Notiziario n19

Numero 19, Anno decimo, Dicembre 2005 - Tiratura 2.500 - Distribuzione gratuita
TUTELA DEL MALATO DI PSORIASI E VITILIGINE
ASNPV Sede Sociale:
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Notiziario interno dell’ASNPV Onlus
per la tutela del malato di psoriasi e vitiligine
Numero 19, Anno decimo, dicembre 2005
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333 8202044
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Tesoriere
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Consigliere coordinatore attività centro/sud
Luigi Mondini
Consigliere coordinatore gruppo Vitiligine
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Progetto grafico ed impaginazione
Stefano Bonetti
Comitato scientifico
Prof. A. Finzi, Dott. I. Olivieri,
Dott. A. Galluccio, Dott. A. Lorenzi,
Prof. C. Crosti, Prof. S. Menni
Notiziario informativo a distribuzione gratuita.
Gli articoli vengono pubblicati a giudizio
dell’Associazione.
È permessa la riproduzione di articoli ed illustrazioni
purché ne sia citata la fonte. Le opinioni espresse
negli articoli non impegnano l’associazione se non
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- Sito web Ittiosi:
www.ittiosi.it - e.mail: [email protected]
Redazionale -
Grazia Soldan
p. 3
Atti del XIV congresso nazionale Aida
La patogenesi della vitiligine: a che punto siamo?
p. 4
C. Frati
I Farmaci Biologici nel trattamento della psoriasi volgare:
la nostra esperienza
p. 5
F. Kokelj, E. Martinella, G. Trevisan - Trieste
XIV Congresso Nazionale AIDA
Catania 6 - 10 settembre 2005
Vitiligine
Vitiligine
Giuseppe Micali, Maria Rita Nasca, Laura Scuderi
p. 6
p. 12
Redazionale
REDAZIONALE
Carissimi,
finalmente e dopo lunga ma serena gestazione
possiamo annunciare che è nata la Federazione
Italiana della Psoriasi.
Non ne avevamo mai parlato prima per
scaramanzia ma, nello spirito di volontariato che
ci ha sempre contraddistinto, da molti anni era
nell’aria una federazione che potesse unire quelle
realtà associative che davvero erano portatrici
dello stesso messaggio di tutela dei più deboli
all’insegna del disinteresse e della trasparenza.
Ecco così finalmente formalizzata davanti ad un
notaio il 25 novembre 2005, data veramente
storica, la Federazione Italiana della Psoriasi
onlus.
Le federazione, che nasce dalle prime tre
associazioni, ASNPV onlus di Milano, ANAP
onlus di Torino e LAPIC-UVZ onlus di Bolzano,
appena nata sta già aiutando la formazione di
altre realtà locali regionali ed è aperta a tutte le
associazioni già costituite che pensano davvero
al bene comune in modo disinteressato e
trasparente.
La Federazione, che è anch’essa senza fini di
lucro, si propone il coordinamento, la consulenza
e il sostegno dei propri aderenti al fine di meglio
realizzare le finalità di assistenza, difesa e
solidarietà sociale a favore delle persone affette
da psoriasi od artropatia psoriasica e come
tale punta ad avere associati in tutte le regioni
italiane per un migliore intervento sul territorio
e, nel pieno rispetto delle differenti culture e
potenzialità, poter meglio sfruttare le peculiarità
locali e le possibilità concesse dal federalismo
fiscale in materia di onlus.
Inoltre i due livelli operativi, quello di contatto
3
diretto con il malato e quello più squisitamente
politico che compete alla Federazione, serviranno
per garantire una maggiore affidabilità delle
organizzazioni aderenti alle quali saranno
chieste costantemente garanzie aggiuntive certe
e trasparenti per via delle quali, però, non tutte
le associazioni già esistenti potranno aderirvi.
Auguriamo, quindi, buon lavoro al primo direttivo
che ha il difficile compito di traghettare i primi
istanti di vita della Federazione verso il successo
di partecipazione attiva che ci prefiggiamo.
Parallelamente, anche per la vitiligine è stato
avviato un progetto associativo internazionale
per dar vita (facciamo gli scongiuri) ad una
federazione europea, sullo stile di Europso, di cui
far parte per ottenere maggiori riconoscimenti
nazionali ed internazionali.
Invitiamo tutti, perciò, a sostenere l’ASNPV onlus,
che in attesa della formazione di associazioni
locali mantiene la propria caratterizzazione di
distribuzione su tutto il territorio nazionale fatta
eccezione per le regioni dove sono già presenti
associazioni federate, iscrivendosi o fornendo
supporto con donazioni o partecipazione
personale alle proprie attività.
Buon natale e buon anno a tutti, quindi, il nostro
lo sarà senz’altro, anche se intenso di lavoro.
Grazia Soldan
Presidente ASNPV - onlus
La patogenesi della vitiligine: a che punto siamo?
ATTI DEL XIV CONGRESSO
NAZIONALE AIDA
C. Frati
U.O. Dermatologia Ospedale di Frosinone
4
La causa della vitiligine non è stata ancora
ben chiarita: le vecchie teorie (autoimmune,
neurochimica, autodistruzione) sono sempre
valide, anche se ricerche recenti hanno
prospettato altri orientamenti patogenetici.
L’ipotesi autoimmune trova conferma nella
presenza in circolo di anticorpi antimelanociti e di
anticorpi organo-specifici diretti prevalentemente
contro la frazione microsomica tiroidea (TMA)
e contro le cellule parietali gastriche (PCA):
anticorpi TMA e PCA sono stati dimostrati
anche nel siero di famigliari (Frati C. e Masala,
1979).L’infiltrato della cute acromica mostra
frequentemente dei linfociti.
L’ipotesi neurochimica è avvalorata dal
decorso metamerico delle chiazze vitiligoidee
e dall’aumento di varie neuromediatori
(catecolamine ed acido glutammico) : in
particolare ricerche personali in collaborazione
con Nicoletti (Istituto di Farmacologia Università
La Sapienza-Roma) hanno dimostrato sulla
superficie dei melanociti la presenza di
recettori metabotrobici dell’acido glutammico
(neuromediatore eccitatorio), la cui attivazione
provoca, come avviene nei neuroni, la apoptosi
cellulare.
L’autodistruzione dei melanociti è in realtà
una vecchia e meno importante teoria, perché
la distruzione cellulare può essere provocata
con intermedi tossici della melanogenesi, ma
anche con quei meccanismi immunologici e
neurochimici precedentemente citati.
Recenti studi hanno ipotizzato nella causa della
dermatite uno stress ossidativo, un aumento di
radicali liberi e soprattutto uno sbilanciamento
tra difese antiossidanti ed insulto ossidativi.
Sono stati prospettati difetti enzimatici
(catalasi,6BH4), vitaminici (B6).
La presenza in qualche raro caso di CMV nella cute
vitiligoidea ha suggerito anche un’ipotesi virale.
In realtà la vitiligine, secondo la maggior parte
degli AA, più che una malattia vera e propria, è
una sindrome multifattoriale: la teoria oggi più
accreditata è quella convergente.
I vari meccanismi (immunologici, neurochimici,
tossici, ossidativi, enzimatici, virali) possono
determinare singolarmente od in modo sinergico
la distruzione dei melanociti: questi meccanismi
sono diversi nelle diverse forme della vitiligine (ad
esempio nel tipo segmentale o localizzato sono
prevalenti i disturbi neurochimici, mentre nelle
vitiligini diffuse giocano un ruolo importante i
fenomeni autoimmuni, come hanno dimostrato
nostre ricerche).
A questo scopo è utile accennare a studi in corso:
pazienti con vitiligine localizzata e sieronegativi
per anticorpi (aumento comunque in circolo di
vari neuromediatori,di HSP e diminuzione di
vitamina B6 ed antiossidanti) erano diventati
positivi per anticorpi organo-specifici a distanza
di 10-15 anni in coincidenza con la diffusione
della dermatosi (per questo motivo erano
nuovamente tornati al controllo clinico dopo
molti anni di silenzio).
ATTI DEL XIV CONGRESSO
NAZIONALE AIDA
F. Kokelj, E. Martinella, G. Trevisan - Trieste
I farmaci biologici rappresentano una nuova
classe di farmaci che interferiscono con le
funzioni dei linfociti T a vari livelli; quattro di
questi sono utilizzati nel trattamento della
psoriasi: alefacept, efalizumab, etansercept,
infliximab.
In questa presentazione descriviamo l’attività di
questi 4 farmaci e riportiamo la nostra esperienza
su 9 pazienti trattati con infliximab ed in
particolare i risultati da noi ottenuti con l’utilizzo
di etanercept [1, 2] nel trattamento della psoriasi
volgare severa: fino ad oggi abbiamo trattato 25
pazienti, 16 maschi e 9 femmine, di età compresa
fra i 34 e gli 81 anni (età media 54,28), affetti
I Farmaci Biologici nel trattamento della psoriasi volgare: la nostra esperienza
da psoriasi volgare severa e già trattati con scarsi
risultati con almeno un trattamento sistemico
(Ciclosporina, Metotrexate, Retinoidi).
Etanercept (Enbrel; Immunex Corporation,
Seattle, WASH) è stato somministrato alla dose
di 25 mg, per via sottocutanea, due volte alla
settimana. Per l’intera durata della cura i pazienti
non hanno assunto altre terapie, nè topiche, nè
sistemiche, potendo applicare solo emollienti
topici. I pazienti sono stati valutati al momento
dell’inserimento nello studio e dopo 15, 30, 60
e 120 giorni di trattamento. L’efficacia è stata
valutata rilevando la percentuale di pazienti che
hanno raggiunto il PASI 75; sono stati calcolati
altresì il PASI 50 ed il PASI 90, considerando
insuccesso il mancato raggiungimento del
PASI 50.
Tutti i 25 pazienti hanno raggiunto il T15,
22 hanno raggiunto il T30, 18 il T60 e 13
il T120.
Tre pazienti hanno abbandonato lo studio dopo
15 giorni; un paziente per il peggioramento delle
lesioni cutanee, accompagnato però da un netto
miglioramento della sintomatologia articolare,
mentre negli altri due casi si è verificata una
reazione orticarioide, iniziata in sede di iniezione
e poi estesasi al resto del corpo. Negli altri 22
pazienti non abbiamo osservato alcuna reazione
avversa severa.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
1.
Mease PJ, Goffe BS, Metz J Et Al. Etanercept
in the treatment of psoriatic arthritis and
psoriasis: a randomized trial. Lancet.
356:385-90. 2000.
2.
Gottlieb AB, Matheson RT, Lowe N Et Al.
A randomised trial of etanercept as
monotherapy for psoriasis. Arch Dermatol.
139:1627-32. 2003.
5
I farmaci biologici nel trattamento della psoriasi volgare: la nostra esperienza.
XIV CONGRESSO
NAZIONALE AIDA
Dott. F. Kokelj - Dott. E. Martinella - Dott. G. Trevisan
Catania 6 - 10 settembre 2005
Terapia biologica mirata
6
Le scoperte nel campo della biologia molecolare hanno
prodotto la comprensione dei meccanismi della malattia a
livello molecolare.
Le scoperte nel campo della tecnologia hanno dato avvio
all’era della terapia biologica mirata.
Le terapie possono essere disegnate al fine di bloccare
specifici step molecolari.
Cosa sono i biologici
Le terapie biologiche sono prodotte negli organismi viventi, derivano da Tecnologia del DNA ricombinante
Ibridomi
Sangue
Cellule umane intere.
Agenti biologici, tipicamente, molecole di grandi
dimensioni, di solito somministrati per via iniettiva;
suscettibili di digestione se presi oralmente.
Esempi di terapie biologiche
Terapie oncologiche. Immunoterapie antirigetto
Interferone
Insulina. Ormone della crescita
Evidenza che la psoriasi è una
malattia mediata dai linfociti-T
Sezione trasversa di una placca psoriasica
I linfociti-T attivati si trovano nelle placche psoriasiche.
I linfociti-T attivati sono necessari per l’inizio ed
il mantenimento della psoriasi.
Gli agenti che sopprimono l’attività dei linfocitiT.generano la remissione della psoriasi.
Prima della terapia
Dopo terapia mirata ai linfociti-T
I farmaci biologici nel trattamento della psoriasi volgare: la nostra esperienza.
I tre principali tipi cellulari del sistema immunitario
Linfociti T
Antigen-Presenting Cells (APCs)
Linfociti B
l Coordinano
l Comprendono
l Presentano
la risposta
immune complessiva
l Rilasciano citochine
l Sono connessi alla psoriasi
cellule di
Langemans e cellule dentritiche
l Presentano gli antigeni ai linfociti-T
l Rilasciano citochine
l Sono connessi alla psoriasi
gli antigeni
ai linfociti-T
l Sintetizzano anticorpi
Riassunto: fasi chiave nella patogenesi della psoriasi Strategia
di blocco in riferimento alla patogenesi della psoriasi
Linfonodi
Sangue
Dema ed epidermide
Step 1
Attivazione dei linfociti-T
Step 2
Adesione dei linfociti-T
all’endotelio e passaggio nel derma
e nell’epidermide
Step 3
Attivazione dei linfociti-T
nel derma genera i cambiamenti
nei cheratinociti
Strategia 1: eliminare cellule T patologiche
Strategia 2: bloccare le attivazione delle cellule-T Strategia 3: alterare equilibrio TH1/TH2 Strategia 4: blocco della citochina TNF
Krueger JG. J Am Acad Dermatol. 2002;46:1-23.Singri P, et al. Arch Dermatol. 2002;138:657-663.
Terapie biologiche per la psoriasi
a placche approvate in EU
e in sviluppo
7
I farmaci biologici nel trattamento della psoriasi volgare: la nostra esperienza.
Nomenclatura di alcune classi di terapie biologiche
Il suffisso nel nome della terapia indica la sua classe:
l ximab = anticorpo monoclonale chimerico
Infliximab
l zumab
= anticorpo monoclonale umanizzato
Efalizumab
l umab
= anticorpo monoclonale umano
Adalimumab
l cept
= proteina di fusione recettore-anticorpo
Alefacept
Etanercept
Freimanis R, ed. USAN Handbook; American Medical Association; 1999.
8
Infliximab (Remicade)
Anticorpo monoclonale chimerico con regioni variabili
murine e regioni costanti umane IgG1
La nostra esperienza:
9 pazienti, 6 uomini e 3 donne di età media di 54 anni
Al T30, 8 dei 9 pazienti avevano raggiunto almeno il PASI 75
Strategia 4:
Lega specificamente TNFAnticorpo monoclonale chimerico da somministrare alla
dose di 5 o 10 mg/kg per via endovenosa, al momento 0,
alla 2, 6 settimana; quindi ogni 8 settimane.
Effetti indesiderati:
Infezioni (TBC) ed infestazioni
Cefalea e vertigini
Nausea, diarrea dolori addominali ecc.
Rush cutanei, orticaria
Febbre,dolore toracico,
Aumento delle transaminasi
Wooley PH, et al. J Immunol. 1993;151:6602-6607; Scallon B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;301:418-426. Knight DM, et al.
Mol Immunol. 1993;30:1443-1453; Scallon B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;301:418-426.
Paziente 4, T0
T30
I farmaci biologici nel trattamento della psoriasi volgare: la nostra esperienza.
Infliximab (Remicade)
Proteina di fusione composta da un recettore TNF umano
tipo II (TNF-R p75) ed una regione umana IgG1 Fc
54% raggiungono il PASI 75 alla 8 settimana e l’ 68%
alla 16 settimana
Strategia 4:
Lega specificamente TNFProteina di fusione da somministrare sottocute, due volte
alla settimana, alla dose di 25 mg (per l’artropatia psoriasica) e di 25 o 50 mg , due volte alla settimana (psoriasi
cutanea).
Effetti indesiderati:
2 casi di orticaria
2 reazioni locali
2 nausea cefalea vertigini
1 riacutizzazione con quadro eritrodermico
9
Effetti indesiderati:
Infezioni
Reazioni in sede di iniezione
Pancitopenia ed anemia aplastica
La nostra esperienza:
27 pazienti, 16 uomini e 9 donne di età media di 54 anni
(range: 34 – 81), 19 hanno raggiunto T120
22% raggiungono il PASI 50 alla 2 settimana e il 94%
alla 16 settimana
Wooley PH, et al. J Immunol. 1993;151:6602-6607; Scallon B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;301:418-426. Knight DM, et al.
Mol Immunol. 1993;30:1443-1453; Scallon B, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2002;301:418-426.
Paziente 5; T0
T30
Paziente 8; T0
T 60
I farmaci biologici nel trattamento della psoriasi volgare: la nostra esperienza.
Efalizumab (Raptiva)
Anticorpo monoclonale umanizzato con la catena CD11 di
LFA-1 (96% umano)
IgG1 completa umanizzata per ridurre il potenziale di immunogenicità
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Effetti indesiderati:
Infezioni
Tumori maligni
Trombocitopenia
Peggioramento della psoriasi
Strategia 2: blocca selettivamente
l l’interazione fra LFA-1 sul linfocita-T ed ICAM-1 sull’APC
(linfonodi)
l l’interazione fra LFA-1 sul linfocita-T ed ICAM-1
sull’endotelio (sangue)
l l’interazione fra LFA-1 sul linfocita-T ed ICAM-1 sull’APC
(derma)
l Anticorpo monoclonale umanizzato per il trattamento di
pazienti adulti con psoriasi in placche, cronica di seve rità medio/grave
Somministrazione:
1 volta alla settimana alla dose di 1 mg/kg sottocute
Alefacept (Amevive)
Proteina di fusione composta da: sito di legame per CD2
di LFA3 e dalla regione costante di un anticorpo umano
15 mg i.m. 1 volta alla settimana
Strategia:
1. inibizione della riattivazione dei linfociti-T con memoria
2. apoptosi dei linfociti T memoria
Effetti indesiderati:
Infezioni
Linfopenia
Neoplasie
Reazioni di ipersensibilità
Ellis CN, et al. N Engl J Med. 2001;345:248-255. Gordon K, et al. AAD Annual Meeting 2002; Poster 574. Werther WA, et
al. J Immunol. 1996;157:4986-4995.
Strategie di blocco degli step chiave della psoriasi
Linfonodi
Sangue
Dema ed epidermide
Step 1
Attivazione dei linfociti-T
Step 2
Adesione dei linfociti-T
all’endotelio e passaggio nel derma
e nell’epidermide
Step 3
Attivazione dei linfociti-T
nel derma genera i cambiamenti
nei cheratinociti
I farmaci biologici nel trattamento della psoriasi volgare: la nostra esperienza.
IL pARADIGmA DI TRATTAmENTO TRADIZIONALE
Per molti dermatologi, il trattamento della psoriasi ha sempre tipicamente seguito una progressione in cui i pazienti
falliscono il trattamento precedente, prima di passare ad
un trattamento più aggressivo (e più tossico).
11
cONSENSuS – IL NuOvO pARADIGmA
Basandosi sui profili di efficacia e sicurezza , di convenienza e di miglioramento della QoL conseguiti con le terapie biologiche, si è concordato che ai biologici bisogna
Step 1
Terapia topica
l Prodotti OTC
emolienti
altro
l Steroidi topici
l Analogi Vitamina D
l Retinoidi topici
dare uguale considerazione tra gli agenti primari che sono
considerati appropriati per i pazienti che sono candidati
per la terapia sistemica.
Step 2
Fototerapia
l UVB a banda larga
l UVB a banda stretta
l PUVA
l Laser
conclusioni 1
Le terapie biologiche rappresentano oggi una nuova classe
di farmaci per la psoriasi
Inducono una risposta clinica in tempi relativament brevi
I farmaci biologici non sono metabolizzati dal sistema enzimatico P450 e quindi non presentano interazioni farmacologiche.
Secondo una consensus della AAD (2004) sul trattamento
della psoriasi severa in placche vanno presi in considerazionne al pari delle altre terapie sistemiche.
Step 3
Terapia sistemica
l Ciclosporina A
l Methotrexate
l Acitretina
l Steroidi sistemici
conclusioni 2
Le terapie biologiche mirate rappresentano una terapia
relativamente sicura ed efficace per la psoriasi.
Permette di inibire la risposta immunitaria nei linfociti-T
secondo diversi meccanismi con differenti gradi di specificità. Necessità di monitoraggi sul lungo periodo per
valutare l’eventuale incremento del rischio di immunosoppressione e/o neoplasie.
Al momento gli alti costi rappresentano un limite alla loro
utilizzazione.
VITILIGINE
VITILIGINE
Giuseppe Micali, Maria Rita Nasca, Laura Scuderi
Clinica Dermatologica, Università di Catania
12
Prof. Giuseppe Micali
Clinica Dermatologica - Università di Catania
Piazza S. Agata La Vetere 6 - 95124 Catania
Tel. + 39 095 327740-327320 - Fax: + 39 095 7151067
Email: [email protected]
La vitiligine è una dermatosi acquisita cronica caratterizzata
dalla presenza sulla cute di chiazze acromiche cutanee ben
circoscritte, talora associate a disturbi a presunta o accertata
patogenesi autoimmunitaria.1
EPIDEMIOLOGIA
Si stima che la vitiligine colpisca nel mondo circa lo 0,5-2%
della popolazione.2 L’incidenza è pari a poche decine di casi per
100.000 individui/anno, mentre la prevalenza si aggira intorno
a 3-5 casi per 1000 abitanti 3. Si manifesta in entrambi i sessi
in eguale misura. Le macchie cutanee compaiono nel 50% dei
casi prima dei 20 anni, spesso dopo eventi traumatici di natura
varia.
EZIOPATOGENESI
Le cause della vitiligine sono complesse e ancora poco chiare,
e vari fattori (genetici, immunologici e ambientali) sono stati
chiamati in causa. I fattori genetici sono ritenuti rilevanti nella
predisposizione allo sviluppo della malattia.4,5 Circa il 20-40%
dei pazienti riferisce una storia di vitiligine nei parenti di primo
grado ed è stato osservato che i gemelli omozigoti sviluppano
ambedue la malattia. Frequente è l’associazione con gli antigeni
maggiori di istocompatibilità (HLA) in differenti gruppi etnici.3
Per quanto riguarda i fattori immunologici è importante notare
come la vitiligine sia spesso associata con svariate condizioni
patologiche, dermatologiche e non, a patogenesi immunomediata
quali l’alopecia areata, l’anemia perniciosa, il deficit selettivo
di IgA, le malattie tiroidee autoimmuni, la gastrite atrofica
autoimmune, il diabete giovanile e il morbo di Addison. Inoltre
dall’anamnesi emerge frequentemente una storia familiare di
malattie di tipo autoimmunitario.
Sebbene non esistano studi in grado di confermarlo, l’insorgenza
della malattia è spesso determinata da eventi psicoemozionali
stressanti, come un lutto o la perdita del lavoro. È invece ben
noto come lesioni di vitiligine possano comparire nella sede di
un pregresso trauma fisico (fenomeno di Koebner), quali ustioni
o abrasioni cutanee.
La vitiligine è dovuta alla distruzione dei melanociti (cellule
che producono la melanina presenti sia a livello cutaneo che
extracutaneo), indotta da numerosi fattori agenti indipendentemente o sinergicamente (ipotesi della cosiddetta “teoria
convergente”).
Tali fattori sarebbero correlabili a:
l Presenza di autoanticorpi diretti contro i melanociti, 6 spesso
associati ad autoanticorpi circolanti organo-specifici rivolti
contro la tiroide, le cellule parietali gastriche e le cellule delle
ghiandole surrenali;
l Abnorme stimolazione di alcune fibre nervose della cute
in grado di rilasciare mediatori chimici (neuropeptidi) che
comprometterebbero la capacità dei melanociti di produrre
melanina o ne causerebbero addirittura la distruzione;
l Alterazione dei processi ossidativi melanocitari;
l Modificazione biochimica del microambiente che circonda i
melanociti secondarie ad un alterato funzionamento delle cellule
dell’epidermide (cheratinociti);
l Processi infettivi, correlabili in particolare a infezioni da
citomegalovirus, il cui DNA è stato reperito nel 38% dei casi
nella cute di soggetti con vitiligine rispetto allo 0% dei soggetti
sani di controllo.7
In conclusione la produzione di molecole ad azione
proinfiammatoria (citochine) e fattori di crescita da parte dei
cheratinociti in seguito a fenomeni vari (immunologici, stress
ossidativi, stimolazione neurale e rilascio di specifici neuropeptidi)
concorrerebbe alla creazione di un microambiente epidermico in
grado di determinare la distruzione di melanociti geneticamente
predisposti.
ASPETTI CLINICI
La lesione elementare caratteristica della vitiligine è una
macula acromica, di colorito uniforme, bianco-latte o avorio,
di dimensioni variabili da pochi mm a diversi cm, la cui
superficie è normale, senza segni di atrofia o di desquamazione,
delimitata da un margine tipicamente convesso e netto, talvolta
iperpigmentato (Fig1). Nell’aumentare irregolarmente di
dimensioni, le singole macule possono confluire e assumere un
aspetto figurato. Spesso i peli all’interno della macchia restano
Fig.1 - Tipica chiazza di vitiligine localizzata al braccio.
Fig.2 - Forma iniziale di vitiligine localizzata al volto con
caratteristico interessamento degli angoli della bocca.
VITILIGINE
normalmente pigmentati, ma in lesioni di vecchia data possono
incanutire. All’inizio le lesioni sono in genere poco numerose
e localizzate simmetricamente nelle zone scoperte, soprattutto
viso ed estremità (Fig 2-4).8 La vitiligine non è accompagnata
Fig.3 - Classiche lesioni acromiche vitiligoidee al dorso
della mano.
Fig.4 - Vitiligine diffusa al volto.
da alcun sintomo e il problema principale è rappresentato
dall’inestetismo delle lesioni, che può essere vissuto in maniera
molto drammatica, specialmente nelle giovani donne. Tuttavia, le
chiazze di vitiligine sono particolarmente sensibili all’esposizione
solare, anche modesta, e possono facilmente ustionarsi.8 Una
caratteristica tipica, ma non esclusiva della vitiligine, descritta
nel 30% dei casi, è la possibilità di indurre la comparsa di aree
di depigmentazione su cute apparentemente sana sottoposta a
traumatismo (fenomeno di Koebner). Tale fenomeno spiega il
manifestarsi di lesioni acromiche in corrispondenza di cicatrici
chirurgiche, in aree sottoposte a radioterapia, dopo ustioni solari
o nel contesto di dermatiti in fase di risoluzione, come chiazze
di psoriasi, eczema atopico o da contatto.9
In base alla distribuzione e all’estensione delle lesioni vengono
classicamente distinte due forme principali di vitiligine: localizzata
e generalizzata.10-11
La vitiligine localizzata può essere limitata ad un area corporea
o ad un intero emilato,8-11 compare solitamente in età più
precoce ed è caratterizzata dalla rapida estensione delle lesioni,
che si completa nell’arco di un anno per restare poi stabile nel
tempo.12
La vitiligine generalizzata è la forma più comune e colpisce
bilateralmente e simmetricamente più distretti cutanei. Se ne
distinguono tre forme cliniche:
l La vitiligine cranio-faciale, caratterizzata dall’interessamento
preminente del viso e delle estremità distali degli arti;
l La vitiligine volgare, caratterizzata da lesioni multiple localizzate
nelle aree fotoesposte, alle pieghe, alle areole mammarie, ai
genitali esterni, in corrispondenza delle zone di compressione
degli indumenti intimi o della cintura e nelle aree sovrastanti
le prominenze ossee, come spalle, regione sacrale, ginocchia,
caviglie, dorso delle mani e dei piedi.
l La vitiligine universale, caratterizzata dall’interessamento della
quasi totalità della superficie corporea, con risparmio di poche
aree di cute normale.
La chiazza di vitiligine è in genere uniformemente acromica, ma
in alcuni casi può presentare un aspetto tricromico a coccarda,
caratterizzato da una transizione graduale dall’acromia centrale
verso la cute normale periferica, con una zona intermedia
ipopigmentata. Talvolta è circondata da un alone di arrossamento,
che indica che la chiazza di vitiligine è in stato di attività e
configura il quadro della vitiligine infiammatoria.
La vitiligine ha un decorso gradualmente progressivo, capriccioso
e anche difficilmente prevedibile. In genere si succedono fasi di
attività della malattia caratterizzate da una rapida estensione delle
lesioni, della durata di alcuni mesi, seguite da fasi di stabilità,
in cui la malattia rimane quiescente per anni. La vitiligine
fulminante, che si generalizza a tutto il tegumento nell’arco di
qualche settimana, rimane un evento eccezionale.8
I fenomeni di ripigmentazione spontanea delle lesioni, che
si verificano nel 10-20% dei pazienti, più frequentemente
nei giovani, danno origine a un quadro clinico detto vitiligine
maculata, caratterizzata da una ripigmentazione disomogenea,
esteticamente non ottimale.8
In linea di massima, la vitiligine è un’affezione poco frequente
nei bambini rispetto agli adulti. E’ osservata più frequentemente
nelle bambine, spesso nella sua varietà localizzata (70-80%),
e si accompagna non di rado ad un precoce incanutimento dei
capelli.13-14 Un dato importante è rappresentato dalla frequente
associazione in età pediatrica tra vitiligine generalizzata e
malattie autoimmuni.13-14 Nei bambini è quindi estremamente
importante un precoce riconoscimento della vitiligine, la
distinzione tra forme localizzate e generalizzate e l’esecuzione di
tutti gli accertamenti di laboratorio e strumentali necessari.
Una variante particolare della vitiligine è rappresentata dalla
vitiligine perinevica (o nevo di Sutton), che consiste in un alone
di depigmentazione centrato da un nevo melanocitico.
ASSOCIAZIONI CLINICHE
Considerando la vitiligine come una malattia sistemica, che può
coinvolgere qualunque organo o apparato dotato di melanociti,
è importante la ricerca di altre manifestazioni che potrebbero
passare inosservate, in quanto asintomatiche o di scarso disturbo
per il paziente.
Nel 40-60% dei pazienti la visita oculistica può documentare la
presenza a livello del fondo dell’occhio di aree di depigmentazione
ed esiti cicatriziali che comunque non si accompagnano in
genere a perdita della vista.4,15
Nel 16% dei casi è stata documentata una parziale perdita
dell’udito, di scarso disturbo e pertanto spesso ignorata dai
pazienti, dovuta a distruzione dei melanociti presenti nell’orecchio
interno (2-8 kHz).16
La vitiligine è spesso associata a patologie su base autoimmune
quali la tiroidite di Hashimoto, la malattia di Graves, l’alopecia
areata, la gastrite atrofica autoimmune, il deficit selettivo
di IgA, il morbo di Addison, l’anemia perniciosa e il diabete
giovanile.9,17
Le tiroiditi autoimmuni (tiroidite di Hashimoto, malattia di Graves)
sono le patologie di più frequente riscontro, mentre le forme
non autoimmuni mostrano una frequenza simile a quella della
popolazione generale.18-20 Non è noto se le disfunzioni tiroidee
13
VITILIGINE
14
influenzino il decorso e la durata della vitiligine, considerando
che non di rado quest’ultima le precede. Allo stesso modo è
incerto l’effetto che il trattamento delle tiroiditi ha sull’evoluzione
della vitiligine. L’alopecia areata può accompagnare la vitiligine in
proporzioni variabili dall’1,2 al 16%, mentre la gastrite atrofica
autoimmune è presente nel 15% dei pazienti affetti da vitiligine.
La vitiligine è stata talvolta osservata anche in concomitanza di
altre condizioni caratterizzate da un’anomala risposta immune,
quali il timoma, la micosi fungoide, la disgammaglobulinemia,
il mieloma multiplo, la candidiasi mucocutanea cronica, la
tubercolosi, l’infezione da HIV, l’atopia.20
Esiste una particolare forma detta vitiligine-melanoma (associati
con una frequenza variabile dall’1,4 al 20%), che interessa
soggetti di età avanzata affetti da melanoma,10 senza familiarità
per vitiligine, nei quali si sviluppano anticorpi anti-melanoma
che, distruggendo anche i melanociti normali, determinano
un’improvvisa e progressiva depigmentazione, prima a livello del
tronco e poi sul resto del tegumento. Tale fenomeno, che avviene
in pazienti ormai in fase metastatica, sembra correlato ad un
decorso più favorevole del melanoma, con tempi di sopravvivenza
più lunghi,21 e non va confuso con il nevo di Sutton (vitiligine
perinevica), che rappresenta invece una lesione benigna.
DIAGNOSI
La diagnosi di vitiligine è principalmente clinica.22 L’esame alla
luce di Wood è importante, soprattutto nei soggetti di pelle chiara
che presentano la vitiligine a livello perioculare e perilabiale, in
quanto permette di evidenziare chiazze ipocromiche, clinicamente
poco o affatto evidenti. Si tratta di una sorgente luminosa che
emette una luce con particolare lunghezza d’onda in grado di
conferire un colore uniforme, bianco-gesso, alle lesioni prive di
pigmento. L’esame istologico è raramente necessario. Gli esami
complementari da effettuare sono: emocromo con formula,
glicemia, dosaggio degli autoanticorpi antitiroidei e antiparete
gastrica, del TSH e visita oculistica, se sono presenti segni oculari.
È fondamentale escludere la presenza di malattie autoimmuni e
valutare altresì la qualità di vita, il grado di ansietà, il sentimento
di discriminazione, la perdita di autostima e l’importanza
della malattia per il paziente. Esistono a tal proposito appositi
questionari che valutano il “peso” della malattia nei singoli
pazienti affetti.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Le rare forme di vitiligine congenita o a esordio precoce, nei primi
mesi di vita, devono essere differenziate dal piebaldismo, dalla
sclerosi tuberosa e dalla sindrome di Waardenburg-Klein.23
Il piebaldismo è una malattia ereditaria caratterizzata da un tipico
ciuffo di capelli bianchi alla fronte associato a macchie acromiche
con localizzazione differente rispetto a quelle della vitiligine. La
sclerosi tuberosa è caratterizzata da rare macchie ipocromiche,
spesso di forma tipicamente allungata e lanceolata (a foglia
di acero) e da altri segni cutanei ed extracutanei caratteristici.
La sindrome di Waardenburg-Klein, infine, è caratterizzata da
chiazze depigmentate, una ciocca di capelli bianchi, anomalie
oculari (dislocazione laterale dei canti interni, eterocromasie
iridee) e sordità congenita neurosensoriale.
La vitiligine acquisita localizzata va distinta dall’ipomelanosi
guttata idiopatica, dalla pitiriasi alba e dall’ipomelanosi postinfiammatoria. Nell’ipomelanosi guttata idiopatica le chiazze, di
piccole dimensioni e colorito bianco porcellanaceo, presentano
margini ben definiti. La pitiriasi alba si presenta invece con
chiazze prevalentemente localizzate al volto e agli arti superiori
con tipica superficie finemente desquamante. Per la diagnosi
differenziale con l’ipomelanosi post-infiammatoria è importante il
dato anamnestico di una precedente fase infiammatoria nell’area
interessata. Le forme di vitiligine localizzata vanno infine distinte
dal nevo acromico, di solito congenito e stabile nel tempo.
TERAPIA
Obiettivo principale della terapia per la cura della vitiligine è la
ripigmentazione delle aree acromiche. Classificare e valutare il
decorso della vitiligine nel singolo soggetto è il primo passo per
costruire uno schema terapeutico adeguato. Bisogna pertanto
valutare l’estensione e le sedi colpite, l’età e il fototipo del
soggetto, l’associazione con altre patologie, la qualità della vita
e le precedenti terapie effettuate.24-28 La scelta della terapia
dovrà dipendere non solo dagli aspetti clinici, ma anche e
soprattutto dalle motivazioni del soggetto affetto e dal rapporto
rischi/benefici di eventuali terapie prolungate. In una piccola
percentuale di casi si registra un miglioramento spontaneo (anche
fino alla guarigione) in seguito a circostanze non identificate.
Tante sono oggi le possibilità terapeutiche per il trattamento
della vitiligine, sebbene la risposta ad esse non sia prevedibile,
essendo ampiamente variabile da soggetto a soggetto.
Le terapie di prima scelta secondo i criteri dell’Evidence Based
Medicine (EBM) sono: i corticosteroidi per uso locale e la
fototerapia sistemica (PUVA-terapia e fototerapia con UVB a
banda stretta). I corticosteroidi sono impiegati localmente per lo
più nei pazienti in cui la malattia non è particolarmente estesa
ed è insorta da poco tempo. Per ottenere risultati soddisfacenti
sono necessarie terapie prolungate, almeno 3-4 mesi, ed è
consigliabile l’impiego di preparati steroidei a media o bassa
potenza per limitare l’insorgenza degli effetti collaterali. È
stata inoltre dimostrata l’efficacia dell’associazione tra terapia
corticosteroidea topica (fluticasone propionato) e fototerapia con
UVA. L’utilizzo dei corticosteroidi per via generale o intralesionale
si è dimostrato essere meno indicato nel trattamento della
vitiligine, soprattutto se si considera il rapporto tra effetti benefici
ed effetti indesiderati.
La PUVA-terapia è impiegata prevalentemente nei pazienti con
vitiligine diffusa, e consiste nella somministrazione orale di
un farmaco ad azione fotosensibilizzante (psoralene) seguita
dell’esposizione alle radiazioni ultraviolette A. Deve essere
effettuata 2-3 volte alla settimana per lunghi periodi. Si
ottengono risultati migliori a livello del viso e delle estremità
prossimali degli arti.
Di più recente introduzione, la fototerapia con UVB a banda
stretta ha dato buoni risultati sia nella vitiligine diffusa che
localizzata. Si effettua con tubi fluorescenti che emettono
radiazioni ultraviolette B limitate ad un intervallo ristretto di
lunghezze d’onda, compreso tra 310 e 315 nm. Il trattamento
prevede 2 sedute settimanali per lunghi periodi di tempo.
Non è stato riportato alcun significativo effetto collaterale.27
Questo trattamento può essere effettuato nei bambini, in
donne in gravidanza e durante l’allattamento. Altre alternative
terapeutiche, che hanno comunque mostrato efficacia in studi
clinici, possono essere riservate a coloro che non hanno risposto
in modo soddisfacente alle terapie di prima scelta.
La microfototerapia con UVB a banda stretta (311 nm) è
impiegata principalmente nella vitiligine localizzata. Consiste
in uno strumento a fibre ottiche che emette radiazioni UVB di
311 nm.28 Tale terapia riduce la quota di radiazioni ricevuta dal
VITILIGINE
singolo paziente e i conseguenti rischi di sviluppare carcinomi
cutanei rispetto alle altre forme di fotoirradazione sistemica.
Un’altra terapia di recente introduzione è quella con il laser ad
eccimeri, che produce radiazioni UVB di 308 nm ed è utilizzata
per il trattamento di chiazze di vitiligine stabili e limitate.
Altre opzioni prevedono l’applicazione sulla cute affetta di
sostanze ad azione fotosensibilizzante (psoraleni – bath PUVA,
kellina – KUVA, pseudocatalasi, etc.) seguite dalla fototerapia
effettuata con modalità varie (elioterapia, UVA, UVB, etc.). I
risultati in questi casi sono incostanti.
Di recente è stato dimostrato che l’associazione di calcipotriolo
topico e PUVA terapia o UVB a banda stretta è in grado di dare
risultati migliori rispetto alla monoterapia. Altri autori hanno
sperimentato il tacrolimus in unguento che ha mostrato ottimi
risultati nelle forme di vitiligine localizzate al distretto cefalico.
Da alcuni è stato associato il tacrolimus con la fotoirradiazione
con il laser ad eccimeri ottenendo buoni risultati.
Il trattamento chirurgico va riservato solo a coloro che presentano
piccole chiazze di vitiligine stabili e può prevedere il ricorso
all’uso di microinnesti autologhi o all’impianto di melanociti
autologhi coltivati.
Infine, nelle forme di vitiligine generalizzate che coinvolgono
gran parte della superficie corporea e non rispondono ai
trattamenti ripigmentanti, può essere effettuata una terapia topica
depigmentante base di idrochinone. I risultati sono eccellenti ma
irreversibili. Bisogna altresì considerare le conseguenze emotive
e sociali di un tale trattamento, essendo sicuri che il paziente sia
ben informato e consapevole.
CONCLUSIONI
La vitiligine è a tutt’oggi una patologia con numerose ombre.
Infatti non tutti i pazienti affetti sono uguali in termini di
presentazione clinica e prognosi, ed inoltre non tutti rispondono
in egual misura ai trattamenti. È fondamentale instaurare un
rapporto medico-paziente basato sulla massima professionalità
del sanitario, che dovrà fornire le informazioni corrette senza
creare false aspettative, ed il paziente, che dovrà essere disponibile
nonché collaborativi e fiducioso. Purtroppo, chi crede o propone
che la vitiligine possa essere sconfitta nel 100% dei casi non può
contare sulla approvazione di chi la malattia la conosce bene.
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