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DOLORE AGGIORNAMENTI CLINICI ❖ n. 1 - marzo 2013 per una migliore visualizzazione seleziona dal menu vista pagine doppie ❖ n. 1 - marzo 2013 DOLORE ISSN 1974-448x AGGIORNAMENTI CLINICI Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore 4Anno Europeo contro il dolore viscerale 4Oppioidi e performance di guida www.aisd.it Ci sono almeno 6 buoni motivi per diventare socio AISD Associazione Italiana per lo Studio del Dolore 4Essere sempre informati sulle ultime ricerche nel campo della terapia del dolore 4Essere sempre informati su tutte le iniziative riguardanti la terapia del dolore, a livello nazionale ed internazionale 4Partecipare attivamente alle attività dell’associazione per il progresso della terapia del dolore 4Avere un sito di riferimento dove poter scambiare liberamente informazioni con altri soci 4Avere l’iscrizione al Congresso con quota agevolata 4Consultare gratuitamente online “l’European Journal of Pain” Accedi alla modalità di iscrizione in 4 semplici mosse 1. Collegati al sito www.aisd.it/associarsi.php 2. Riempi il modulo di iscrizione online 3. La quota annuale di (50,00 euro per i medici e 25,00 euro per gli infermieri) può essere versata sul seguente conto bancario: BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI ROMA IBAN: IT 44 J 08327 03239 0000 0000 2154 Intestato a: Associazione Italiana per lo studio del dolore (AISD) indicando nella causale: quota iscrizione anno... oppure puoi pagare con carta di credito tramite Paypal, con accesso dal sito www.aisd.it 4. Spedisci la ricevuta di pagamento tramite e-mail a: [email protected] oppure tramite fax al numero 178.6089948 Associazione Italiana per lo Studio del Dolore Per ulteriori informazioni scrivere a: [email protected] DOLORE ISSN 1974-448x AGGIORNAMENTI CLINICI Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore Associazione Italiana per lo Studio del Dolore AISD Via Tacito, 7 - 00193 Roma Tel. 3396195974 [email protected] [email protected] www.aisd.it In questo numero Consiglio Direttivo AISD 2009-2012 Presidente Alessandro Fabrizio Sabato Past President Alessandro Fabrizio Sabato L’Anno Europeo contro il dolore, per sensibilizzare su di un problema sottovalutato 4 L’angina 8 La sindrome del colon irritabile 9 Il dolore toracico di origine esofagea 11 Pancreatite cronica 12 Sindrome del dolore vescicale 13 Disturbi funzionali intestinali dolorosi: fattori psicologici 17 Dolore pelvico cronico maschile 20 Dolore viscerale acuto e dolore viscerale cronico 21 Epidemiologia del dolore addominale negli Stati Uniti 22 Neurobiologia del dolore viscerale 23 Il dolore addominale funzionale 25 Oppiacei e patente di guida 30 Presidente eletto per il biennio 2014-2016 Caterina Aurilio Vicepresidente Stefano Coaccioli Segretario Maria Caterina Pace Tesoriere Franco Marinangeli Consiglieri Antonio Gatti Pierangelo Geppetti Marco Matucci Cerinic Enrico Polati Giustino Varrassi Gruppo di Studio Legge 38 Rossella Marzi, con delega ai rapporti con le Istituzioni Gruppo di Studio sul dolore oncologico Arturo Cuomo Rappresentanti Regionali Abruzzo: Alba Piroli Basilicata: Barbarino Damiano Calabria: Giuseppe Caminiti Campania: Mario Iannotti Lazio: Massimo Mammucari Liguria: Davide Gerboni Lombardia: Fabio Formaglio Piemonte: Rossella Marzi Puglia: Fabrizio La Mura Sardegna: Gabriele Finco Sicilia: Sebastiano Mercadante Toscana: Roberta Casali Trentino Alto Adige: Eugenio Perotti Umbria: Alberto Pasqualucci Veneto: Vittorio Schweiger Direttore Responsabile Giustino Varrassi Coordinamento Redazionale Lorenza Saini Impaginazione a cura di Osvaldo Saverino TRIMESTRALE Prima Reg. Trib. dell’Aquila n. 335/97 Seconda Reg. Trib. dell’Aquila n. 571 del 18/12/2007 Copia omaggio riservata ai soci. Il trattamento dei dati personali avviene nel rispetto del D.lgs. 196/03. Per l’informativa completa o per esercitare i diritti di cui all’art. 7 si può scrivere a [email protected] Tutti i diritti riservati. A causa dei rapidi progressi della scienza medica si raccomanda sempre una verifica indipendente delle diagnosi e dei dosaggi farmacologici riportati. © Copyright 2013 ◗3◗ dolore4A ggiornAmenti . clinici Un europeo su cinque soffre di dolore cronico L’Anno Europeo contro il dolore, per sensibilizzare su di un problema sottovalutato Un europeo su cinque soffre di dolore cronico, uno su undici ne soffre quotidianamente. Molte le persone che non ricevono un trattamento adeguato. 500 milioni i giorni lavorativi persi ogni anno in Europa per assenze dovute a dolore cronico. La Federazione Europea delle Associazioni per lo Studio del Dolore promuove l’Anno Europeo contro il dolore, dedicandolo ai complessi problemi legati al dolore viscerale. . Solo il 2% è seguito da uno specialista di terapia del dolore «l problema si riduce alla corretta gestione del dolore cronico, un dovere che è spesso trascurato. Molti pazienti con dolore o vengono curati in modo inadeguato, o troppo poco o ◗4◗ per nulla. Solo il 2% di tutti i pazienti affetti da dolore in Europa è seguito da uno specialista in medicina del dolore, un terzo dei pazienti con dolore cronico non è nemmeno curato (5). La causa più importante di questa carenza terapeutica è probabilmente dovuta al fatto che il dolore continua ad essere visto come il semplice sintomo di una patologia. Ciò di cui abbiamo bisogno è una nuova visione del dolore cronico. Dobbiamo riconoscere il dolore cronico come una malattia a sé stante. . Dolore viscerale, l’epidemia silenziosa L’Anno Europeo contro il dolore 2012-2013 è dedicato ad un tipo di dolore, il dolore viscerale, che praticamente ogni persona ha avuto modo di conoscere nella sua forma acuta e ❖ n. 1 - marzo 2013 www.aisd.it che è sottovalutato nella sua forma cronica. «Il dolore viscerale è il dolore a carico degli organi interni, come il cuore, i vasi sanguigni, le vie respiratorie, il tratto urogenitale o il tratto digestivo. È stato dimostrato che questi tipi di dolore possono avere cause organiche, ma anche cosiddette cause funzionali, senza eventuali danni rilevabili nell'organo in questione - ha spiegato il dottor Chris Wells (Liverpool), Presidente eletto EFIC® e Presidente della Commissione EFIC® per l'Anno Europeo contro il dolore viscerale - Il dolore acuto viscerale può essere estremamente spiacevole e talvolta può rappresentare una minaccia per la vita. È secondo solo al trauma come causa di accesso al pronto soccorso (6). Nonostante la statistica significativa, la ricerca si è occupata di questo tipo di dolore molto meno, per esempio, rispetto al dolore da danno tessutale o da lesioni nervose». La prevalenza del dolore viscerale è tanto impressionante quanto allarmante, come dimostrato da una serie di dati: - il 20-30% della popolazione soffre di dispepsia, ma solo nella metà di questi pazienti viene individuata una causa organica (7); - si stima che la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) colpisca tra il 6% e il 25% della popo- Copyright © 2012-2013 EFIC® European Federation of IASP Chapters ◗5◗ dolore4A ggiornAmenti clinici lazione, a seconda dello studio e anche del sesso, e motiva circa metà delle richieste di consulto dei gastroenterologi. In Germania, per esempio, l’IBS si verifica in circa il 16% delle donne, ma solo nell'8% degli uomini (8); - il dolore vescicale colpisce più frequentemente le donne rispetto agli uomini, 900 le donne che ne soffrono su 100.000 (9); - una donna su due soffre di dolori mestruali, nel 10% dei casi questo dolore è così grave che è causa di assenza per malattia ogni mese (10); - globalmente, le donne soffrono di dolore viscerale con un’incidenza tre volte superiore rispetto agli uomini (11). «Per il dolore viscerale cronico in molti casi non esiste un trattamento adeguato, a differenza delle forme acute di dolore viscerale ha sottolineato il dottor Wells. «Ecco perché questo disturbo è spesso messo in relazione a gravi situazioni di stress, a cui si presta altrettanta scarsa attenzione. Con l’Anno Europeo contro il dolore viscerale ci siamo ripromessi di aiutare prima di tutto coloro che da tempo ne soffrono, in silenzio. Vogliamo indicar loro quali problemi i loro sintomi possono rivelare e sollecitarli e motivarli a chiedere l’assistenza medica». A tal fine l’EFIC® ha messo a disposizione online, nel sito www.efic.org, delle schede approfondite sui diversi tipi di dolore viscerale. «Auspichiamo che questa campagna, che si protrarrà per un anno fino ad ottobre 2013, dia nuovo impulso alla ricerca, in quanto sussistono ancora molte zone d’ombra - ha aggiunto il dottor Wells - Perché e come esattamente si verifica il dolore viscerale e come viene influenzato dalla genetica e l'ambiente? I bio- ◗6◗ marcatori e la diagnostica per immagini potranno contribuire in modo significativo a questa ricerca, per farci capire perché le donne sono colpite più frequentemente degli uomini, per esempio». . Il dolore è il mio fedele compagno La gravità dell’impatto fisico, psicologico e sociale del dolore cronico, e del dolore cronico viscerale in particolare, sulla vita dei pazienti è spesso drammatica, come testimonia Jaqueline Riley (Warrington, Gran Bretagna) «Il dolore è il mio compagno costante e da molto tempo. È iniziato 16 anni fa. Avevo appena compiuto 40 anni e soffrivo di dolori sempre più forti alla schiena e alle articolazioni, e anche di stanchezza cronica.» Ma la sua malattia è stata diagnosticata correttamente solo sei anni fa: fibromialgia, una grave malattia cronica del gruppo delle malattie reumatiche. La malattia può essere accompagnata da differenti sintomi concomitanti. «La mia più grande difficoltà deriva dalla sindrome del colon irritabile, di cui soffro da più di dieci anni. Non riesco mai a dormire una notte intera, perché il dolore acuto alla schiena, o il dolore addominale, mi consente, nei migliori dei casi, solo un'ora di pace»- ha raccontato Jaqueline Riley. «Una terapia del dolore mirata mi concede un temporaneo sollievo». In precedenza, come molti altri pazienti, la signora, ex infermiera, aveva consultato vari specialisti: «Dal medico di famiglia all'ortopedico, che non ha trovato nulla alla colonna vertebrale e, di nuovo, dallo specialista successi- ❖ n. 1 - marzo 2013 vo, che non ha trovato nessuna infiammazione all'intestino, e così via. Avanti e indietro attraverso le strutture sanitarie, spesso con tempi di attesa lunghi e senza ottenere alcun risultato. Sono molto contenta di aver trovato uno specialista che mi ha aiutata a rendere il dolore più sopportabile. Ma la possibilità di avere una diagnosi corretta e un trattamento ottimale del dolore non dovrebbe essere una questione di fortuna, e certamente non di denaro, per un paziente con fibromialgia e sindrome dell'intestino irritabile». Nonostante le terapie la signora Riley non è - ancora in grado di vivere una vita normale: «Sono stata mandata in pensione dieci anni fa per motivi di salute. Era diventato impossibile continuare a lavorare. Molte persone, medici compresi, hanno sospettato che io stessi ingigantendo i miei problemi di salute, recitando la parte della malata, o che semplicemente non avessi più voglia di lavorare. Non potete immaginare quanto ciò possa essere doloroso e umiliante. Se potessi esprimere un desiderio - oltre a non soffrire – chiederei una maggiore comprensione per chi soffre di dolore.» Bibliografia 1. European Pain Network: The EPN manifesto: http://www.epgonline.org/documents/mundipharma/Pain%20Manifesto%20PRINT%20%284%29.pdf 2. Breivik et al, Survey of chronic pain in Europe, European Journal of Pain 2006: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16095934 3. Jonsson E. Back pain, neck pain. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care Report No: 145: Stockholm, 2000 4. Reid et al, Epidemiology of non-cancer pain in Europe, Current Medical Research and Opinion 2011: https://lirias.kuleuven.be/bitstream/123456789/300711/1/pain.pdf 5. Breivik et al, Survey of chronic pain in Europe, European Journal of Pain 2006: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16095934 6. International Association for the Study of Pain: http://www.iasppain. org/AM/AMTemplate.cfm?Section=Home&CONTENTID=16092&SECTION=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm 7. Gschossmann et al, Epidemiologie und klinische Phänomenologie viszeraler Schmerzen, Schmerz 2002 http://rd.springer.com/article/10.1007/s00482-002-0188-4 8. Gschossmann et al, Epidemiologie und klinische Phänomenologie viszeraler Schmerzen, Schmerz 2002. http://rd.springer.com/article/10.1007/s00482-002-0188-4 9. International Association for the Study of Pain: http://www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=Home&CONTENTID=16092&SECTION=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm 10. The Global Library of Women’s Medicine: http://www.glowm.com/ 11. International Association for the Study of Pain: http://www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=Home&CONTENTID=16092&SECTION=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm 3 Copyright © 2012-2013 EFIC® European Federation of IASP Chapters ◗7◗ dolore4A ggiornAmenti . clinici L’ANGINA L’angina, nota anche come angina pectoris, è dovuta all’insufficiente afflusso di sangue al miocardio. Il muscolo cardiaco ha bisogno del sangue per pompare sangue in maniera efficiente. Quando il cuore non riceve sangue a sufficienza possono in sorgere vari tipi di sintomi di disagio o di dolore. Questo dolore o fastidio viene definito "angina". Uno dei problemi per chi soffre di angina è che gli organi interni (come cuore, polmoni, intestino e reni) sono molto restii a far capire al cervello che cosa sta succedendo, ovvero l’evuluzione non ci ha dotato di “percorsi di allerta” in grado di far capire quale sia la problematica. Il dolore, tuttavia, rappresenta un importante campanello di allarme che può indirizzare la diagnosi, opportunamente coadiuvato da indagini strumentali e laboratoristiche. Il dolore può generare ansia, tuttavia l'angina è già abbastanza grave di per sé, ma la confusione e la paura possono peggiorare le cose. La parola angina deriva da un termine latino che significa 'soffocamento' o 'soffocante'. Pectoris è il termine medico per il torace. I sintomi dell’angina possono variare da persona a persona e, talvolta, da episodio a episodio. Alcuni sintomi di angina sono: • sensazione di pressione sul torace, spalle, braccia o mascella • la sensazione simile a pesantezza post-prandiale • stordimento, vertigini, sudorazione, specialmente sotto sforzo • sensazione di ‘compressione’ su petto, spalle, braccia o mascella • un vago senso di disagio. Sintomi di angina possono essere a volte evoca- ◗8◗ ti da esercizio fisico, sforzo, stress o affaticamento. Migliorano con il riposo, ma è comunque necessario consultare il medico! Angina cronica refrattaria (nota anche come angina stabile) La maggior parte dei cardiologi concorda sul fatto che vi sia un sottogruppo di pazienti con angina stabile nei quali il trattamento standard non funziona e in cui altri trattamenti non siano d’aiuto. • Di solito il paziente ha assunto diversi farmaci e ha subito una o più procedure cardiache. Questo può sottendere la presenza di angina refrattaria • Il gruppo di studio britannico sulle linee guida per l’angina cronica refrattaria la definisce come “angina stabile cronica che persiste nonostante le cure ottimali (le migliori possibili) e quando la rivascolarizzazione (un'altra operazione) è irrealizzabile o in cui i rischi sono ingiustificati.” • Molti malati sono stabili, senza alcun deterioramento a lungo termine. Tuttavia, essi soffrono di preoccupanti episodi di dolore, spesso debilitanti, che interrompono la loro vita e attività. Trattamento • Tecniche di auto-aiuto (dieta, esercizio fisico) • Tecniche psicologiche (CBT, rilassamento) • Riabilitazione • I farmaci, tra cui gli oppioidi • Tecniche di stimolazione (TENS, agopuntura, stimolazione del midollo spinale) • Blocco del ganglio stellato • Un ulteriore intervento chirurgico. C’è unanimità sul fatto che il paziente debba ❖ n. 1 - marzo 2013 essere accuratamente valutato in maniera olistica. Il medico ha bisogno di capire come la condizione colpisca il paziente e la sua famiglia. Il paziente ha bisogno di essere educato circa la sua condizione e i rischi e i benefici di possibili trattamenti. Se questo è fatto correttamente l'ansia di solito si riduce. L'educazione del paziente è un processo che richiede un certo investimento di tempo, disponibile solo presso centri specialistici, dove i pazienti imparano a lavorare con i loro terapeuti per ottenere il meglio dalla vita. Ottenere il meglio dalla vita in genere comporta l'apprendimento di tecniche di gestione dello stress, di modalità per mettersi in forma e mantenersi in forma, passando ad una dieta sana e assumere la giusta combinazione di farmaci (Nota: l'ottimizzazione dei farmaci non significa necessariamente prendere più pastiglie, spesso i pazienti che seguono un programma del genere prendono meno farmaci). Nel corso di un programma di istruzione del paziente, vengono discussi i pro e i contro dei vari trattamenti. Ciò fa sì che i pazienti si trovino nella posizione migliore per lavorare con il team clinico e scegliere la strategia di cura successiva. La maggior parte dei pazienti che ha completato questi programmi di formazione dichiara che le nuove conoscenze acquisite hanno permesso loro di riprendere il controllo. Per molti, soprattutto quei pazienti che a torto credevano che l’angina stesse danneggiando il loro cuore e di vivere in una situazione precaria, l’angina è diventata un "fastidio" che hanno imparato a gestire. Molti hanno migliorato significativamente la propria qualità della vita e se la cavano con meno farmaci.3 . LA SINDROME DEL COLON IRRITABILE Definizione La sindrome del colon irritabile (IBS) è il disturbo gastrointestinale più frequente, caratterizzato da dolore o fastidio addominale cronico (per più di 3 mesi) e alterate abitudini intestinali in assenza di una specifica patologia organica. Si ricorre ai criteri di Roma III per poter porre la diagnosi di colon irritabile. L’IBS può essere diviso in quattro sottotipi: (1) IBS con costipazione (IBS-C), (2) IBS con diarrea (IBS-D), (3) Tipo misto (IBS-M), e (4) IBS non tipizzata (IBS-U). Le caratteristiche sono riassunte in tabella 1 ALVO CARATTERISTICHE IBS C con stipsi prevalente feci dure o caprine ≥ 25% delle evacuazioni presenza di feci non formate <25% delle evacuazioni IBS D con diarrea prevalente presenza di feci non formate ≥ 25% delle evacuazioni e presenza feci dure o caprine <25% delle evacuazioni IBS M alvo misto, alterno presenza di feci non formate ≥ 25% delle evacuazioni e presenza feci dure o caprine ≥ 25% delle evacuazioni IBS U alvo non tipizzato insufficienti anomalie di consistenza delle feci per soddisfare i criteri per IBS-C, D o M. TIPO DI IBS Epidemiologia La prevalenza di IBS è del 10-15%. Le donne sono più colpite degli uomini. I pazienti con età maggiore di 50 anni e gli anziani in genere hanno meno probabilità di soffrire di IBS rispetto a pazienti più giovani. Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosi L'intensità dei sintomi e le limitazioni connesse alla qualità della vita variano molto tra i pazienti Copyright © 2012-2013 EFIC® European Federation of IASP Chapters ◗9◗ dolore4A ggiornAmenti clinici affetti da IBS. Alcuni pazienti con sintomi di IBS vivono una vita normale senza ricorrere all’aiuto medico ( i cosidetti “non-pazienti”); così come all’opposto vi sono pazienti con sintomi gravi e con notevoli restrizioni alle attività quotidiane. I sintomi di IBS possono variare nel tempo. Circa il 50% dei pazienti presenta sintomi costanti nell’arco di tutta la vita; il restante 50% dei pazienti riferisce una riduzione o totale scomparsa dei sintomi nel corso degli anni. L'aspettativa di vita dei pazienti con IBS è normale. Eziologia e fisiopatologia L’IBS ha origine da una combinazione di fattori biologici (p. es. infezioni gastrointestinali) e psicologici (ansia, stress). In molti pazienti con IBS si riscontrano minime alterazioni in senso infiammatorio del colon e alterazioni nell'elaborazione degli impulsi nervosi intestinali da parte del midollo spinale e del cervello. ((NdT: non a caso l’intestino è stato definito da Gershon come “second brain”. Gershon MD The enteric nervous system: a second brain. Hospital Practice, 1995. Diagnosi / Diagnosi differenziale La diagnosi di IBS si basa su una storia tipica di segni e sintomi in assenza di alterazioni significative dell’esame obiettivo fisico, di test laboratoristici e di diagnostica invasiva (colonscopia). Sono state elaborate delle linee guida e degli algoritmi diagnostici da parte dei gastroenterologi che indicano chiaramente quali esami che devono essere effettuati nei pazienti con sospetta IBS per escludere altre possibili cause di dolore addominale e di problemi intestinali. Sono infatti consigliate procedure diagnostiche supplementari per sintomi come la diarrea. Nei ◗ 10 ◗ pazienti con sintomi di IBS si dovrebbero valutare anche ansia, depressione ed eventi di vita stressanti. Terapia Il trattamento inizia con il rassicurare il paziente che i sintomi sono reali, anche se gli esami indicano una situazione di "normalità", e non rappresentano una minaccia di vita. I pazienti affetti da IBS devono essere trattati con un approccio graduale e con interventi di tipo dietetico, farmacologico e psicologico ritagliati su misura rispetto ai sintomi (dolore, diarrea, costipazione, ansia), utilizzati da soli o congiuntamente, a seconda della gravità e delle preferenze individuali. Se si sospetta una intolleranza alimentare va prescritta per 4 settimane una dieta che escluda certi cibi. Dieta che andrebbe proseguita se c'è un miglioramento dei sintomi. Fitoterapici, probiotici, antispastici, antidepressivi triciclici e inibitori del reuptake della serotonina possono alleviare il dolore IBS in alcuni pazienti. Non devono essere utilizzati gli oppiacei. Interventi psicologici come tecniche di rilassamento, terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e ipnosi forniscono un solido supporto clinico nel trattamento dei sintomi di IBS. Queste modalità di cura hanno un tasso di successo paragonabile al trattamento medico e funzionano in alcuni pazienti che non rispondono al trattamento farmacologico. Le strategie terapeutiche dovrebbero essere adattate di conseguenza, in base al racconto dei pazienti. Bibliografia 1. Andresen V, Keller J, Pehl C, Schemann M, Preiss J, Layer P. Irritable bowel syndrome-the main recommendations. Dtsch Arztebl Int 201; 108(44):751-60. 2. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, et al.: An evidence-based position ❖ n. 1 - marzo 2013 statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009; 104 (Suppl 1):1–35. Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosi Linkografia La diagnosi di MRGE si basa sulla presenza di dolore retrosternale, rigurgito e spesso tosse con obiettività polmonare negativa. Se il dolore è presente, è tipicamente localizzato dietro lo sterno, ma spesso viene lamentato dolore al collo, all’addome e alla schiena. La storia naturale e la prognosi dipendono dalla patogenesi. La maggior parte dei pazienti affetti da malattia da reflusso ha sintomi intermittenti, mentre il dolore addominale funzionale sembra migliorare nel tempo. UNC Center for Functional GI & Motility Disorders. www.med.unc.edu/ibs www.patient.co.uk/health/Irritable-Bowel-Syndrome.htm 3 . IL DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Definizione Il dolore toracico può essere causato da malattie cardiache, polmonari, della parete toracica, ecc., ma è spesso correlato all’esofago. Il dolore esofageo è caratteristico dell’etiologia sottesa. In alcune malattie quali l’esofagite erosiva, si pensa che il principale fattore fisiopatologico sia dovuto alla prolungata esposizione al reflusso di materiale acido. Diversamente, si ritiene che sintomi di dolore toracico funzionale siano causati da ipersensibilità senza evidenza di malattia fisica. Incidenza La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è molto comune, sia nei maschi che nelle femmine, senza una particolare diversità di incidenza, e causa spesso bruciore di stomaco e dolori al petto. Nel corso della vita il 25% della popolazione ha esperienza di MRGE sintomatica e circa il 5-10% presenta sintomi giornalieri. Altre malattie esofagee, come i disturbi della motilità e l’acalasia, sono rare, mentre il dolore toracico funzionale (o non cardiaco) è molto diffuso, riferito nel 10-25% della popolazione. La maggioranza di questi pazienti è costituita da pazienti di sesso femminile. Copyright © 2012-2013 EFIC® European Federation of IASP Chapters Eziologia e fisiopatologia La MRGE è causata da reflusso acido nell'esofago o di altre sostanze nocive, come la bile. In molti casi questo si traduce in erosioni, ma spesso non si rileva nulla durante l'endoscopia. Ernia iatale, obesità e farmaci possono aumentare il reflusso acido, ma in molti pazienti non ci sono fattori ovvi che ne spiegano i sintomi. Nelle malattie funzionali si ritiene che la sensibilizzazione dei nervi periferici e del sistema nervoso centrale sia la causa del dolore e di altri sintomi. Diagnosi / Diagnosi differenziale Un colloquio approfondito è essenziale per una diagnosi accurata. Test utilizzati frequentemente comprendono la pH-metria, la radiografia del torace con bario, la manometria esofagea e l’esofago-gastroduodenoscopia. Terapia La terapia principale per la MRGE è la soppressione della secrezione acida con farmaci inibitori della pompa protonica e altri farmaci simili. Nei ◗ 11 ◗ dolore4A ggiornAmenti clinici casi cronici, o quando sono state identificate delle complicazioni legate alla malattia da reflusso, può essere necessario il trattamento chirurgico (fundoplicatio). Può essere d’aiuto l’astensione dall’abitudine tabagica o mantenere sotto controllo il peso, anche se gli effetti positivi dei cambiamenti di stile di vita non sono molto documentati. Nel caso di disturbo funzionale è spesso utilizzato un trattamento sintomatico con analgesici e terapia adiuvante. Sono ovviamente sconsigliati i FANS. Bibliografia Hershcovici T, Achem SR, Jha LK, Fass R. Systematic review: the treatment of non-cardiac chest pain. Aliment PharmacolTher 2012;35(1):5-14. Linkografia http://emedicine.medscape.com/article/176595-overview http://en.wikipedia.org/wiki/Gastroesophageal_reflux_diseas3 . PANCREAITE CRONICA Definizione Per pancreatite cronica si intende una infiammazione del pancreas che ne altera la sua normale struttura e funzionalità. Può arrecare danni permanenti: i sintomi più comuni sono dolore e malassorbimento Epidemiologia L'incidenza è stimata in 5-10/100.000 casi, ma è molto probabile che la malattia sia sottodiagnosticata. Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosi I pazienti di solito lamentano dolore addomina- ◗ 12 ◗ le persistente o intermittente. Il dolore è di solito localizzato nei quadranti superiori dell’addome e può estendersi verso la schiena (il tipico dolore “a cintura”). Il dolore si presenta spesso dopo il pasto e in molti pazienti può essere di tipo neuropatico. Complicanze locali nel pancreas sono pseudocisti, stenosi duodenale e ulcera peptica, che possono provocare dolore. Un altro sintomo è la diarrea, dovuta allo scarso assorbimento dei grassi negli alimenti (steatorrea). In una elevata percentuale di pazienti si verifica una notevole perdita di peso, problema che può mantenersi con il progredire della malattia. La perdita di peso può essere attribuita anche a una riduzione dell'assunzione di cibo nei pazienti con forti dolori addominali. Il diabete di tipo II è una complicanza comune dopo alcuni anni di malattia. La malattia è progressiva, con un 30% di tasso di mortalità dopo 10 anni, 55% dopo 20 anni. ll rischio di sviluppare un cancro del pancreas è di circa il 4% dopo 20 anni di malattia. Eziologia e fisiopatologia È frequentemente causata da un eccessivo consumo di alcol, ma può anche essere correlata ad altre tossine, a fattori ereditari e autoimmuni, oppure per ostruzione del dotto pancreatico (calcoli biliari, per esempio). Alcuni casi sono classificati come idiopatici (di origine sconosciuta). Diagnosi / Diagnosi Differenziale La diagnosi si basa sui sintomi e su test di struttura e funzionalità del pancreas. Le tecniche di imaging e i test di produzione enzimatica sono i principali metodi di indagine. ❖ n. 1 - marzo 2013 Terapia Definizione Il trattamento terapeutico della pancreatite cronica può essere di tipo medico, endoscopico e chirurgico. Alcol e fumo dovrebbero essere evitati. Il dolore addominale può essere molto severo, e spesso richiede analgesici forti e coadiuvanti così come trattamenti del dolore non farmacologici. La terapia enzimatica, unita a consigli dietetici, viene utilizzata per curare il malassorbimento, e se si sviluppa diabete si deve ricorrere spesso sia ad antidiabetici orali che a insulina. Le complicanze locali sono curate in endoscopia o con intervento chirurgico. Per alcuni pazienti possono essere necessarie resezione chirurgica, procedure di drenaggio o litotrissia. La IASP definisce il dolore vescicale la presenza di dolore persistente o ricorrente percepito in corrispondenza della regione ipogastrica, che corrisponde alla proiezione parietale dell’organo vescicale, accompagnato da un altro sintomo almeno, come il peggioramento del dolore nella fase di riempimento della vescica e con alterata frequenza minzionale diurna e / o notturna. Non risulta presente alcuna infezione comprovata od altra patologia evidente. La sindrome del dolore vescicale è spesso associata a conseguenze cognitive negative, comportamentali, sessuali, o emotive dal momento che sintomi sono suggestivi di disfunzioni sessuali o delle basse vie urinarie. I punti rilevanti di questa definizione sono: • Il dolore deve essere percepito nella regione della vescica e delle vie urinarie associato ad altri sintomi a sostegno della diagnosi. • Nonostante il paziente abbia la sensazione di soffrire di infezione della vescica, chi soffre di SDV non ha un’infezione (o qualsiasi altra patologia strutturale). Nella vescica si possono individuare modificazioni di tipo infiammatorio, ma in molti casi si tratta probabilmente di una risposta nervosa, e non ne sono la causa. • Come tutti coloro che soffrono di dolore cronico e persistente, è probabile che anche i pazienti con SDV diventino tristi e angosciati, e possano intraprendere iniziative del tutto inutili. La definizione di SDV tiene presenti queste difficoltà per invitare i caregivers a valutare anche questi problemi ed incoraggiare un approccio di équipe. Bibliografia Witt H, Apte MV, Keim V, Wilson JS. Chronic pancreatitis: challenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 2007;132(4):1557-73. Pasricha PJ. Unraveling the mystery of pain in chronic pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol2012;9(3):140-51. Linkografia http://en.wikipedia.org/wiki/Chronic_pancreatitis3 . SINDROME DEL DOLORE vESCICALE Definizione L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP), l'Associazione Europea di Urologia e l’ESSIC (International Society for the Study of Bladder Pain Syndrome) hanno adattatp il termine cistite interstiziale o sindrome della vescica dolorosa in sindrome del dolore vescicale (SDV). Copyright © 2012-2013 EFIC® European Federation of IASP Chapters Epidemiologia La prevalenza della SDV non è chiara, probabilmente a causa delle diverse definizioni usate nel ◗ 13 ◗ dolore4A ggiornAmenti clinici corso degli anni. La Associazione Europea di Urologia indica il numero di malati come oscillante tra lo 0,06% e il 30% della popolazione. Le donne hanno una probabilità 10 volte maggiore rispetto agli uomini di soffrirne, anche se questa casistica può essere parzialmente collegata al fatto che la SDV negli uomini può essere indicata con un nome diverso, per esempio come sindrome di dolore prostatico siderati una conseguenza del dolore da SDV e l’SDV non è considerata un disturbo psicologico. La prognosi a lungo termine non è chiara. A volte i sintomi si risolvono spontaneamente, o con un trattamento conservativo. Una variabilità dei sintomi è comune. I casi gravi sono meno comuni e hanno bisogno di cure e supporto specialistici. Eziologia e fisiopatologia Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosi La caratteristica principale è quella di una costante sensazione di urgenza minzionale, come se si soffrisse di cistite. Tuttavia, nei vari casi non viene provata la presenza di un’effettiva infezione in corso. Questa sensazione è spesso descritta come dolorosa e trattenere l’urina può aumentare il dolore. Quindi il paziente cerca di urinare molte volte durante il giorno (pollachiuria), spesso con scarso beneficio. Oltre al dolore locale, nella vescica, si può provare dolore anche in altre aree del corpo e vi è una associazione con le sindromi del dolore vulvare, del colon irritabile e con la fibromialgia. Sono comuni anche dolori al pavimento pelvico e altri dolori muscolari locali, con una sensibilità muscolare che riproduce i sintomi. Si ritiene che questi dolori presentino un meccanismo simile che coinvolge il sistema nervoso centrale. Sono inoltre presenti anche disturbi endocrini e autoimmuni. Chi soffre di SDV spesso ha difficoltà nel tenersi in esercizio e può trascorrere lunghe ore a letto, causando debolezza fisica e disabilità. Come facilmente prevedibile, questa condizione può provocare angoscia, depressione e pensieri negativi. I sintomi psicologici sono di solito con- ◗ 14 ◗ Le cause della SDV non sono note. Ci può essere una predisposizione genetica o ambientale. Il primo episodio può essere associato ad una infezione acuta del tratto urinario, un trauma locale o una fase acuta di stress. Tali eventi possono innescare i fenomeni neuroinfiammatori, immunitari ed endocrini. Le modificazioni infiammatorie, chimiche e strutturali rilevate nella vescica di alcuni pazienti sono probabilmente dovute ai neurotrasmettitori prodotti dai nervi come reazione alle mutate condizioni locali. Questo asse vescica-midollo-cervello comporta una neuroplasticità ed è probabilemente responsabile della sensazione di urgenza minzionale e della sensazione di spinta anche quando la vescica è vuota. Essi possono anche ampliare le sensazioni normali in sensazioni di dolore. I cambiamenti prodotti nel sistema nervoso possono anche modificare il modo in cui funzionano gli organi, per esempio, questi cambiamenti possono produrre spasmi della vescica, stitichezza o diarrea e possono provocare spasmi muscolari (muscoli pelvici, addominali e dorsali) e maggiore sensibilità. È a causa di questa neuroplasticità che si crea e che tende a mantenersi che i malati possono sviluppare sintomi in altre parti del corpo, come la sindrome autoimmune dell'occhio secco (sindrome sicca). ❖ n. 1 - marzo 2013 Diagnosi / Diagnosi differenziale La diagnosi si basa sull’esclusione di altre condizioni. I documenti specialistici dell’EAU e dell’ESSIC trattano questo aspetto in dettaglio. Un quadro urologico completo, con esame e analisi delle urine è essenziale. I criteri ESSIC condivisi dall’EAU raccomandano di fare una cistoscopia, in anestesia generale, riempiendo la vescica con del liquido durante la cistoscopia (idrodilatazione) e prendendo dei campioni da sottoporre a biopsia, anche se non tutte le linee guida sono così rigorose. Questo esame consente al medico di classificare la condizione come se dovesse valutare la presenza di aree con tendenza al sanguinamento (glomerulazioni vescicali) o di ulcere (ulcera di Hunner). Le implicazioni di queste differenze non sono chiare, infatti è stato suggerito che le persone normali senza SDV possano sviluppare glomerulazioni con idrodilatazione. La terapia può includere: gestione psicologica del dolore e fisioterapia La sindrome del dolore vescicale è associata ad isolamento sociale, difficoltà nel mantenere il lavoro e una vita di relazione. Viaggiare e uscire può diventare problematico. L'intimità sessuale è spesso dolorosa e stressante. Si dorme poco e male. Si cominciamo a sviluppare pensieri negativi che possono ingigantirsi e causare ansia e paura. Problemi di depressione sono all’ordine del giorno. Fare attività fisica diventa difficile e i pazienti possono diventare disabili e allettarsi. Nel valutare tutti i pazienti occorre tener presenti i problemi psicologici e di attività fisica in quanto la prognosi è strettamente legata a queste problemati- Copyright © 2012-2013 EFIC® European Federation of IASP Chapters che ed è essenziale un lavoro di équipe che consideri anche la gestione psicologica e fisioterapeutica del dolore. Dieta e terapia alternativa Restrizioni dietetiche, agopuntura, ipnosi e la stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS o TNS) hanno limitate prove di efficacia, ma sono terapie che vengono spesso utilizzate come trattamenti a basso rischio e basso costo che un po' aiutano. Per alcuni pazienti può essere utile la riabilitazione della vescica. Farmaci Si possono utilizzare una vasta gamma di farmaci che possono essere provati, con livelli diversi di efficacia compravata dall’evidenza. L’esperto può aiutare il paziente a capirne vantaggi e svantaggi. Alcuni di questi farmaci vengono prescritti da un urologo, altri da un terapista del dolore. I farmaci che vengono spesso proposti comprendono: idroxizina (riduce l'attivazione di cellule infiammatorie), amitriptilina (analgesico per il dolore neuropatico), pentosano polisolfato (per lo strato mucoso della vescica), cimetidina (antistaminico), gabapentin o pregabalin (analgesici per il dolore neuropatico). Analgesici forti deve essere usati con cautela e solo sotto il controllo stretto di specialisti esperti. Gli antibiotici trovano raramente indicazione. Instillazioni endovescicali La somministrazione dei farmaci all'interno della vescica assicura concentrazioni più elevate in situ e in alcuni casi possono alleviare i sintomi. Idrodilatazione Per molti anni si è utilizzata l’idrodilatazione, ◗ 15 ◗ dolore4A ggiornAmenti clinici riempimento della vescica con effetto ‘stretching’. Ma non ci sono sufficienti prove di efficacia a sostegno della idrodilazione come terapia. Neuromodulazione Per molti anni si è utilizzata l’idrodilatazione, riempimento della vescica con effetto ‘stretching’. Ma non ci sono sufficienti prove di efficacia a sostegno della idrodilazione come terapia. Chirurgia L’intervento chirurgico sulla vescica è appropriato solo nei casi più gravi dei casi ed è sempre necessaria l’opinione degli esperti prima di adottare questa strategia di cura. Bibliografia 1. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC poposal. Eur Urol 2008 Jan;53(1):60-7. 2. Warren JW, Wesselmann U, Morozov V, et al. Numbers and types of nonbladder syndromes as risk factors for interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2011 Feb;77(2):313-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21295246 3. Webster DC, Brennan T. Use and effectiveness of physical self-care strategies for interstitial cystitis. Nurse Pract 1994 Oct;19(10):55-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7529390 4. Rovner E, Propert KJ, Brensinger C, et al. Treatments used in women with interstitial cystitis: the interstitial cystitis data base (ICDB) study experience. The Interstitial Cystitis Data Base Study Group. Urology 2000 Dec;56(6):940-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11113737 Linkografia http://www.uroweb.org/guidelines/ http://www.essic.eu/index.html3 Giornale online di infermieristica del dolore Periodico trimestrale della Fondazione Paolo Procacci Onlus, in collaborazione con l’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore e l’Associazione Sammarinese per lo Studio del Dolore Direzione Scientifica Stefano Coaccioli Comitato scientifico / Scientific Board Eli Alon, Caterina Aurilio, Elisabetta Cortis, Giorgia Della Rocca, Serdar Erdine, Magdi Hanna, Raffaele Madaio, Franco Marinangeli, Rossella Marzi, Narinder Rawal, Alessandro F. Sabato, Annalisa Silvestro, Andrea M. Trescot, Giustino Varrassi, Stefano Maria Zuccaro Comitato editoriale Area infermieristica Daniela Cobianchi, Doriana Di Pinto, Elisabetta Ercolani, Manuela Galleazzi, Roberto Latina, Nicoletta Lombardi, Manuela Rebellato, Daniela Resta, Barbara Rosso, Marina Torresan, Marina Vanzetta Comitato editoriale Area medica Chiara Angeletti, Daniele Battelli, Antonio Gatti, Cristiana Guetti, Fabrizio La Mura, Ugo Pàstina, Alba Piroli, Riccardo Rinaldi CALL S F O R PA P E R Pain Nursing Magazine ◗ 16 ◗ è un’iniziativa editoriale della Fondazione Paolo Procacci Onlus www.painnursing.it www.fondazioneprocacci.org ❖ n. 1 - marzo 2013 . DISTuRBI FuNzIONALI INTESTINALI DOLOROSI: FATTORI PSICOLOGICI Le sindromi intestinali funzionali dolorose, come la sindrome dell'intestino irritabile e la dispepsia funzionale (DF), si caratterizzano per dei dolori persistenti o ricorrenti inspiegabili a livello dell'addome. A livello mondiale queste sindromi sono frequenti e possono colpire il 15-20% della popolazione (3,10,12,15). Per spiegare questa sindrome sono stati proposti un certo numero di meccanismi, ma due temi principali si evidenziano nella letteratura clinica (10). Prima di tutto si osserva una ipersensibilità viscerale alla distensione meccanica in un numero significativo di pazienti e sembra essere correlata al dolore post-prandiale (14,18,22). In secondo luogo, i problemi psichiatrici e psicologici sono molto frequenti e generalmente si ritiene che abbiano un ruolo patogenetico, dato che i pazienti con DF sono più ansiosi e depressi rispetto ai soggetti di controllo sani (3,12,15,21). In uno studio clinico che includeva interviste psichiatriche strutturate, i ricercatori hanno osservato che l'87% dei pazienti con DF, rispetto al 25% dei pazienti con dispepsia organica, presentavano una diagnosi psichiatrica (15). I fattori psicologici relativi ai pazienti con DF includono disturbi depressivi maggiori, disturbi d’ansia e somatizzazione (10,12). Ruolo dei fattori psicologici nell’insorgenza di sintomi gastrointestinali Tutte le persone che hanno provato la sensazione delle ‘stomaco chiuso’ possono confermare il fatto che il cervello può influenzare le funzioni e le sensazioni intestinali. Diversi studi clinici sembrano indicare che la comorbidità psicoso- Copyright © 2012-2013 International Association for the Study of Pain ciale contribuisce in larga misura alla gravità della dispepsia funzionale e del suo impatto sulla qualità della vita (19). Queste osservazioni sono rafforzate da un notevole numero di ricerche sperimentali che hanno collegato lo stress e la depressione all’alterato funzionamento senso-motorio del tratto gastrointestinale (1,5,6,9,17). L’insieme di questi risultati ha portato a pensare che i sintomi fisici della DF riflettano sia una somatizzazione sia dei problemi della fisiologia del tratto gastrointestinale superiore, causati da stress. È in effetti necessario porre particolare attenzione a questi fattori psicosociali, spesso in collaborazione con specialisti di salute mentale, per prendere in carico in modo efficace la gestione dei pazienti con disturbi funzionali intestinali. Ruolo dei fattori gastrointestinali nell’insorgenza di sintomi psicologici Nonostante gli studi esaminati in precedenza, non è ancora chiaro se l'associazione tra disturbi intestinali funzionali e sintomi psicologici rappresenti una causa o un effetto. Per rispondere a questa domanda, sarà necessario condurre degli studi longitudinali rigorosi che documentino l'insorgenza di disfunzione psicosociale in relazione ai sintomi viscerali. Infatti, studi recenti indicano che la relazione può essere bidirezionale: i sintomi intestinali possono portare a problemi psicologici, e viceversa. Per esempio, dei ricercatori australiani hanno seguito prospetticamente per 12 anni una coorte di pazienti e hanno scoperto che tra le persone che all’inizio dello studio non presentavano disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI), un elevato livello d’ansia e depressione al momento dell’inserimento nello studio costitui- ◗ 17 ◗ dolore4A ggiornAmenti clinici va un importante fattore indipendente predittore di DFGI 12 anni più tardi. Al contrario, tra le persone che non presentavano livelli elevati di ansia e depressione all’avvio dello studio, quelli con DFGI al momento dell’inserimento nello studio, presentavano un aumento significativo di ansia e depressione al follow-up (7). Questi risultati sono rafforzati da osservazioni sperimentali che sembrano indicare che una minore e transitoria irritazione dell'intestino in animali appena nati può causare dei segni di depressione e ansia che persistono anche in età adulta (11). L’asse cerebro-intestinale e i circuiti biologici e neuronali sottostanti Solo ora si stanno cominciando a comprendere i fondamenti biologici di questi fenomeni. L'intestino e il cervello comunicano tra loro in diversi modi, inclusi i meccanismi ormonali e neurali. Il fattore di rilascio della corticotropina (corticotropine releasing factor, CRF), un ormone secreto dall'ipotalamo, è un esempio importante di coinvolgimento ormonale. Alterazioni sperimentali della secrezione del CRF e dell’espressione del suo recettore, CRF1, sono stati implicati nella fisiopatologia dei fenomenti legati allo stress, come ansia, depressione, e cambiamenti nella motilità gastrointestinale e le sensazioni viscerali (16,20). Un certo numero di antagonisti del CR si è ugualmente dimostrato in grado di bloccare l'aumento dell'attività del colon e le sensazioni dolorose indotte da stress acuto o cronico (13). L'intestino trasmette ugualmente dei messaggi a vari importanti nuclei nel cervello attraverso le fibre ascendenti del nervo vago, con conseguenze potenzialmente di un certo peso. ◗ 18 ◗ L'amigdala centrale, per esempio, trasforma segnali nocive e stressanti in risposte comportamentali e autonomiche che comprendono ansia e depressione. Un recente rapporto ha mostrato che un probiotico (Lactobacillus rhamnosus) può ridurre la secrezione di corticosterone indotta da stress, così come i comportamenti associati ad ansia e depressione nei topi. Ma questo effetto benefico può essere soppresso dalla vagotomia (2,8). La stimolazione elettrica del nervo vago è stata approvata dalla US Food and Drug Administration per il trattamento della depressione (4). Così, il nervo vago può modulare le risposte emotive alla stimolazione gastrointestinale. Verità e idee errate È chiaro che la morbilità psicologica è comune nei pazienti con disturbi funzionali associati a dolori viscerali, di conseguenza è fondamentale comprendere questo problema per una presa in carico ottimale di questi disturbi. Ciò che non è chiaro è in quale misura questa comorbidità rappresenti la causa e l’effetto. Tuttavia, il riconoscimento di questa associazione ha portato a conseguenze involontarie, tra cui la stigmatizzazione di questa sindrome come qualcosa che sta "tutto nella testa," il non prendere in considerazione la sofferenza dei pazienti, e la mancanza di una strategia strutturata per sviluppare dei farmaci. Resta ancora molto da imparare sulla complessa relazione tra il "grande cervello" nella testa e il "piccolo cervello" nell'intestino, e come la patologia dell’uno può causare cambiamenti nell'altro. Ricerche in questo ambito potrebbero cambiare sensibilmente il nostro approccio clinico e il trattamento di questi disturbi. ❖ n. 1 - marzo 2013 Bibliografia (1) Aro P, Talley NJ, Ronkainen J, Storskrubb T, Vieth M, Johansson SE, Bolling-Sternevald E, Agreus L. Anxiety is associated with uninvestigated and functional dyspepsia (Rome III criteria) in a Swedish population-based study. Gastroenterology 2009;137:94–100. (2) Bravo JA, Forsythe P, Chew MV, Escaravage E, Savignac HM, Dinan TG, Bienenstock J, Cryan JF. Ingestion of Lactobacillus strain regulates emotional behavior and central GABA receptor expression in a mouse via the vagus nerve. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108:16050–5. (3) Choung RS, Talley NJ. Novel mechanisms in functional dyspepsia. World J Gastroenterol 2006;12:673–7. (4) Grimm S, Bajbouj M. Efficacy of vagus nerve stimulation in the treatment of depression. Expert Rev Neurother 2010;10:87–92. (5) Hsu YC, Liou JM, Liao SC, Yang TH, Wu HT, Hsu WL, Lin HJ, Wang HP, Wu MS. Psychopathology and personality trait in subgroups of functional dyspepsia based on Rome III criteria. Am J Gastroenterol 2009;104:2534–42. (6) Kellow JE, Azpiroz F, Delvaux M, Gebhart GF, Mertz HR, Quigley EM, Smout AJ. Applied principles of neurogastroenterology: physiology/motility sensation. Gastroenterology 2006;130:1412–20. (7) Koloski NA, Jones M, Kalantar J, Weltman M, Zaguirre J, Talley NJ. The brain-gut pathway in functional gastrointestinal disorders is bidirectional: a 12-year prospective populationbased study. Gut 2012;61:1284–90. (8) Konsman JP, Luheshi GN, Bluthe RM, Dantzer R. The vagus nerve mediates behavioural depression, but not fever, in response to peripheral immune signals; a functional anatomical analysis. Eur J Neurosci 2000;12:4434–46. (9) Langeluddecke P, Goulston K, Tennant C. Psychological factors in dyspepsia of unknown cause: a comparison with peptic ulcer disease. J Psychosom Res 1990;34:215–22. (10) Lee KJ, Kindt S, Tack J. Pathophysiology of functional dyspepsia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:707–16. (11) Liu L, Li Q, Sapolsky R, Liao M, Mehta K, Bhargava A, Pasricha PJ. Transient gastric irritation in the neonatal rats leads to changes in hypothalamic CRF expression, depression- and anxiety-like behavior as adults. PLoS One 2011;6:e19498. (12) Magni G, di Mario F, Bernasconi G, Mastropaolo G. DSM-III diagnoses associated with dyspepsia of unknown cause. Am J Psychiatry 1987;144:1222–3. (13) Martinez V, Tache Y. CRF1 receptors as a therapeutic target for irritable bowel syndrome. Curr Pharm Des 2006;12:4071–88. (14) Mertz H, Fullerton S, Naliboff B, Mayer EA. Symptoms and visceral perception in severe functional and organic dyspepsia. Gut 1998;42:814–22. (15) Mimidis K, Tack J. Pathogenesis of dyspepsia. Dig Dis 2008;26:194–202. (16) Tache Y, Kiank C, Stengel A. A role for corticotropin-releasing factor in functional gastrointestinal disorders. Curr Gastroenterol Rep 2009;11:270–7. (17) Tache Y, Martinez V, Million M, Wang L. Stress and the gastrointestinal tract III. Stress-related alterations of gut motor function: role of brain corticotropin-releasing factor receptors. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G173–7. (18) Tack J, Caenepeel P, Fischler B, Piessevaux H, Janssens J. Symptoms associated with hypersensitivity to gastric distention in functional dyspepsia. Gastroenterology 2001;121:526–35. (19) Tack J, Masaoka T, Janssen P. Functional dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 2011;27:549–57. (20) Trimble N, Johnson AC, Foster A, Greenwood-van Meerveld B. Corticotropin-releasing factor receptor 1-deficient mice show decreased anxiety and colonic sensitivity. Neurogastroenterol Motil 2007;19:754–60. (21) Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Geeraerts B, Vos R, Persoons P, Fischler B, Demyttenaere K, Tack J. Determinants of symptoms in functional dyspepsia: gastric sensorimotor function, psychosocial factors or somatisation? Gut 2008;57:1666–73. (22) Vandenberghe J, Vos R, Persoons P, Demyttenaere K, Janssens J, Tack J. Dyspeptic patients with visceral hypersensitivity: sensitisation of pain specific or multimodal pathways? Gut 2005;54:914–9.3 Copyright © 2012-2013 International Association for the Study of Pain SEI SOCIO DELL'ASSOCIAzIONE ITALIANA PER LO STUDIO DEL DOLORE? HAI DIRITTO ALL’ABBONAMENTO ONLINE GRATUITO all’European Journal of Pain www.efic.org ◗ 19 ◗ dolore4A ggiornAmenti . clinici DOLORE PELvICO CRONICO MASCHILE Definizione La sindrome del dolore pelvico cronico maschile è definita come un dolore cronico, una pressione o disagio localizzati nella regione pelvica e/o perineale, o nei genitali, di durata superiore a 3 mesi, che non è dovuta a cause immediatamente spiegabili (infezioni, neoplasie, o anomalie strutturali). Altri nomi con cui viene identificato questo disturbo sono prostatodinia e prostatite cronica non batterica, anche se non è chiaro come i sintomi siano correlati alla prostata. Risultanze cliniche Per definizione, questa sindrome si verifica solo negli uomini. I sintomi più comuni includono dolore o fastidio al perineo, all’area sovrapubica, a pene e testicoli, così come disuria e dolore eiaculatorio. I pazienti possono anche avere sintomi urinari, sia ostruttivi (flusso lento e intermittente) che irritativi (aumento della frequenza o urgenza minzionale). E’ comune la disfunzione sessuale è comune. Sintomi sistemici includono mialgia, artralgia e astenia inspiegabile. Alcuni pazienti possono presentare cistite interstiziale/sindrome del dolore vescicale con un predominante dolore alla vescica associato a problemi di svuotamento. Epidemiologia Studi su test di autovalutazione indicano che ne soffre lo 0,5% dei maschi; valutazioni basate sui sintomi della popolazione generale suggeriscono un’incidenza di sintomi nei maschi dal 2,7% al 6,3%. Di solito la sindrome è diagnosticata tra i ◗ 20 ◗ giovani e uomini di mezz’età, ma è prevalente in tutte le fasce di età. Gli stessi test mostrano la presenza dei sintomi principali con intensificazione degli stessi per ore, giorni o settimane. Depressione, stress e disturbi d'ansia sono le principali comorbidità. Fisiopatologia La fisiopatologia non è ancora completamente nota e probabilmente sottende un processo complesso e multifattoriale che alla fine si traduce in una sindrome di dolore neuropatico cronico e/o muscolare. Si ritiene che questa condizione possa essere innescata da infezioni (comprese le malattie sessualmente trasmissibili ed organismi non coltivabili e virus), traumi (compreso il trauma perineale e uretrale), sovraregolazione neurologica, infiammazione non dovuta ad infezione (auto-immune o neurogena), disfunzione minzionale e disfunzione del pavimento pelvico/spasmo muscolare. In uomini vulnerabili geneticamente e/o anatomicamente, questi iniziatori della malattia possono provocare dolore cronico neuropatico e neuromuscolare. Diagnosi La diagnosi è di esclusione, sulla base di un’anammesi accurata, dell’esame fisico e dei test di laboratorio che devono escludere altre diagnosi. È utile l’analisi delle urine o l’urinocoltura e, per pazienti selezionati, urodinamica, cistoscopia, e test di imaging del tratto urinario inferiore/pelvico. O pzioni di trattamento Il trattamento è di solito multimodale e deve essere personalizzato in base al fenotipo clinico del ❖ n. 1 - marzo 2013 paziente. Deve essere valutato e affrontato l'impatto del dolore e del suo trattamento sulla funzionalità sessuale. Misure conservative comprendono termoterapia locale, attività fisica leggera (passeggiate, nuoto, stretching e yoga), dieta e cambiamenti nello stile di vita e fisioterapia. Terapie mediche possono comprendere antibiotici, bloccanti alfa-adrenergici, anti-infiammatori, miorilassanti e preparazioni a base di erbe. Per curare il dolore si impiegano farmaci per il dolore neuropatico, come gli antidepressivi triciclici o gabapentin. Di solito gli oppiacei sono un'opzione medica avanzata. Procedure di intervento sul dolore, come l'iniezione diretta di anestetici, può essere utile nei pazienti con dolore ben definito e localizzato. La terapia mirata alla vescica è appropriata per i pazienti con cistite interstiziale/fenotipo di dolore vescicale. La psicoterapia (in particolare la terapia cognitivo-comportamentale) può essere utile per imparare delle tecniche di resistenza al dolore. L’intervento chirurgico deve essere evitato se non c'è una specifica indicazione (ad esempio, una ostruzione uretrale o del collo vescicale). Bibliografia (1) Anothaisintawee T, Attia J, Nickel, JC, Thammakraisorn S, Numthavaj P, McEvoy M, Thakkinstian A. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA 2011;305:78–86. (2) Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, Oberpenning F, Williams ACdeC. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol 2010;57:35–48. (3) Nickel JC. Prostatitis. Can Urol Assoc J 2011;5:306–15. (4) Nickel JC, Shoskes D. Phenotypic approach to the management of the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. BJU Int 2010;106:1252–63. (5) Strauss AC, Dimitrakov JD. New treatments for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Nat Rev Urol 2010;7:127–35. (6) Wagenlehner FM, Naber KG, Bschleipfer T, Brähler E, Weidner W. Prostatitis and male pelvic pain syndrome. Dtsch Arztebl Int 2009;106:175–83.3 Copyright © 2012-2013 EFIC® European Federation of IASP Chapters . DOLORE vISCERALE ACuTO E DOLORE vISCERALE CRONICO Il dolore viscerale è per definizione il dolore percepito come derivante dagli organi interni del corpo. L’eziologia del dolore percepito negli organi interni è molteplice: • infiammazione (acuta e cronica), tra cui l'infiammazione causata da fattori irritanti meccanici (per es., i calcoli renali) • infezione • disturbi nei normali processi meccanici (per es., dismotilità gastrointestinale) • tumori (benigni o maligni) • alterazioni nei nervi che trasmettono le sensazioni dai visceri • ischemia. Il dolore viscerale può assumere forme diverse, e quindi i processi che possono essere associati ad un pericolo di vita o a condizioni facilmente reversibili devono essere prese in considerazione in tutte le modalità di presentazione. Tuttavia, non sono rari gli eventi isolati con presentazione acuta ma con risoluzione spontanea. Il livello di indagine deve essere guidato da criteri di prudenza e dalla persistenza o ricomparsa dei sintomi. Tradizionalmente, il dolore cronico viscerale è stato classificato come "organico", causato da una lesione patologica rilevabile mediante normali strumentazione diagnostica, o "funzionale", la cui eziologia rimane oscura e può essere dovuto a cambiamenti ancora non definiti nella ipersensibilità viscerale sia a livello periferico che ◗ 21 ◗ dolore4A ggiornAmenti clinici centrale. In molti casi l’anamnesi e l'esame fisico del paziente sono sufficienti per stabilire una diagnosi funzionale. Un appropriato chek-up può includere test di laboratorio per individuare processi infettivi e infiammatori, nonché esami ecografici per le parti del corpo che non possono essere adeguatamente valutate tramite l’esame fisico. Il trattamento del dolore viscerale non dovrebbe essere ritardato, sempre che il trattamento non interferisca con l'iter diagnostico. Quando si ripresentano dolori di analoga intensità e nella stessa zona, per i quali sono state precedentemente condotte indagini non rende necessario ulteriori accertamenti: è tuttavia imprudente sottovalutare la presenza del sintomo. Può essere inopportuno trattare questi sintomi come se fossero il risultato di un processo reversibile (per es., infezione). Tuttavia, non affrontare i nuovi sintomi può essere altrettanto inadeguato. Il dolore è stressante, e sottostanti processi psicologici e psichiatrici alterano le risposte agli eventi dolorosi. Sono appropriati interventi rassicuranti e comportamentali per tutti i disturbi dolorosi, ma possono essere particolarmente utili quando i sintomi sono ricorrenti o persistenti. Modulatori sensoriali possono essere adatti al processo terapeutico nei casi in cui non è evidente alcuna causa patologica.3 ◗ 22 ◗ . EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE ADDOMINALE NEGLI STATI uNITI Il dolore addominale è un sintomo comune, motivo di milioni di visite ambulatoriali. Le indagini statistiche a livello nazionale sull’incidenza delle malattie del tratto gastrointestinale (GI) (2,5,6) citano regolarmente il dolore viscerale come il sintomo più ricorrente. Nel 2004, negli Stati Uniti, la diagnosi di dolore addominale era la principale diagnosi medica per disturbi gastrointestinali effettuata negli ambulatori, e la seconda più frequente nel 2009. In Gran Bretagna, il 25% della popolazione riferisce dolore addominale in un qualsiasi momento (3). Sempre negli Stati Uniti, il dolore addominale è anche il sintomo principale associato alle più frequenti diagnosi di disturbi GI nei pazienti ricoverati in ospedale. Indagini statistiche condotte tra il 2004 e il 2009 (2,5,6) indicano che le quattro diagnosi più comuni tra i pazienti che lamentano disturbi GI sono: calcoli biliari, pancreatite acuta, appendicite acuta e diverticolite. Il dolore addominale è spesso il sintomo cardinale e rivelatore di questi problemi, la presa in carico di queste malattie comporta notevoli costi di assistenza sanitaria, la diverticolite e la pancreatite acuta, in particolare, gravano per più di 2 miliardi di dollari sul budget sanitario statunitense. Il dolore addominale è il motivo per cui il 20% dei pazienti che hanno fatto una esofagogastroduodenoscopia si rivolgono a uno specialista (2). Ne vengono eseguite circa 280.000 ogni anno (negli USA), con notevoli costi. Nei disturbi funzionali gastrointestinali, come la sindrome dell'intestino irritabile e la dispepsia ❖ n. 1 - marzo 2013 funzionale, il dolore addominale è la manifestazione più comune (1), con una prevalenza di questi disturbi nella popolazione USA tra il 15-25%. I disturbi funzionali GI sono uno dei sintomi più comuni che portano alla consultazione del medico di famiglia e di un gastroenterologo. Il 5% dei pazienti seguiti dal medico di medicina generale e il 40% dei pazienti seguiti da gastroenterologi hanno un disturbo funzionale di origine GI e il dolore è il sintomo più frequente e più difficile da trattare (1). Questi pazienti assorbono risorse considerevoli dal bilancio sanitario, il costo annuale per l’assistenza sanitaria di questi pazienti è calcolata in 16,6 miliardi di dollari negli Stati Uniti (7) e in 28,4 miliardi di euro in tutta Europa (4). In sintesi, il dolore addominale è uno dei più comuni motivi di visite ambulatoriali e di degenza nei reparti ospedalieri di gastroenterologia, con notevoli costi sanitari. Il dolore addominale può essere causato sia da disturbi organici che funzionali del tratto gastrointestinale. Bibliografia (1) Drossman DA. Rome III: the new criteria. Chin J Dig Dis 2006;7:181–5. (2) Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part I: overall and upper gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2009;136:376–86. (3) Halder SL, McBeth J, Silman AJ, Thompson DG, Macfarlane GJ. Psychosocial risk factors for the onset of abdominal pain. Results from a large prospective population-based study. Int J Epidemiol 2002;31:1219–25. (4) Hillilä MT, Färkkilä NJ, Färkkilä MA. Societal costs for irritable bowel syndrome: a population based study. Scand J Gastroenterol 2010;45:582–91. 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NEuROBIOLOGIA DEL DOLORE vISCERALE Definizione Dolore proveniente dagli organi interni del corpo: • cuore, grossi vasi, e strutture perivascolari (ad esempio, linfonodi) • vie aeree (faringe, trachea, bronchi, polmoni, pleura) • tratto gastrointestinale (esofago, stomaco, intestino tenue, colon, retto) • addome superiore (fegato, colecisti, vie biliari, pancreas, milza) • apparato urologico (reni, ureteri, vescica, uretra) • organi riproduttivi (utero, ovaie, vagina, testicoli, vasi deferenti, prostata) • omento, peritoneo viscerale. Caratteristiche cliniche del dolore viscerale Le caratteristiche principali associate al dolore che proviene dai visceri comprendono una localizzazione diffusa, incerta associazione con la patologia, e sensazioni riferite. Una minima senzazione può provocare forti risposte autonomiche ed emotive possono essere evocato con la sensazione minima. Il dolore riferito presenta due aspetti: (1) una localizzazione della sede del dolore nocicettivo ◗ 23 ◗ dolore4A ggiornAmenti clinici Figura 1. Vie spinali della sensazione viscerale. Abbreviazioni: ARP: plesso aortico e renale, CP: plesso celiaco, DRG: gangli spinali, HN: nervo ipogastrico, ICN: nervo cardiaco inferiore, GSN: nervo splancnico grande, LSN: nervo splancnico piccolo, LeSN: nervo splancnico minimo spl, SNL: nervi splancnici lombari, MCG: ganglio cervicale medio, PN: nervo pelvico, PP: plesso pelvico, PuN: nervo pudendo, SCG: ganglio cervicale superiore, SG: ganglio stellato, SHP: plesso ipogastrico superiore, SMP: plesso mesenterico superiore, SP: plesso sacrale, TSN: nervi splancnici toracici. Adattata da EC Ness in Chin M, et al. (Ed.). Pain in women. Oxford University Press, 2013. nei tessuti somatici, con trattamento del messaggio nocicettivo a livello degli stessi segmenti del midollo spinale (per es., dolore al petto e al braccio da ischemia cardiaca) e (2) una sensibilizzazione dei tessuti innervati da questi segmenti (per es., la presenza di calcoli renali fa diventare i muscoli laterali del tronco sensibili alla palpazione). Queste caratteristiche sono in contrasto con il dolore cutaneo, che è ben localizzato e caratterizzato da un rapporto graduale stimolo-risposta. Anatomia delle strutture neurologiche Le vie della sensazione viscerale sono organizzate diffusamente sia a livello centrale che periferico. Le fibre nervose primarie afferenti che ◗ 24 ◗ innervano i visceri arrivano al sistema nervoso centrale attraverso tre vie: (1) attraverso il nervo vago e le sue ramificazioni; (2) all'interno e lungo le vie efferenti del simpatico (catena simpatica e rami splancnici, inclusi i nervi toracici maggiore, minore, e lombari); (3) attraverso il nervo pelvico (con le fibre efferenti parasimpatiche) e le sue ramificazioni. Il passaggio attraverso i gangli periferici si verifica con un potenziale contatto sinaptico (p. es., nervi del plesso celiaco, mesenterico superiore e ipogastrico). I gangli del tratto gastrointestinale e i gangli periferici formano ampi plessi nervosi che controllano le funzioni autonomiche. Il loro ruolo nella sensazione di dolore è sconosciuto. I corpi cellulari dei neuroni afferenti primari che veicolano le informazioni verso il sistema nervoso centrale si situano principalmente nel ganglio nodoso (vagale) e nei gangli spinali T2L2 e S1-5 (associati al sistema simpatico e al nervo pelvico) è possibile che le fibre afferenti vagali giochino un ruolo nella sensazione nocicettiva. Alcune, ma non tutte, le afferenze spinali sono inequivocabilmente associate a sensazione di dolore. È stato dimostrato che gli afferenti viscerali primari penetrano nel midollo spinale e si arborizzano diffusamente, anche nel tratto di Lissauer, per penetrare in più segmenti spinali situati sopra e sotto il segmento di entrata. Queste afferenze stabiliscono dei contatti sinaptici con i neuroni degli strati superficiali e profondi del corno dorsale omolaterale e controlaterale a lato dell’entrata.. Ciò porta alla attivazione diffusa e prolungata del sistema nervoso centrale. L’elaborazione di secondo livello degli stimoli ❖ n. 1 - marzo 2013 viscerali avviene nei segmenti spinali e nei siti del tronco encefalico che riceve l’input afferente primario. I neuroni spinali del corno dorsale che rispondono allo stimolo viscerale che genera dolore sono stati oggetto di molti studi. L’elaborazione del messaggio nocicettivo avviene a livello intraspinale, così come la trasmissione ad altre regioni del sistema nervoso centrale. L’informazione nocicettiva di origine viscerale è veicolata attraverso le vie spinotalamiche tradizionali (quadrante anterolaterale dell’emimidollo controlaterale) nonché attraverso le vie spinali omolaterali e dorsali. I siti di trasmissione del messaggio nervoso ascendente sono stati identificati a livello midollare, pontino, mesencefalico, e talamico. L'elaborazione corticale del messaggio viscerale è stata rilevata nella corteccia insulare, cingolata anteriore, e nella corteccia somatosensoriale. Natura incerta della sensazione viscerale I tessuti viscerali sani provocano sensazioni minime. I tessuti che presentano infiammazione acuta tendono a provocare sensazioni dolorose, ma l'infiammazione cronica ha degli effetti incerti. Studi elettrofisiologici hanno permesso di identificare le fibre nervose afferenti primarie che codificano gli stimoli meccanici e / o chimici. Molte, se non la maggior parte, delle fibre nervose afferenti primarie sono all’inizio "silenziose" e non rispondono per nulla o minimamente agli stimoli meccanici, ma stimoli in presenza di un’infiammazione diventano molto meccano-sensibili e reattivi ad altri stimoli. Esistono dei sottoinsiemi di neuroni che rispondono solo a stimolazioni molto elevate. Copyright © 2012-2013 EFIC® European Federation of IASP Chapters Bibliografia [1) Al-Chaer ED, Traub RJ. Biological basis of visceral pain: recent developments. Pain 2002;96:2212–25. [2) Cervero F, Laird JMA. Visceral pain. Lancet 1999;353:2145–8. 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La SDAF è uno dei disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI) e va distinta dalle altre categorie di DFGI, come la sindrome deI colon irritabile (SCI), i disturbi funzionali intestinali non specifici, la sindrome da dolore epigastrico osservata nella dispepsia funzionale, il dolore toracico funzionale di presunta origine esofagea, i disturbi funzionali della colecisti e dello sfintere di Oddi e il dolore ano-rettale funzionale nell’adulto (10). Il dolore può anche essere associato a colica nei neonati e nei bambini piccoli, così ◗ 25 ◗ dolore4A ggiornAmenti clinici come a SCI, emicrania addominale, a dispepsia funzionale o a una SDAF nei bambini e negli adolescenti (10). La sindrome del colon irritabile, per esempio, è caratterizzata da dolore o malessere percepito come una leggera sensazione di dolore addominale ed è caratterizzato da almeno due delle tre seguenti condizioni: sollievo al momento della defecazione, comparsa quando si è verificato un cambiamento nella frequenza delle evacuazioni e quando si presenta una variazione dell’aspetto delle feci (19). La sindrome dolorosa epigastrica osservata nella dispepsia funzionale è caratterizzata da dolore o sensazione di bruciore cronico dell’epigastrio, che si verifica almeno una volta alla settimana. Il dolore è intermittente, né generalizzato né localizzato in altre regioni addominali o toraciche e non si attenua con l’emissione di feci o di gas. Infine, questo dolore non è caratteristico dei disturbi della cistifellea o dello sfintere di Oddi (25). I sintomi gastrointestinali di questi DFGI associati a dolore presentano caratteristiche diverse. Tuttavia, per quanto riguarda questi disturbi, i meccanismi fondamentali del dolore non si escludono necessariamente l’un l'altro. Epidemiologia e impatto socioeconomico Nel Nord America, la prevalenza di SDAF varia da 0,5 a 2% (9), che corrisponde alle percentuali osservate in altri Paesi (8,15). La prevalenza di SCI, a sua volta, va dal 10 al 20%, quella di dispepsia funzionale è del 20-30% (6) e quella dei disturbi funzionali della colecisti e dello sfintere di Oddi varia dal 7,6 al 20,7% (3). La SDAF è quindi un disturbo del tratto gastrointestinale meno diffuso della sindrome del colon irritabile, della dispepsia funzionale o dei disturbi funzionali della ◗ 26 ◗ cistifellea e dello sfintere di Oddi (7). Tuttavia, la prevalenza della SDAF rimane superiore a quella della colite ulcerosa (0,0076%) (18) o della pancreatite cronica (0,0041%) (27), che sono delle malattie organiche non-cancerose che provocano di solito dolore addominale cronico. La SDAF colpisce maggiormente le donne, con un rapporto femmina/maschio di 3/2 e un picco di prevalenza d tra i 30 e i 40 anni (4,11). I pazienti con SDAF sono spesso assenti dal lavoro e ricorrono frequentemente alle cure mediche. Questo è il motivo per cui questa sindrome è un onere economico significativo (11, 22). Le caratteristiche cliniche La caratteristica principale della SDAF è il dolore addominale. Tuttavia, molte malattie possono essere all’origine di dolore addominale cronico. Di conseguenza, dovrebbe essere esclusa qualsiasi malattia strutturale, organica o di origine chimica. Spesso i pazienti con SDAF presentano comportamenti associati al dolore (7). In primo luogo, negano spesso qualsiasi coinvolgimento di fattori di stress psicosociale. Ma il dolore può attenuarsi quando sono impegnati in attività che li distraggono ed aumentare se si parla di un problema che è fonte di stress psicologico. In secondo luogo, esprimono il loro dolore verbalmente e non verbalmente. Riferiscono con una certa enfasi sintomi la cui intensità sembra sproporzionata rispetto ai dati clinici e biologici disponibili. In terzo luogo, ricorrono frequentemente a cure mediche. Vanno spesso al pronto soccorso e richiedono analgesici oppioidi. In quarto luogo, richiedono esami diagnostici o chirurgia esplorativa per individuare l'origine organica della malattia. In quinto luogo, focalizzano l’attenzione sul voler far scomparire completamente il dolore e ❖ n. 1 - marzo 2013 non cercano di adattarsi alla loro malattia. In sesto luogo, si assumono poca responsabilità rispetto alla propria presa in carico. In aggiunta a tutte queste caratteristiche, si rilevano di solito delle psicopatologie distinte nei pazienti con SDAF, può trattarsi di disturbi depressivi, disturbi d'ansia e disturbi somatoformi (disturbi di Asse I, secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [1]). È possibile imbattersi anche in qualche forma di disturbo di personalità catalogati come disturbi di Asse II. Come avviene in altre malattie che causano dolore cronico, alcuni pazienti con SDAF possono avere dei pensieri catastrofici (7) o durante l’infanzia hanno subito traumi (violenza fisica o sessuale) (24). Fisiopatologia L'esatta eziologia e la fisiopatologia della SDAF sono scarsamente conosciute. Tuttavia, le interazioni cerebro-intestinali sono molto importanti nella maggior parte dei DFGI associati al dolore, specialmente nella sindrome del colon irritabile (14, 20, 21). Tra i pazienti con SCI, un sottogruppo di pazienti con sintomi gravi mostra analogie fisiopatologiche con i pazienti con SDAF (24). Dal punto di vista fisiologico, i segnali provenienti dal tratto gastrointestinale sono trasmessi al cervello tramite le vie afferenti viscerali, le cui due categorie principali sono le fibre afferenti parasimpatiche e le fibre afferenti simpatiche (14, 21). Le fibre afferenti parasimpatiche del nervo vago terminano nel nucleo del tratto solitario, che invia anche segnali alle diverse strutture corticolimbiche (20). Le fibre afferenti simpatiche convergono nel ganglio della radice dorsale e sono collegate a neuroni sensoriali secondari nello strato I del corno dorsale del midollo spinale. Questo segnale afferente viscerale sale verso il tratto spinotalamico e trasmette gli stimoli al talamo. Il segnale raggiun- Copyright © 2012-2013 EFIC® European Federation of IASP Chapters ge poi l'insula, la corteccia cingolata e le altre strutture della neuromatrice del dolore. I neuroni nello strato I inviano anche segnali al sistema limbico e alla corteccia sensomotoria paralimbica (tra cui l'amigdala e l’ipotalamo) attraverso il nucleo parabrachiale (14). I segnali del dolore viscerale sono dunque direttamente collegati alla regolazione omeostatica, che è mediata dall’ormone di rilascio della corticotropina (CRH) (13). Per esempio, l'attivazione dei neuroni che secernono CRH nel nucleo paraventricolare dell'ipotalamo stimola la motilità del colon attraverso il parasimpatico sacrale (13). A differenza della SCI, per la SDAF non ci sono studi di imaging cerebrale. Tuttavia, il fatto che nella SDAF il dolore addominale non è collegato a eventi fisiologici, suggerisce fortemente una sensibilizzazione o un apprendimento associativo della regione del cervello associata a dolore, piuttosto che a una sensibilizzazione periferica. Infatti, i pazienti con SDAF mostrano una iposensibilità alla distensione rettale fisiologica innocua eseguita utilizzando un barostato (23). I sistemi di controllo discendenti del dolore (vie oppioidergiche e noradrenergiche) originano in regioni distinte del tronco encefalico e sono attivati da un riflesso automatico in risposta a stimolo nocivo (7). I sistemi di controllo discendente tonico del dolore provengono dai nuclei serotoninergici nel tronco encefalico e giocano un ruolo centrale nel controllo dell'eccitabilità iniziale del midollo spinale (7). Le reti corticali dei circuiti di controllo del dolore (tra cui l'insula, l'amigdala, la corteccia cingolata anteriore, la corteccia orbitofrontale, la corteccia dorsolaterale e mediale prefrontale e la corteccia parietale) sarebbero implicate, con i sistemi di controllo discendente del dolore della materia grigia periacqueduttale, nella fisiopatologia della SDAF. Nei pazienti con mal di schiena cronico, una diminuzione del volume della materia grigia nel cervello era ◗ 27 ◗ dolore4A ggiornAmenti clinici legata alla durata del dolore e questa diminuzione era chiaramente visibile nella corteccia prefrontale dorsolaterale bilaterale (2). In pazienti con SCI è stata individuata una forte correlazione negativa tra lo spessore della corteccia prefrontale dorsolaterale destra e i punteggi ottenuti su di una scala di catastrofismo rispetto al dolore. (5) Quindi, cambiamenti funzionali e strutturali del cervello potrebbero spiegare la fisiopatologia della SDAF. Valu tazi one diagnostica La diagnosi attuale della SDAF si basa sui criteri di Roma III (10). I criteri diagnostici della SDAF dovrebbero includere tutte le seguenti caratteristiche: (a) dolore addominale continuo o quasi continuo, (b) nessun rapporto o qualche rapporto casuale tra l’evento dolore e avvenimenti fisiologici (p. es. pasti, defecazione o mestruazioni), (c) una certa perturbazione della vita quotidiana, (d) indicazione che il dolore non è falso (p. es. la simulazione), (e) sintomi insufficienti per soddisfare i criteri di un altro DFGI che potrebbe spiegare il dolore, e (f) criteri soddisfatti negli ultimi 3 mesi con insorgenza dei sintomi almeno 6 mesi prima della diagnosi (7). Inoltre, dovrebbe essere esclusa qualsiasi malattia strutturale, organica o di origine chimica. La diagnosi differenziale deve includere: neoplasia del tratto gastrointestinale, delle vie biliari, del pancreas e del fegato, colite ulcerosa, morbo di Crohn, ulcera peptica, ulcere dell'intestino tenue, stenosi del tratto gastrointestinale, diverticolite del colon, colite ischemica, colelitiasi, colangite, colecistite, pancreatite, pseudo-ostruzione intestinale cronica, megacolon, inerzia del colon, allergie alimentari, gastroenterite allergica o eosinofila, parassiti, arteriosclerosi nell'addome, aneurisma aortico, peritonite, sindrome di Fitz-Hugh-Curtis, malattia di Schoenlein-Henoch, porfiria, malattie ◗ 28 ◗ endocrine, malattie metaboliche o ematologiche, del collagene, dolore nella parete addominale, malattie urologiche e ginecologiche, ecc. Un colloquio medico e un preciso esame fisico contribuiscono notevolmente all'accuratezza della diagnosi. Tuttavia, sono comunemente praticati: esame delle urine, coproscopia, esame ematico completo, ecografia addominale e radiografia dell'addome. A seconda della situazione clinica, posso anche essere presi in considerazione i seguenti metodi: endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, transito gastrointestinale, colonscopia, clisma opaco, capsula endoscopica, endoscopia dell'intestino tenue, fluoroscopia dell’intestino tenue con utilizzo di bario, tomografia addominale computerizzata, risonanza magnetica dell'addome, colangiopancreatografia retrograda endoscopica computerizzata, risonanza magnetica dell'addome, colangiopancreatografia retrograda endoscopica, angiografia addominale e manometria gastrointestinale e/o barostato. Trattamento La SDAF è incurabile, per questo il trattamento dei pazienti dovrebbe puntare a ridurre il dolore e migliorare la qualità della vita (24). Il trattamento si basa su di un approccio biopsicosociale sulla base di un partenariato terapeutico tra il paziente e il medico (10). Il trattamento farmacologico della SDAF è centrato sugli antidepressivi (7,24). I seguenti farmaci sono utilizzati sulla base della nostra comprensione della neurotrasmissione del dolore viscerale: antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina e desipramina), antidepressivi tetraciclici (mianserina), inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina o escitalopram), inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinéfrina (duloxe- ❖ n. 1 - marzo 2013 tina, milnacipran e venlafaxina) e antidepressivo noradrenergico e serotoninergico specifico (mirtazapina) (7, 24). Talvolta sono prescritti antipsicotici (p. es., quetiapina) (24). Gli antidepressivi inibiscono le attività della matrice del dolore, vengono in aiuto dei sistemi di controllo discendenti del dolore e contribuiscono probabilmente alla neurogenesi attraverso il fattore neurotrofico di derivazione cerebrale (7, 24). Tuttavia, a una rassegna sistematica del DFGI associato a dolore nei bambini e negli adolescenti, il 59% dei partecipanti trattati con amitriptilina dichiarava di sentirsi meglio rispetto al 53% dei pazienti trattati con placebo (rischio relativo 1.12, intervallo di confidenza 95%:. 0,77-1,63), e ciò non rappresentava una differenza significativa (17) La psicoterapia è una strategia ragionevole per i pazienti con SDAF (7,24). L’ipnoterapia si è rivelata molto superiore, in particolare nei bambini affetti da SCI o SDAF, con una maggiore riduzione nei punteggi del dolore rispetto al trattamento medico standard (26). Inoltre, un anno di follow-up ha mostrato che il trattamento era efficace nell’85% dei pazienti trattati con ipnoterapia contro solo il 25% dei pazienti trattati con terapia convenzionale. Una review sistematica comprova anche che la terapia cognitivo-comportamentale può essere efficace nei bambini con dolore addominale ricorrente (16). Infine, se i pazienti con SDAF presentano una "sindrome dell'intestino da narcotico" causato da un aumento paradossale del dolore addominale associato a dosi stabili o crescenti di oppiacei, una disintossicazione apporterebbe dei benefici (12). Bibliografia (1) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. (2) Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, Gitelman DR. 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I criteri diagnostici della SDAF La legge 38/2010 (1) ha proiettato l’Italia in prima fila dal punto di vista normativo rispetto agli altri Paesi, europei e non solo, sul delicato tema della terapia antalgica. L’accesso ai farmaci oppiacei è stato reso più agevole anche per i pazienti affetti da dolore cronico benigno, proseguendo un cammino iniziato già nel 2006. Ma non solo, tale legge prevede anche l’istituzione di specifiche reti di terapia del dolore con lo scopo, oltre naturalmente al miglioramento della qualità assistenziale per i pazienti affetti da dolore di qualsiasi etiologia, di promuovere la formazione per gli operatori del settore e l’informazione per i cittadini (1). Non siamo più giustificati nel non ascoltare, documentare e trattare il dolore dei pazienti (vedasi, ad esempio, l’indagine dei Nuclei Anti Sofisticazioni dell’Arma dei Carabinieri, estate 2011, in svariati ospedali italiani per verificare l’adesione ai dettami della legge 38 stessa). Una problematica ora emergente, ma non per questo da sottovalutare, è l’interazione tra il Codice della Strada e questo nuovo trend di trattamento del dolore: ricordiamo che in un prossimo futuro ci saranno, in Italia e nel mondo, sempre più pazienti in terapia con farmaci antidolorifici alla guida di veicoli a motore. Questo presuppone che il medico prescrittore, ◗ 30 ◗ le Forze dell’Ordine e soprattutto i pazienti stessi siano correttamente informati sugli aspetti normativi con cui devono confrontarsi, in particolar modo con l’articolo 187 del Codice della Strada (CdS) (2) che limita la guida in stato di alterazione psico-fisica per uso di sostanze stupefacenti o psicotrope. Una domanda che ci verrà posta sempre più frequente, nei centri di terapia antalgica, sarà: “Posso guidare l’auto se assumo farmaci oppiacei o rischio il ritiro della patente?”. L’articolo suddetto del CdS (2) sanziona il guidatore che presenti una positività biologica (rilevabile generalmente tramite un esame qualitativo delle urine) alle sostanze stupefacenti o psicotrope, ma solo se ciò determina un’alterazione dello stato psicofisico del guidatore, vale a dire che la sola positività nei fluidi corporei a tali sostanze non è una condizione sufficiente per la sanzione stessa. Il nocciolo della questione gravita attorno alla valutazione dello stato psicofisico del conducente che, se fino all’agosto 2010 (cioè prima dell’ultimo aggiornamento del CdS) era a cura prevalentemente del personale sanitario, ora ricade principalmente sulle Forze dell’Ordine stesse (fermo restando per loro la possibilità di appoggiarsi a un medico di riferimento). Ma, giacché tale visita medica non è più necessaria, siamo sicuri che gli agenti siano addestrati e formati a sufficienza per distinguere, per ❖ n. 1 - marzo 2013 esempio, tra un’alterazione dovuta a sostanze psicotrope da un’alterazione dovuta invece all’ansia di essere stati fermati, magari dopo essere stati coinvolti in un incidente? Il Ministero dell’Interno si è pronunciato al riguardo con una Circolare del marzo 2012 (3) in cui si afferma che il personale più qualificato per tale valutazione non è la forza pubblica ma il clinico, e non sempre all’atto pratico ciò accade sulla strada. Questo può portare come conseguenza a una certa diffidenza da parte dei pazienti nell’assumere le terapie antidolorifiche, per cui, se non creiamo una corretta informazione, esiste il rischio di un effetto boomerang di uno dei punti principali della legge 38 stessa, quello di incentivare l’utilizzo degli oppiacei per contrastare il dolore (le problematiche inerenti la possibile insorgenza di dipendenza in pazienti affetti da dolore cronico non neoplastico sono state indagate in maniera più che esaustiva negli ultimi dieci anni e ritengo che non sia questa la sede di discutere dell’infondatezza di tali timori). Un aspetto poco noto ai medici prescrittori è che la tabella ministeriale delle sostanze stupefacenti e psicotrope comprende, oltre alle sostanze d’abuso, i farmaci sedativo-ipnotici (prevalentemente benzodiazepine) (4) e non solo gli oppiacei: la problematica riguarda quindi alcuni milioni di pazienti ogni anno in Italia e non solo le persone in terapia con ©Copyright 2013 Associazione Italiana per lo Studio del Dolore Onlus farmaci antidolorifici. Per quanto concerne la sicurezza di tali molecole per le performance di guida, esiste ormai una solida letteratura scientifica (5), suffragata anche da indagini della Comunità Europea (lo studio DRUID [6] conclusosi nel 2012, segnala la sicurezza degli oppiacei in formulazioni transdermiche od orali slow release e mette invece in guardia sull’utilizzo di alcune benzodiazepine) e da un’accurata disamina eseguita dall’ente nord europeo ICADTS (7) circa 6 anni or sono, in cui si paragona la sicurezza sulle performance di guida di molecole quali l’ossicodone ad oppiacei deboli quali la codeina, superando quindi morfina, fentanile, tramadolo e la maggioranza degli ansiolitici sotto questo delicato aspetto. Tabella 1 - Classificazione ICADTS degli analgesici oppioidi SOSTANzA CATEGORIA Codeina II Ossicodone (Oxycontin) II Metadone II Fentanile (Durogesic) III Morfina III Tramadolo (Contramal) III Quali sono quindi i problemi legali aperti e le possibili soluzioni? Il primo è naturalmente la possibilità di venire sanzionati in base all’articolo 187 del CdS qualora si utilizzino farmaci ◗ 31 ◗ dolore4A ggiornAmenti clinici oppiaci per la terapia antalgica, risolvibile almeno parzialmente con una accurata informazione e formazione di Forze dell’Ordine (nel loro compito di valutare lo status psicofisico dei conducenti in maniera oggettiva senza pregiudizi dovuti alla ovvia positività biologica agli oppiacei in questi conducenti) e dei pazienti stessi (che devono mettersi alla guida solo nel caso in cui si sentano in grado di farlo in sicurezza); sarebbe utile per risolvere l’impasse normativa incentivare le Forze dell’Ordine a sottoporre i conducenti ad una visita medica per integrare il loro verbale sintomatologico, oppure dotarli di mezzi più oggettivi di valutazione delle performance dei conducenti. Un altro aspetto importante è che le Compagnie assicurative per la Responsabilità Civile Auto (RCA) possono esercitare il diritto di rivalsa in caso di sinistro in cui al conducente venga sanzionato l’art. 187 del CdS; è altresì vero che la maggioranza di esse prevede la possibilità di rinunciarvi a fronte di modeste integrazioni del premio assicurativo, ma di questo bisogna informare i pazienti quando si prescrivono oppiacei e benzodiazepine. Non è ancora chiaro dal punto di vista giurisprudenziale se in tale caso il paziente possa rivalersi sul medico prescrittore per non essere stato adeguatamente informato di tali problematiche, per cui esistono alcuni moduli di consenso alla prescrizione di tali farmaci, in uso in alcune realtà italiane: la mia opinione è che tale atteggiamento, sicuramente utile per il medico, possa però generare un ingiustificato sospetto verso i farmaci oppiacei stessi da parte dei pazienti, per cui più che un consenso (del resto in Italia la legge non ammette ignoranza, e questo vale sia per i foglietti illustrativi dei farmaci sia per il ◗ 32 ◗ CdS) servirebbe una brochure che chiarisca tutti questi aspetti, da distribuire ai pazienti. Ma a quali pazienti? La questione riguarda naturalmente i pazienti che afferiscono ai centri di terapia antalgica cui prescriviamo farmaci oppiacei, ma in realtà essi sono solo la punta dell’iceberg, in quanto, come dimostrato sopra, sono coinvolte le persone che assumono benzodiazepine (prescritte anche da medici interni, medici di medicina generale, neurologi, ecc.), i pazienti che vengono sottoposti a sedazioni per procedure in day hospital o day surgery, i pazienti dimessi dal Pronto Soccorso, ecc. Dobbiamo rimboccarci tutti le maniche e non fare finta di ignorare il problema anche perché, come evidenziato da Veldhuijzen sulla rivista Pain già nel 2006 (8), le persone in preda al dolore hanno delle performance alla guida pessime e soprattutto non se ne rendono conto, diventando quindi un potenziale pericolo per gli altri utenti della strada. Suggerimenti bibliografici 1. http://www.parlamento.it/parlam/leggi/10038l.htm 2. http://www.aci.it/i-servizi/normative/codice-della-strada/titolo-v-norme-di-comportamento/art-187-guida-in-stato-di-alterazione-psico-fisica-per-uso-di-sostanze-stupefacenti.html 3. Circolare Ministero dell’Interno – Dipartimento della Pubblica Sicurezza- 300/A/1959/12/109/56 del 16/03/2012 4.http://www.salute.gov.it/medicinaliSostanze/paginaInterna MedicinaliSostanze.jsp?id=7&menu=strumenti 5. Wilhelmi BG, Cohen SP. A framework for "driving under the influence of drugs" policy for the opioid using driver.Pain Physician. 2012 Jul;15(3 Suppl):ES215-30. Review 6. http://www.druidproject.eu/cln_031/nn_1109598/Druid/EN/Dissemination/dissemination-node.html?__nnn=true 7. http://www.icadts.nl/reports/medicinaldrugs1.pdf http://www.icadts.nl/reports/medicinaldrugs2.pdf 8. Veldhuijzen DS, Wijck AJM, Wille F et al. Effect of chronic nonmalignant pain on highway driving performance. Pain 122(2006): 28-353 ❖ n. 1 - marzo 2013 Oppiacei e patente di guida Considerazioni generali tecnico-giuridiche Il Gruppo di Studio AISD sulla Legge 38 ha preparato un Advisory in tema di ripercussioni della terapia con farmaci oppiacei sulla capacità e possibilità di guidare veicoli a motore, disponibile online nel sito dell’Associazione. All’interno del Documento è stato inserito l’autorevole commento del Procuratore di Tolmezzo, dottor Giancarlo Buonocore, che riportiamo integralmente. Considerazioni generali tecnico-giuridiche, in riferimento alla guida in stato di alterazione da assunzione di stupefacenti e somministrazione di farmaci antidolorifici, ex legge n. 30 del 2010 1) benché in linea generale, nel gergo comune, si parli di guida sotto l’influenza di sostanze stupefacenti, è opportuno premettere che la dizione specifica adottata dal legislatore e che, in conseguenza già di una scelta fonetica, assume valenza precisa è quella di guida in stato di alterazione psico-fisica per uso di sostanze stupefacenti; il che, all’evidenza, non coincide con il semplice uso pregresso di sostanze classificate ai sensi del D.P.R. n. 309/90 (benché si tenda, non di rado, nella prassi comune, ad operare una lettura diversa che colleghi “automaticamente” la violazione della norma ad un uso pregresso di droga); tale specifica dizione, oltre che nella rubrica dell’articolo 187 del codice della strada, viene testualmente ripresa in ogni capoverso (della norma stessa) che descrive la condotta in conseguenza della quale il legislatore ritiene di prevedere una sanzione penale (arresto e ammenda), derivandone che si tratta di una scelta chiara e precisa, che intende sanzionare solo la guida in stato di alterazione; si legge, infatti, nel primo comma di tale articolo che: 1) Chiunque guida in stato di alterazione psico-fisica dopo aver assunto sostanze stupefacenti o psicotrope è punito con l'ammenda da euro 1.500 a euro 6.000 e l'arresto da sei mesi ad un anno. Più sotto si ribadisce, al comma 1.bis, quanto ©Copyright 2013 Associazione Italiana per lo Studio del Dolore Onlus segue: Se il conducente in stato di alterazione psico-fisica dopo aver assunto sostanze stupefacenti o psicotrope provoca un incidente stradale. Solo più avanti, allorché nella norma si disciplinano le modalità di accertamento, il legislatore adotta una dizione meno icastica, statuendo che: Quando gli accertamenti di cui al comma 2 forniscono esito positivo ovvero quando si ha altrimenti ragionevole motivo di ritenere che il conducente del veicolo si trovi sotto l'effetto conseguente all'uso di sostanze stupefacenti o psicotrope. Ciò, tuttavia, in nulla revoca la validità di quanto appena affermato, in considerazione della evoluzione giurisprudenziale della Corte di Cassazione, di cui al punto seguente. 2) la Corte di Cassazione, sul punto, si è così espressa: ◆ L'alterazione richiesta per l'integrazione del reato previsto dall'art. 187 cod. strada esige l'accertamento di uno stato di coscienza semplicemente modificato dall'assunzione di sostanze stupefacenti, che non coincide necessariamente con una condizione di intossicazione. Sez. 4, Sentenza n. 16895 del 27/03/2012 Ud. (dep. 04/05/2012 ) Rv. 252377 ◆ Ai fini della configurabilità del reato di guida sotto l'influenza di sostanze stupefacenti, è necessario che lo stato di alterazione del conducente dell'auto venga accertato attraverso un esame tecnico su campioni di liquidi biologici, trattandosi di verifica che richiede conoscenze di tipo tecnico-specialistico per l'individuazione e la quantificazione della sostanza. Sez. 4, Sentenza n. 11848 del 02/03/2010 Cc. (dep. 26/03/2010 ) Rv. 246540 ◆ Ai fini della configurabilità della contravvenzione di guida sotto l'influenza di sostanze stupefacenti (art. 187 del codice della strada), lo stato di alterazione del conducente dell'auto non deve essere ◗ 33 ◗ dolore4A ggiornAmenti clinici necessariamente accertato attraverso l'espletamento di una specifica analisi medica, ben potendo il giudice desumerla dagli accertamenti biologici dimostrativi dell'avvenuta precedente assunzione dello stupefacente, unitamente all'apprezzamento delle deposizioni raccolte e del contesto in cui il fatto si è verificato Sez. 4, Sentenza n. 48004 del 04/11/2009 Ud. (dep. 16/12/2009 ) Rv. 245798. 3) Appare, dunque, del tutto plausibile affermare che, qualora l’assunzione di farmaci di cui alla legge n. 38 del 2010, in dosaggio controllato, non modifichi in maniera sensibile lo stato di coscienza, determinando un’alterazione psico-fisica del conducente dell’auto (ciò, beninteso, sulla scorta di documentati studi scientifici che affermino tale principio in maniera sufficientemente provata), la sola presenza in caso di analisi, di principi attivi “classificati”, non determini un’automatica imputazione ai sensi dell’art. 187 CdS sopra citato; è del tutto verosimile che, in fase di primi accertamenti, la polizia giudiziaria “denuncerà” all’autorità giudiziaria il conducente controllato, ma è altrettanto presumibile attendersi che il giudice “prosciolga” il conducente stesso. 4) Sarebbe opportuno “normativizzare” un principio del genere, prospettando l’eventualità di apportare una modifica legislativa al testo dell’art. 187, magari inserendo un inciso del tipo “il giudice avrà riguardo (… terrà in considerazione…e simili) alla classificazione del paziente ai sensi dell’art. 2 lett. c) legge 15 marzo 2010, n. 38 eventualmente inserendo anche l’inciso in riferimento all’art. 41 comma 1.bis D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309. Si tratta di una modifica che impegna il giudice a tenere conto della documentata circostanza (ovviamente anteriore all’episodio di guida contestato) che il conducente era paziente in trattamento farmacologico speciale, con farmaci “classificati” ed in maniera controllata e monitorata (quanto a dosaggi e conseguenti effetti psico~neurologici). 5) una diversa interpretazione porterebbe ad escludere dalla guida i pazienti che fossero sottoposti a ◗ 34 ◗ trattamento con farmaci di cui alla legge n. 38/2010; ciò ben sarebbe possibile – in rapporto anche ai principi generali dell’ordinamento - quali il secondo inciso della norma “principe” in tema di salute, ossia l’art. 32 della Costituzione secondo il quale:…La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti…”, ma solo qualora effettivamente tali farmaci determinassero una sensibile alterazione, tale da ingenerare una potenziale situazione di pericolo per altri utenti della strada (e che è la ratio che legittima il legislatore a proibire la guida in stato di ebbrezza, una determinata velocità ai neopatentati e simili). È opportuno rammentare che, qualora, per contro, la somministrazione dei farmaci antidolorifici “classificati” determinasse una situazione di alterazione psico-fisica, dovrebbe essere il medico prescrittore/somministratore stesso ad ammonire il paziente, diffidandolo da porre in essere attività pericolose, quale certamente è la guida di veicoli su strada. Infatti la Corte di Cassazione, con recente pronuncia, ha stabilito tale principio cancellando una sentenza della Corte di Appello di Trieste che aveva in valutazione una pronuncia del Tribunale di GORIZIA [il caso atteneva alla somministrazione, da parte di un medico dell’ospedale di Gorizia, di un farmaco tranquillante (l’EN) che comporta – come effetto collaterale conosciuto - il c.d. “colpo di sonno”, senza ammonire il paziente stesso circa la pericolosità di guidare una macchina] ed affermando che la valutazione del nesso di casualità, proprio in omaggio ai criteri ermeneutici in tema di nesso appunto, non era stata convincente, non essendosi tenuta presente la complessità dell’attività di guida dell’autoveicolo alla conduzione del quale il paziente aveva subito un incidente, ed ha accolto il ricorso rinviando ad altra sezione della Corte di Appello, per una nuova valutazione. Cass., Pen. sez. IV^, 15 gennaio 2007, n. 1025.”3
