Modulo richiesta contributo
CBA ha a cuore il benessere degli ospiti
INFORMAZIONI ENTE
Ragione sociale:
Legale
rappresentante:
Partita IVA:
Tipologia di ente:
x
strutture per anziani
strutture per disabili
strutture per infanzia
cliniche private
Via:
CAP:
Comune:
Provincia:
Sito web:
N. ospiti:
INFORMAZIONI REFERENTE PROGETTO
Nominativo:
Qualifica:
Telefono:
E-mail:
INFORMAZIONI SUL PROGETTO
Titolo del progetto:
Breve descrizione
del progetto:
(max 1500 battute)
Finalità del progetto:
(max 500 battute)
Tempistiche di
realizzazione del
progetto:
Modulo richiesta contributi
1
ALLEGATI
Per una migliore valutazione del progetto si raccomanda l’invio di materiali esplicativi
e descrittivi del progetto e, quando possibile, di materiale foto/video a corredo.
Si prega di barrare (x) le seguenti caselle:
Dichiaro di aver letto il regolamento e di acconsentire a tutte le norme in esso
contenute e di accettare il giudizio insindacabile della Commissione di valutazione
CBA.
Autorizzo all’uso del materiale presentato per la diffusione e promozione
dell’iniziativa da parte di CBA Informatica Srl, CBA Servizi Srl, CBA Consulting Srl.
Acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 196/2003.
Ai sensi dell'Art. D.Lgs. del 30 giugno 2003 n.196 - Riservatezza dati personali - si autorizza
all'utilizzo dei dati per la promozione del progetto presentato attraverso varie iniziative di
comunicazione tra cui la promozione attraverso il sito internet, la newsletter mensile, i canali
social CBA.
DATA
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TIMBRO e FIRMA
____________________
Si prega di inviare il presente modulo compilato in ogni sua parte ed
eventuali allegati all’indirizzo email [email protected] entro il 30 giugno
2017, indicando nell’oggetto dell’email “CBA ha a cuore il benessere degli
ospiti e il nome della struttura” indicato nel presente modulo di
partecipazione.
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