VERTIGINE
Errata sensazione (illusione) di movimento dell'ambiente
circonstante rispetto al nostro corpo o del nostro corpo
rispetto all'ambiente.
Il termine indica un sintomo e non una patologia, e quindi non corrisponde ad
una diagnosi ma solo alla "traduzione" in termini medici del disturbo riferito dal
paziente. I sintomi accusati possono essere molto diversi e possono andare da
una vera e propria crisi vertiginosa a modeste sensazioni di instabilità posturale
(DIZZINESS).
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• Di fronte a una sindrome vertiginosa il primo problema che si
presenta al medico è quello di un suo corretto inquadramento
clinico. La vertigine può essere sia di origine centrale (disturbi
del sistema nervoso centrale) che periferica (disturbi
dell'orecchio interno) e questo, ovviamente, implica strategie
diagnostiche e terapeutiche del tutto diverse.
• La sindrome vertiginosa, soprattutto se di origine periferica, è
spesso associata a nausea (non di rado culminante in crisi di
vomito alimentare) e a sudorazione profusa; altre volte la
sindrome vertiginosa si accompagna ad emicrania e a sintomi
cocleari (fullness, ipoacusia, acufeni).
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Il sistema vestibolare periferico contenuto nel labirinto membranoso posteriore, è
costituito
Utricolo
Sacculo
Canali semicircolari
sensibili alla forza di gravità e alle accelerazioni
lineari
sensibili alle accelerazioni angolari.
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• L’area sensoriale dell’utricolo e del sacculo è rappresenatata dalla macula formata da
neuroepitelio sormontato dalla membrana otolitica (costituita da una rete di fibre
immerse in un gel costituito da polisaccaridi e ricoperta, in corrispondenza della
superficie della membrana che guarda l’endolinfa, da cristalli di carbonato di calcio,
gli otoliti).
• La densità, e quindi il peso, della membrana otolitica è maggiore di quello
dell'endolinfa circostante. Ciò crea un sistema inerziale in grado di monitorare sia il
vettore gravità che le accelerazioni lineari del capo. Entrambi questi stimoli infatti
provocano uno spostamento della massa otoconiale, e quindi della membrana
otolitica, che, flettendo le ciglia in essa immerse, determina la stimolazione delle
cellule sensoriali.
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• ANAMNESI
• ESAME OBIETTIVO
• ESAMI STRUMENTALI
• TERAPIA MEDICA/CHIRURGICA/RIABILITATIVA
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L’esame otoneurologico è un momento di
fondamentale importanza, rappresentando una fase
privilegiata dell’inquadramento clinico-diagnostico del
paziente con disturbi statico-cinetici.
I test proposti sono molto numerosi, alcuni ormai desueti.
•Test realizzabili in ambito “bedside”
eseguibili in assetto non strumentale
(considerando tali anche quelle indagini che
implicano l’uso di dispositivi low tech, come gli
occhiali di Frenzel, l’oftalmoscopio, le tavole
ottotipiche etc)
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•Test Specialistici
•Prove roto-acceleratorie
•Prove caloriche
•VEMPs
•Stabilometria
L’apparato vestibolare contribuisce, insieme a quello propriocettivo e a
quello visivo, al mantenimento dell’equilibrio, statico e dinamico, e alla
regolazione della motilità oculare, in relazione ai cambiamenti della
posizione del corpo nello spazio in rapporto a sollecitazioni dovute alla
forza di gravità e alle accelerazioni angolari e rettilinee.
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• Il sistema vestibolare è coinvolto:
• nella funzione del VOR (riflesso vestibolo-oculomotore) agendo sulla muscolatura
estrinseca degli occhi
• Nella funzione VSR (riflesso vestibolo-spinale) controllando l’assetto posturale attraverso
la muscolatura degli arti.
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È POSSIBILE DISTINGUERE:
Test che studiano i
VOR
Test che studiano i
VSR
• Ricerca del nistagmo
• Valutazione dei movimenti oculari volontari
• saccadici
• smooth-pursuit
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Test di Romberg
Prova di Babinski-Weil
(Unterberger)
(Fukuda)
Manovra di svincolo occlusale
Prova dell’indicazione (Barany)
Prova della deviazione degli indici
Test di adiadacocinesia
Nistagmo (Ny) = movimento tonico-clonico, involontario,
coordinato e ritmico dei bulbi oculari; caratterizzato da una
fase lenta e una fase rapida, che viene usta per indicarne la
direzione
I parametri da prendere in considerazione per lo studio del Ny sono:
PARAMETRI QUALITATIVI
(con ausilio degli occhiali di Fenzel)
PARAMETRI QUANTITATIVI
(ottenibili grazie alla ENG o
Videooculonistagmografia)
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• PARAMETRI QUALITATIVI
• DIREZIONE DEL NY: viene definita dal piano sul
quale avviene lo spostamento degli occhi; può
essere orizzontale, verticale, obliquo, rotatorio o
orizzontale-rotatorio e verticale-rotatorio.
• GRADO: il ny è di I° quando gli occhi sono ruotati
nella direzione della fase rapida del NY; è di II°
quando compare con gli occhi nella posizione
primaria dello sguardo; è di III° quando gli occhi
sono ruotati nella direzione opposta a quella della
fase rapida del ny.
• RITMO: i ny possono essere ritmici quando le
scosse hanno uguale ampiezza, durata e frequenza;
sono aritmici quando questi parametri variano nelle
singole scosse e anarchici quando non sono più
distinguibili le singole scosse.
• CONIUGAZIONE DEI MOVIMENTI OCULARI: i ny si
distinguono in congruenti, quando i due occhi si
spostano nella stessa direzione e con la stessa
ampiezza e frequenza, e ny incongruenti, quando
sono diversi per i due occhi.
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• Ny spontaneo
• Ny di posizione
• Ny di posizionamento
• Head shaking test:
• Test di Halmagyi: head thrust test
• Prove roto-acceleratorie
• Prove caloriche
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NY SPONTANEO (sempre patologico)
• è quello presente con paziente supino o seduto
• si osserva nella posizione primaria dello sguardo oppure nelle
quattro direzioni di non oltre 30-40° per evitare la comparsa di un
ny fisiologico da sguardo estremo.
• va ricercato con uso degli occhiali di Frenzel
(occhiali a 20° diottrie dotati di una sorgente luminosa che illumina l’occhio )
per slatentizzare Ny inibiti dalla fissazione
• Con la tecnica elettronistagmografica o Videooculografia, possibile
registrare il Ny ed eseguire successivamente la valutazione dei
parametri in termini matematici
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NY DI POSIZIONE:
• è quello che si ottiene nella posizione acquisita e deve essere ricercato sotto occhiali di Frenzel nella
posizione supina, fianco dx, fianco sx e posizione di Rose (capo iperesteso al di fuori del piano di appoggio di
30-40 gradi) mantenedo le posizioni per almeno 30 secondi
• può essere classificato in periferico e centrale in base ad alcuni dati semeiologici.
• In base ai rapporti con il campo gravitazionale può essere distinto in apogeotropo (fase rapida in direzione
opposta al campo gravitazionale, per es. un ny sinistro in posizione fianco destro), che è il più frequente,
geotropo (fase rapida consensuale al campo gravitazionale) e ageotropo (senza rapporto con il campo
gravitazionale).
NY PERIFERICO
•presenta una certa latenza
•si esauribile
•tende a scomparire al ripetersi della manovra
•è unidirezionale
•è inibito dalla fissazione
•è accompagnato da intense vertigini.
NY CENTRALE
•perdura per tutto il tempo per io quale viene
mantenuta la posizione
•non è transitorio
•è spesso a direzione variabile
•presente anche sotto fissazione
•non è associato a vertigini intense
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NY DI POSIZIONAMENTO
• si ottiene nel raggiungimento di una determinata
posizione (è scatenato dal movimento ed è
provocato da variazioni di densità dei liquidi
labirintici o dalla presenza di materiale più
pesante nell’endolinfa)
• si accompagna ad intensi fenomeni neurovegetativi (vertigine, nausea e vomito).
• La sua ricerca si effettua facendo passare
rapidamente il pz dalla posizione seduta a quella
distesa con capo iperesteso a 45° al di sotto del
piano orizzontale e ruotato di 45° prima da un lato
e poi dall’altro ( Manovra di Hallpike).
• Il Ny che compare è un tipico ny periferico che
non dura più di 20-30 sec. e, in posizione distesa,
batte verso il labirinto patologico, mentre, in
posizione seduta, batte verso il lato opposto.
Ripetendo la manovra le vertigini si affievoliscono.
La vertigine viene scatenata quando la testa viene
ruotata verso il lato patologico.
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HEAD SHAKING TEST (VELOCITY STORAGE):
• Il pz indossa gli occhiali di frenzel con la testa inclinata di 30° in avanti si
fanno 20-30 rapide oscillazioni del capo sul paino orizzontatele subito dopo
l’arresto si osserva il Ny.
• Con lesioni unilaterali periferiche si genera un’asimmetria del VELOCITY
STORAGE a causa della differenza di attività vestibolare indotta dalla
rotazione della testa verso la parte deficitaria rispetto a quella indotta dai
movimenti verso il lato sano per cui può comparire un Ny orizzontale verso il
lato iperfunzionante
VELOCITY STORAGE= un integratore neurale di velocità, localizzato a livello della
commissura vestibolare. È’ stato dimostrato che il ny pre-rotatorio e post-rotatorio dura
di più di quanto la cupola impiega a ritornare nella posizione di partenza.
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TEST DI HALMAGYI: HEAD THRUST TEST
Test semplice che permette di individuare deficit canalare solo fino a quando non
compaiono fenomeni di compenso
• Si invita il paziente a guardare un bersaglio posto al centro del suo campo visivo
• Si ruota bruscamente la sua testa in una direzione e dopo una breve pausa nell’altra.
• Nel soggetto sano l’occhio rimarrà sul bersaglio senza eseguire movimenti saccadici
correttivi
• Il test si basa sul fatto che ruotando rapidamente il capo verso un lato mentre si cerca di
mantenere lo sguardo su una mira, l'occhio ruota in senso opposto in modo
proporzionale restando puntato sulla mira. In presenza di una disfunzione sarà necessaria
una correzione rapida perché l'occhio tende a seguire la testa a causa della alterata
risposta vestibolare. (Infatti nella rotazione verso dx il CSL di dx comanderà una
controrotazione dei bulbi verso sx che permetterà al pz di non perdere la mira, al
contrario se il CSL risulterà deficitario il movimento verso sx sarà insufficiente o addirittura
nullo e gli occhi per le forze visco-elastche seguiranno la testa verso dx e per riprendere il
bersaglio ci compariranno dei sacccadici di compenso)
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MOVIMENTI SACCADICI
• I movimenti saccadici sono movimenti oculari rapidi, di velocità angolare superiore a 200°/sec,
che hanno lo scopo di acquisire una visione foveale dell’immagine dell’oggetto che interessa.
• Possono essere studiati chiedendo al pz di guardare alternativamente e di scatto due mire che
siano situate per ogni lato di 10° rispetto alla posizione oculare dello sguardo in avanti.
Le alterazioni più frequenti sono rappresentate da:
DISMETRIE:
-IPOMETRIA= movimenti incompleti con cui l’occhio non raggiunge il segnale
visivo che, però, può essere raggiunto da una serie di saccadici correttivi
-IPERMETRIA= l’occhio supera la posizione del segnale visivo che, però, può essere
raggiunto da una serie di saccadici correttivi
RIDUZIONE DELLA VELOCITA’ ANGOLARE DEI SACCADICI
SCOMPARSA DEI MOVIMENTI SACCADICI
AUMENTO DI LATENZA DEI SACCADICI
Il cervelletto (flocculo) agirebbe controllando i centri generatori dei movimenti saccadici e
consentendo il fine aggiustamento dei movimenti oculari. La dismetria è tipica delle
lesioni cerebellari e, se monolaterale, può essere causata da processi espansivi estrinseci
nell’angolo ponto-cerebellare.
Lesioni centrali che interessano globalmente o parzialmente i centri deputati alla
genesi dei movimenti saccadici (tronco encefalico, talamo, corteccia).
Un rallentamento dei saccadici può essere anche osservato nello strabismo, miastenia gravis,
corea di Huntington, lesioni del FLM e, reversibile,
a seguito di ingestione di alcool e sedativi
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TEST DI INSEGUIMENTO OCULARE (Prova del pendolo o Smooth pursuit)
• I movimenti oculari lenti di inseguimento consentono una continua, chiara visione foveale di un
oggetto che si sposta nel campo visivo.
• Vengono studiati invitando il pz a seguire una mira che si muove lentamente, con movimento che può
essere anche pendolare, nel campo visivo del pz. Normalmente i movimenti di inseguimento lenti
sono accurati fino ad una velocità della mira di 40-60°/sec e, graficamente, sono rappresentati da una
sinusoide perfetta.
Le alterazioni più frequenti sono rappresentate da:
•aspetto a gradini (stapped) della curva:
•aspetto saccadico della curva (movimento non sinusoidale ma a scatti)
•aspetto disorganizzato (impossibilità a seguire il bersaglio luminoso)
Il test è negativo nelle lesioni vestibolari periferiche
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STUDIO DELL’RVS
• Test di Romberg
• Prova di Babinski-Weil
• Prova della marcia (Unterberger)
• Prova della marcia con braccia tese ( Fukuda)
• Manovra di svincolo occlusale
• Prova dell’indicazione ( Barany)
• Prova della deviazione degli indici (delle braccia tese)
• Prova indice-naso
• Test di Adiadacocinesia
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TEST DI ROMBERG
• Il pz è in piedi, con le punte dei piedi ravvicinate, gli occhi chiusi, il capo
eretto; questa prova può essere sensibilizzata facendo porre i piedi del pz
esattamente l’uno davanti all’altro o chiedendo al pz di unire le mani sul
piano orizzontale.
In condizioni di equilibrio non vi sono deviazioni sul piano verticale
•Nelle S.V. Periferiche il pz devierà e/o cadrà verso il lato che corrisponde al
labirinto ipovalente (direzione della fase lenta del ny).
•Nelle S.V. Centrali il pz devierà in senso antero-posteriore, antero o
retropulsione, o si osserveranno oscillazioni pluridirezionali.
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PROVA DI BABINSKI-WEIL
• Il pz è invitato a camminare avanti e indietro senza voltarsi, ad
occhi chiusi, per almeno 5 mt, eliminando stimoli acustici o
visivi che possono permettergli eventuali correzioni.
In condizioni normali non si osservano deviazioni
Nelle S.V. Periferiche il pz devia costantemente verso il lato
omolaterale alla fase lenta del ny e, quindi, nella direzione del
labirinto ipovalente, realizzando il quadro del cammino a stella.
Nelle S.V. Centrali la marcia è incerta, oscillante, senza
deviazione prevalente e l’apertura degli occhi non migliora
l’esecuzione del test.
PROVA DELLA MARCIA ( UNTERBERGER)
PROVA DELLA MARCIA CON BRACCIA TESE ( FUKUDA)
MANOVRA DI SVINCOLO OCCLUSALE
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PROVA DELL’INDICAZIONE ( BARANY)
• Il pz, seduto e senza appoggio sullo schienale, ad occhi chiusi, con le braccia e gli indici distesi, viene invitato a
compiere lenti movimenti di elevazione o di abbassamento delle braccia e quindi a riportarle nella posizione di
partenza
• In condizioni normali non vi è deviazione degli indici.
• Nelle S.V. Periferiche si avranno deviazioni nette, simmetriche, nella stessa direzione della fase lenta del ny e,
quindi, verso il labirinto ipofunzionante.
• Nelle S.V. Centrali le deviazioni degli indici sono meno nette, non simmetriche, nella direzione della fase rapida del
ny.
PROVA DELLA DEVIAZIONE DEGLI INDICI (DELLE BRACCIA TESE)
• Il pz è in posizione seduta ad occhi chiusi, senza poggiare sullo schienale, con le braccia e gli indici distesi in avanti,
paralleli
• In condizioni di equilibrio non vi è deviazione degli indici.
• Nelle S.V. Periferiche si ha una deviazione degli indici netta, simmetrica, nella stessa direzione della fase lenta del
ny e, quindi, del labirinto ipovalente; i fenomeni di compenso intervengono rapidamente correggendo la
deviazione.
• Nelle S.V. Centrali le deviazioni degli indici sono meno nette, non simmetriche, nella stessa direzione della fase
rapida del ny.
• Deviazioni verso l’alto si possono avere nelle lesioni sopratentoriali
PROVA INDICE NASO
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P= problemi fisici
F=problemi funzionali
E=problemi emotivi
SI= 4
A VOLTE= 2
NO =0
0=NORMALITA’
62=MASSIMA GRAVITA’
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FRI:
permette una
valutazione quantitativa
dell’attesa di rischio
caduta in un soggetto, e
di conseguenza
dell’idoneità o meno a
lavori in posizione da
cui potrebbe cadere
Cesarani, Alpini, Tesio
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TERAPIA MEDICA
Principio attivo
Preparati
Betaistina
Vertiserc cpr 8,
cpr 16mg
Microser cpr 8mg
Cinnarizina
Cinazyn cpr 25,cps 100
gtt 30ml forte cps 75mg
Stugeron cpr 25,gtt 30ml forte cps
75mg
Plunarizina
Dose/die
(mg)
effetti collaterali
Controindicazioni
gastralgia
Asma bronchiale
50-225
Sonnolenza aumento di peso
Ipertrofia prostatica,
glaucoma,
pat. Cardiache e vascolari
Flunagen, Fluxarten,
Flugerai, Sibelium
cps 5-10 mg
5 (10)
Come per la cinnarizina +
depressione e
sindromi
extrapiramidali
Come per la cinnarizina + depressione
Tietilperazina
Torecan cf 6,5mg,
supp. 6,5 mg
6,5-9,5
S. extrapiramidali
Ipotensione
Tachicardia
Sonnolenza
Coma, depressione epatopatia
Papaverina+
chinino
Monotrean cf 15Omg
300-450
Anoressia,
Stipsi, diarrea, sonnolenza
Trombocitopenia,
anemia, aritmia cardiaca, glaucoma,
neurite ottica
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