Consenso informato SICOB

S. I. C. OB.
Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità
OB.
CONSENSO INFORMATO
per INTERVENTO DI CHIRURGIA DELL’OBESITÀ
Da allegare alla cartella clinica numero
Di ……………………………………………………………………………………….
Nome
Cognome
Data …………………………………………………………………………………….
Reparto…………………………………………………………………………………..
Ospedale …………………………………………………………………………………
Città …………………………………………………provincia …………………………
Questo fascicolo è un documento ufficiale della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità ed è stato
approvato dal Consiglio Direttivo della Società e dall’Assemblea dei Soci nell’anno 2003.
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A cura di:
Dott. Giorgio Gaggiotti
Clinica Chirurgica I e Patologia chirurgica – Università degli Studi di Ancona
INRCA - IRCCS
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PREMESSA
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l’Obesità come “una condizione
clinica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo
(grasso) in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute”.
L’Obesità insorge quando, per lungo tempo, la quantità di calorie introdotte on
l’alimentazione supera il consumo di energia.
L’eccesso di energia è trasformato ed immagazzinato sotto forma di grasso.
Come si riconosce una condizione di Obesità?
Il peso non è una misura di per sé sufficiente a fornire una valutazione del grado di obesità.
L’Indice di Massa Corporea (BMI) misura il rapporto tra peso ed altezza e costituisce
attualmente il metodo più valido per definire l’Obesità. Il BMI si misura calcolando il rapporto
tra peso corporeo (Kg) ed altezza (m2).
BMI = peso in Kg/altezza in m2. Un BMI superiore a 30 è indice di Obesità. Un BMI superiore
a 40 è indice di Obesità Grave.
Quali sono le cause che determinano l’Obesità?
A determinare una condizione di Obesità possono contribuire fattori genetici, endocrini e
metabolici, ma sicuramente la causa principale è un’eccessiva introduzione di cibo altamente
energetico per errate abitudini alimentari e/o per un disturbo del comportamento alimentare
su base psicologica.
L’Obesità è tipicamente correlata al benessere. Nel mondo occidentale sono aumentati
enormemente i consumi di zuccheri e grassi che sono sostanze altamente energetiche,
mentre si è avuta una riduzione dell’attività fisica.
Quali sono i tipi di Obesità?
In base alla distribuzione del tessuto adiposo si possono distinguere 3 tipi di Obesità:
A. Obesità Ginoide tipica delle donne (“a pera”) dove il grasso si accumula
prevalentemente a livello sottocutaneo nella regione dei glutei, sui fianchi e sulle
cosce.
B. Obesità Aneroide tipica degli uomini (“a mela”) dove il grasso si localizza
prevalentemente a livello addominale e attorno ai visceri addominali.
C. Obesità Mista in cui si uniscono le caratteristiche dell’Obesità Ginoide ed Aneroide.
I soggetti che sono affetti da Obesità “a mela” sono quelli che più facilmente sviluppano
malattie.
Quali sono i rischi per la salute?
Nei soggetti affetti da Obesità si ha una maggior frequenza di alcune malattie,soprattutto:
Diabete – Ipertensione Arteriosa – Ictus cerebrale – Infarto cardiaco – Insufficienza
respiratoria – Calcolosi della colecisti – Dolori articolari – Gotta – Dislipidemia - Alcuni tipi di
3
tumori maligni (colon, mammella, utero).
Le persone obese sono poco accettate dalla società e questo non fa che agire
negativamente sul senso di autostima e sulla percezione di immagine negativa che tali
pazienti hanno di sé stessi.
Quali sono i vantaggi della perdita di peso?
Semplicemente il miglioramento sino alla guarigione di quasi tutte le malattie e i disturbi che
insorgono a causa dell’Obesità come il Diabete, l’Ipertensione, i dolori ossei, l’insufficienza
respiratoria, le malattie cardiache e così via.
Il paziente che esce definitivamente dalla sua condizione di Obesità acquista un benessere
interiore, si integra maggiormente dal punto di vista sociale ed affettivo e riesce più
facilmente a trovare lavoro.
La Terapia Chirurgica dell’Obesità Grave viene impiegata solo quando, attraverso la
terapia medica, non si è riusciti ad ottenere i risultati desiderati.
In questo fascicolo vengono fornite informazioni sulla terapia chirurgica dell’Obesità
al fine di giungere al Consenso Informato da parte del paziente per l’eventuale
intervento chirurgico.
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Il fascicolo è composto da 3 parti e contiene una serie di informazioni che La aiuteranno a
prendere una decisione prima di essere sottoposto/a a intervento chirurgico per l’obesità.
PARTE 1a: Contiene alcuni semplici concetti sull’anatomia dell’apparato digerente e sul suo
funzionamento. Tutti gli interventi chirurgici per l’obesità grave determinano modificazioni più
o meno importanti dell’apparato digerente.
PARTE 2a: Contiene la descrizione dei principali interventi che vengono attualmente
impiegati per la terapia dell’obesità. Vi sono descritte le fondamentali modifiche anatomiche
e fisiologiche che ogni singolo intervento comporta, i risultati, gli effetti collaterali, le
complicanze e i meccanismi attraverso i quali viene indotto il calo di peso. Contiene inoltre
un questionario di “Vero o Falso”a cui Lei dovrà rispondere. Il questionario è utile per
verificare se quanto da Lei appreso corrisponde a quello che Le è stato precedentemente
detto. Nel caso in cui non avesse risposto correttamente ad una o più delle domande,
riceverà chiarimenti ulteriori.
PARTE 3a: Contiene il modulo di consenso informato che dovrà sottoscrivere solo dopo
aver risolto, con il chirurgo che La opererà, tutti i dubbi relativi all’intervento a cui sta per
essere sottoposto/a.
Non dimentichi mai che :
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Quello che leggerà in questo fascicolo può non essere sufficiente a chiarirLe tutti i
dubbi e le perplessità.
Il colloquio con il chirurgo che La opererà è indispensabile per completare le Sue
conoscenze, anche sulla base della esperienza personale del chirurgo stesso.
Altrettanto importante sarà avere un colloquio con chi, il chirurgo stesso o chi per lui,
effettuerà i controlli clinici dopo l’intervento.
•
È molto importante sapere inoltre che :
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La chirurgia dell’obesità non ha scopi estetici e il suo principale scopo è quello di
prevenire e/o correggere i problemi medici connessi all’obesità.
La chirurgia dell’obesità trova indicazione in casi selezionati e solo dopo che le terapie
mediche e dietetiche non hanno dato risultati.
Non esiste un intervento ideale e tutti gli interventi proposti hanno aspetti positivi e
negativi.
Non esiste nessun intervento chirurgico che sia privo di possibili complicanze.
Qualsiasi intervento per la terapia dell’obesità può quindi avere complicanze
chirurgiche e mediche a volte gravi e anche potenzialmente mortali, sia nel corso
dell’intervento sia nel decorso post-operatorio. Nel corso dei mesi e anni successivi
all’intervento si possono verificare altre complicanze che possono richiedere un
nuovo intervento chirurgico.
Ogni intervento presuppone un impegno a periodici controlli medici concordati con il
centro.
Benché un’importante riduzione del peso sia lo scopo primario della chirurgia
dell’obesità, riduzioni di peso anche modeste possono provocare riduzione o
scomparsa delle malattie associate all’obesità.
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PARTE 1a
CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
L’apparato digerente
è costituito da un insieme di organi che servono
assorbire gli alimenti che introduciamo.
per digerire e
Gli alimenti che ingeriamo sono troppo complessi per essere direttamente assorbiti senza
avere prima subito dei cambiamenti. All’apparato digerente spetta il compito di trasformare
gli alimenti in modo da essere assorbiti, giungere così al sangue e poi diffondersi in tutto il
corpo. Questo processo avviene attraverso azioni meccaniche e chimiche nei vari organi
che il cibo incontra dopo essere stato ingerito.
Gli organi che principalmente partecipano a questo processo sono : la bocca, l’esofago, lo
stomaco, il fegato e il pancreas (figura 1), il piccolo intestino (intestino tenue) e il grande
intestino (intestino crasso, figura 2).
La bocca è la sede dove avviene la prima fase della digestione. Il cibo subisce la prima
scomposizione attraverso la masticazione e l’azione di alcun sostanze (enzimi) contenuti
nella saliva. Il cibo, ridotto in una poltiglia, detta bolo, dopo essere stato inghiottito, passa
direttamente nell’esofago, un tubo che attraversa la cavità toracica, supera il diaframma e si
continua con lo stomaco.
Nello stomaco la digestione prosegue attraverso il rimescolamento del bolo e l’azione dei
succhi gastrici, che cominciano a ridurre le particelle di cibo in sostanze assorbibili e
utilizzabili dall’organismo.
Al termine di questo processo, che di solito dura alcune ore, il materiale ingerito è stato
trasformato in chimo, una sostanza poltigliosa e biancastra. Con le contrazioni dello stomaco
il chimo passa attraverso un orifizio che si chiama piloro e giunge nel piccolo intestino.
Il piccolo intestino è un tubo con diametro di circa 3 centimetri e lunghezza di 7-9 metri.
L’intestino si suddivide in tre parti: il duodeno, il digiuno, l’ileo.
Nel duodeno inizia la digestione del chimo, per la quale vengono utilizzati principalmente i
succhi che in questa sede arrivano dal fegato e dal pancreas.
Il fegato secerne la bile, un liquido di colore giallastro che tra un pasto e l’altro si raccoglie in
parte nella colecisti. Da qui, attraverso un apposito condotto, la bile giunge al duodeno. La
bile contribuisce a sciogliere i grassi, ne permette l’assorbimento e stimola i movimenti
dell’intestino. Essa è dunque indispensabile per l’assorbimento dei grassi.
L’asportazione della colecisti non modifica i processi digestivi.
Il Pancreas produce il succo pancreatico che contiene delle sostanze (enzimi) che servono
per la digestione delle proteine, degli amidi (i farinacei) e dei trigliceridi (i grassi). Tali
sostanze complesse non possono essere assorbite se non vengono prima digerite,
frammentate cioè nei loro costituenti elementari (aminoacidi, glucosio, acidi grassi e
glicerina). I grassi, come abbiamo già detto, hanno comunque bisogno della bile per essere
assorbiti.
Il chimo mentre subisce questi processi di trasformazione, giunge negli altri tratti dell’intestino
tenue, cioè il digiuno e l’ileo, dove avviene l’assorbimento delle varie sostanze che ora sono
pronte per essere assorbite dai villi intestinali.
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I villi intestinali sono delle minuscole sporgenze al cui interno scorrono piccoli vasi sanguigni
(capillari) che trasportano le sostanze assorbite dapprima al fegato e poi ai vari organi. Il
fegato ha così la funzione di filtro tra il tubo digerente e il sistema circolatorio diretto a tutto il
corpo.
Infine il cibo, dal piccolo intestino, attraverso la valvola ileo-cecale, giunge nel grande
intestino, a sua volta è diviso in tre parti, cieco, colon e retto, che termina all’esterno
attraverso l’ultima parte che è l’ano.
Nel grande intestino vengono assorbiti l’acqua e i sali minerali da sostanze non più digeribili.
Tutto ciò che non è stato trasformato e assorbito diventa “feci“, che vengono eliminate
attraverso l’ano.
Le feci sono principalmente composte da fibre vegetali, dai batteri che sono presenti nel
grande intestino, da cellule della parete intestinale che si rinnovano continuamente e da
prodotti della fermentazione e della putrefazione che provocano la formazione di gas ed il
cattivo odore delle feci.
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Fig. 1: Anatomia apparato digerente: stomaco,duodeno, fegato e pancreas
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Fig. 2: Anatomia apparato digerente: a)piccolo intestino b) grande intestino
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PARTE 2a
TECNICHE CHIRURGICHE
Concetti di carattere generale
•
Tutti gli interventi utilizzati nella chirurgia dell’obesità vengono eseguiti in anestesia
generale.
•
Ogni intervento può essere eseguito sia
(laparotomia) sia con tecnica laparoscopica.
con
tecnica chirurgica tradizionale
-
La via chirurgica tradizionale (laparotomia)
prevede un’incisione
della parete
addominale. A seconda delle abitudini e delle preferenze del chirurgo l’incisione può
essere verticale, di solito lungo la linea che va dall’ombelico allo sterno, od orizzontale
sulla parte sinistra dell’addome subito al di sotto dell’arcata costale.
- La tecnica laparoscopica prevede l’insufflazione della cavità addominale con un gas,
l’anidride carbonica, e l’impiego di appositi strumenti che vengono fatti entrare
nell’addome attraverso alcuni piccoli fori (di solito 5 o 6). Uno degli strumenti ha
incorporata una piccola video camera che viene introdotta anch’essa in uno dei fori. Il
chirurgo effettua l’intervento sulla guida delle immagini che vede su uno schermo
televisivo. Nel corso dell’intervento il chirurgo operatore può ritenere opportuno
convertire l’intervento da laparoscopico in laparotomico.
• È indispensabile eseguire controlli clinici e nutrizionali post-operatori periodici. I
controlli clinici dovranno essere effettuati presso il centro in cui si è stati sottoposti
all’intervento chirurgico o in altri centri qualificati da esso consigliati.
• Come in ogni condizione di rapido calo ponderale è sconsigliabile iniziare una
gravidanza prima della stabilizzazione del peso raggiunto.
Si possono distinguere diverse categorie di interventi chirurgici che determinano il
calo di peso attraverso meccanismi totalmente differenti:
1. Interventi di restrizione gastrica (Restrittivi Gastrici) che agiscono riducendo la
quantità di cibo introdotto senza modificare i processi di digestione e assorbimento del
cibo. Appartengono a questa categoria i seguenti tipi di intervento:
A - GASTROPLASTICHE VERTICALI
B - BENDAGGI GASTRICI.
2. Bypass Gastrici che agiscono anch’essi limitando la quantità di cibo introdotta, ma
possono avere una componente di riduzione dell’assorbimento intestinale.
3. Interventi di riduzione dell’assorbimento intestinale (Malassorbitivi) che agiscono
sui processi della digestione riducendo l’assorbimento del cibo. Appartengono a questa
categoria i seguenti tipi di intervento:
A - DIVERSIONE BILIO – PANCREATICA
B - BYPASS BILIO – INTESTINALE
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Principali complicanze comuni a tutti i tipi di intervento per la chirurgia dell’obesità:
Complicanze intra-operatorie
• Durante l’intervento può eccezionalmente verificarsi la lesione di una struttura
endoaddominale a cui può conseguire emorragia e/o perforazione. La lesione della
milza può richiedere la sua asportazione.
Complicanze post-operatorie precoci (entro i primi 30 giorni dall’intervento)
• Trombo embolia venosa: è la formazione di coaguli di sangue nelle vene delle gambe
e del bacino. Se i coaguli si staccano dalle pareti delle vene dove si sono formati
possono giungere, attraverso la corrente sanguigna, nelle arterie polmonari. Si
determina così una complicanza che può essere potenzialmente pericolosa per la vita
nota come embolia polmonare. L’embolia polmonare è la complicanza più temuta
nella chirurgia dell’obesità perché costituisce la causa principale di decesso postoperatorio immediato.
• Insufficienza respiratoria dovuta a polmoniti e/o pleuriti
• Fistola gastrica e/o intestinale. Nei primi giorni dopo l’intervento, si può verificare una
mancanza di tenuta delle cuciture dello stomaco o dell’intestino. Ne consegue una
fistola gastrica o intestinale che può causare una peritonite. Questa complicanza può
richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici.
• Infezione delle ferite chirurgiche.
• Emorragie talora gravi che possono richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri
trattamenti terapeutici
• Occlusione Intestinale. Questa complicanza può richiedere una terapia chirurgica.
Tutte le complicanze post-operatorie precoci possono richiedere terapie mediche
intensive che possono allungare il periodo di degenza anche per settimane. In certi
casi può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. In base alle casistiche più
attuali, il rischio di mortalità postoperatoria precoce varia tra 0.1 e 1%.
Complicanze post-operatorie a distanza (oltre i 30 giorni dall’intervento)
• Occlusione Intestinale. Si possono determinare aderenze interne che determinano
quadri di occlusione intestinale. La risoluzione di questa complicanza generalmente
richiede un intervento chirurgico.
• Ernia sulla incisione chirurgica (laparocele) soprattutto se è stata utilizzata la via
chirurgica tradizionale (laparotomia). Nel caso si voglia correggere questa
complicanza è necessario un nuovo intervento chirurgico.
• Eccezionalmente possono verificarsi complicanze neurologiche, anche gravi, dovute a
scarso o nullo introito di cibo.
IMPORTANTE:
Per ottenere i maggiori vantaggi con il minor rischio di complicanze sono necessari
periodici controlli clinici e nutrizionali. Durante il periodo di dimagrimento, e anche
oltre esso (anche per tutta la vita), possono essere necessarie integrazioni
vitaminiche e minerali. La scarsa collaborazione nel rispettare i consigli dietetici e
farmacologici, il fumo, e soprattutto l'abuso di alcool aumentano il rischio di
complicanze.
Un importante calo di peso comporta quasi sempre un rilassamento dei tessuti
cutanei che determina modificazioni dell’ aspetto fisico.
Tutti gli interventi chirurgici per la terapia dell’obesità hanno una esperienza clinica
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limitata nel tempo, per cui le complicanze qui riferite si riferiscono a quelle
conosciute; altre complicanze fino a ora non incontrate non possono essere escluse.
Tutti gli interventi chirurgici per la terapia dell’obesità sono reversibili, anche se
alcuni solo funzionalmente (ripristino totale della capacità di mangiare e/o assorbire il
cibo), per mezzo di un nuovo intervento chirurgico.
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1.
INTERVENTI RESTRITTIVI GASTRICI
Gli interventi restrittivi gastrici si basano essenzialmente sulla separazione di una piccola
parte di stomaco (tasca gastrica) che si svuota nel rimanente attraverso un orificio stretto e
non dilatabile. Appartengono a questa categoria i seguenti tipi di intervento:
A - GASTROPLASTICA VERTICALE.
B - BENDAGGIO GASTRICO.
Meccanismo d’azione degli interventi restrittivi gastrici per ottenere il calo di peso:
•
Gli interventi restrittivi gastrici hanno lo scopo di far diminuire il peso corporeo
mediante il meccanismo della sazietà precoce. È sufficiente introdurre una piccola
quantità di cibo per riempire la tasca gastrica ed avvertire il senso di sazietà.
•
Inizialmente dopo l'intervento il paziente si alimenta con una dieta semi liquida. Il
ritorno a una alimentazione solida avverrà gradualmente e sempre sotto controllo
clinico. I cibi liquidi e semisolidi, transitando liberamente, non determinano senso di
sazietà. Una alimentazione errata con abuso di alimenti di tale tipo può causare uno
scarso risultato sulla perdita di peso o addirittura un completo fallimento.
•
Con questo tipo di interventi è possibile il vomito dopo il pasto. Questi episodi di solito
si verificano quando il cibo viene ingerito troppo rapidamente senza un’adeguata
masticazione. Occorre comunque molto più tempo del normale per ingerire il cibo, e
alcuni alimenti, (a esempio la carne rossa), possono essere poco tollerati. Questi
fenomeni sono soprattutto accentuati nei primi mesi e di solito si risolvono
gradualmente con il passare del tempo se il paziente segue le regole alimentari
necessarie dopo l’intervento (pasti di piccolo volume con alimenti ingeriti lentamente a
piccoli pezzi, valida masticazione, bevande assunte preferibilmente lontano dai pasti).
•
È fondamentale sapere che il risultato (calo ponderale e mantenimento del peso
perduto) è strettamente legato all’apprendimento e al mantenimento a tempo indefinito
delle nuove regole alimentari.
.
A - GASTROPLASTICA VERTICALE
In modo schematico l'intervento di gastroplastica verticale è illustrato nel disegno allegato e
consiste nella creazione di una piccola "tasca" gastrica che comunica con il resto dello
stomaco tramite uno stretto orifizio (neopiloro). Per dare un'idea del volume di questa tasca
si può dire che essa e grande poco più di una siringa (15-20cc) e l'orifizio che la mette in
comunicazione con il resto dello stomaco ha un diametro interno di circa 1 cm.
La tasca gastrica viene costruita utilizzando delle suturatrici meccaniche; lo sbocco della
tasca nello stomaco sottostante viene rinforzato con una piccola benderella di materiale
sintetico.
Si possono realizzare due tipi di gastroplastica che si differenziano in base al rapporto della
tasca gastrica con il restante stomaco:
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Gastroplastica verticale secondo Mason
La tasca gastrica è separata dal restante stomaco con una cucitura. (Figura n.3)
Gastroplastica verticale secondo MacLean
La suturatrice meccanica agisce cucendo e tagliando nello stesso tempo. In questo modo la
tasca gastrica rimane separata dal rimanente stomaco. La separazione della tasca è utile per
evitare il rischio di un cedimento delle suture con la conseguente creazione di ampia
comunicazione tra la tasca e lo stomaco principale, con perdita dell'efficacia dell’intervento
stesso. (figura n.4)
Principali Complicanze
Nel corso dei mesi e anni successivi all’intervento si possono verificare le seguenti
complicanze:
• La benderella posizionata sul neopiloro può determinare una cicatrice e
restringere il passaggio (stenosi) provocando vomito non risolvibile con cure
mediche. La stenosi può essere corretta o con le dilatazioni endoscopiche o
con un nuovo intervento chirurgico.
• La benderella posizionata sul neopiloro può causare una erosione della parete
dello stomaco e penetrare all'interno. Solo raramente ciò comporta la necessità
di un intervento (endoscopico o chirurgico), poiché nella maggioranza dei casi
la benderella transita l’intestino e viene eliminata con le feci.
• Si può creare un passaggio diretto tra la tasca gastrica e il restante stomaco
(fistola gastro-gastrica), che comporta la perdita di efficacia dell’intervento.
Questa complicanza può insorgere nella gastroplastica secondo Mason. Per
correggerla occorre un nuovo intervento chirurgico.
• Gli eccessi alimentari, provocando continui aumenti di pressione all’interno
della tasca gastrica, possono provocarne la dilatazione. Ne consegue la
capacità di introdurre progressivamente più cibo, e quindi un arresto del
dimagrimento o un recupero di peso. La correzione della dilatazione richiede un
nuovo intervento chirurgico.
• Si possono verificare episodi di reflusso gastro-esofageo, fino a alla vera e
propria malattia da reflusso, la cui grave conseguenza è l’esofagite.
Risultati sul peso corporeo
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 50-60% dell’eccesso di
peso pre-operatorio, ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel
mantenimento del peso a lungo termine.
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Fig. 3: Gastroplastica verticale secondo Mason
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Fig. 4: Gastroplastica verticale secondo Mac Lean
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B. BENDAGGIO GASTRICO
Il bendaggio gastrico attualmente più utilizzato è il Bendaggio Gastrico Regolabile,
solitamente posizionato con tecnica laparoscopica. Questo intervento non comporta
asportazione o sezione di organi ed è anatomicamente e funzionalmente reversibile.
In modo schematico l'intervento consiste anch’esso nella creazione di una piccola tasca
gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio. Il volume della
tasca gastrica e il diametro dell’orifizio di svuotamento, sono come quelli della gastroplastica
verticale. La tasca gastrica è ottenuta circondando la parte superiore dello stomaco con un
anello di silicone collegato per mezzo di un tubicino a un piccolo serbatoio posizionato sotto
la pelle della parete addominale. Il serbatoio non è visibile e palpabile dall'esterno se non
eventualmente dopo il dimagrimento. L'anello di silicone ha la particolarità di poter essere
gonfiato o sgonfiato dal medico semplicemente aggiungendo o togliendo liquido nel
serbatoio che viene punto attraverso la cute, modificando così il diametro dell’orifizio di
svuotamento.
Principali Complicanze a distanza
•
•
•
•
•
•
•
Nel corso dei mesi e anni successivi all’intervento si possono verificare:
Dilatazione della tasca gastrica, con lo stesso meccanismo e le stesse
conseguenze descritte per la gastroplastica. La dilatazione può essere risolta con la
regolazione del bendaggio o con un nuovo intervento chirurgico.
Ernia della tasca gastrica, che può causare frequenti o continui episodi di
vomito. Questa complicanza può essere risolta solo con un nuovo intervento chirurgico.
Restringimento cicatriziale (stenosi) della zona dove è stato posizionato il
bendaggio, che provoca vomito non risolvibile con cure mediche. La stenosi può essere
corretta con un nuovo intervento chirurgico.
Progressiva erosione della parete dello stomaco da parte del bendaggio che
può causare la sua penetrazione all’interno dello stomaco stesso. Questa complicanza
richiede la rimozione del bendaggio, eccezionalmente mediante endoscopia, ma di
regola mediante nuovo intervento chirurgico.
Infezione del serbatoio posizionato sotto la pelle che può essere risolta con
terapia medica conservativa o con la sostituzione o asportazione del serbatoio. Se
l’infezione si è propagata sino al bendaggio può essere necessaria la rimozione del
bendaggio.
Rottura del tubicino di connessione tra bendaggio e serbatoio che può
richiedere un nuovo intervento.
Si possono verificare episodi di reflusso gastro-esofageo, fino a alla vera e
propria malattia da reflusso, la cui grave conseguenza è l’esofagite.
Risultati sul peso corporeo
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 40-50% dell’eccesso di
peso pre-operatorio, ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel
mantenimento del peso a lungo termine.
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Fig. 5: Bendaggio Gastrico Regolabile
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2 .BY-PASS GASTRICO
L’intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che non comunica con il
resto dello stomaco, ma viene direttamente collegata all’intestino tenue a distanza variabile
dal duodeno. Per dare un'idea del volume della questa tasca si può dire che è poco più
grande di quello di una siringa (25-30 cc). Il tratto di intestino che rimane così escluso dal
transito degli alimenti, chiamato “tratto biliopancreatico”, viene a sua volta unito a distanza
variabile dallo stomaco con il “tratto alimentare” a formare il “tratto comune”.
Nel by-pass gastrico la maggior parte dello stomaco ed il duodeno vengono dunque esclusi
completamente dal transito degli alimenti. L’intervento non determina l’asportazione di alcuna
parte dell’intestino o dello stomaco. Dopo questo intervento lo stomaco, il duodeno e le vie
biliari non sono più esplorabili con le metodiche tradizionali.
Meccanismo di azione per ottenere il calo di peso:
•
Il by-pass gastrico determina un calo del peso corporeo con il meccanismo della
riduzione della quantità di cibo introdotto. È sufficiente introdurre una piccola quantità
di cibo per ottenere il senso di sazietà. Inoltre, l’arrivo di cibo appena masticato in un
tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in questa forma, determina una
riduzione dell’appetito di grado variabile.
Principali Complicanze
Nel corso dei mesi ed anni successivi all’intervento si possono verificare :
• Anemia da carenza di ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico. È legata principalmente
alla esclusione dal transito del cibo della maggior parte dello stomaco e dell’intero
duodeno.
Questa complicanza può essere prevenuta o corretta con la
somministrazione per bocca o per via intramuscolare o endovenosa delle sostanze
carenti.
• Osteoporosi da carenza di calcio, dovuta anch’essa al fatto che il cibo non passa più
nel duodeno, sede principale dell’assorbimento del calcio. L’introduzione del calcio
avviene attraverso il cibo (soprattutto il formaggio), ma può essere necessaria
un’integrazione con compresse di calcio per bocca.
• Ulcera nel punto di unione dello stomaco con l’intestino (ulcera anastomotica), che di
solito si previene o corregge con terapia medica, ma può richiedere un nuovo
intervento chirurgico in casi eccezionali.
• Intolleranza all’assunzione di alcuni cibi, soprattutto i liquidi ad alta concentrazione di
zuccheri, che si manifesta con sudorazione, senso di spossatezza e palpitazioni
(dumping sindrome). Questa sintomatologia è transitoria e si corregge per solito
facilmente con la posizione supina per pochi minuti. L’intolleranza tende a scomparire
con il tempo.
Risultati sul peso corporeo
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 60-70% dell’eccesso di
peso pre-operatorio, ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel
mantenimento del peso a lungo termine.
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Fig. 6: By-Pass Gastrico
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3. INTERVENTI MALASSORBITIVI
Appartengono a questa categoria i seguenti tipi di intervento:
A. - DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
B. - BYPASS BILIOINTESTINALE
A. – DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
Può essere di vario tipo :
1- Diversione biliopancreatica con resezione gastrica distale secondo Scopinaro
È l’intervento malassorbitivo più utilizzato. Esso consiste in una resezione parziale dello
stomaco fino a ottenere un volume residuo variabile di 200-500 cc, e nell’asportazione della
colecisti allo scopo di prevenire la formazione di calcoli. L’intervento non determina
l’asportazione di alcuna parte dell’intestino. La ricostruzione gastrointestinale consiste nel
congiungimento dello stomaco con un tratto di intestino tenue (ileo) precedentemente
sezionato a 2.5-3 metri, a seconda dei casi, dalla valvola ileo-cecale (tratto alimentare). Il
tratto di intestino che rimane così escluso dal transito degli alimenti (tratto biliopancreatico),
viene a sua volta unito con il tratto alimentare a 50 cm dalla valvola ileo-cecale, formandosi
così il “tratto comune”
2- Diversione biliopancreatica con resezione gastrica verticale (duodenal switch)
L’intervento differisce dal precedente in quanto la resezione dello stomaco è verticale,
risparmia il piloro e i primi centimetri del duodeno, i quali vengono utilizzati per la
ricostruzione della continuità gastrointestinale.
3 - Diversione biliopancreatica con conservazione dello stomaco
L’intervento differisce dal precedente in quanto lo stomaco viene lasciato intatto. Una
variante di questo intervento prevede l’apposizione di una benderella intorno alla stomaco
(bendaggio gastrico temporaneo). L’anello è costituito da materiale riassorbibile che si
dissolve nell’arco di circa sei mesi.
Meccanismo di azione per ottenere il calo di peso:
L’intervento ha l’obiettivo di far diminuire il peso corporeo mediante una temporanea (alcuni
mesi) riduzione postoperatoria dell’introito di cibo e una permanente riduzione
dell’assorbimento intestinale dei grassi e degli amidi. L’intervento non modifica
l’assorbimento degli zuccheri semplici (cibi dolci in genere: zucchero, frutta, dolci, bibite
zuccherate), del latte e dell’alcol. L’uso di tali alimenti può influire negativamente sulla
riduzione di peso o causare una recupero dei chili perduti, ma può al contrario servire per
arrestare una eventuale perdita di peso eccessiva. Un caso a sé è rappresentato dall’alcol, il
cui assorbimento intestinale è più rapido dopo l’intervento. Questo potenzia l’effetto
farmacologico dell’alcol, il cui uso deve essere dunque attentamente controllato.
L’intervento determina un cambiamento di alcune funzioni fisiologiche:
• Le feci e le flatulenze, molto maleodoranti, sono aumentate nella quantità in rapporto
alla quantità di cibo ingerito. Tale fenomeno può essere moderato con misure
dietetiche o farmacologiche, e tende comunque a ridursi con gli anni. Le evacuazioni
quotidiane sono mediamente 2-3, con feci di consistenza normale (da cremosa a
solida in rapporto soprattutto all’introito di liquidi e al tempo trascorso dall’intervento).
L’eccessiva produzione di gas può provocale talora senso di tensione addominale.
• Raramente può avere cattivo odore dell’alito.
21
Principali Complicanze
•
•
•
•
•
•
•
Nel corso dei mesi ed anni successivi all’intervento si possono verificare le seguenti
complicanze:
Malnutrizione proteica dovuta ad insufficiente assunzione o assorbimento delle
proteine, complicanza rara ma grave che necessita di trattamento medico e talora di
nutrizione per via venosa anche in regime di ricovero ospedaliero. È per solito un
singolo episodio precoce, ma ne esiste una forma recidivante che può richiedere, per
essere risolta, una revisione chirurgica dell’intervento.
Anemia da carenza di ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico. È legata principalmente
alla esclusione dal transito del cibo della maggior parte dello stomaco e dell’intero
duodeno.
Questa complicanza può essere prevenuta o corretta con la
somministrazione per bocca o per via intramuscolare o endovenosa delle sostanze
carenti.
Osteoporosi da carenza di calcio, dovuta anch’essa al fatto che il cibo non passa più
nel duodeno, sede principale dell’assorbimento del calcio, ed eventualmente anche a
carenza di vitamina D. L’introduzione del calcio avviene attraverso il cibo (soprattutto il
formaggio), ma può essere necessaria un’integrazione con compresse di calcio per
bocca. La vitamina D, ove necessario, deve invece essere somministrata per via
intramuscolare o endovenosa.
Carenza delle altre vitamine che si assorbono insieme ai grassi (liposolubili), in
particolare la Vitamina A.
Ulcera nel punto di unione dello stomaco con l’intestino (ulcera anastomotica), che di
solito si previene o corregge con terapia medica, ma può richiedere un nuovo
intervento chirurgico in casi eccezionali.
Episodi di diarrea che eccezionalmente può essere costante e richiedere una
revisione chirurgica.
Sia pur raramente, malattie della regione anale, come emorroidi, ragadi, ascessi e
fistole peri anali.
Risultati sul peso corporeo
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 65-75% dell’eccesso di
peso pre-operatorio, con variabilità da caso a caso. È importante ricordare che, a
differenza di tutti gli interventi precedenti, la perdita del peso e il mantenimento di
esso a tempo indefinito si ottengono in condizioni di dieta completamente libera (con
l’eccezione degli zuccheri semplici).
Risultati metabolici
La diversione biliopancreatica, per mezzo di azioni specifiche indipendenti dal
meccanismo di riduzione del peso,provoca la riduzione della colesterolemia al di sotto
dei 200 mg/dl anche in caso di ipercolesterolemia grave. Tale effetto è mantenuto
indefinitamente, senza farmaci e a dieta completa libera.
Altre azioni specifiche dell’intervento provocano la normalizzazione della glicemia
anche in caso di diabete grave. Anche tale effetto è mantenuto indefinitamente, senza
farmaci e a dieta libera. Tuttavia, in una piccola percentuale di casi, è stata osservata a
distanza di anni recidiva del diabete, sia pure in forma leggera.
22
Fig. 7:Diversione Biliopancreatica secondo Scopinaro: a) classica b) metà e metà
23
Fig. 8: Diversione Biliopancratica con Gastroresezione Verticale (duodenal switch)
24
Fig. 9: Diversione Biliopancratica con conservazione dello stomaco
25
B . BYPASS BILIO – INTESTINALE
L’intervento consiste nel congiungere i primi 30-35 cm di digiuno, con gli ultimi 12-20
centimetri di ileo. La parte dell’intestino che rimane esclusa dal transito del cibo viene
congiunta con la colecisti. In questo modo parte della bile prodotta dal fegato transita in
questa parte dell’intestino, che altrimenti rimarrebbe completamente cieco. L’intervento non
determina l’asportazione dello stomaco né di alcuna parte dell’intestino.
Meccanismo di azione per ottenere il calo di peso:
L’intervento persegue l’obiettivo di far calare il peso corporeo mediante una diminuzione della
lunghezza di intestino tenue attraverso la quale il cibo può essere digerito ed assorbito. Per
via riflessa può aversi anche una riduzione dell’appetito. L’intervento determina un
cambiamento di alcune funzioni fisiologiche:
• La diarrea costituisce il principale cambiamento. Nei primi 6 mesi dall’intervento essa
può avere una frequenza di 12-14 scariche liquide al giorno. Dopo un anno, di solito,
il numero delle scariche si riduce a 2-3 al giorno con feci più o meno formate.
L’emissione di feci molto acide può determinare infiammazione del retto e dell’ano di
varia gravità (ragadi, fistole, ascessi perianali). In genere si ha un netto miglioramento
in 3-6 mesi.
Principali Complicanze
Nel corso dei mesi ed anni successivi all’intervento si possono verificare:
• Persistenza di una diarrea grave soprattutto per intemperanza alimentare (cibi
particolarmente caldi o freddi e ricchi di zuccheri).
• Carenza di sali minerali e vitamine, soprattutto se non si seguono le prescrizioni
mediche per la profilassi di queste carenze.
• La malnutrizione proteica dovuta ad insufficiente assunzione o assorbimento delle
proteine, è una complicanza rara ma grave che necessita di trattamento medico e talora
di nutrizione per via venosa anche in regime di ricovero ospedaliero. È per solito un
singolo episodio precoce, ma ne esiste una forma recidivante che può richiedere per
essere risolta, un revisione chirurgica dell’intervento.
• Calcolosi renale per calcoli di ossalato.
• Alterazioni della funzionalità epatica in genere, per alimentazione incongrua,
particolarmente ricca in carboidrati e grassi e povera in proteine, e/o per l’assunzione di
alcolici. In casi eccezionali si possono riscontrare lesioni di tipo cirrotico.
Risultati sul peso corporeo
Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 60-70 dell’eccesso di
peso pre-operatorio, ma con ampia variabilità da caso a caso.
26
Fig. 10: By-Pass bilio intestinale
27
QUESTIONARIO DI VERIFICA ALLEGATO AL CONSENSO INFORMATO S.I.C.OB.
(rispondere vero o falso)
1) La diarrea è una possibile complicazione della gastroplastica
verticale.
# Vero
# Falso
2) Il bendaggio gastrico regolabile determina la perdita di peso
riducendo l’assorbimento intestinale.
# Vero
# Falso
3) Dopo diversione biliopancreatica il recupero del peso perduto
non è possibile.
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
6) Il bypass biliointestinale comporta l’asportazione della
colecisti.
# Vero
# Falso
7) La diversione biliopancreatica è l’intervento più efficace per
la perdita di peso.
# Vero
# Falso
8) La principale finalità della chirurgia dell’obesità è quella
estetica.
# Vero
# Falso
9) La calcolosi renale è una possibile complicazione della
gastroplastica verticale.
# Vero
# Falso
10) Conservare il contatto con il centro ove si è stati operati o
con altro centro da esso consigliato dà le maggiori probabilità
di ottenere i migliori risultati con il minor rischio di
complicazioni.
# Vero
# Falso
11) Esistono interventi per l’obesità che non comportano rischio
di occlusione intestinale.
# Vero
# Falso
12) Dopo bendaggio gastrico regolabile la dieta è
completamente libera.
# Vero
# Falso
13) L’anemia dopo diversione biliopancreatica è dovuta a
mancanza di calcio.
# Vero
# Falso
14) L’obesità espone il soggetto che si sottopone a un intervento
chirurgico a un rischio per la vita maggiore di quello dei
soggetti di peso normale.
# Vero
# Falso
15) Il bendaggio gastrico regolabile non comporta alterazioni
della normale continuità gastrointestinale.
# Vero
# Falso
4) Gli interventi di restrizione gastrica garantiscono la
normalizzazione della colesterolemia.
5) L’embolia polmonare è una complicazione possibile dopo
tutti gli interventi per la chirurgia dell’obesità.
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16) La diversione biliopancreatica prevede l’asportazione della
colecisti se questa non è gia stata rimossa precedentemente.
# Vero
# Falso
17) La malnutrizione proteica è la principale complicazione degli
interventi di restrizione gastrica.
# Vero
# Falso
18) Trascorsi tre anni dopo un intervento di chirurgia dell’obesità
non è più necessario rivolgersi a centri specializzati per
eventuali problemi.
# Vero
# Falso
19) La perdita di peso e il mantenimento del peso raggiunto dopo
interventi di restrizione gastrica dipendono dalla capacità del
paziente operato di ridurre l’introito di calorie e mantenere
tale riduzione per tutta la vita.
# Vero
# Falso
20) Dopo diversione biliopancreatica il mantenimento del peso
raggiunto è comunque garantito indipendentemente da cosa
e quanto si mangia.
# Vero
# Falso
21) La diarrea persistente è una possibile complicazione del
bypass biliointestinale.
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
# Vero
# Falso
22) Gli interventi di malassorbimento non richiedono
collaborazione da parte del paziente per ottenere buoni
risultati con scarso rischio di complicazioni.
23) Alcuni interventi per la chirurgia dell’obesità non sono
anatomicamente reversibili, ma tutti lo sono nel senso del
totale recupero della capacità di mangiare e assorbire il cibo.
24) Nessun intervento per la chirurgia dell’obesità può garantire il
risultato.
25) Trascorso un certo numero di anni dopo gli interventi di
restrizione gastrica le complicazioni non sono più possibili.
26) Tutti gli interventi per la chirurgia dell’obesità possono
richiedere integrazioni vitaminiche e minerali.
27) Gli interventi di restrizione gastrica possono avere
complicazioni che riguardano l’esofago.
28) Gli interventi di malassorbimento possono avere
complicazioni che riguardano l’esofago.
29) Esistono interventi di chirurgia dell’obesità per i quali il
chirurgo può garantire l’esecuzione in laparoscopia.
30) Ogni intervento per la chirurgia dell’obesità può richiedere un
nuovo intervento per correggere una complicazione.
29
PARTE 3a
S.I.C.OB. Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità
CONSENSO INFORMATO
per
INTERVENTO DI CHIRURGIA DELL’OBESITÀ
Io Sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a _____________________________________ il __________________________
residente in ________________________________________________ n° ___________
Città _____________________________________ ______________________________
essendo affetto/a da obesità e non avendo conseguito risultati con le terapie conservative
convenzionali, consento a sottopormi a intervento chirurgico specifico per la mia condizione.
Sono consapevole che tale intervento chirurgico ha motivazioni di carattere medico e non
estetico, e che lo scopo della chirurgia dell’obesità è quello di trattare e prevenire le
complicanze legate all’obesità e non quello di ottenere un peso corporeo ideale.
La mia richiesta e il mio consenso a sottopormi a intervento chirurgico sono anche motivati
da una necessità personale e non più rinviabile di voler ridurre il mio eccesso di peso, in
quanto la mia condizione di obeso interferisce in modo fortemente negativo sulla mia qualità
di vita.
Il mio peso abituale è di kg ____ Il mio Indice di Massa Corporea (BMI, peso in kg/quadrato
dell’altezza in metri) di ____ .
Dichiaro di essere stato/a informato/a, in un precedente colloquio e per mezzo del presente
materiale informativo scritto, sugli interventi che vengono attualmente utilizzati per il
trattamento dell’obesità, sulle complicanze post- operatorie immediate e a distanza e sui
vantaggi e svantaggi che ciascuno presenta.
In particolare sono stato informato/a sui seguenti tipi di intervento descritti in questo fascicolo
:
1-Gastroplastica verticale secondo Mason. 2-Gastroplastica verticale secondo MacLean. 3Bendaggio gastrico regolabile . 4-Bypass Gastrico. 5-Diversione biliopancreatica con
resezione gastrica distale secondo Scopinaro. 6-Diversione biliopancreatica con
gastroresezione parietale (duodenal switch). 7-Diversione biliopancreatica con
conservazione dello stomaco . 8-Bypass biliointestinale
30
Il chirurgo che mi ha informato non esegue tutti gli interventi summenzionati. Egli si è offerto,
nel caso in cui l’intervento più adatto alle mie caratteristiche fosse risultato uno di quelli che
egli non esegue, di indirizzarmi a un collega di sua fiducia.
Dopo avere valutato in modo consapevole i potenziali vantaggi e svantaggi sia immediati sia
futuri che ciascun intervento presenta,
ACCETTO
di essere sottoposto/a all’intervento chirurgico di:
Dichiaro di essere al corrente dei possibili rischi generici connessi a qualsiasi trattamento
chirurgico e dei rischi specifici connessi all’intervento cui ho scelto di essere sottoposto/a.
Sono consapevole che per ottenere i maggiori vantaggi con il minor rischio di complicanze
sono necessari periodici controlli clinici che effettuerò presso il centro in cui mi sono
operato/a o presso altro centro da questo indicato. Sono consapevole che talora i risultati
possono non essere conformi alle aspettative e il risultato finale può essere compromesso
dalle complicanze che possono sopraggiungere.
Tutte le informazioni contenute in questo fascicolo di n. 12 pagine, tutte le ulteriori
informazioni riguardanti l'intervento, il decorso postoperatorio a breve e lungo termine e i
relativi rischi e benefici fornitemi, e tutte le risposte alle domande da me formulate, sono
risultate per me comprensibili ed esaurienti.
Il soggetto informato:
Firma _________________________
Confermo di aver spiegato le caratteristiche, gli scopi, i vantaggi e i rischi dell'intervento che
effettuerò e degli interventi alternativi. Il soggetto informato ha dimostrato di avere compreso
le informazioni fornitegli/le rispondendo correttamente al questionario alla pagina 8 del
presente fascicolo.
Il chirurgo operatore:
Firma__________________________
Data ______________
31