Nuovi strumenti per il cancro del SENO

PREVENZIONE
Nuovi strumenti
per il cancro del SENO
di Agnese Codignola
Corbis
La mammografia è un esame che
ha salvato la vita di molte donne,
ma non è perfetto. Si può fare di più
con i miglioramenti della tecnologia
L’ARTICOLO IN BREVE
Nello screening delle donne sopra i 50 anni, la mammografia
rimane l’esame più affidabile e disponibile.
Il passaggio all’immagine digitale ha però migliorato le
possibilità di diagnosi precoce, specie nelle donne più giovani.
La risonanza magnetica spesso crea falsi allarmi ma è
fondamentale in alcuni casi precisi ben noti ai senologi.
Comunque non può sostituire la biopsia.
Nei casi dubbi può essere utile un nuovo tipo di PET, capace di
studiare anche una sola mammella.
Lo studio del flusso sanguigno nei nuovi vasi creati dal tumore
potrebbe essere una strategia innovativa per la diagnosi non
invasiva, ma è ancora allo stadio sperimentale. Infine la
tecnica del lavaggio dei dotti galattofori fornisce cellule che si
possono poi studiare al microscopio, un po’ come accade nel
Pap test per la diagnosi precoce del cancro della cervice.
iciamolo subito: la mammografia è e resta l’esame
più affidabile e sicuro per
la diagnosi precoce del tumore
della mammella, anche se molte
altre tecniche ne stanno insidiando il primato, soprattutto
in caso di donne con caratteristiche particolari”. Sgombra il
campo da possibili equivoci
Marco Rosselli Del Turco, presi-
D
“
dente dell’EUSOMA (European Society of Breast Cancer
Specialists, la società europea
che raggruppa gli esperti di
tumore della mammella) e per
molti anni direttore scientifico
del Centro per lo studio e la prevenzione oncologica di Firenze,
da dove ha animato alcune delle
più importanti campagne di
screening della popolazione
femminile mai realizzate in Italia. E precisa: “Una distinzione
fondamentale, da tenere sempre
presente, riguarda il tipo di diagnosi precoce di cui si parla:
quando si ragiona su uno screening di popolazione, cioè su
un’iniziativa che chiami, per
esempio, tutte le donne di cinquant’anni di un certo territorio, la mammografia tradizionale è tuttora l’esame di scelta,
perché ha un alto valore predittivo e perché, dal punto di vista
pratico, gli strumenti sono disponibili e i costi sostenibili. Se
invece si parla di esami che la
singola donna decide di fare o
meno in base alla sua situazione
clinica personale, il discorso è
diverso, e la valutazione sul tipo
di esame va fatta caso per caso
in base a tutti gli elementi che
possono influenzare il rischio
soggettivo”.
CON L’AIUTO DEL
COMPUTER
La mammografia resta dunque il meglio per la stragrande
maggioranza delle donne, ma
anch’essa ha cambiato natura,
perché nel tempo, come gran
parte delle metodiche di imaging, è diventata (anche) digitale. I mammografi digitali sono
strumenti che registrano e
archiviano migliaia di immagini
non su lastra fotografica ma su
computer, al fine di poterle poi
confrontare nel tempo o inviare
laddove ve ne sia necessità. Ma
la mammografia digitale non è
solo questo, perché è lo stesso
computer, e non l’occhio
umano, ad analizzare le immagini e a segnalare eventuali anomalie.
“Alcuni grandi studi hanno
contribuito a delinearne meglio
la fisionomia e le potenzialità”
Fondamentale aprile 2009 17
PREVENZIONE
spiega Rosselli Del Turco. Tra
questi, in particolare, il Digital
Mammographic Imaging Screening Trial, condotto negli Stati
Uniti a partire dal 2001, che ha
confrontato i test digitali con
quelli su lastra in oltre 42.000
donne sottoposte a entrambe, e
mostrato la superiorità dei
primi sui secondi nelle giovani,
che hanno un seno più denso.
Secondo quanto riferito su
Radiology, però, dopo i cinquant’anni le differenze tenderebbero a scomparire, e oltre i
65 anni la mammografia tradizionale sarebbe leggermente
superiore a quella digitale.
BENEFICI E RISCHI
DELLA RISONANZA
Un altro tipo di esame che
negli ultimi anni è stato oggetto
di molti studi è la risonanza
magnetica, che rispetto alla
mammografia presenta il vantaggio di non esporre la donna
ai raggi X, anche se in moltissimi casi necessita di essere potenziata con un mezzo di contrasto
radioattivo. La risonanza, tuttavia, non è un test che possa
sostituire la mammografia.
Spiega in merito Rosselli Del
Turco: “Per il momento il suo
impiego è limitato a casi selezionati, nei quali può essere decisiva, ma non va esteso perché può
comportare più problemi di
quanti non ne risolva a causa
dell’alto numero di falsi positivi,
cioè di esami che sembrano
mostrare qualcosa che non va
anche quando non c’è proprio
nulla”. Che sulla risonanza si
dicano spesso cose inesatte, del
resto, lo dimostra un documento ufficiale reso noto dai senologi italiani durante un congresso
nazionale nel 2007, che inizia
18 Fondamentale aprile 2009
così: “Non si deve eseguire la
risonanza magnetica per caratterizzare una lesione mammaria
quando è possibile farlo con un
semplice prelievo con ago”.
Questo significa che per capire
se una lesione è benigna o maligna è sempre meglio guardare
direttamente le cellule ottenute
con una biopsia.
E prosegue con una serie di
indicazioni precise delle situazioni nelle quali è consigliabile
l’esame: nella sorveglianza delle
donne ad alto rischio, per lo più
genetico-familiare; quando si
sospettano tumori multipli,
ovvero più noduli tumorali
nella stessa mammella, o la presenza di tumore in entrambe le
mammelle; per la valutazione
dell’effetto della chemioterapia
da effettuare prima dell’intervento nei tumori avanzati;
quando si sospetta una recidiva
della malattia, nei casi in cui
non sia ritenuto opportuno il
prelievo con ago o questo si sia
rivelato non conclusivo; nei rari
casi in cui il tumore si presenti
con metastasi (per lo più ai linfonodi ascellari) e mammografia ed ecografia non rilevino il
tumore che le ha originate;
quando si sospetti la rottura
delle protesi mammarie.
CHE FARE NEI CASI DUBBI
Quando poi i primi esami
hanno generato dei dubbi,
molto spesso si ricorre alla
tomografia computerizzata
(TC): anche in questo caso,
accanto a quella tradizionale,
poco specifica (cioè poco capace
di discriminare tra un tipo di
tumore e l’altro), si sta facendo
strada la PEM, o mammografia
a emissione di positroni, ossia
una PET ad alta definizione,
...strume
LA RICERCA CONTINUA
Quando fare cosa
sviluppata proprio per esamina- su un approccio diverso: cerre piccole porzioni di corpo care il tumore attraverso i vasi
come, appunto, una o due che esso forma via via che inimammelle; la tecnica è usata, zia a proliferare. Ne fanno
per ora, in donne che sono par- parte, tra gli altri, un tipo di
eco Doppler tridimensionale
ticolarmente a rischio.
Di PEM si è parlato molto che, secondo alcuni dati,
anche all’ultimo congresso di sarebbe in grado di distingueSan Antonio, l’appuntamento re quando un flusso di sangue
che ogni anno riunisce in Texas appartiene a un tessuto sano e
i migliori esperti del mondo in quando no, e l’imaging per
ambito senologico, perché sono assorbimento ottico dinamico,
una metodica
stati presentati
alcuni
dati Le tecniche nuove del tutto innocua, basata sulle
molto interessono utili
caratteristiche
santi. Gli oncologi del Boca solo per ulteriori della luce riflessa
dai vasi appena
Raton Commuconferme
formati, in stunity Hospital, in
Florida, hanno infatti sottopo- dio e già in uso come integrasto a PEM oltre 200 donne e zione di altri esami quali l’ecodimostrato così che la sensibili- grafia.
Esistono poi tentativi già
tà (cioè la capacità di trovare un
nodulo sospetto) è del 100 per piuttosto avanzati di sfruttare
cento nei seni a maggiore com- le caratteristiche delle onde
ponente grassa, del 93 per cento radio con un vero e proprio
in quelli densi, dell’85 per cento radar, in studio da più di cinin quelli estremamente densi, que anni presso l’Università di
del 90 per cento nelle donne in Bristol. Gli esperti hanno
premenopausa e del 94 per infatti già effettuato un primo
cento in quelle già in menopau- studio pilota su una sessantina
sa. Questo, hanno spiegato gli di donne, con risultati molto
autori, è possibile perché, a dif- soddisfacenti (simili a quelli
ferenza delle tecniche classiche, ottenuti nelle stesse donne
la PEM non è influenzata della con le mammografie classidensità del seno né dello stato che), e ora stanno conducendo
ormonale (determinato dalla il primo studio di grandi
presenza o meno della meno- dimensioni.
pausa o dall’assunzione di terapie ormonali), né è gravata da COME UN PAP TEST
un alto numero di falsi positivi MA PER IL SENO
come la risonanza magnetica;
Infine, c’è una metodica
inoltre si basa su sole 48 imma- studiata, tra gli altri, dal grupgini, contro le 2.000 fornite in po di Bernardo Bonanni,
media dalla risonanza.
direttore della Divisione di
prevenzione e genetica oncologica dell’Istituto europeo di
SEGUIRE I VASI
Accanto a queste tecniche oncologia di Milano, che sta
ce ne sono poi altre, per ora dando risultati molto interesancora in studio, che si basano santi: quella del lavaggio dei
dotti. Spiega Massimiliano
Cazzaniga, membro del team
che sta lavorando sulla ricerca:
enti
Prima dei 40 anni: salvo fattori di rischio specifici come
mutazioni dei geni BRCA1 e 2, non è il caso di fare esami
particolari se non una visita ginecologica annuale.
Tra i 40 e i 50: il rischio è molto limitato e la decisione è
soggettiva. Il test più indicato è la mammografia, unita o meno
all’ecografia, che può individuare fino al dieci per cento di
tumori in più non scoperti con i raggi X a causa della densità
del seno, ancora alta. Dopo i 40, quindi, può iniziare il
controllo sistematico del seno che però, sottolinea Rosselli Del
Turco, non è indispensabile (le linee guida internazionali
fissano ai 50 l’asticella dell’inizio del test), ma se viene
iniziato deve essere portato avanti con regolarità, facendo
esami una volta all’anno o ogni due anni, secondo quanto
consiglia il medico; in caso contrario, infatti, si rischia di
perdere quell’anticipazione della diagnosi che la regolarità
delle verifiche può assicurare.
Tra i 50 e i 70: è la fascia d’età nella quale il rischio è
maggiore. Secondo tutti gli esperti e le linee guida, tutte le
donne devono sottoporsi alla mammografia con regolarità ogni
uno-due anni; ciò consente un’anticipazione della diagnosi di
2-3 anni e una riduzione della mortalità del 40 per cento. Nelle
donne di questa età l’incidenza della malattia è di un caso ogni
venti, e i rischi sono sicuramente bilanciati dai benefici.
Dopo i 70: l’orientamento di molte società scientifiche
internazionali è quello di consigliare alle ultrasettantenni di
continuare con i controlli mammografici almeno fino ai 75 anni,
perché la vita media si è allungata e, soprattutto, perché oggi si
interviene, con buoni risultati, anche nelle pazienti anziane, che
hanno un’aspettativa di vita che spesso supera i dieci anni.
“In questi anni la casistica è
arrivata a circa 850 donne controllate, e si può dire che il suo
potere diagnostico è buono. La
tecnica, che consite nell’analisi
di quanto si ottiene lavando i
dotti galattofori con una soluzione iniettata nella mammella, è basata sull’analisi della
forma delle cellule tumorali
presenti nel liquido stesso e, da
qualche mese, anche sulla
ricerca di specifici marcatori
tumorali, ed è indicata per le
donne a rischio (per familiarità, perché dotate di un corredo
genetico che le predispone alla
malattia o perché ex malate).
Per ora è proposta solo nell’ambito di protocolli sperimentali”. Il principio è simile a
quello del Pap test, utilizzato
per la diagnosi del carcinoma
della cervice uterina. Il gruppo
del’IEO sta portando avanti
anche un altro studio sul
lavaggio dei dotti: la verifica,
nello stesso liquido, della presenza di DNA virale, per capire se vi siano o meno prove di
un coinvolgimento di qualche
virus nell’insorgenza della
malattia. “Abbiamo lavorato su
diversi virus e soprattutto sul
papillomavirus (HPV); analizzando la presenza di DNA
virale abbiamo scoperto che
non sembra esserci un rapporto causale tra virus e malattia,
ma può essere che il DNA non
sia il bersaglio giusto, e stiamo
quindi ripetendo i test sull’RNA virale”.
Il futuro potrebbe quindi
offrire una varietà di esami al
di là della mammografia, consigliati a seconda delle caratteristiche personali.
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