PDT Celiachia pediatrica

11. PERCORSO DIAGNOSTICO E GESTIONE DEI PAZIENTI PEDIATRICI CON SOSPETTA
MALATTIA CELIACA
La pubblicazione delle Linee Guida sulla malattia celiaca da parte dell’ESPGHAN nel 2012 riporta alcuni nuovi
aspetti, che attraverso percorsi uniformi di condivisione tra Centri di Gastroenterologia Pediatrica di
riferimento e Pediatria di famiglia, possono trovare una immediata applicabilità nella pratica clinica.
DEFINIZIONE:
La Malattia Celiaca (MC) viene definita come una malattia sistemica immuno-mediata, scatenata dal glutine e
dalle prolamine correlate, in individui geneticamente predisposti. Si caratterizza per la presenza di una
variabile combinazione di: sintomi glutine-dipendenti, anticorpi specifici come anticorpi antiendomisio (EMA),
antitransglutaminasi tipo-2 (TG2) e antigliadina deaminata (DGP), aplotipi HLA-DQ2 o DQ8 ed enteropatia.
CLASSIFICAZIONE:
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Forma sintomatica: con sintomi e segni gastrointestinali ed extraintestinali
Forma silente: asintomatica, ma con positività ai test sierologici e lesioni istologiche compatibili con
malattia celiaca.
Forma potenziale: positività degli autoanticorpi “markers” di MC ma con istologia duodenale normale o
borderline.
Forma latente: presenza di HLA compatibile senza enteropatia in un paziente che ha avuto
un’enteropatia dipendente dal glutine a un certo punto della sua vita. Il pz può avere o non avere
sintomi e può avere o meno positività dei markers anticorpali.
TEST SIEROLOGICI PER LA DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA
I TG2 di classe IgA rappresentano i test sierologici di primo impiego. Livelli di TG2 più elevati di 10 volte il
valore superiore di normalità si associano con elevata probabilità ad un’atrofia della mucosa intestinale e
sono, pertanto, altamente predittivi di MC.
(Raccomandazione forte, Livello di evidenza 1)
Gli EMA vengono in seconda battuta, hanno valore di conferma in caso di TG2 positivi e rappresentano
tuttora il test di riferimento. (Raccomandazione forte, Livello di evidenza 1)
I DGP di classe IgG devono ancora trovare una loro precisa collocazione d’uso: hanno performance un po’
inferiori a TG2 ed EMA, ma sono utili nei difetti di IgA e nei bambini di età inferiore ai 2-3 anni. I classici
anticorpi antigliadina AGA sono ormai scarsamente affidabili e ormai definitivamente obsoleti. (Livello di
evidenza 1)
Fondamentale è cercare di raggiungere una standardizzazione delle metodiche ed eseguire controlli di
qualità in laboratorio per definire cut-off specifici per i diversi kit commerciali in uso.
Un risultato positivo nei test rapidi deve essere confermato con una sierologia classica e le metodiche su
saliva o feci non sono affidabili. (Raccomandazione forte)
Gli HLA DQ2/DQ8 confermano la loro bassa (54%) specificità (basso potere predittivo positivo) così come
la loro elevata sensibilità (96%, elevato potere predittivo negativo) per MC.
(Livello di evidenza 2)
In altri termini, l’assenza del DQ2/DQ8 rende improbabile che ci si trovi di fronte ad una MC ed il loro ruolo
principale è proprio di escludere (o quasi) questa possibilità. Certamente gli HLA non vanno determinati in
tutti i sospetti di malattia, ma ad esempio, in quelli con sierologia negativa ed istologia dubbia o negli
individui asintomatici appartenenti ai gruppi a rischio per distinguere chi sottoporre ad ulteriori indagini
sierologiche (DQ2/DQ8 positivi) da chi invece è assai improbabile
possa avere o sviluppare una MC (DQ2/DQ8 negativi).
(Raccomandazione forte)
Diagnosi e Monitoraggio della Malattia Celiaca
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SOGGETTI DA INDAGARE:
1. i bambini e gli adolescenti con segni e sintomi suggestivi
di MC e non altrimenti spiegati (Livello di evidenza 2; Raccomandazione elevata) (tab 1)
2. i bambini e gli adolescenti appartenenti a gruppi a rischio
per MC (Livello di evidenza 2; Raccomandazione elevata) (tab 2).
Tab 1.
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Segni e sintomi suggestivi di celiachia:
dolore addominale cronico
addome globoso
diarrea cronica o intermittente
scarso accrescimento
anemia da carenza di ferro
nausea o vomito
stipsi cronica non responsiva al trattamento
perdita di peso
affaticamento cronico
bassa statura
ritardo puberale
amenorrea
stomatite aftosa ricorrente
dermatite erpetiforme
osteopenia, osteoporosi, fratture recidivanti
incremento inspiegato delle transaminasi
Tab 2.
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Condizioni di rischio per celiachia:
diabete mellito tipo 1(≥ 8%)
sindrome di Down (5-12%)
tiroidite autoimmune (≈ 15%)
sindrome di Turner (4.1-8.1%)
sindrome di Williams (8.2%)
difetto di IgA (1.7-7.7%)
epatopatia autoimmune
parenti di primo grado con celiachia (≈10%)
Importante, individuare soggetti appartenenti ad uno dei due gruppi perché questo determinerà un iter
diagnostico ben preciso.
Diagnosi e Monitoraggio della Malattia Celiaca
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ITER DIAGNOSTICO NEI BAMBINI E ADOLESCENTI CON SINTOMI SUGGESTIVI
(VEDI TABELLA 1)
Algoritmo 1
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Gli anticorpi TG2 insieme al dosaggio delle IgA totali sono il test di primo livello
Se i TG2 sono negativi, l’ipotesi di MC può essere abbandonata
In caso di positività di TG2 il paziente dovrebbe essere riferito ad un centro di gastroenterologia
pediatrica.
Se i TG2 sono positivi ad alto titolo (oltre 10 volte il limite di norma), è possibile concludere la
diagnosi senza sottoporre il paziente alla biopsia: si cerca la conferma di EMA e HLA e se entrambi
sono positivi l’iter è terminato. Impostata la dieta senza glutine, il follow-up clinico (scomparsa dei
sintomi) e sierologico (negativizzazione dei TG2) daranno la conferma definitiva.
Naturalmente l’iter va discusso e condiviso con i genitori, lasciando comunque aperta la possibilità
di far decidere se eseguire la biopsia intestinale per la conferma istologica.
Biopsia indicata, invece, per i TG2 positivi con valore inferiore a 10 volte la norma. Tutti i casi con
TG2, EMA e HLA discordanti tra loro, andranno valutati ricorrendo, anche qui, all’istologia, con le
tempistiche decise dal centro di riferimento.
Secondo le Linee Guida ESPGHAN, quindi, è possibile porre diagnosi di celiachia senza la biopsia se il
paziente presenta contemporaneamente i seguenti 3 criteri:
• sintomi (che devono essere evidenti: arresto/deflessione della crescita staturale e ponderale, diarrea,
anemia sideropenica, abbondante meteorismo, dermatite di During, ritardo puberale. Non semplice dolore
addominale ricorrente);
• anti-transglutaminasi IgA > 10 volte la norma ed EMA positivi;
• HLA predisponente
In questi casi, in cui la diagnosi può essere posta senza biopsia, vanno verificate la negativizzazione
anticorpale e la risoluzione dei sintomi con la dieta.
La decisione di certificare la malattia senza eseguire la biopsia va comunque decisa dal centro di riferimento.
Diagnosi e Monitoraggio della Malattia Celiaca
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Algoritmo 1
Diagnosi e Monitoraggio della Malattia Celiaca
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BAMBINI E ADOLESCENTI ASINTOMATICI MA A RISCHIO PER CELIACHIA
(VEDI TABELLA 2)
Algoritmo 2
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Sono interessati prevalentemente i familiari di primo grado di celiaci o soggetti con altre condizioni
genetiche o patologie autoimmuni che si associano ad un elevato rischio di sviluppare la MC. In questi
pazienti, i casi di falsa positività per TG2 sono più numerosi e la biopsia è ancora oggi ritenuta necessaria.
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La tipizzazione HLA, come test di screening, consentirà di concentrarsi sui DQ2/DQ8 positivi indagandoli
poi con i TG2. E’ una scelta che ha un certo costo economico, ma che consente di risparmiare risorse e
disagi per tutti coloro che risulteranno geneticamente non predisposti.
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Se i TG2 sono negativi, si può escludere per il momento la MC ma si dovrà considerare la possibilità che
si possa sviluppare in futuro e, pertanto, dovrebbero essere ritestati periodicamente (ogni 2-3 anni).
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Se i TG2 sono fortemente positivi (oltre 10 volte la norma), occorre approfondire la ricerca di eventuali
sintomi suggestivi perché si potrebbe ricadere nell’algoritmo dei soggetti sintomatici ed evitare la biopsia.
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Se il paziente è davvero asintomatico e ha livelli di TG2 superiori a 3 volte la norma, si andrà
direttamente alla biopsia.
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Se il titolo è più basso, il rischio di falsa positività è maggiore e occorrerà la conferma degli EMA per
decidere se procedere con la biopsia o meno. Se gli EMA sono negativi è meglio fermarsi, mantenere la
dieta libera e ritestare la sierologia ad intervalli di 3-6 mesi fino a che il quadro non si chiarisca in senso
positivo o in negativo.
Fare diagnosi in un soggetto asintomatico può non essere facile da molti punti di vista, non ultimo quello
psicologico e della compliance dietetica, per tale motivo l’evidenza del danno istologico è determinante. Nel
dubbio, meglio attendere che la sierologia dia un segnale forte (positivo o negativo) piuttosto che forzare
una diagnosi incerta.
Diagnosi e Monitoraggio della Malattia Celiaca
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Algoritmo 2
Diagnosi e Monitoraggio della Malattia Celiaca
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GESTIONE E MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CELIACO
L’aderenza alla dieta aglutinata nel paziente con MC deve essere rigorosa e protratta a vita. E’ però
importante saper contenere gli eccessi nelle precauzioni alimentari (fobie di contaminazione da glutine, etc )
che non sono giustificate e producono un grave danno alla qualità di vita del paziente e della sua famiglia.
I pazienti che ricevono una diagnosi di MC dovrebbero essere inviati ad un nutrizionista/dietista per ricevere
adeguati consigli alimentari e per essere ben informati sulle modalità di conduzione di una dieta priva di
glutine.
I pazienti che ricevono una diagnosi di MC dovrebbero essere valutati per eventuali deficit di micronutrienti
ed eventuale trattamento di tali deficit (ferro, acido folico, vit D e vit B12).
I bambini con MC devono essere periodicamente monitorati per valutare sintomi persistenti o di nuova
insorgenza, aderenza alla dieta, sviluppo di complicanze ma soprattutto per valutare il loro accrescimento
staturo-ponderale.
La valutazione degli esami ematici può ragionevolmente essere eseguita ogni 6 mesi fino a negativizzazione
degli anticorpi (che di solito avviene nell’arco del primo anno dall’inizio della dieta), poi annualmente.
Gli esami annuali devono comprendere: anti-transglutaminasi IgA e/o anticorpi anti-peptide deamidato della
gliadina IgG (anti- DGP IgG); emocromo, glicemia, transaminasi, funzione tiroidea con autoanticorpi (antitireoglobulina e anti-perossidasi), ANA, colesterolo totale, trigliceridi, albumina, calcio, fosforo, ferritina.
Il paziente pediatrico con MC dovrebbe essere gestito inizialmente dal Centro di riferimento di
Gastroenterologia Pediatrica con controllo clinico ed esami ematici ogni 6 mesi fino alla negativizzazione
degli anticorpi e successivamente, in assenza di complicanze, gestito e monitorato dal pediatra curante con il
follow-up clinico e laboratoristico stabilito e condiviso.
Percorso pazienti con sospetta Malattia Celiaca o diagnosi di Malattia Celiaca:
AO Ospedale Papa Giovanni XXIII
USC Pediatria
USSD Epatologia, Gastroenterologia e Trapianti Pediatrici
Direttore: dott. Lorenzo D’Antiga
Dirigente medico: dott. Antonio Marseglia
Ambulatorio di Gastroenterologia Pediatrica
Lunedì, Mercoledì e Giovedì ore 9 (per prenotazioni chiamare il 800638638 o presentarsi direttamente al
CUP; per visite con bollini verdi chiamare il 0352673856)
I pediatri del territorio in caso di sospetto di MC possono inviare gli esami eseguiti corredati da una breve
relazione clinica del paziente al FAX 0352674795 o via mail [email protected]
Dopo la valutazione della documentazione si contatterà il pediatra e/o la famiglia per la definizione del
percorso diagnostico
Diagnosi e Monitoraggio della Malattia Celiaca
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Bibliografia:
Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, et al.; ESPGHAN Working Group on Coeliac disease Diagnosis;
ESPGHAN Gastroenterology Committee.European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition guidelines for the diagnosis of Coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2012;54(1):136-60
Murch S et al. Joint BSPGHAN and Coeliac UK guidelines for the diagnosis and management of celiac disease
in children. Arch Dis Child. 2013 Oct;98(10):806-11.
Auricchio R et al. Italian Paediatricians’ approach to coeliac disease diagnosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2009; 49: 374-6.
Garampazzi A, Rapa A, Mura S et al. Clinical pattern of celiac disease is still changing. J Pediat Gastroenterol
Nutr 2007; 45:611-4
Diagnosi e Monitoraggio della Malattia Celiaca
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COMPONENTI DEL TAVOLO TECNICO
DIAGNOSI E MONITORAGGIO DELLA MALATTIA CELIACA
cognome
nome
qualifica
Sede lavorativa
Specialista Laboratorio Analisi
Chimico Cliniche
A.O. Papa Giovanni XXIII
Bergamo
ALESSIO
MARIA GRAZIA
CAVENATI
SERGIO
Responsabile Endoscopia
A.O. Treviglio/Caravaggio
Ospedale di Treviglio
GAFFURI
NICOLA
Gastroenterologo
Humanitas Gavazzeni
Bergamo
GAMBERA
MARCO
Direttore
Servizio Farmaceutico Territoriale
ASL Bergamo
GIARDINA
CARMELO
Direttore
U.O. Anatomia Patologica
A.O. “Bolognini” Seriate
MARSEGLIA
ANTONIO
Dirigente Medico USSD Epatologia,
Gastroenterologia e Trapianti Pediatrici
A.O. Papa Giovanni XXIII
Bergamo
MAZZOLENI
MARZIANO
Medico di Assistenza Primaria
NEGRINI
FRANCESCO
ASL Bergamo
Policlinico San Marco
(IOB)
Zingonia
PACE
FABIO
PEZZICA
EZIO
RAVELLI
Responsabile U.O. Gastroenterologia
Responsabile U.O. Gastroenterologia ed
Endoscopia Digestiva
Direttore di Anatomia PatologicaDipartimento di Oncologia
COORDINATORE T.T.
A.O. Treviglio/Caravaggio
Ospedale di Treviglio
PAOLO
Dirigente Medico Gastroenterologia
A.O. Papa Giovanni XXIII
Bergamo
SORLINI
MARIO
Medico di Assistenza Primaria
ASL Bergamo
TEBALDI
PAOLA
Dirigente Medico Anatomia Patologica
A.O. Treviglio/Caravaggio
Ospedale di Treviglio
TRIBBIA
GIULIANA
Dermatologa
Libero professionista
VEZZOLI
PAMELA
Dirigente Medico Dermatogia
A.O. Papa Giovanni XXIII
Bergamo
A.O. “Bolognini” Seriate
RESPONSABILE DI PROCESSO:
Dott. Vito Brancato - Direttore Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale - ASL
Bergamo
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