del sonno nonREM, e raggiunge il massimo della sua espressione nei periodi di sonno REM.
Pertanto durante il sonno i rilievi non sono costantemente omogenei ma variano
corrispondentemente alla profondità dello stesso, e quindi ciclicamente nel corso della notte.
La Polisonnografia
L'elettroencefalogramma (EEG) è
la metodica di elezione per studiare il sonno. Poiché il
sonno non è uno stato neurofisiologico uniforme ma varia costantemente durante la notte,
l'EEG rappresenta lo strumento imprescindibile per studiare la sua struttura di base. Durante il
sonno si modifica dinamicamente non solo l'attività cerebrale ma anche il tono muscolare,
l'attività autonomica, la funzione endocrina e metabolica.
Con il termine di polisonnografia si definisce una metodica poliparametrica che monitorizza
simultaneamente molteplici variabili biologiche rivelandone l'organizzazione reciproca e il
mutuo sviluppo temporale. Secondo i criteri convenzionali, nei laboratori e nei centri per i
disturbi
del
sonno,
devono
essere
monitorate
almeno
tre
variabili:
> elettroencefalogramma (EEG);
> elettrooculogramma (EOG);
> elettromiogramma (EMG)
Elettroencefalogramma
Il posizionamento degli elettrodi utilizzati per effettuare l' EEG è determinato dalle regole del
Sistema Internazionale 10-20. Per una valutazione completa della struttura del sonno
è
richiesto un minimo di tre derivazioni EEGrafiche per poter registrare l'attività elettrica dalla
regione frontale, centrale e occipitale. Come elettrodi di riferimento si usano M1 ed M2
posizionati alla mastoide di destra e di sinistra.
Nella Sleep Endoscopy Il montaggio prevede il posizionamento di F3, C3, O1/M2 e nel caso di
mal funzionamento degli elettrodi F4-M1, C4-M1, O2-M1.
Elettrooculogramma
L'EOG
necessario all'individuazione dei movimenti degli occhi utilizzando la differenza di
potenziale esistente tra cornea (positiva) e retina (negativa).
I movimenti oculari in fase REM e durante la veglia sono coniugati e inducono deflessioni in
opposizione di fase sui due canali (questo è
valido per quasi tutti i movimenti oculari).
Poiché la corretta identificazione dei movimenti oculari (sia orizzontali che verticali)
è
indispensabile per la stadiazione del sonno, per poter distinguere in modo inequivocabile l'EOG
dalla diffusione dell'EEG e da altre attività artefattuali, vengono utilizzate due derivazioni: è
raccomandato l'utilizzo di due elettrodi, EOG1 - M2 (1 cm sopra il canto oculare di destra)
EOG2 - M1 (1 cm sotto il canto oculare di sinistra).
Elettrocardiogramma
Il monitoraggio dell'attività elettrica cardiaca nel corso del sonno
è di utilità clinica nella
valutazione dell'influenza che il tono vagale e le oscillazioni fascine dell'attività
neurovegetativa, occorrenti durante alcune fasi del sonno, addormentamento e sonno REM,
possono avere su patologie cardiache disritmiche. Risulta inoltre opportuna la valutazione delle
variazioni di frequenza e ritmo dell'attività cardiaca nello studio delle patologie respiratorie e in
particolare delle apnee istruttive.
Elettromiogramma
L'elettromiografia
è la misurazione in funzione del tempo della differenza di potenziale fra
due elettrodi registranti lo stato di contrazione tonica e fasica di un determinato distretto
muscolare. Nelle registrazioni poligrafiche standard l'ampiezza dell'EMG tonico viene valutata
come criterio per la definizione della fase REM. Il montaggio standard raccomandato prevede il
monitoraggio
elettromiografico
dei
seguenti
muscoli:
miloioidei
- si raccomanda il posizionamento di tre elettrodi di cui due posti 2 cm sotto l'angolo
mandibolare
e
l'altro
elettrodo
posto
1
cm
sopra
;
masseteri
- si raccomanda l'utilizzo di due elettrodi al fine di valutare lo stato di contrazione tonica e
fasica durante la manovra di avanzamento mandibolare che si effettua durante la Sleep Endoscopy.
L'analisi simultanea dei parametri ci permette la identificazione degli Stadi del sonno . Il sonno
infatti non è un fenomeno passivo e omogeneo al suo interno, ma si compone di livelli diversi
di profondità a cui corrispondono quadri polisonnografici differenziabili. Il concetto di fase del
sonno nasce da un tentativo di correlare livelli diversi di profondità di sonno con i
corrispondenti quadri polisonnografci. Essendo il sonno un fenomeno oltre che attivo anche
strutturato, appare evidente che i diversi livelli di profondità e i corrispondenti quadri EEGrafici
non si susseguono in modo anarchico e casuale, ma hanno uno svolgimento relativamente
ordinato nel corso della notte.
L'esigenza di dividere il sonno in fasi è nata principalmente dal bisogno di sistematizzare, con
un linguaggio e criteri il più
possibile oggettivi e comuni a tutti i laboratori del sonno, lo
studio della struttura ipnica. Questo obiettivo
è stato affrontato da Rechtschaffen e Kales
(R&K) nel 1968: essi produssero un manuale per la lettura e la divisione in fasi del sonno
umano, in seguito largamente accettato dalla comunità scientifica internazionale. Negli ultimi
40 anni in pratica gli elettroencefalografisti e gli studiosi del sonno di tutto il mondo si sono
formati sul manuale di Rechtschaffen e Kales. Attualmente, nonostante ogni pubblicazione si
sia basata sullo scoring del sonno con riferimento alle regole del R&K, sono state elaborate
nuove regole ad opera della American Academy of Sleep Medicine (2007) identificando gli stadi
del sonno in :
stadio W (veglia)
stadio N1 (NREM1)
stadio N2 (NREM2)
stadio N3( NREM3)
stadio R (REM)
Durante le registrazioni polisonnografiche è fondamentale
il monitoraggio dell'attività del
respiro. I parametri che identificano l'attività respiratoria sono:
- flusso oro nasale ;
- attività toracica ;
- attività addominale;
Si approfondisce lo studio con:
- rumore del russamento
- pulso- ossimetria
Lo studio contemporaneo dei molti parametri
l'identificazione degli eventi respiratori patologici :
legati
all'attività del
respiro permette
Russamento
Desaturazioni emoglobiniche
Respiro paradosso
Apnee ed ipopnee
-
Centrali
Ostruttive
Miste
Il russamento
Il russamento è un rumore prodotto dalla vibrazione dei tessuti molli del faringe (ugola, velo
del palato, tonsille).
Desaturazione emoglobina La quasi totalità dell'Ossigeno (O2) presente nel sangue
ad una proteina chiamata emoglobina.
L'Emoglobina si trova nei globuli rossi, dove
è presente in 2 forme:
- Legata ad ossigeno (ossiemoglobina, O2Hb)
- Non legata ad ossigeno (emoglobina ridotta, HHb)
è legato
La pulsossimetria (o saturimetria) calcola la Saturazione Emoglobinica Periferica
cio è la percentuale di emoglobina che è legata ad ossigeno.
(SpO2),
Respiro paradosso
Ad ogni atto inspiratorio, il diaframma si abbassa, l'addome si dilata (e si muove verso
l'esterno) generando così un flusso aereo in entrata, per cui anche il torace si dilata e si muove
verso
l'esterno.
Apnee ed ipopnee: ostruttive centrali miste
Centrali: interruzione del flusso + scomparsa completa dello sforzo inspiratorio sull'EMG dei
muscoli intercostali e sui sensori toraco-addominali
Ostruttive: interruzione del flusso + persistenza dello sforzo inspiratorio sull'EMG dei muscoli
intercostali e sui sensori toraco-addominali; può comparire il respiro paradosso
Miste: eventi che cominciano come centrali e terminano come ostruttivi (più spesso), o
viceversa (più raramente).
Respiro normale
Flusso oronasale regolare (non
definito alcun criterio di ampiezza, né di frequenza)
Attività EMG intercostale modesta o assente
Saturazione: SpO2 > 95%
Apnea ostruttiva
Riduzione di flusso > 90%, di durata > 10 secondi;
Persistenza di sforzo inspiratorio sull'EMG intercostale e/o sui sensori di sforzo toracoaddominali;
Arousal EEG (comparsa di attività rapida sull'EEG; può associarsi incremento dell'attività
EMG);
Apnea centrale
Riduzione di flusso > 90%, di durata > 10 secondi (artefatto sincrono all'ECG dovuto alla
oscillazione passiva del torace indotta dal battito cardiaco) Assenza di arousal EEG
Desaturazione: assente, o di modesta entità.
Apnea mista
Riduzione di flusso > 90%, di durata > 10 secondi
Persistenza di sforzo inspiratorio sull'EMG intercostale e/o sui sensori di sforzo toracoaddominali
in
parte
della
durata
dell'evento
(solitamente,
la
parte
finale)
Arousal EEG (comparsa di attività rapida sull'EEG; può associarsi incremento dell'attività EMG)
Desaturazione:
riduzione
della
SpO2
>4%
rispetto
alla
SpO2
basale
Ipopnea
Riduzione di flusso > 30%, di durata > 10 secondi (artefatto sincrono all'ECG dovuto alla
oscillazione
passiva
del
torace
indotta
dal
battito
cardiaco)
Arousal EEG : comparsa di attività rapida sull' EEG; può associarsi incremento dell' attività
EMG
Desaturazione: riduzione della Sp02 > 4% rispetto alla Sp02 basale; la desaturazione si
osserva con un ritardo di 20 - 25 secondi rispetto all' ipopnea a causa del tempo di circolo.
Dott.ssa Maria Adelaide Mattucci
Tecnico di Neurofisiopatologia
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