Le cosiddette rare “patoforie”
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Riccardo Frosini Firenze Le cosiddette rare «patoforie» Bosisio Parini 11/03/2017 La visione binoculare normale • Necessita che i singoli punti-immagine cadano su punti retinici corrispondenti anche al variare della distanza di osservazione • Ciò richiede un costante adeguamento della vergenza per attivazione/rilasciamento in particolare dei muscoli retti interni e retti laterali • Il controllo della corretta vergenza è garantito del feedback fusionale Il meccanismo fusionale • Gli assi visivi si adattano con facilità alle diverse distanze di osservazione anche nelle diverse direzioni di sguardo e anche a fronte di modificazioni orbitarie abbastanza importanti • Questa capacità è legata al feedback fusionale: quando l’angolo fra i due assi visivi non è adeguato alla distanza di osservazione, il cervello percepisce una disparità ed invia al sistema oculomotore un segnale che agisce sui muscoli e annulla la disparità Il feedback fusionale • È un meccanismo automatico che coinvolge: – La disparità, che agisce come segnale di errore – Il cervello, che agisce come regolatore – Il sistema oculomotore che agisce come attuatore e riposiziona gli assi visivi • L’anteposizione di prismi (<base esterna) evoca anch’essa una diplopia cui consegue: – una analoga risposta motoria che annulla la diplopia indotta dai prismi L’ortoforia • Un certo numero di individui mantiene la vergenza(angolo fra gli assi visivi) corretta rispetto alla distanza di osservazione anche se si impedisce il meccanismo fusionale occludendo un occhio o anteponendo ad esso un vetro opaco • Questa condizione prende il nome di ortoforia Ortoforia Alcune definizioni operative • Ortoforia – Assenza di movimenti di rifissazione anche al cover test alternante – Gli assi visivi mantengono ambedue la direzione dell’oggetto fissato anche se uno viene occluso • Ortotropia – la fissazione è centrale in ambedue gli occhi – non si rilevano movimenti oculari di rifissazione al cover-test monolaterale – gli assi visivi si incontrano sull’oggetto fissato Un piccolo esperimento in corpore vili • Poniamo in un occhiale di prova la nostra normale correzione per lontano • Inseriamo un prisma di moderata entità, meglio se a base esterna • Osserviamo un oggetto a 2-3 metri: percepiremo immediatamente una doppia immagine del’oggetto fissato • Ci accorgeremo subito che un rapido movimento oculare (in convergenza) consentirà di riunificare le due immagini (vergenza fusionale) L’eteroforia • Se interrompiamo il feedback fusionale – p.es. occludendo un occhio o anteponendogli un vetro opaco – in molti soggetti si crea un angolo fra i due assi visivi poiché cessa la percezione del segnale di errore (diplopia) = deviazione in assenza di fusione = angolo di vergenza non adeguato alla distanza = eteroforia in eso o in exo eteroforia • Il recupero del potere fusionale consente di recuperare l’angolo di vergenza corretto Le eteroforie • Esoforia = senza fusione la vergenza aumenta – maggiore per lontano, deficit di divergenza – maggiore per vicino, eccesso di convergenza – uguale per lontano e per vicino • Exoforia = senza fusione la vergenza diminuisce/si inverte – eccesso di divergenza, maggiore per lontano – deficit di convergenza, maggiore per vicino – Indifferente, uguale per lontano e per vicino eteroforia • è una condizione assai frequente nella popolazione normale, • si calcola che circa il 70% delle persone sia eteroforico • di solito l’angolo di vergenza è piccolo ancora un piccolo esperimento in corpore vili • perché l’eteroforia è solitamente piccola? – come in precedenza portiamo un prisma non troppo forte (che consenta la fusione) per 5 minuti – se misuriamo la foria prima e dopo l’uso del prisma vedremo che il nuovo angolo di vergenza si è adeguato riducendosi – questo significa che in condizioni di visione naturale la deviazione viene contiuamente adattata dalla fusione: quando questa viene interrotta si reperta un angolo ridotto Ancora un paio di definizioni (Ogle, 1949) • Eteroforia dissociata (motoria) • Si ottiene misurando con prismi l’angolo di vergenza in totale dissociazione (occlusione) • Eteroforia associata (sensoriale) • Si ottiene annullando con prismi la disparità di fissazione Consegue all’eteroforia La necessità di adeguare continuamente l’angolo di vergenza alla reale distanza di osservazione Spesso questa continua correzione della vergenza sfruttando la fusione motoria e’ del tutto asintomatica è la Normoforia Talora questa continua correzione della vergenza sfruttando la fusione motoria induce una sintomatologia multiforme (astenopia) è la Patoforia Prevalenza della normoforia Distribuzione delle eteroforie per lontano e per vicino su 4880 soggetti normoforici (Tait, 1951 Ecco perché le patoforie sono considerate «rare» Perché l’eteroforia? Ipotesi patogenetiche storiche Patogenesi dell’eteroforia Eteroforia statica Eteroforia accomodativa Eteroforia neurogena Anomalie strutturali dell’orbita e/o dei muscoli Ipermetropia ipocorretta, miopia sovracorretta, anomalie del rapporto AC/A Cattiva regolazione del feedback fusionale, anomalie accomodative centrali Elementi patogenetici aggiuntivi • • • • • • • Cattiva centratura delle lenti Anisometropia Lievi deficit neuromuscolari Presbiopia incipiente Difficoltà psicologiche Caratteristiche delle modalità di lavoro Ecc. astenopia complesso della sintomatologia multiforme che complica una eteroforia e la trasforma in Patoforia La terapia della patoforia è finalizzata alla risoluzione dell’astenopia Patoforia-astenopia: quali sintomi? • Dolore pressorio al capo, alla fronte , agli occhi, talora alle spalle e al collo • Vertigini, sensazione di insicurezza. • Bruciore agli occhi, sensazione di stanchezza oculare, fotofobia, difficoltà di concentrazione • Visione annebbiata specie nel passare dal lontano al vicino e viceversa, diplopia transitoria • Spesso variabili da un giorno all’altro Patoforia -astenopia quali conseguenze? • Soprattutto difficoltà occupazionali , aumento delle assenze – Lavori prolungati da vicino – Videoterminali-computer – Studio/lettura professionale – Guida prolungata, specie con scarsa visibilità Uno studio italiano sui VDT Patoforia-astenopia, quali conseguenze? Pathoforias, a common cause of learning disabilities and school failure Fritz Gorzny Dtsch Aerztebl Int may 2010 Perché i sintomi? Alcune ipotesi, nessuna certezza • fusione motoria = impegno eccessivo di qualche muscolo extraoculare con consumo di energia ed accumulo di cataboliti = stimolo dei recettori del dolore? non conclusiva – non dipende dall’entità dell’eteroforia – Il consumo è molto maggiore nei movimenti oculari usuali Perché i sintomi? Ipotesi recente • la fusione non interessa i muscoli, ma alcune specifiche funzioni cerebrali: – aumento di sensibilità del sistema cerebrale di elaborazione del dolore – simile alla cefalea muscolo-tensiva – piccolo stimolo= grande dolore – la cefalea ha sintomi simili • tutto diverso dall’emicrania • l’eteroforia vista come muscolo-tensiva non origina dalla stimolazione di particolari nocicettori delle meningi o dei vasi cerebrali come l’emicrania • la sintomatologia dell’eteroforia è più sorda e più profonda dell’emicrania • sintomi simili = patogenesi simile? Sintomi analoghi, affezioni diverse • sintomi simili all’ astenopia non sono esclusivi della patoforia • si possono riscontrare anche in altre anomalie della funzione visiva • si possono riscontrare anche in patologie organiche del sistema visivo Sintomi comuni ad altre anomalie della funzione visiva • • • • • • • vizi refrattivi misconosciuti o mal corretti, decentramento delle lenti, anomalie del rapporto AC/A, ipoaccomodazione giovanile, presbiopia iniz. anisometropia microstrabismo deficit neuromuscolari oculari Sintomi comuni a patologie organiche del sistema visivo Descritti in letteratura ambliopia moderata nistagmo deficit III, IV, VI nn cc blefariti e congiuntiviti croniche occhio secco cheratocono opacità corneali cataratta iniziale afachia e pseudofachia retinopatie degenerative maculopatie metamorfopsie anomalie perimetriche Sintomi presenti anche in patologie extraoculari ipertensione sistemica tumori cerebrali, sclerosi multipla orbitopatia distiroidea sindromi dolorose craniofacciali ecc. Elementi di diagnosi • Per poter attribuire l’origine della astenopia alla eteroforia • quindi individuare le cause della patoforia per affrontare la sintomatologia del paziente è necessario: – rilevare con sicurezza la presenza di una eteroforia – evidenziare i caratteri dell’astenopia, – escludere tutte le altre possibili altre cause di astenopia Iter diagnostico Patoforia/astenopia in 10 mosse 1) anamnesi accurata su sintomi, modalità di comparsa, andamento temporale, eventuali altri disturbi; 2) esame obiettivo degli occhi e degli annessi compreso apparato lacrimale, tono e fundus; Patoforia/astenopia in 10 mosse 3) Cover test per vicino e per lontano nelle 9 direzioni di sguardo per eventuali eterotropie e/o incomitanze; 4) Cover test prismatico alternante per lontano e per vicino; Patoforia/astenopia in 10 mosse 5) refrazione obiettiva, nei giovani con cicloplegia; 6) visus soggettivo per lontano e per vicino in visione mono- e binoculare; Elementi di terapia • Annullare le componenti refrattive e accomodative 7) prescrizione di lenti correttive degli eventuali vizi refrattivi a seconda della tipologia dei sintomi, eventuali bifocali, Lac/PRK nelle anisometropie Opzioni terapeutiche Patoforia/astenopia in 10 mosse 8) se opportuno/possibile esercizi ortottici; Ruolo degli esercizi ortottici • Prismi nello spazio per migliorare le ampiezze fusionali (base out nelle exo, base in nelle eso) • Esercizi di convergenza con piccoli oggetti e/o salto in convergenza • Esercizi di fusione a occhi liberi (gatto nero) • ecc. Efficacia comprovata solo nell’exoforia con deficit di convergenza, da provare negli altri casi, Patoforia/astenopia in 10 mosse 9) a seconda del problema provare prismi su correzione sfero-cilindrica; Patoforia/astenopia in 10 mosse 10) test di prova di prismi a casa, se efficaci prescrizione di occhiali definitivi. Verifiche frequenti dei sintomi e dei dati Scelta dei prismi • sulla base del cover test prismatico per lontano o per vicino (eteroforia dissociata) • in base all’annullamento al vetro rosso o Maddox della diplopia(eteroforia associata) • In base alla scelta autonoma con stecca o Risley Prismen bei Heterophorie und Asthenopie. Kommerell G, Bach M- Z. prakt Augenheilkd, 2015 Prisma ruotante di Risley Stecca di prismi In conclusione • La patoforia non è poi così rara come nel nostro titolo! • Le modalità operative dell’attuale mondo del lavoro contribuiscono alla sua sempre più frequente comparsa In conclusione • La patoforia è un insieme complesso di elementi soggettivi e oggettivi • Il quadro dominante è l’astenopia • Occorre – esperienza nell’anamnesi – conoscenza delle cause e dei relativi test differenziali per evitare confondimenti – saper applicare i corretti strumenti terapeutici Grazie per l’attenzione
