Riccardo Frosini
Firenze
Le cosiddette rare
«patoforie»
Bosisio Parini 11/03/2017
La visione binoculare normale
• Necessita che i singoli punti-immagine cadano
su punti retinici corrispondenti anche al
variare della distanza di osservazione
• Ciò richiede un costante adeguamento della
vergenza per attivazione/rilasciamento in
particolare dei muscoli retti interni e retti
laterali
• Il controllo della corretta vergenza è garantito
del feedback fusionale
Il meccanismo fusionale
• Gli assi visivi si adattano con facilità alle diverse
distanze di osservazione anche nelle diverse
direzioni di sguardo e anche a fronte di
modificazioni orbitarie abbastanza importanti
• Questa capacità è legata al feedback fusionale:
quando l’angolo fra i due assi visivi non è
adeguato alla distanza di osservazione, il cervello
percepisce una disparità ed invia al sistema
oculomotore un segnale che agisce sui muscoli e
annulla la disparità
Il feedback fusionale
• È un meccanismo automatico che coinvolge:
– La disparità, che agisce come segnale di errore
– Il cervello, che agisce come regolatore
– Il sistema oculomotore che agisce come attuatore
e riposiziona gli assi visivi
• L’anteposizione di prismi (<base esterna)
evoca anch’essa una diplopia cui consegue:
– una analoga risposta motoria che annulla la
diplopia indotta dai prismi
L’ortoforia
• Un certo numero di individui mantiene la
vergenza(angolo fra gli assi visivi) corretta
rispetto alla distanza di osservazione anche se
si impedisce il meccanismo fusionale occludendo un occhio o anteponendo ad esso un
vetro opaco
• Questa condizione prende il nome di ortoforia
Ortoforia
Alcune definizioni operative
• Ortoforia
– Assenza di movimenti di rifissazione anche al cover
test alternante
– Gli assi visivi mantengono ambedue la direzione
dell’oggetto fissato anche se uno viene occluso
• Ortotropia
– la fissazione è centrale in ambedue gli occhi
– non si rilevano movimenti oculari di rifissazione al
cover-test monolaterale
– gli assi visivi si incontrano sull’oggetto fissato
Un piccolo esperimento
in corpore vili
• Poniamo in un occhiale di prova la nostra
normale correzione per lontano
• Inseriamo un prisma di moderata entità, meglio
se a base esterna
• Osserviamo un oggetto a 2-3 metri: percepiremo
immediatamente una doppia immagine
del’oggetto fissato
• Ci accorgeremo subito che un rapido movimento
oculare (in convergenza) consentirà di riunificare
le due immagini (vergenza fusionale)
L’eteroforia
• Se interrompiamo il feedback fusionale
– p.es. occludendo un occhio o anteponendogli un
vetro opaco
– in molti soggetti si crea un angolo fra i due assi
visivi poiché cessa la percezione del segnale di
errore (diplopia)
= deviazione in assenza di fusione
= angolo di vergenza non adeguato alla distanza
= eteroforia in eso o in exo
eteroforia
• Il recupero del potere fusionale consente di
recuperare l’angolo di vergenza corretto
Le eteroforie
• Esoforia = senza fusione la vergenza aumenta
– maggiore per lontano, deficit di divergenza
– maggiore per vicino, eccesso di convergenza
– uguale per lontano e per vicino
• Exoforia = senza fusione la vergenza
diminuisce/si inverte
– eccesso di divergenza, maggiore per lontano
– deficit di convergenza, maggiore per vicino
– Indifferente, uguale per lontano e per vicino
eteroforia
• è una condizione assai frequente nella
popolazione normale,
• si calcola che circa il 70% delle persone sia
eteroforico
• di solito l’angolo di vergenza è piccolo
ancora un piccolo esperimento in
corpore vili
• perché l’eteroforia è solitamente piccola?
– come in precedenza portiamo un prisma non
troppo forte (che consenta la fusione) per 5 minuti
– se misuriamo la foria prima e dopo l’uso del
prisma vedremo che il nuovo angolo di vergenza si
è adeguato riducendosi
– questo significa che in condizioni di visione
naturale la deviazione viene contiuamente
adattata dalla fusione: quando questa viene
interrotta si reperta un angolo ridotto
Ancora un paio di definizioni (Ogle, 1949)
• Eteroforia dissociata (motoria)
• Si ottiene misurando con prismi l’angolo di vergenza in
totale dissociazione (occlusione)
• Eteroforia associata (sensoriale)
• Si ottiene annullando con prismi la disparità di
fissazione
Consegue all’eteroforia
La necessità di adeguare
continuamente l’angolo di vergenza
alla reale distanza di osservazione
Spesso questa continua correzione
della vergenza sfruttando la fusione
motoria e’ del tutto asintomatica
è la Normoforia
Talora questa continua correzione
della vergenza sfruttando la fusione
motoria induce una sintomatologia
multiforme (astenopia)
è la Patoforia
Prevalenza della normoforia
Distribuzione delle eteroforie per lontano e per vicino
su 4880 soggetti normoforici (Tait, 1951
Ecco perché le patoforie sono
considerate «rare»
Perché l’eteroforia?
Ipotesi patogenetiche storiche
Patogenesi dell’eteroforia
Eteroforia statica
Eteroforia accomodativa
Eteroforia neurogena
Anomalie strutturali dell’orbita
e/o dei muscoli
Ipermetropia ipocorretta,
miopia sovracorretta, anomalie
del rapporto AC/A
Cattiva regolazione del feedback
fusionale, anomalie
accomodative centrali
Elementi patogenetici aggiuntivi
•
•
•
•
•
•
•
Cattiva centratura delle lenti
Anisometropia
Lievi deficit neuromuscolari
Presbiopia incipiente
Difficoltà psicologiche
Caratteristiche delle modalità di lavoro
Ecc.
astenopia
complesso della sintomatologia multiforme che
complica una eteroforia e la trasforma in
Patoforia
La terapia della patoforia è finalizzata alla
risoluzione dell’astenopia
Patoforia-astenopia: quali sintomi?
• Dolore pressorio al capo, alla fronte , agli occhi,
talora alle spalle e al collo
• Vertigini, sensazione di insicurezza.
• Bruciore agli occhi, sensazione di stanchezza
oculare, fotofobia, difficoltà di concentrazione
• Visione annebbiata specie nel passare dal
lontano al vicino e viceversa, diplopia transitoria
• Spesso variabili da un giorno all’altro
Patoforia -astenopia
quali conseguenze?
• Soprattutto difficoltà occupazionali , aumento delle
assenze
– Lavori prolungati da vicino
– Videoterminali-computer
– Studio/lettura professionale
– Guida prolungata, specie con scarsa visibilità
Uno studio italiano sui VDT
Patoforia-astenopia,
quali conseguenze?
Pathoforias, a common cause of learning
disabilities and school failure
Fritz Gorzny
Dtsch Aerztebl Int may 2010
Perché i sintomi?
Alcune ipotesi, nessuna certezza
• fusione motoria = impegno eccessivo di
qualche muscolo extraoculare con consumo di
energia ed accumulo di cataboliti = stimolo
dei recettori del dolore? non conclusiva
– non dipende dall’entità dell’eteroforia
– Il consumo è molto maggiore nei movimenti
oculari usuali
Perché i sintomi?
Ipotesi recente
• la fusione non interessa i muscoli, ma alcune
specifiche funzioni cerebrali:
– aumento di sensibilità del sistema
cerebrale di elaborazione del dolore
– simile alla cefalea muscolo-tensiva
– piccolo stimolo= grande dolore
– la cefalea ha sintomi simili
• tutto diverso dall’emicrania
• l’eteroforia vista come muscolo-tensiva non
origina dalla stimolazione di particolari
nocicettori delle meningi o dei vasi cerebrali
come l’emicrania
• la sintomatologia dell’eteroforia è più sorda e
più profonda dell’emicrania
• sintomi simili = patogenesi simile?
Sintomi analoghi, affezioni diverse
• sintomi simili all’ astenopia non sono
esclusivi della patoforia
• si possono riscontrare anche in altre
anomalie della funzione visiva
• si possono riscontrare anche in patologie
organiche del sistema visivo
Sintomi comuni ad altre anomalie
della funzione visiva
•
•
•
•
•
•
•
vizi refrattivi misconosciuti o mal corretti,
decentramento delle lenti,
anomalie del rapporto AC/A,
ipoaccomodazione giovanile, presbiopia iniz.
anisometropia
microstrabismo
deficit neuromuscolari oculari
Sintomi comuni a patologie organiche
del sistema visivo
Descritti in letteratura
ambliopia moderata
nistagmo
deficit III, IV, VI nn cc
blefariti e
congiuntiviti croniche
occhio secco
cheratocono
opacità corneali
cataratta iniziale
afachia e pseudofachia
retinopatie degenerative
maculopatie
metamorfopsie
anomalie perimetriche
Sintomi presenti anche in patologie
extraoculari
ipertensione sistemica
tumori cerebrali, sclerosi multipla
orbitopatia distiroidea
sindromi dolorose craniofacciali ecc.
Elementi di diagnosi
• Per poter attribuire l’origine della astenopia
alla eteroforia
• quindi individuare le cause della patoforia
per affrontare la sintomatologia del paziente
è necessario:
– rilevare con sicurezza la presenza di una
eteroforia
– evidenziare i caratteri dell’astenopia,
– escludere tutte le altre possibili altre cause di
astenopia
Iter diagnostico
Patoforia/astenopia in 10 mosse
1) anamnesi accurata su sintomi,
modalità di comparsa, andamento
temporale, eventuali altri disturbi;
2) esame obiettivo degli occhi e degli
annessi compreso apparato lacrimale,
tono e fundus;
Patoforia/astenopia in 10 mosse
3) Cover test per vicino e per lontano
nelle 9 direzioni di sguardo per
eventuali eterotropie e/o
incomitanze;
4) Cover test prismatico alternante per
lontano e per vicino;
Patoforia/astenopia in 10 mosse
5) refrazione obiettiva, nei giovani con
cicloplegia;
6) visus soggettivo per lontano e per
vicino in visione mono- e binoculare;
Elementi di terapia
• Annullare le componenti refrattive e
accomodative
7) prescrizione di lenti correttive degli
eventuali vizi refrattivi a seconda della
tipologia dei sintomi, eventuali bifocali,
Lac/PRK nelle anisometropie
Opzioni terapeutiche
Patoforia/astenopia in 10 mosse
8) se opportuno/possibile esercizi
ortottici;
Ruolo degli esercizi ortottici
• Prismi nello spazio per migliorare le ampiezze
fusionali (base out nelle exo, base in nelle eso)
• Esercizi di convergenza con piccoli oggetti e/o
salto in convergenza
• Esercizi di fusione a occhi liberi (gatto nero)
• ecc.
Efficacia comprovata solo nell’exoforia con deficit
di convergenza, da provare negli altri casi,
Patoforia/astenopia in 10 mosse
9) a seconda del problema provare prismi su
correzione sfero-cilindrica;
Patoforia/astenopia in 10 mosse
10) test di prova di prismi a casa,
se efficaci prescrizione di occhiali definitivi.
Verifiche frequenti dei sintomi e dei dati
Scelta dei prismi
• sulla base del cover test prismatico per
lontano o per vicino (eteroforia dissociata)
• in base all’annullamento al vetro rosso o
Maddox della diplopia(eteroforia associata)
• In base alla scelta autonoma con stecca o
Risley
Prismen bei Heterophorie und Asthenopie.
Kommerell G, Bach M- Z. prakt Augenheilkd, 2015
Prisma ruotante di Risley
Stecca di prismi
In conclusione
• La patoforia non è poi così rara come
nel nostro titolo!
• Le modalità operative dell’attuale
mondo del lavoro contribuiscono alla
sua sempre più frequente comparsa
In conclusione
• La patoforia è un insieme complesso di
elementi soggettivi e oggettivi
• Il quadro dominante è l’astenopia
• Occorre
– esperienza nell’anamnesi
– conoscenza delle cause e dei relativi test
differenziali per evitare confondimenti
– saper applicare i corretti strumenti terapeutici
Grazie per l’attenzione
