pdta tumori surrene

ALLEGATO N. 1
UNITA’ DI COMPETENZA AOUC
PER L’AVC PER IL TRATTAMENTO
DELLE NEOPLASIE DEL
PANCREAS
1
Introduzione
Il pancreas è sede di numerose e complesse malattie di interesse internistico, chirurgico e radiologico,
con quadri anatomo-patologici diversi e talvolta di difficile interpretazione. In particolare sono molte le
patologie che richiedono un trattamento multidisciplinare, specialmente in campo oncologico.
L'adenocarcinoma pancreatico è la forma più nota e più frequente fra le neoplasie pancreatiche, con
tendenza all’incremento di incidenza sia negli uomini che nelle donne. E' la quinta causa di morte per
tumore fra gli uomini e la quarta fra le donne: circa 12.000-13.000 nuovi casi sono attesi in Italia nel
2014. Rappresenta il 3% di tutti i tumori ed è al quinto posto fra le neoplasie del sesso femminile oltre i
75 anni. La sopravvivenza globale a 5 anni dalla diagnosi è del 5% nell'uomo e del 6% nella donna. Solo
il 20% dei pazienti è candidato a intervento chirurgico resettivo: anche in tal caso la chirurgia radicale
offre una sopravivenza a 5 anni non superiore al 20%.
Vi sono però altre neoplasie che per la loro localizzazione interessano secondariamente il pancreas (in
particolare la testa pancreatica): i cosiddetti tumori periampollari, fra i quali sono comprese le neoplasie
della papilla di Vater, del coledoco distale e del duodeno. Vi sono inoltre tumori di organi circostanti,
come colon destro o colecisti, che possono coinvolgere secondariamente il pancreas per contiguità.
Più recentemente è stata posta grande attenzione alle diverse forme di neoplasia cistica del pancreas, la
cui diagnosi differenziale è spesso molto difficile e particolarmente delicata: fra queste neoplasie vi sono
infatti delle forme precancerose (IPMN, cistoadenomi mucinosi) per le quali una diagnosi precoce ed
una terapia tempestiva consentono di ottenere la guarigione prima che il paziente sviluppi un carcinoma
infiltrante.
L'esistenza di quadri di pancreatite autoimmune focale contribuisce a creare ulteriori difficoltà nella
diagnosi differenziale fra patologia maligna e benigna del pancreas.
Come si evince da quanto accennato finora, soprattutto in campo oncologico, la diagnosi e la terapia
richiedono la competenza di diverse figure professionali per raggiungere il trattamento più corretto.
La fase diagnostica si avvale di metodiche di imaging sempre più elaborate e complesse (TC, RM, PET),
la cui esecuzione ed interpretazione richiedono professionalità dedicate. A queste si associa da alcuni
anni l’eco-endoscopia, che rappresenta un momento diagnostico indispensabile nei casi in cui sia
necessaria la biopsia della lesione pancreatica: attualmente la biopsia con ago sottile (FNAB) eseguita
mediante eco-endoscopia costituisce il gold standard per la definizione cito-patologica delle neoplasie
2
solide e cistiche del pancreas. Oltre all’endoscopista esperto, è necessario un patologo dedicato per
ottenere un’adeguata affidabilità diagnostica di questa metodica.
Altrettanto significativo è l’aspetto gastroenterologico, che si pone spesso come prima fase
nell’interpretazione della patologia pancreatica: ciò è particolarmente vero nel caso della pancreatite
cronica, della pancreatite autoimmune e delle neoplasie cistiche. Analoghe considerazioni per
l’endocrinologia, alla quale è affidato il momento diagnostico delle neoplasie pancreatiche endocrine
secernenti.
Nell'ambito della terapia chirurgica è da sottolineare la complessità tecnica degli interventi (soprattutto
in caso di tumori che richiedano la resezione della testa del pancreas), che possono essere gravati da
elevate morbilità e mortalità perioperatorie. I rischi chirurgici aumentano in caso di pancreas non
sclerotico (condizione spesso associata a patologie diverse dal carcinoma duttale) o di neoplasie
localmente avanzate che richiedano resezioni vascolari maggiori. E' innegabile (e ampiamente
dimostrato in letteratura) che i migliori risultati siano legati al numero di pazienti trattati ed è descritto
come all'expertise del chirurgo debba essere associata la presenza di terapie intensive e subintensive, di
team endoscopici e di radiologi interventisti: la diagnosi ed il trattamento precoce delle complicanze
rappresentano il punto fondamentale per l’abbattimento della mortalità postoperatoria.
Inoltre un'attenta gestione perioperatoria, finalizzata ad ottenere i migliori outcomes per il paziente,
deve necessariamente avvalersi di specifici team per il supporto nutrizionale (dato il frequente stato di
malnutrizione che si associa alle patologie pancreatiche),per l'ausilio fisioterapico e per la
mobilizzazione precoce, per il supporto psicologico. L’accuratezza della gestione perioperatoria, unita
allo sviluppo di tecniche chirurgiche minimamente invasive, trova una sintesi nel percorso fast-track
finalizzato alla dimissione del paziente in tempi brevi: ciò consente una rapida ripresa, l’inizio precoce
delle terapie adiuvanti e la riduzione dei costi di ospedalizzazione.
Il trattamento chirurgico del carcinoma pancreatico sempre più si integra con chemio e radioterapia, sia
in regime neoadiuvante che adiuvante. L’approccio integrato riveste particolare importanza per una
neoplasia aggressiva quale il carcinoma duttale: nuove frontiere potrebbero aprirsi sia con i farmaci a
target molecolare, sia con la radioterapia stereotassica.
Infine, molti pazienti affetti da neoplasie pancreatiche possono richiedere trattamenti palliativi che
includono stent endoscopici o percutanei, chemioterapia, radioterapia, terapia del dolore. Questi
trattamenti possono anche rivestire il carattere di urgenza e non essere differibili a lungo, come ad
esempio nel caso di ittero ostruttivo o di dolore intrattabile.
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Recentemente la Regione Toscana e l'ITT (Istituto Tumori Toscana) hanno individuato criteri
per la definizione di un sistema di competenze specifiche per patologie rare e/o complesse. Fra queste
ultime è considerato il tumore del pancreas, per il quale è stato indicato uno specifico percorso
diagnostico-terapeutico. In particolare il modello organizzativo prevede il concetto della Rete
Oncologica Regionale con nodi di interconnessione fra le strutture sanitarie definite Unità di
Competenza e Unità Associate.
Le Unità di Competenza (UC) sono strutture di riconosciuta professionalità per la gestione di
patologie oncologiche di alta complessità e hanno un ruolo strategico nell'iter diagnostico e terapeutico,
essendo presenti al suo interno tutte le figure professionali necessarie per la gestione multidisciplinare.
All'interno dell’UC deve essere effettuato il trattamento chirurgico resettivo.
L'Unità Associata (UA)gestisce fasi del processo diagnostico e/o terapeutico di media/bassa
intensità, potendosi in essa effettuare trattamenti oncologici e radioterapici in accordo con quanto
programmato con l'UC, oltre al follow-up.
I criteri per la definizione delle competenze specifiche dei nodi della rete comprendono:
• volumi assistenziali della struttura/professionista valutati sulla base della casistica storicamente
trattata e del potenziale bacino d'utenza;
• presenza di un GOM (Gruppo Oncologico Multidisciplinare) dedicato;
• requisiti strutturali e tecnologici della struttura (ad esempio laboratori per analisi di biologia
molecolare, sistemi informativi adeguati, etc.);
• competenze specialistiche di équipe e professionisti coinvolti (compresa una struttura di ricerca
clinica).
Per maggiori dettagli si rimanda al documento redatto dal gruppo di Patologia del Pancreas dell'ITT.
Sulla base di questi criteri si ritiene opportuno istituire presso l'AOU Careggi (AOUC).una
Pancreas Unit quale
Unità di Competenza dell‘ Area Vasta Centro per le neoplasie
pancreatiche
Situazione attuale
Alcune considerazioni sullo stato attuale sono indispensabili quale premessa per la realizzazione della
PANCREAS UNIT presso l’AOUC.
Risorse
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Esistono nell’AOUC figure professionali d’indubbio livello nei settori e nelle diverse branche
specialistiche che insistono sugli aspetti diagnostici e terapeutici delle malattie del pancreas: in
alcuni casi sono stati anche sviluppati filoni di ricerca scientifica, sia nell'ambito clinico, sia in
quello della ricerca di base.
Parimenti alle risorse professionali, l'AOUC dispone di strutture e tecnologie in grado di far fronte
a tutti i momenti di diagnosi e cura delle malattie pancreatiche, anche con metodiche estremamente
avanzate quali l'eco-endoscopia, la chirurgia mini-invasiva robotica e la radioterapia stereotassica.
All'interno dell’AOUC è attivo un GOM per la patologia epatobiliopancreatica, che si riunisce
settimanalmente e discute i casi oncologici in un consesso multi-specialistico.Nonostante a questo
GOM
partecipino
i
professionisti
che
si
dedicano
maggiormente
all'oncologia
epatobiliopancreatica, vi è la percezione che comunque non sia ancora discussa collegialmente la
maggior parte dei casi che afferiscono alla AOUC (problema peraltro comune agli altri GOM).
Criticità
Nonostante le risorse presenti presso la AOUC, il percorso organizzativo diagnostico-terapeutico
del tumore del pancreas rimane, per certi aspetti, troppo frammentario: ciò condiziona la presa in
carico del paziente, soprattutto nelle fasi iniziali del percorso (ovvero quando si rende necessaria
una diagnostica approfondita, con eventuale biopsia, e una discussione collegiale dei casi tra
chirurghi, oncologi e radioterapisti).
Dell'azienda fanno parte almeno 5 SOD Chirurgiche (sia ospedaliere che universitarie) all'interno
delle quali vengono operati tumori del pancreas in percentuali molto diverse, causando una
dispersione della casistica. Dato ancor più rilevante, in alcune SOD la casistica è molto limitata e
non raggiunge il cut-off minimo per definire un volume di interventi adeguato .
Infine, l'Area Vasta Centro include un ampio bacino di popolazione che necessariamente dovrà
afferire all’AOUC per le patologie rare o complesse, tra cui il tumore del pancreas. Ad oggi non
esiste un coordinamento di Area Vasta Centro per questa patologia: ciò rende ancor più ragione
dell'urgenza di istituire una UC e le relative UA periferiche, in un progetto di respiro interaziendale
e in accordo con l'indirizzo regionale di istituire delle reti assistenziali.
Obiettivi
L’istituzione della Pancreas Unit presso l’AOUC consente di sfruttare al meglio le risorse già disponibili
e di risolvere le criticità sopra indicate, grazie ad un percorso organizzativo unico e condiviso con l’Area
Vasta Centro.
Tali obiettivi possono essere sintetizzati nei seguenti punti:
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istituire un gruppo di lavoro multispecialistico e multi professionale dedicato alla patologia
oncologica del pancreas;
definire un percorso unico, diagnostico e terapeutico, per la presa in carico del paziente affetto da
tumore del pancreas;
condividere e aggiornare le linee guida su tale argomento, sulla base delle evidenze scientifiche;
concentrare la casistica, specialmente per quanto concerne il trattamento chirurgico di tale
patologia (il che equivale a ridurre morbilità e mortalità peri-operatorie), avvalendosi delle piu’
aggiornate tecniche diagnostiche,chirurgiche, interventistiche endoscopiche radiologiche e
radioterapiche
ridurre le fughe della patologia oncologica pancreatica all’esterno dell’Area Vasta Centro e della
Regione Toscana;
sviluppare specifici progetti nell’ambito della formazione e della ricerca scientifica.
In definitiva la Pancreas Unit verrebbe a rappresentare la base di partenza per la creazione di un centro
di eccellenza dedicato alla cura delle malattie pancreatiche presso l’AOUC.
Struttura
La Pancreas Unit coinvolge le seguenti discipline specialistiche e professioni sanitarie
Chirurgia generale oncologica
Oncologia medica
Radioterapia
Gastroenterologia
Endocrinologia
Radiologia diagnostica
Radiologia interventistica
Endoscopia digestiva
Anatomia patologica
Anestesia e Rianimazione
Medicina perioperatoria
Nutrizione clinica
Medicina Nucleare
Psicooncologia
Terapia del dolore e cure palliative
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Eventuali altre specialistiche che possano essere successivamente coinvolte nel percorso.
La Pancreas Unit si avvarrà della collaborazione di tutte le professionalità sanitarie, con specifica
esperienza, necessarie al percorso diagnostico, terapeutico e riabilitativo.
La Pancreas Unit ha una specifica struttura professionale, deliberata dalla Direzione Aziendale
, dotata di autonomia sulla gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici di patologia, ed in
particolare
un responsabile coordinatore della Pancreas Unit;
un gruppo di professionisti che includa almeno un referente per ognuna delle discipline
specialistiche coinvolte.
Sarà mandato primario del responsabile e degli altri professionisti definire la struttura organizzativa
interna della Pancreas Unit, le linee guida, il percorso diagnostico-terapeutico e le modalità di
integrazione con le strutture dell’ Area Vasta Centro.
La sede è identificata presso il padiglione di San Luca dove sono ubicate le sale operatorie, i vari setting
assistenziali di degenza delle SOD di chirurgia generale, l’ufficio di programmazione chirurgica,
l’endoscopia, la radiologia diagnostica ed interventistica, le oncologie mediche, la gastroenterologia e la
medicina interna dedicata al percorso dei pazienti oncologici , le oncologie mediche, e la direzione del
DAI Oncologico.
RESPONSABILE COORDINATORE
dott. Marco Farsi
CHIRURGIA
• L’attività chirurgica è assegnata alla SOD Chirurgia Generale Oncologica ad indirizzo
Robotico (direttore dr. Coratti), e sono autorizzati a svolgere la funzione di primo operatore i
chirurghi con una casistica di almeno 10 interventi/anno resettivi sul pancreas (cut off minimo
per garantire expertise chirurgico). Gli stessi potranno svolgere la funzione di tutor per i
colleghi, specie i piu’ giovani, indirizzati alla chirurgia pancreatica .
Attualmente i chirurghi che raggiungono questa soglia di interventi sono:
o Dott Andrea Coratti
o Dott Marco Farsi
o Prof. Paolo Bechi
Gli interventi sono effettuati nelle sale operatorie del Padiglione San Luca dove sono concentrate le
sale per la chirurgia oncologica/ maggiore e dove è localizzata la massima tecnologia chirurgica
necessaria per questo tipo di interventi (ecografi intraoperatori, attrezzatura per laparoscopia e chirurgia
robotica).
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Le sale sono situate in prossimità della Terapia Intensiva e Subintensiva dove è verosimile che gran
parte dei pazienti saranno ricoverati nei primi giorni dopo l’intervento, e della degenza ordinaria
RADIOLOGIA
I radiologi che partecipano alla Pancreas Unit sono:
Prof. Stefano Colagrande
Dott.ssa Silvia Pradella
:Apparecchiature disponibili
•
TAC multistrato:
•
Risonanza magnetica
•
Ecografo
Competenze / Attìvità Specifiche:
• Studio ecografico-Tc-RMN dell’area pancreatica
• Possibili studi colangio/wirsung RMN (con ev. secretina). Studio RM DwI. Studi di perfusione.
• Diagnosi: rilievo della patologia, diagnosi differenziale con altre forme patologiche,
caratterizzazione, bilancio spaziale.
• Follow-up postoperatorio e dopo trattamenti medici : rilievo e diagnosi delle complicanze
precoci e tardive e delle recidive.
• Supervisione dell’attività condotta da altri colleghi
• Partecipazione agli incontri GOM e realizzazione percorso diagnostico facilitato e abbreviato.
ANATOMIA PATOLOGICA
Gli anatomo patologi che partecipano alla Pancreas Unit sono:
Prof. Luca Messerini
Prof.ssa Camilla Comin
I servizi che saranno a disposizione della Pancreas Unit
L’Anatomia patologica assicurerà alla Pancreas Unit le prestazioni di:
□ diagnosi su campioni citologici eseguiti con tecnica FNAC (Fine needle aspiration citology)
□ diagnosi istologiche su biopsia percutanea
□ diagnosi istologiche su pezzo operatorio con o senza escissione linfonodale
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□ esami immunocitochimici di tipo diagnostico e relativa diagnosi
□ esami immunocitochimici per la definizione dell’indice di proliferazione e indicatori che
dovessero essere formalmente riconosciuti di valore prognostico e/o predittivo
□ eventuali test di biologia molecolare per potenziali fattori predittivi
I referenti aassicurano anche
• Supervisione dell’attività condotta da altri colleghi
• Partecipazione agli incontri GOM e realizzazione percorso diagnostico facilitato e abbreviato.
ENDOSCOPIA CHIRURGICA
Gli endoscopisti chirurghi che partecipano alla Pancreas Unit sono:
Dr. Riccardo Naspetti
Dr. Luca Talamucci
Competenze / Attìvità Specifiche:
Attività diagnostica con gastroduodenoscopia, ERCP, biopsie papilla e duodeno, prelievo materiale
delle vie biliari e pancreatiche per isto/citologia.
Posizionamento di endoprotesi biliari preoperatorie, posizionamento di protesi autoespandibili biliari e
duodenali a scopo palliativo
Trattamento endoscopico di pseudocisti pancreatiche e complicanze postchirurgiche.
Supervisione dell’attività condotta da altri colleghi
Partecipazione alle riunioni del GOM per discutere i casi collegialmente
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RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
I Radiologi Interventisti che partecipano alla Pancreas Unit sono:
Dr. Massimo Falchini
Dr. Ernesto Mazza
Competenze / Attìvità Specifiche:
Drenaggi biliari esterni o interni-esterni, stent, preoperatori o definitivi a scopo palliativo. Drenaggi
biliari per risoluzione di complicanze postchirurgiche.
Drenaggio di raccolte/ascessi postoperatori.
Biopsie eco-Tc guidate di neoplasie pancreatiche o linfonodi sospetti
TC e RMN preoperatorie, postoperatorie (sospetto di complicanze)
Supervisione dell’attività condotta da altri colleghi
Partecipazione alle riunioni del GOM per discutere i casi collegialmente
RADIOTERAPIA
I radioterapisti che partecipano alla Pancreas Unit sono:
Prof. Lorenzo Livi
Dr. Pierluigi Bonomo
Competenze / Attìvità Specifiche:
Trattamenti di radioterapia adiuvante, neoadiuvante eventualmente associate a chemioterapia.
Trattamento della recidiva locale
Trattamento stereotassico con Cyberknife
Supervisione dell’attività condotta da altri colleghi
Partecipazione alle riunioni del GOM per discutere i casi collegialmente
GASTROENTEROLOGIA
I gastroenterologi che partecipano alla Pancreas Unit sono:
Prof. Andrea Galli
□ Endoscopia diagnostica tratto gastroduodenale
□ Ambulatorio patologia pancreatica
□ Coordinamento attività scientifica
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□ Partecipazione al GOM epatobiliopancreatico
Dott.ssa Maria Rosa Biagini
Dott.ssa Monica Milla
Dott.Gabriele Lami
□ Ecoendoscopia
□ Endoscopia diagnostica tratto gastroduodenale
Competenze / Attìvità Specifiche:
Servizio di ecoendoscopia:
1) Studio morfologico delle lesioni pancreatiche e stadiazione delle neoplasie
2) Tipizzazione citologica delle lesioni solide e cistiche (EUS + FNA)
3) Inserimento di marcatore “ fiducial” intralesionale per radioterapia mirata
Ambulatorio patologia pancreatica:
1. Management e follow up delle lesioni cistiche del pancreas.
2. Follow-up dei pazienti oncologici post-chirurgici.
3. Management dei pazienti ad alto rischio di insorgenza di carcinoma pancreatico (Progetto
Nazionale AISP: carcinoma pancreatico familiare, Sindromi genetiche ).
4. Consulenza Nutrizionale nel paziente pancreasectomizzato.
5. Management e follow-up delle malattie pancreatiche infiammatorie.
ONCOLOGIA MEDICA
Gli Oncologi medici che partecipano alla Pancreas Unit sono:
Dr. Lorenzo Antonuzzo
Dr.ssa Elisa Giommoni
Competenze / Attìvità Specifiche:
Definizione iniziale della strategia terapeutica per i singoli pazienti concordata con il GOM.
Trattamento chemioterapico di conversione preoperatorio nelle forme potenzialmente resecabili.
Trattamento chemioterapico adiuvante
Trattamento chemioterapico a intento palliativo nella malattia inoperabile e metastatica
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Visita ambulatoriale del paziente pre e/o postoperatoria
Consulenze oncologiche di pazienti ricoverati in altri reparti
Follow up pazienti operati e/o sottoposti a chemioterapia.
Partecipazione alle riunioni del GOM per discutere i casi collegialmente
NUTRIZIONE CLINICA
I professionisti che partecipano alla Pancreas Unit sono:
Prof. Alessandro Casini
Dr. Francesco Sofi
Competenze / Attìvità Specifiche:
Valutazione del rischio nutrizionale.
Programma nutrizionle pre e postoperatorio con eventuale immunonutrizione
Applicazione di protocolli nutrizionali specifici per i diversi tipi di intervento chirurgico nell’ottica di
una rialimentazione precoce.
ENDOCRINOLOGIA
L’endocrinologo di riferimento per la Pancreas Unit è
Dr. Stefano Giannini
MEDICINA NUCLEARE
Il medico nucleare di riferimento per la Pancreas Unit è
Prof. Pupi
PSICONCOLOGIA
Lo psiconcologo di riferimento per la Pancreas Unit è
Dr. Leonardo Fei
ANESTESIA E RIANIMAZIONE
L’anestesista/rianimatore di riferimento per la Pancreas Unit è
Prof. Angelo Raffaele De Gaudio
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MEDICINA PERIOPERATORIA
Il medico di medicina perioperatoria di riferimento per la Pancreas Unit è
Dr. Simone Galli
TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE
I medici di riferimento per la terapia del dolore e cure palliative per la Pancreas Unit
• Dr. Rocco Mediati
• Dr. Renato Vellucci
PROFESSIONI SANITARIE
La Pancreas Unit si avvarrà della collaborazione di tutte le professionalità sanitarie, con specifica
esperienza, necessarie al percorso diagnostico, terapeutico e riabilitativo.
Il GRUPPO ONCOLOGICO MULTIDISCIPLINARE (GOM)
Il GOM epato-bilio-pancreatico della AOUC è parte integrante della PANCREAS UNIT ed è
composto dalla seguenti figure professionali
• Chirurgo
• Radiologo
• Radiologo Interventista
• Gastroenterologo
• Endoscopista/ecoendoscopista
• Anatomo Patologo
• Radioterapista
• Oncologo
□ Tutti i trattamenti condotti nella Pancreas Unit sono decisi durante gli incontri del GOM
□ E’ obbligatoria la compilazione della scheda di valutazione, la cui redazione è a cura del GOM,
e che risulta parte integrante e sostanziale della documentazione sanitaria;
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Indicatori di percorso
Timing
1 anno
Indicatore
Obiettivo
Note
Rapporto pazienti operati 0.7
pancreas discussi al GOM/
totale
pazienti
operati
pancreas
Lo scopo è quello di discutere al GOM
il massimo numero di pazienti e
avvicinarsi alla standard regionale (0.8)
Rapporto pazienti operati 0.8
pancreas e resecati/pazienti
giudicati
resecabili
preoperatoriamente
Lo scopo è quello di evitare/ ridurre le
laparotomie inutili.
Rapporto pazienti operati 0.4
corpo coda pancreas con
tecnica mininvasiva/ totale
pazienti operati pancreas
Lo scopo è incrementare interventi al
pancreas distale con tecnica robotica o
laparoscopica
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AGGIORNAMENTO GIUGNO 2016
PROFESSIONISTI CHE PARTECIPANO ALLA PANCREAS UNIT
COORDINATORE
Marco Farsi
CHIRURGIA
Paolo Bechi
Andrea Coratti
Marco Farsi
Andrea Valeri
RADIOLOGIA DIAGNOSTICA
Stefano Colagrande
Silvia Pradella
ANATOMIA PATOLOGICA
Luca Messerini
Luca Novelli
ENDOSCOPIA CHIRURGICA
Roberto Manetti
Riccardo Naspetti
Luca Talamucci
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Massimo Falchini
Ernesto Mazza
RADIOTERAPIA
Lorenzo Livi
Pierluigi Bonomo
GASTROENTEROLOGIA
Andrea Galli
Maria Rosa Biagini
Monica Milla
ONCOLOGIA MEDICA
Lorenzo Antonuzzo
Elisa Giommoni
NUTRIZIONE CLINICA
Alessandro Casini
Francesco Sofi
ENDOCRINOLOGIA /DIABETOLOGIA
Stefano Giannini
MEDICINA NUCLEARE
Vittorio Briganti
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PSICONCOLOGIA
Leonardo Fei
ANESTESIA E RIANIMAZIONE
Angelo Raffaele De Gaudio
Stefano Romagnoli
MEDICINA PERIOPERATORIA
Simone Galli
TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE
Rocco Mediati
Renato Vellucci
RICERCA DI BASE E MEDICINA TRASLAZIONALE
Annarosa Arcangeli
Amedeo Amedei
Al momento i componenti del Gom Pancreas sono i partecipanti al GOM Epatobiliopancreatico
(GOM HBP)
Composizione del GOM HBP
Coordinatore GOM: Marco Farsi
Referenti GOM
Disciplina
Professionisti
CHIRURGIA GENERALE
Giacomo Batignani
Andrea Coratti
Fabio Cianchi
Mario Annecchiarico
Michele Di Marino
Luca Moraldi
Lapo Bencini
Massimo Calistri
Antonio Taddei
Stefano Scaringi
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Paolo Prosperi
ONCOLOGIA MEDICA
Lorenzo Antonuzzo
Silvia Gasperoni
Elisa Giommoni
RADIOLOGIA DIAGNOSTICA
Stefano Colagrande
Silvia Pradella
Antonella Masserelli
Edwige Lucarelli
RADIOTERAPIA
Dr. Pierluigi Bonomo
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Massimo Falchini
Manlio Acquafresca
Ernesto Mazza
GASTROENTEROLOGIA/EPATOLOGIA Fabio Marra
Paolo Forte
Andrea Galli
Giacomo Laffi
MEDICINA NUCLEARE
Dr. Vittorio Briganti
ECO-ENDOSCOPIA
Monica Milla
Maria Rosa Biagini
ENDOSCOPIA CHIRURGICA
Roberto Manetti
ANATOMIA PATOLOGICA
Prof. Luca Messerini
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ALLEGATO N. 2
UNITA’ DI COMPETENZA AOUC
PER L’AVC
TRATTAMENTO TUMORI DEL SURRENE
1
Introduzione
La ghiandola surrenalica è l’effettore finale del principale asse ormonale deputato alla risposta allo
stress.
A questo la ghiandola risponde sia con la sua componente corticale che midollare. Alterazioni
funzionali e/o organiche della surrene comportano gravi conseguenze sullo stato di salute dei pazienti.
Prova ne sono le incidenze di complicanze e di mortalità presenti in forme disfunzionali come il Morbo
di Addison o la Sindrome di Cushing ed in forme organiche come le patologie tumorali della corticale
(carcinoma corticosurrenalico) o della midollare (feocromocitoma).
Da un punto di vista prevalentemente chirurgico,oltre ai tumori surrenalici benigni o maligni,
clinicamente noti già da tempo, negli ultimi anni le migliorate tecniche di immagine hanno sollevato il
problema del riscontro di masse surrenaliche incidentali (incidentalomi) che necessitano di una specifica
valutazione per una corretta diagnosi differenziale, essenziale per il loro trattamento. La gestione
corretta della patologia surrenalica sia disfunzionale che neoplastica necessita pertanto di un team
plurispecialisticoche necessariamente deve fare capo ad uno specialista in Endocrinologia e che deve
comunque avvalersi
di collaborazioni specialistiche quali quella radiologica, genetica, chirurgica,
anatomo-patologica e di medicina nucleare.
Tutte queste figure professionali sono presenti nella AOU-Careggi dove da tempo operano e
collaborano in modo multidisciplinare
In particolare :
-
Prof Massimo Mannelli,Ordinario di Endocrinologia della Università di Firenze, qualificato
come esperto della patologia surrenale a livello nazionale ed internazionale .
Coordinatore in ambito Società Italiana di Endocrinologia di due studi multicentrici sul
feocromocitoma .Coordinatore eletto del Club del Surrene della SIE.
Membro fondatore dell’European Network for the Study of AdrenalTumors (ENS@T)
([email protected]) nell’ambito del quale partecipa al progetto ENS@T Cancer finanziato da
programma FP7 della Comunità Europea.Autore di numerose pubblicazioni con valore di IF
oltre 1000,citazioni 11522 e h-index 46.
-
Dr. Andrea Valeri,responsabile della SODc di Chirurgica Generale1,d’Urgenza e Miniinvasiva
e che vanta una delle più ampie casistiche nazionali di surrenectomia( circa 600 casi
trattati),partecipa ad un gruppo di discussione di chirurghi europei esperti in surrenectomie ed è
autore di pubblicazioni anche monografiche sull’argomento. Individuato come referente per la
costituenda Unità di Competenza.
2
-
Dr Carlo Bergamini, dirigente della SOD di Chirurgia Generale 1, d’Urgenza e Mini-invasiva,
che si dedica da anni allo studio ed alla ricerca sulla chirurgia del surrene, testimoniata dalle
numerose pubblicazioni effettuate sia in termini di monografie che di articoli scientifici (sempre
in collaborazione stretta col dr Valeri), e perenta inoltre capacità ed esperienze cliniche avanzate
in questo settore
-
Dr.Gabriele Parenti ,dirigente della SOD di Endocrinologia che da anni si dedica allo studio e
al trattamento della patologia surrenalica.
-
Prof. Giuliano Perigli,responsabile della Unit di Chirurgia Endocrina e dotato di expertise
chirurgica specifica .
-
Dr.AndreaCorattipiù recentemente per la chirurgia surrenalica robotica.
-
Dr. Tonino Ercolino per studi sulla genetica dei feocromocitomi/paragangliomie sul
significato delle varianti di significato incerto.
-
Prof.ssa Gabriella Nesi per l’Anatomia Patologica
-
Prof. Stefano Colagrande per l’imaging radiologico.
-
Dr. Luigi Rega per la radiologia interventistica (cateterismo vene surrenaliche)
-
Prof. Alberto Pupi e dr.ssa Valentina Berti per l’imaging funzionale
-
Prof. Lorenzo Livi e dr. Gabriele Simontacchi per la radiochirurgia
Medici in formazione Specialistica che ogni figura professionale ritenga opportuno identificare per le
varie attività cliniche e di ricerca
Riteniamo pertanto che in questo settore, ancorchè di nicchia, una Unità di Competenza dedicata
possa ulteriormente espandere il polo di attrazione già in atto in ragione del livello di eccellenza già
raggiunto per la presenza dei due fattori fondamentali, cioè la ricerca scientifica di livello internazionale
e le riconosciute competenze in campo clinico.
GOM
Si propone come momento di discussione e verifica collegiale il GOM Endocrino (referente la Dott.ssa
Luisa Petrone) cui si affiancherebbe il costituendo GOM Tumori surrene ( referente il Dr.Andrea
3
Valeri) nella stessa sede e nelle stesse date per favorire la maggiore partecipazione possibile di tutte le
figure professionali interessate a questo tipo di patologia.
INDICATORI
Timing
Indicatore di percorso
Obiettivo
Note
tempo di attesa fra inserimento in lista 30 %
ed intervento
numero di convocazioni del paziente monitoraggio
per
completare
il
percorso
preoperatorio
numero di casi discussi al GOM 100 %
rispetto ai trattati.
Timing
Obiettivo
Note
Sommerey S,
Foroghi Y,
Chiapponi C,
Baumbach SF,
Hallfeldt KK,
Ladurner R,
Gallwas JK.
Laparoscopic
adrenalectomy--10year experience at
a teaching
hospital.
Langenbecks Arch
Surg. 2015
Apr;400(3):341-7
Indicatore di esito
Mortalità perioperatoria
< 1%
Complicanze e reinterventi
< 7%
Idem
Tempi operatori
< 150 min
Idem
Conversione
< 5%
Idem
Percentuale di procedure miniinvasive >85%
Idem
rispetto al totale
< 5 gg
Idem
Discrepanza fra diagnosi d’ingresso e < 10%
Idem
Tempi di ospedalizzazione
diagnosi definitiva
PDTA TUMORI SURRENE
-
Visita preoperatoria
-
Preospedalizzazione
4
-
Intervento
-
Dimissione
-
Follow-up
Visita preoperatoria ed approfondimenti diagnostici
1. Richiesta di valutazione preliminare presso la SOD di Endocrinologia- referente Prof.
Massimo Mannelli (se non già proveniente da tale Centro)
2. Conferma indicazione chirurgica e verifica disponibilità imaging (patologia neoplastica
maligna o benigna secernente o non. Incidentalomi. Rapida crescita o dimensioni> 3.5 cm)
3. Richiesta di approfondimenti diagnostici per eventuali comorbilità , in caso di patologie
particolari ( forme bilaterali o congenite tipo morbo di Mccune Albright) o test da stimolo
4. Attivazione eventuali trattamenti aggiuntivi (anti-ipertensivi in caso di ipertensione,
Doxazosin in caso di feocromocitoma, reintegro potassiemico in caso di
iperaldosteronismo)
5. Compilazione modulo PIC e Inserimento lista di attesa .
6. Discussione di ogni surrenopatia chirurgica al GOMSurrenopatie ( Referente Dr.Andrea
Valeri)
7. Se indicato trattamento neo-adiuvante (Mitotane) riferimento a prof. Mannelli
8. Regime ricovero San Luca Nuovo tot.3-4ggsec.patologia e comorbilità per patologie
benigne
9. In caso di Ca ricovero San Luca Nuovo per 7-10 gg sec staging e comorbidità
10. In caso di Ca con interessamento della vena renale o della vena cava (trombosi,
infiltrazionemaligna) valutazionecardiochirurgo o chirurgo vascolare.
11. Priorità per patologia e stato funzionale (A1 :ca; A2:sosp.ca o iperfunz. severa .; B:altro)
12. Comunicazione tempi previsti di attesa. Delucidazioni terapie in atto
13. Raccolta consenso informato. Consegna informativa per la specifica patologia.
14. Consegna depliant esplicativo (se disponibile)
5
Preospedalizzazione( PO) routinaria
1. Convocazione telefonica con istruzioni
2. Prelievo ematologico routine
3. ECG + Rx torace
4. Visite specialistichesupplementarieventualmentestdal chirurgo di necessità (esclusa
quella endocrinologica che è di prassi)
5. Visita e validazione anestesiologica dopo 7 gg.
6. Approfondimenti eventuali richiesti da anestesista
7. Rivalutazione anestesiologica con validazione definitiva.
Intervento
1. Convocazione telefonica 7-21 gg dalla preospedalizzazione
2. Paziente digiuno dalla mezzanotte. Liquidi da non meno di 6 ore
3. Accoglienza h 07- h 09 stesso giorno dell’intervento o il giorno antecedente di necessità
4. Controllo documentazione personale,cartella clinica
5. Raccolta conferma consenso informato, firmato
6. Richiesta sacche sangue solo casi eccezionali per patologia benigna e di regola
(eventualmente in pre-deposito) in caso di patologia maligna
7. Sala operatoria h 08 – h 19 - Check-list
8. Procedura meno invasiva possibile per patologia benigna funzionante o non funzionante
di piccole dimensioni e per metastasi surrenaliche di qualsiasi primitività di piccole
dimensioni. Drenaggio e Catetere vescicale Sempre
9. Procedura aperta in caso di patologia maligna primitiva o secondaria di grosse
dimensioni o benigna non funzionante di grosse dimensioni (di regola > 10 cm, ma
possibile eccezioni)
10. Possibile ricovero post-operatorio in terapia intensiva o sub-intensiva come da accordi
precedenti con l’anestesista che effettua la pre-ospedalizzazione o in base a particolari
situazioni avverse che si instaurino nel corso dell’intervento (crisi ipertensive,
6
complicanze respiratorie o cardio-circolatorie) e di regola in caso di patologia maligna
con interessamento vascolare
11. Precoce rimozione drenaggi e cateteri vescicale.Mobilizzazione e rialimentazione
leggera in prima giornata po in assenza di nausea in caso di approccio mini-invasivo
12. Controllo clinico secondo necessità e comunque prima delle 20.
13. Di regola in caso di patologia funzionante controllo PA triorario e kaliemia giornaliera
in caso di iperaldosteronismo
Dimissione
1. II-III giornata per patologia benigna non funzionante o funzionante con approccio
mini-invasivo
2. Prolungamento degenza di necessità in caso di procedure più invasive o complesse
3. lettera dimissione e certificazioni
4. prescrizioni terapeutiche scritte e verbali
5. raccomandazioni scritte e verbali
6. riferimenti telefonici diretti
7. appuntamento controllo successivo in ambulatorio specialistico
8. Eventuale appuntamento presso Ambulatorio Endocrinologia (prof Mannelli)o SOD
oncologia medica per patologia maligna ( follow-up ed eventuali terapie adiuvanti )
Follow-up
1. Visita clinica controllo dopo 7 gg
2. Appuntamento successivo se necessari
3. Riaffidamento allo Specialista Endocrinologo.
4. Controllo a 30 giorni e 6 mesi nelle complicanze
5. Consegna esame istologico appena disponibile
6. Ridiscussione G.O.M. di ogni caso e comunicazione eventuale ulteriore trattamento.
7
ALLEGATO N. 3
UNITA’ DI COMPETENZA AOUC
PER L’AVC
TRATTAMENTO DELLE
NEOPLASIE DELL’ESOFAGO
1
Introduzione
La neoplasia esofagea, sebbene in declino, resta relativamente frequente e rappresenta il nono cancro in ordine di
frequenza, il 6% delle neoplasie dell’apparato digerente e la settima causa di morte per tumore in scala mondiale.
La prognosi è infausta con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 12% nell’uomo e del 18% nella donna. Inoltre
dal 12% al 17% della popolazione risulta affetta da una neoplasia ORL associata. Il cancro esofageo si
caratterizza per la propria distribuzione geografica tra i diversi Paesi ed all’interno dei Paesi stessi. Per quanto
riguarda l’Europa risulta più frequente nei paesi dell’Europa mediterranea rispetto al Nord Europa.
L’esofago è sede di numerose e complesse malattie di interesse internistico, chirurgico e radiologico, con quadri
anatomo-patologici diversi e talvolta di difficile inquadramento. In particolare sono molte le patologie che
richiedono un trattamento multidisciplinare, specialmente in campo oncologico.
In rapporto al tipo istologico l’aumento delle forme di adenocarcinoma, rispetto al carcinoma squamocellulare, è
stato riportato a partire dagli anni ’90 negli Stati Uniti ed in Inghilterra. È stato constatato il medesimo aumento
in Europa circa 15 anni più tardi, soprattutto in Francia, con andamento più modesto in Italia.
I fattori di rischio principali del carcinoma squamocellulare dell’esofago sono il consumo e l’abuso di alcool e
tabacco. In numerosi studi sono stati presi in considerazione il quantitativo totale, la durata del consumo ed il
livello di consumo recente. I rischi più elevati erano legati alla durata di consumo per il tabacco e la quantità
recente per l’alcool. Questi dati suggeriscono che il tabacco svolga un ruolo di induttore e l’alcool di promotore.
Arrestare la consumazione di alcool può ridurre il rischio a breve termine, mentre gli effetti benefici della
cessazione del fumo non si manifestano che a lungo termine.
Per l’adenocarcinoma i principali fattori di rischio individuati sono l’obesità ed il reflusso gastro-esofageo. In
alcuni studi infatti, un BMI>40 aumentava il rischio di adenocarcinoma dell’esofago di 4,8 volte rispetto ad un
BMI<25. Gli studi caso-controllo mostrano come l’aumento del rischio legato all’obesità possa essere secondario
all’incremento della pressione endoaddominale, che a sua volta provocherebbe un aumento di reflusso gastroesofageo.
Nonostante l’evoluzione nei trattamenti multidisciplinari, la chirurgia rappresenta tuttora il trattamento principe
della neoplasia esofagea, con notevole vantaggio in termini di sopravvivenza a patto di una resezione R0. È
necessario pertanto inquadrare i singoli casi nel miglior modo possibile e secondo schemi standardizzati in modo
da realizzare una corretta e vantaggiosa selezione dei pazienti. Questo rappresenta l’unico modo per ottenere
migliori risultati.
Come si evince da quanto accennato finora, soprattutto in campo oncologico, la diagnosi e la terapia richiedono
la competenza di diverse figure professionali per raggiungere irisultati migliori possibili.
Il bilancio pre-terapeutico della neoplasia esofagea, essenziale per una corretta strategia, ha un doppio obiettivo:
valutare precisamente l’estensione della malattia, ma anche lo stato generale del paziente al fine di fornire gli
elementi indispensabili alla discussione multidisciplinare per stabilire la strategia terapeutica migliore. I principali
esami diagnostici e stadiativi sono l’EGDS con biopsia, l’ecoendoscopia, la TC collo-torace-addome, la PET. In
base alle indicazioni possono essere necessari altri esami quali broncoscopia, esame ORL, biopsia di linfonodi
cervicali, laparoscopia.
La strategia terapeutica si modifica notevolmente sulla base dei reperti diagnostici, nei quali sono richieste
2
descrizioni accurate, molto dettagliate rispetto ad altro tipo di patologia e altamente standardizzate. Una risposta
imprecisa o incompleta può essere causa di ripetizione di un esame invasivo o di alterazione del programma
terapeutico e della strategia chirurgica. Basti pensare che una lesione esofagea può essere trattata
endoscopicamente o attraverso resezioni che possono necessitare da uno a tre accessi chirurgici in base ai reperti
diagnostici preoperatori. Sono quindi estremamente necessarie professionalità formate alla specifica materia oltre
ad un patologo dedicato.
Altrettanto significativo è l’aspetto nutrizionale,fondamentale in pazienti per lo più denutriti dalla disfagia e dalla
malattia neoplastica. Il bilancio si basa su criteri clinici e biologici semplici: una perdita di peso superiore al 10%
deve far mettere in atto un programma specifico di nutrizione pre e postoperatoria per os (ove possibile) o
attraverso vie artificiali (nutrizione enterale o parenterale).
La stratificazione del rischio respiratorio permette di selezionare i pazienti candidabili a chirurgia e di attuare un
programma di fisioterapia respiratoria preoperatoria, fattore prognostico positivo indipendente dell’outcome
post-esofagectomia.
Nell'ambito della terapia chirurgica sono da sottolineare il numero, la diversità e la complessità tecnica degli
interventi, che possono essere gravati da elevate morbilità e mortalità perioperatorie. I rischi chirurgici
aumentano in caso di neoplasie localmente avanzate. E’ innegabile (e ampiamente dimostrato in letteratura) che i
migliori risultati siano legati al numero di pazienti trattati, in modo da beneficiare dell’effetto “volume” e
rispondere a standard validati ed uniformi, migliori garanti del successo oncologico. La chirurgia non deve essere
programmata se non con l’obiettivo di resezione R0, la sola associata ad una sopravvivenza aumentata ed una
delle principali variabili indipendenti di sopravvivenza nelle analisi multivariate. È inoltre descritto come
all'expertise del chirurgo debba essere associata la presenza di terapie intensive e subintensive, di team
endoscopici e di radiologi interventisti: la diagnosi ed il trattamento precoce delle complicanze rappresentano il
punto fondamentale per l’abbattimento della mortalità postoperatoria.
Inoltre un'attenta gestione perioperatoria, finalizzata ad ottenere i migliori outcomes per il paziente, deve
necessariamente avvalersi di specifici team per il supporto nutrizionale,per l'ausilio fisioterapico e per la
mobilizzazione precoce, per il supporto psicologico. L’accuratezza della gestione perioperatoria, unita allo
sviluppo di tecniche chirurgiche minimamente invasive, trova una sintesi nei percorsi ERAS (Enhanced
Recovery After Surgery) finalizzato alla dimissione del paziente in tempi brevi: ciò consente una rapida ripresa,
l’inizio precoce delle terapie adiuvanti e la riduzione dei costi di ospedalizzazione.
Il trattamento chirurgico della neoplasia esofagea sempre più si integra con chemio e radioterapia, sia in regime
neoadiuvante che adiuvante. L’apporto della RCT neoadiuvante è incontestabile per gli stadi III
indipendentemente dal tipo istologico grazie a numerosi studi randomizzati e metanalisi concordanti. Per gli stadi
I e II non vi è attualmente accordo e la raccomandazione rimane la chirurgia. Il trattamento esclusivo è riservato
a pazienti non operabili.
Il trattamento endoscopico a scopo curativo è riservato a lesioni molto precoci e con parametri prognostici
favorevoli.
Infine, molti pazienti affetti da neoplasie esofagee possono richiedere trattamenti palliativi che includono stent
endoscopici, chemioterapia, radioterapia, terapia del dolore. Questi trattamenti possono anche rivestire il
3
carattere di urgenza e non essere differibili a lungo, come ad esempio nel caso di disfagia grave o di dolore
intrattabile.
Indicazioni regionali
Recentemente la Regione Toscana e l'ITT (Istituto Toscano Tumori) hanno individuato criteri per la definizione
di un sistema di competenze specifiche per patologie rare e/o complesse. Fra queste ultime è considerato il
tumore dell’esofago, per il quale è stato indicato uno specifico percorso diagnostico-terapeutico. In particolare il
modello organizzativo prevede il concetto della Rete Oncologica Regionale con nodi di interconnessione fra le
strutture sanitarie definite Unità di Competenza e Unità Associate.
Le Unità di Competenza (UC) sono strutture di riconosciuta professionalità per la gestione di patologie
oncologiche di alta complessità e hanno un ruolo strategico nell'iter diagnostico e terapeutico, essendo presenti al
suo interno tutte le figure professionali necessarie per la gestione multidisciplinare. All'interno dell’UC deve
essere effettuato il trattamento chirurgico resettivo.
L'Unità Associata (UA)gestisce fasi del processo diagnostico e/o terapeutico di media/bassa intensità,
potendosi in essa effettuare trattamenti oncologici e radio-chemioterapici in accordo con quanto programmato
con l'UC, oltre al follow-up.
I criteri per la definizione delle competenze specifiche dei nodi della rete comprendono:
•
volumi assistenziali della struttura/professionista valutati sulla base della casistica storicamente trattata e
del potenziale bacino d'utenza;
•
presenza di un GOM (Gruppo Oncologico Multidisciplinare) dedicato;
•
requisiti strutturali e tecnologici della struttura (ad esempio laboratori per analisi di biologia molecolare,
sistemi informativi adeguati, etc.);
•
competenze specialistiche di équipe e professionisti coinvolti (compresa una struttura di ricerca clinica).
Per maggiori dettagli si rimanda al documento redatto dal gruppo di Patologia dell’Esofagodell'ITT.
Sulla base di questi criteri si ritiene opportuno istituire presso l'AOU Careggi (AOUC) una Esofago Unit quale
Unità di Competenza dell‘ Area Vasta Centro per le neoplasie esofagee.
Situazione attuale
Alcune considerazioni sullo stato attuale sono indispensabili quale premessa per la realizzazione della Unità di
Competenza per i tumori dell’esofago dell’Area vasta Centro presso l’AOUC.
Risorse
Esistono nell’AOUC figure professionali d’indubbio livello nei settori e nelle diverse branche specialistiche
che insistono sugli aspetti diagnostici e terapeutici delle malattie dell’esofago: in alcuni casi sono stati anche
sviluppati filoni di ricerca scientifica, sia nell'ambito clinico, sia in quello della ricerca di base.
Parimenti alle risorse professionali, l'AOUC dispone di strutture e tecnologie in grado di far fronte a tutti i
momenti di diagnosi e cura delle malattie esofagee, anche con metodiche estremamente avanzate quali l'eco4
endoscopia, l’endoscopia chirurgica, la chirurgia mini-invasiva robotica, la radioterapia standard e
stereotassica.
All'interno dell’AOUC è attivo un GOM per la patologia del tratto digestivo superiore, che si riunisce
settimanalmente e discute i casi oncologici in un consesso multi-specialistico. Unitamente al progetto Unità
di Competenza per i tumori dell’esofago, sarà comunque attivato uno specifico GOM dedicato alla
patologia neoplastica esofagea.
Obiettivi
L’istituzione Unità di Competenza per i tumori dell’esofago presso l’AOUC consente di sfruttare al meglio le
risorse già disponibili e di risolvere le criticità sopra indicate, grazie ad un percorso organizzativo unico e
condiviso con l’Area Vasta Centro.
Tali obiettivi possono essere sintetizzati nei seguenti punti:
istituire un gruppo di lavoro multi-specialistico e multi-professionale dedicato alla patologia oncologica
dell’esofago;
definire un percorso unico, diagnostico e terapeutico, per la presa in carico del paziente affetto da tumore
dell’esofago;
condividere e aggiornare le linee guida su tale argomento, sulla base delle evidenze scientifiche;
concentrare la casistica, specialmente per quanto concerne il trattamento chirurgico di tale patologia (il che
equivale a ridurre morbilità e mortalità peri-operatorie), avvalendosi delle più aggiornate tecniche
diagnostiche,chirurgiche, interventistiche (endoscopiche e radiologiche) e rianimatorie;
ridurre le fughe della patologia oncologica esofagea all’esterno dell’Area Vasta Centro e della Regione
Toscana;
sviluppare specifici progetti nell’ambito della formazione e della ricerca scientifica.
In definitiva la Unità di Competenza per i tumori dell’esofagoverrebbe a rappresentare la base di partenza per la
creazione di un centro di eccellenza dedicato alla cura delle malattie esofagee presso l’AOUC.
Struttura
La Unità di Competenza per i tumori dell’esofago coinvolge le seguenti discipline specialistiche e professioni
sanitarie:
Chirurgia GeneraleOncologica ad Indirizzo Robotico
Altre SOD della disciplina Chirurgia Generale
Chirurgia toracica
Otorinolaringoiatria
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Oncologia medica
Radioterapia
Radiologia diagnostica
Radiologia interventistica
Medicina Nucleare
Gastroenterologia
Endoscopia digestiva
Pneumologia interventistica
Anatomia patologica
Anestesia e Rianimazione
Medicina perioperatoria
Nutrizione clinica
Fisioterapia
Foniatria
Psiconcologia
Terapia del dolore e cure palliative
Eventuali altre specialistiche che possano essere successivamente coinvolte nel percorso.
La Unità di Competenza per i tumori dell’esofago si avvale della collaborazione di tutte le professionalità
sanitarie, con specifica esperienza, necessarie al percorso diagnostico, terapeutico e riabilitativo.Ha inoltre una
specifica struttura professionale, deliberata dalla Direzione Aziendale, dotata di autonomia sulla gestione dei
percorsi diagnostico-terapeutici di patologia, ed in particolare:
un coordinatore della Unità di Competenza per i tumori dell’esofago;
un responsabile del GOM Esofago
un gruppo di professionisti che includa almeno un referente per ognuna delle discipline specialistiche
coinvolte.
Data la relativa numerosità della casistica, viene attualmente proposto di associare formalmente la Unità di
Competenza per i tumori dell’esofago alla Pancreas Unit, già strutturata ed operativa dal 2014 e coordinata dal
Dr. Marco Farsi.
Viene tuttavia identificato dalla AOUC un responsabile del percorso specifico esofageo, al quale è affidato anche
il relativo GOM.
Sarà mandato primario del coordinatoredella Unità di Competenza per i tumori dell’esofago, del responsabile
GOM e degli altri professionisti definire la struttura organizzativa interna della Unità di Competenza per i tumori
dell’esofago, le linee guida, il percorso diagnostico-terapeutico e le modalità di integrazione con le strutture
dell’Area Vasta Centro.
La sede è identificata presso il padiglione di San Luca dove sono ubicate le sale operatorie, i vari setting
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assistenziali di degenza delle SOD di chirurgia generale, l’ufficio di programmazione chirurgica, l’endoscopia, la
radiologia diagnostica ed interventistica, le oncologie mediche, la gastroenterologia e la medicina interna dedicata
al percorso dei pazienti oncologici, le oncologie mediche, e la direzione del DAI Oncologico. Dal punto di vista
dei flussi SDO tutta la casistica chirurgica è attribuita alla SOD Chirurgia Oncologica ad Indirizzo Robotico
Figure e risorse professionali
Coordinatore Pancreas Unit e Unità di Competenza per i tumori dell’esofago
Dr. Marco Farsi
Responsabile percorso e GOM esofago
Dr. Andrea Coratti
Chirurgia generale
L’attività chirurgicaè assegnata allaSOD Chirurgia Generale Oncologica ad indirizzo Robotico (direttore Dr.
Andrea Coratti) e sono autorizzati a svolgere la funzione di primo operatore i chirurghi con una casistica di
almeno 10 interventi/anno resettivi sull’esofago (cut-off minimo per garantire expertise chirurgico). Gli stessi
potranno svolgere la funzione di tutor per i colleghi, specie i più giovani,indirizzati alla chirurgia esofagea.
Attualmente i chirurghi che raggiungono questa soglia di interventi sono:
Dott Andrea Coratti.
Altri chirurghi coinvolti:
-
Dr. Michele Di Marino, Dr. Bernardo Boffi;
-
Dr. Andrea Valeri, Dr. Paolo Prosperi, Dr. Alessandro Bruscino;
-
Prof. Paolo Bechi, Dr. Antonio Taddei;
-
Prof. Fabio Cianchi.
Gli interventi sono effettuati nelle sale operatorie del Padiglione San Lucadove sono concentrate le sale per la
chirurgia oncologica/maggiore e dove è localizzata la massima tecnologia chirurgica necessaria per questo tipo di
interventi (chirurgia robotica e mini-invasiva avanzata, endoscopia digestiva diagnostica e operativa ecografia
intraoperatoria).
Le sale sono situate in prossimità della Terapia Intensiva e Subintensiva, indispensabili per la gestione del periodo
post-operatorio precoce e di pazienti con eventuali complicanze chirurgiche.
Chirurgia toracica
La presenza della chirurgia toracica risulta presupposto fondamentale per la costituzione di una Unità di
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Competenza per i tumori dell’esofago. Il chirurgo toracico, pur essendo importante anche nella gestione dei casi
ordinari, diviene indispensabile per il trattamento di casi complessi (che possono richiedere procedure
chirurgiche su polmone, trachea, bronchi o altre strutture anatomiche toraciche) e dei pazienti con complicanze
chirurgiche. I chirurghi toracici che partecipano alla Esofago Unit sono:
-
Prof. Luca Voltolini;
-
Dr. Stefano Bongiolatti.
Otorinolaringoiatria
Analogamente alla chirurgia toracica, l’otorinolaringoiatria è specialistica indispensabile per la gestione di casi
complessi o complicati, specialmente per quanto concerne le neoplasie dell’esofago cervicale e quelle di confine
(ipofaringe).
Altro compito importante è quello di contribuire alla stadiazione di malattia (in caso di neoplasie prossimali) e di
identificare eventuali neoplasie sincrone delle alte vie respiratorie (in caso di carcinoma squamocellulare
dell’esofago).
Gli otorinolaringoiatri che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Prof. Oreste Gallo
-
Dr. Oliviero De Luca;
-
Dr. Roberto Santoro;
-
Dr. Massimo Squadrelli.
Oncologia medica
L’oncologia medica interviene necessariamente nella definizione iniziale della strategia terapeutica per i singoli
pazienti, discussa e concordata in sede di GOM.
Specifiche attività dell’oncologia medica riguardano il trattamento chemioterapico neoadiuvante o adiuvante; il
trattamento chemioterapico a intento esclusivo nella malattia inoperabile e metastatica; il follow-up di malattia.
Gli oncologi che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Dr. Francesco Di Costanzo;
-
Dr. Lorenzo Antonuzzo;
-
Dr.ssa Elisa Giommoni;
-
Prof. Enrico Mini;
-
Dr. Renato Tassi;
-
Prof.ssa Teresita Mazzei.
Radioterapia
Analogamente all’oncologia medica, la radioterapia interviene già nella definizione iniziale della strategia
terapeutica per i singoli pazienti, discussa e concordata in sede di GOM.
Specifiche attività della radioterapia riguardano il trattamento radioterapico neoadiuvante, eventualmente
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integrato con chemioterapia; il trattamento radioterapico esclusivo per il tumore dell’esofago cervicale o per
pazienti non candidabili a chirurgia; il trattamento palliativo a scopo antalgico, specialmente in caso di lesioni
secondarie ossee; il follow-up di malattia.
I radioterapisti che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Prof. Lorenzo Livi:
-
Dr. Pierluigi Bonomo.
Radiologia diagnostica
La radiologia svolge un ruolo fondamentale nella prima diagnosi, nella stadiazione e nel bilancio anatomico di
malattia dei tumori esofagei.
Altro compito importante è la diagnosi precoce delle complicanze postoperatorie, al fine di indirizzare e
supportare la controparte clinica nel corretto e tempestivo trattamento delle stesse.
Infine, ulteriore impegno della radiologia nell’ambito dei tumori esofageiriguarda il follow-up di malattia.
Come attività collaterale, la radiologia diventa essenziale anche nello studio di patologie benigne e funzionali
dell’esofago.
In tutto ciò la radiologia si avvale delle apparecchiature tecnologiche più aggiornate in ambito di TC, RM,
ecografia e radiologia tradizionale del tratto digestivo superiore.
I radiologi che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Dr. Davide Beccani.
Radiologia interventistica
La radiologia interventistica svolge un ruolo di supporto fondamentale alla chirurgia, in particolare nella gestione
delle complicanze postoperatorie.
Altro compito essenziale riguarda la stadiazione di malattia, con esecuzione di biopsie profonde per via
percutanea.
I radiologi interventisti che partecipano alla Esofago Unit sono:
-
Dr. Massimo Falchini;
-
Dr. Ernesto Mazza;
-
Dr. Francesco Mondaini;
-
Dr. Michele Citone.
Medicina nucleare
La medicina nucleare interviene essenzialmente nel completamento di stadiazione e nel follow-up di malattia.
I medici nucleari interventisti che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Dott. Vittorio Briganti;
-
Dott.ssa Chiara Galli.
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Gastroenterologia
La gastroenterologia interviene essenzialmente nella fase iniziale del percorso, soprattutto per quanto concerne la
corretta stadiazione di malattia mediante esco-endoscopia.
Come attività collaterale, la gastroenterologia diventa indispensabile anche nello studio di patologie benigne e
funzionali dell’esofago. In questo ambito rientrano anche attività di follow-up per condizioni precancerose quali
l’esofago di Barrett, l’acalasia inveterata, i postumi da ingestione di caustici.
I gastroenterologi che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Dr. Giuseppe Macrì (patologia digestiva superiore, patologia funzionale dell’esofago);
-
Dott.ssa Maria Rosa Biagini (eco-endoscopia);
-
Dott.ssa Monica Milla (eco-endoscopia);
-
Dott. Gabriele Lami (eco-endoscopia).
Endoscopia digestiva e operativa
L’endoscopia digestiva e operativa svolge un ruolo chiave nella prima diagnosi e nella definizione anatomica di
malattia, nonché nella valutazione complessiva del tratto digestivo superiore e di quello inferiore (per la possibile
necessità di impiego del colon nella ricostruzione post-esofagectomia).
Altre attività fondamentali riguardano la gestione delle complicanze chirurgiche; il trattamento delle stenosi
neoplastiche esofagee (temporaneo o definitivo); il trattamento delle sequele chirurgiche (stenosi anastomotiche,
spasmo/stenosi pilorico).
Gli endoscopisti chirurghi che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Dr. Roberto Manetti;
-
Dr. Riccardo Naspetti.
Pneumologia interventistica
L’endoscopia toracica ha un ruolo determinante nella stadiazione di malattia (soprattutto laddove vi sia sospetto
di coinvolgimento secondario delle basse vie aeree), nonché nella valutazione complessiva del tratto respiratorio
identificando eventuali neoplasie sincrone delle alte vie respiratorie (in caso di carcinoma squamocellulare
dell’esofago).
Altre attività fondamentali riguardano la gestione di specifiche complicanze chirurgiche che coinvolgano le vie
aeree; il trattamento delle stenosi tracheo-bronchiali secondarie (neoplastiche o postchirurgiche).
Gli endoscopisti toracici che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Dr.ssa Michela Bezzi;
-
Dr.ssa Sofia Romani.
Anatomia patologica
L’anatomia patologica interviene in tutte le fasi diagnostiche e terapeutiche che richiedano esame citologico o
istologico.
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La diagnostica patologica si avvale necessariamente di tecniche cito/istologiche standard, di immunoistochimica
e di analisi molecolari.
La refertazione viene ottimizzata sulla scorta di linee guida internazionali e di centri di riferimento.
E’auspicabile lo sviluppo di un servizio di citologia “on-site” relativamente ai prelievi eseguiti in eco-endoscopia.
Gli anatomo-patologi che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Prof. Luca Messerini;
-
Dr. Luca Novelli.
Anestesia e rianimazione
L’anestesia e rianimazione svolge un ruolo chiave nell’intero percorso chirurgico.
La valutazione preoperatoria riveste un ruolo chiave nella selezione dei pazienti candidabili a chirurgia esofagea:
la corretta indicazione è essenziale per l’abbattimento della mortalità perioperatoria. Inoltre, per il paziente
candidato ad intervento chirurgico, è fondamentale un preciso percorso di preparazione, soprattutto per quanto
concerne la performance e la riserva respiratoria.
La fase intraoperatoria è estremamente delicata per la necessità di competenze anestesiologiche toraciche, per la
lunghezza degli interventi e per la gestione del dolore.
Analogamente la fase postoperatoria richiede competenze rianimatorie specifiche, sia per la gestione del paziente
ordinario, sia per quello complicato.
Infine un altro aspetto di competenza anestesiologica riguarda il posizionamento degli accessi venosi,
specialmente nei pazienti che necessitino di supporto nutrizioinale.
Gli anestesisti rianimatori che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Dr. Stefano Romagnoli;
-
Dr. Francesco Babbani.
Medicina perioperatoria e terapia subintensiva
La medicina perioperatoria gestisce la terapia subintensiva del padiglione San Luca ecoadiuva tutto il percorso
chirurgico, collaborando con anestesisti rianimatori e chirurghi.
Il suo ruolo più importante si nella fase postoperatoria, laddove il paziente necessiti di un passaggio intermedio
tra la terapia intensiva e la degenza ordinaria. La gestione medica del paziente non si limita comunque al periodo
di ricovero in terapia subintensiva, ma prosegue anche in degenza ordinaria qualora vi siano o emergano
patologie di pertinenza internistica.
Gli internisti che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
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Dr. Simone Galli;
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Dr. Massimo Del Panta.
Nutrizione clinica
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Il primo compito specifico della nutrizione clinica riguarda la valutazione del rischio nutrizionale, che dovrà
avvenire in ogni fase del percorso di cura (terapie neoadiuvanti, intervento chirurgico, periodo postoperatorio).
Sulla scorta di tale valutazione sarà stabilito il programma nutrizionale più idoneo per il paziente, che potrebbe
necessitare anche di supporto enterale o parenterale.
La nutrizione clinica collabora inoltre allo sviluppo di specifici protocolli “fast track” per il recupero
postoperatorio (ERAS, Enhanced Recovery After Surgery).
I professionistiche partecipano alla Esofago Unit sono:
-
medico nutrizionista: Dr. Alessandro Casini;
-
dietiste: Lorena Sartini, Giovanna Alpigiano, Camilla Fiorindi.
Fisioterapia
Il ruolo della fisioterapia è determinante nel percorso di cura della patologia esofagea, sia dal punto di vista
respiratorio, sia per quanto concerne la ripresa motoria post-chirurgica.
La riserva funzionale respiratoria deve essere accuratamente valutata nel periodo preoperatorio in collaborazione
con gli anestesisti, al fine di mettere in atto tutte le misure che possano aiutare il paziente ad affrontare
l’intervento nella miglior condizione possibile.
Anche l’assistenza postoperatoria dovrà iniziare precocemente per ridurre l’incidenza di complicanze respiratorie.
I fisioterapisti che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
-
Sig.ra Tognozzi Cristina;
-
Sig.ra Patrizia Brugnoli.
Foniatria
La foniatria interviene nel percorso di riabilitazione del paziente laddove vi siano disfunzioni di deglutizione e/o
fonazione, eventi relativamente frequenti soprattutto nei pazienti che ricevano interventi estesi all’esofago
cervicale.
I professionisti della foniatria che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago sono:
- medico: Dr. Salvatore Coscarelli;
-
logopedista: Odile Marie Le Saec.
Psiconcologia
La psiconcologia può intervenire durante tutto il percorso di diagnosi e cura del paziente affetto da neoplasia
dell’esofago.
Lo psicologo che partecipa alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago è:
-
Dr. Leonardo Fei.
Terapia del dolore e cure palliative
Compito della terapia del dolore e cure palliative è la presa in carico del paziente con malattia in fase avanzata,
12
laddove non sia più possibile un trattamento radicale.
I medici di terapia del dolore e cure palliative che partecipano alla Unità di Competenza per i tumori dell’esofago
sono:
-
Dr. Rocco Mediati;
-
Dr. Renato Vellucci.
GOM esofago
Il GOMesofago della AOUCè parte integrante della Esofago Unit: ad esso è assegnato il compito di stabilire il
percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affetti da neoplasia dell’esofago.
E’ composto principalmente dalle figure professionali che con maggior frequenza si trovano a prendere in carico
il paziente affetto da neoplasia dell’esofago, specialmente per quanto concerne le tappe iniziali del percorso.
Tutte le altre figure professionali della Unit potranno essere comunque coinvolte nel GOM qualora lo richiedano
i singoli casi.
Il GOM si riunisce con cadenza settimanale e redige apposita scheda di valutazione per ognuno dei casi discussi
collegialmente: tale scheda entra a far parte della documentazione sanitaria del paziente.
Composizione del GOM esofago
Coordinatore GOM: Andrea Coratti
Referenti GOM
Disciplina
Chirurgia generale
ORL
Professionisti
Dr. Michele Di Marino
Dr. Bernardo Boffi
Dr. Paolo Prosperi
Dr. Alessandro Bruscino
Dr. Antonio Taddei
Prof. Fabio Cianchi
Dr. Oliviero De Luca
Dr. Roberto Santoro
Dr. Massimo Squadrelli
13
Oncologia
Radioterapia
Radiologia diagnostica
Medicina nucleare
Gastroenterologia e ecoendoscopia
Endoscopia chirurgica
Anatomia patologica
Anestesia e rianimazione
Nutrizione clinica
Dr. Lorenzo Antonuzzo
Dr.ssa Elisa Giommoni
Dr. Renato Tassi
Prof.ssa Teresita Mazzei
Dr. Pierluigi Bonomo
Dr. Davide Beccani
Dr. Vittorio Briganti
Dr.ssa Chiara Chelli
Dr. Giuseppe Macrì
Dr.ssa Maria Rosa Biagini
Dr.ssa Monica Milla
Dr. Michele Lami
Dr. Riccardo Naspetti
Prof. Luca Messerini
Dr. Luca Novelli
Dr. Stefano Romagnoli
Dr. Francesco Babbani
Dr. Alessandro Casini Lorena
Sartini
Giovanna Alpigiano
Camilla Fiorindi
Indicatori di percorso
La Esofago Unit si propone alcuni indicatori di percorso per la valutazione obiettiva del proprio operato: tali
indicatori potranno essere modificati successivamente, anche sulla scorta di standard internazionali, al fine di
migliorare e ottimizzare il percorso di cura.
Timing
Breve termine:
1 anno
Indicatore
Tempo di attesa tra
diagnosi e inizio
trattamento
Valutazione GOM
Trattamento neoadiuvante
preoperatorio (CHT/RT)
Valutazione nutrizionale
pre-trattamento (CHT, RT,
chirurgia)
Resezione R0
N. linfonodi esaminati sul
pezzo operatorio
Complicanze respiratorie
Obiettivo
< 30 giorni
> 90%
> 50%
Note
Standard da indicazioni regionali
Da rivalutare in base alla casistica
afferente
> 70%
> 90%
Da 10 a 22 a
seconda del T
< 40%
Riferimento: letteratura internazionale
Standard da TNM – UICC
Riferimento: letteratura internazionale
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Medio termine:
2 anni
Lungo termine:
3-5 anni
post-chirurgiche
Morbilità perioperatoria
complessiva
Mortalità perioperatoria
Pazienti presi in carico
dalla Unit Esofago
Pazienti sottoposti a
chirurgia resettiva nella
Unit Esofago
Sopravvivenza complessiva
attesa a 5 anni
< 60%
Riferimento: letteratura internazionale
< 5%
> 30
casi/anno
> 20
casi/anno
Riferimento: letteratura internazionale
Da rivalutare in base alla casistica
afferente
Standard minimo da indicazioni
regionali: 10 casi
40%
Riferimento: letteratura internazionale
15
ALLEGATO N. 4
UNITÀ DI COMPETENZA AOUC
PER L’AVC
TRATTAMENTO DEL TUMORE
STROMALE GASTROINTESTINALE
GIST
1
• Introduzione
I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono sarcomi dei tessuti molli che originano dal tessuto mesenchimale
nel tratto gastrointestinale. Sono tumori rari con una incidenza stimata del 1,5/100.000 /anno.
L'età media di insorgenza è intorno ai 60-65 anni, negli uomini l’incidenza è superiore rispetto alle donne.
I
GIST pediatrici sono molto rari, caratterizzati dalla prevalenza nel sesso femminile, assenza di mutazioni
KIT/PDGFRalfa, localizzazione gastrica multicentrica e metastasi linfonodali.
Numerose sindromi sono associate ai GIST:- Neurofibromatosi-1 (associata a GIST wild type, sede nel piccolo
intestino e multicentrico), - Triade di Carney caratterizzata da GIST gastrici, paragangliomi e condromi
polmonari, - Sindrome di Carney-Stratakis: caratterizzata da mutazioni della linea germinale della Succinato
deidrogenasi sub unità B (SDHB), C (SDHC) e D (SDHD) che portano ad una diade di GIST e paraganglioma.
•
Diagnosi
I GIST possono insorgere in qualunque sede lungo il tratto gastroenterico, ma sono comuni nello stomaco
(50%) e nel piccolo intestino (25%). Il colon (10%), l’omento e il mesentere (7%), l’esofago (5%) sono siti di
malattia meno comuni.
Una piccola percentuale dei GIST insorgono nel retroperitoneo, ma non evidenziano una chiara associazione
anatomica con quelli del tratto gastrointestinale. Le metastasi epatiche e/o la disseminazione all’interno della
cavità addominale sono manifestazioni cliniche comuni di malattia. Le metastasi linfonodali sono poco frequenti,
così come è rara la diffusione al polmone o in altre sedi extra-addominali. Molti GIST sono diagnosticati
clinicamente a causa dei sintomi che provocano, altri sono identificati all’autopsia.
Il sospetto diagnostico di GIST avviene mediante esofagogastroduodenoscopia eseguita o per una
sintomatologia aspecifica oppure a seguito di anemia acuta o cronica.
Procedura di seconda istanza è l’ecoendoscopia (EUS), inoltre permette l’esecuzione di EUS-guided FNA (con
ago 19-22G). L’aspirato, se in quantità sufficiente, consente di eseguire un’analisi imunoistochimica (CD117,
CD34, smooth muscle actin SMA, S100). Per aumentare il potere diagnostico della EUS guided FNA si può
ricorrere all’ l’EUS-guided core needle biopsy.
Per lesioni della parete gastrointestinale la cui natura non è accertabile con le metodiche scarsamente invasive, la
diagnosi di GIST può essere eseguita con l’asportazione della lesione per via endo-laparoscopica.
La diagnosi istologica di GIST si basa sugli aspetti morfologici e sulla positività immunoistochimica per
l’anticorpo CD117 (c-kit) della neoplasia. In circa il 5%-10% dei casi di GIST l’anticorpo CD117 non è espresso
(GIST CD117 negativi), in questi casi per formulare la diagnosi si può utilizzare l’anticorpo per DOG1, oppure
fare ricorso all’analisi mutazionale.
Nella diagnosi istologica devono essere riportate la sede della neoplasia, la dimensione maggiore ed il numero di
mitosi valutate su 5 mm2 .
Il rischio di ricaduta viene valutato sulla
base dell’indice mitotico, la dimensione del tumore, la sede del
2
tumore, i margini chirurgici e se è avvenuta la rottura del tumore. I sistemi usati sono quello di Fletcher 2002 e
quello di Miettinen 2006.
•
Analisi molecolare
La maggior parte dei GIST presentano mutazioni del gene KIT (80% dei casi) o
del gene PDGFRα (10% dei
casi). A fini terapeutici vengono ricercate nei casi selezionati le mutazioni del gene KIT a livello dell’esone 9 e 11.
•
Stadiazione
Le tecniche di diagnostica per immagini nella valutazione dei GIST includono: endoscopia, ecografia
endoscopica, tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica (RM), PET con FDG (fluorin-18fluorodeossiglucosio). La TC addome e pelvi con mdc rappresenta il gold standard nello studio dei GIST, in
quanto svolge un ruolo importante non solo nella caratterizzazione della lesione, ma anche nella sua
localizzazione, nell’estensione e nel follow-up. La RMN può essere un’alternativa.
L’Ecografia endoscopica (EUS) è una tecnica utile per la diagnosi di lesioni di dimensioni < 2 cm, che
solitamente sono riscontrate in modo incidentale. Tale tecnica è indicata per lo studio di alcuni distretti: esofago,
stomaco, duodeno, ano-retto. I limiti intrinseci risiedono nel fatto che l’EUS può sottostimare l’estensione del
tumore, con una sensibilità diagnostica per i GIST maligni che varia di caso in caso tra l’80% e il 100%.
La PET assume un ruolo marginale nella diagnostica e nella stadiazione, ma l’acquisizione dell’attività metabolica
delle lesioni può giustificare il suo utilizzo prima dell’inizio della terapia con Imatinib per valutare la risposta
precoce al trattamento.
•
Terapia
Nei casi di tumore primitivo asportabile radicalmente la chirurgia rappresenta il gold standard terapeutico; nelle
lesioni voluminose o localizzate in sedi che richiedono interventi altamente demolitivi è da considerare una
terapia neo-adiuvante con Imatinib (previa diagnosi istologica e analisi mutazionale) .
Sebbene l’intervento chirurgico rappresenti la terapia di prima linea per i tumori stromali del tratto
gastrointestinale, le recidive sono frequenti e si verificano in un tempo mediano di 24 mesi dall’intervento. La
probabilità di ricaduta è funzione di alcune caratteristiche cliniche: dimensione del tumore, numero di mitosi,
sede della malattia che definiscono le classi di rischio di ricaduta della malattia.
I pazienti ad alto rischio (tumore di dimensioni > 5 cm, alto indice mitotico > 5 x HPF o alto rischio di ricaduta
>50%) sono candidati ad un trattamento adiuvante con Imatinib per 3 aa, con un vantaggio nella sopravvivenza
libera da recidiva e nella sopravvivenza globale. L’analisi mutazionale può essere di aiuto nel selezionare i pazienti
che meglio possono beneficiare del trattamento ( le mutazione di PDGFRalfa D842V non sono sensibili in vitro
né in vivo a Imatinib, anche per i wild type non vi è consenso se debbano essere trattati con terapia adiuvante).
Imatinib, un inibitore del recettore tirosin-chinasico (TKI), è attualmente considerato la terapia standard per i
GIST operati a significativo rischio di ricaduta, per le forme recidivate o metastatiche della malattia. La dose
standard è 400 mg al die, ma in pazienti con mutazione dell’esone 9 di KIT è indicata la dose di 800 mg/die. Il
trattamento deve essere continuato a tempo indeterminato dal momento che l’interruzione è seguita da una
progressione tumorale rapida entro 6 mesi, anche quando le lesioni secondarie sono state asportate
3
chirurgicamente. Alla progressione l’approccio standard è l’incremento della dose di Imatinib a 800 mg/die. In
caso di progressione o intolleranza a Imatinib il trattamento standard di seconda linea è il Sunitinib con un
regime terapeutico di 50 mg_/die per 4 settimane ogni 6, anche se la schedule continuativa alla dose di 37,5
mg/die può essere efficace e ben tollerata e considerata una opzione ben individualizzata.
Dopo Sunitinib uno studio randomizzato prospettico controllato con placebo ha dimostrato che il regorafenib è
in grado di prolungare la sopravvivenza libera da progressione, attualmente il farmaco rappresenta l’indicazione
terapeutica di terza linea.
Il re-challenge con imatinib o il mantenimento con un inibitore tirosin kinasico è una opzione per i pazienti in
progressione.
Unità di Competenza GIST AOUC
La rarità e la complessità della patologia in oggetto rendono necessaria una pianificazione multidisciplinare del
trattamento dei pazienti con GIST all’interno di un network di collaborazioni con esperti di diverse discipline. Il
modello organizzativo della UNIT permette la collaborazione strutturata dell’equipe multiprofessionale e
multidisciplinare identificando specifici ambiti di competenza. L’istituzione di un
Gruppo Oncologico
Multidisciplinare dedicato alla patologia rappresenta il momento fondamentale di incontro con i professionisti
esperti e rappresenta la sede opportuna di confronto. Il coordinamento del GOM spetta all’Oncologo medico
come figura professionale di raccordo delle varie discipline integrate nella gestione della patologia in oggetto.
Gli incontri devono essere fissati settimanalmente per permettere l’impostazione dell’iter di cura e la
rivalutazione delle scelte terapeutiche durante il follow-up. Il paziente deve poter accedere ad un ambulatorio
dedicato ai tumori rari con il professionista di riferimento (l’oncologo medico ed il chirurgo) che lo seguirà nelle
varie fasi dell’iter di cura. Nel percorso del paziente con GIST devono essere identificati tutti i reparti di
supporto necessari nella gestione delle patologia in oggetto. L’outcome di questi pazienti è fortemente
condizionato dalla corretta stadiazione ed impostazione terapeutica ab inizio, pertanto la concentrazione della
casistica in una unità di competenza permette di uniformare ed ottimizzare i percorsi diagnostici e terapeutici.
Nel modello organizzativo della Rete Oncologica Regionale le Unità di Competenza sono strutture di
riconosciuta professionalità, per la gestione di patologie oncologiche di alta complessità e hanno un ruolo
strategico nell’iter diagnostico e terapeutico essendo presenti tutte le figure professionali necessarie per la
gestione multidisciplinare. L’Unità di competenza collabora con le Unità Associate, nodi della rete dove vengono
gestite fasi del processo diagnostico/terapeutico di media bassa/intensità, potendosi in essa effettuare trattamenti
oncologici e radioterapici in accordo a quanto programmato nella UC, oltre al Follow-up.
•
Requisiti dell’Unità di Competenza:
-
Volumi di attività /volumi assistenziali della struttura/professionista valutati sulla base della casistica
storicamente trattata e del potenziale bacino d’utenza
-
Presenza di un GOM (gruppo oncologico multidisciplinare ) dedicato
-
Requisiti strutturali e tecnologici della struttura (laboratori per analisi di biologia molecolare)
4
-
Expertice del professionaita/equipe (compresa struttura di ricerca clinica)
-
Obiettivi
La GIST Unit presso l’AOUC, in relazione ai requisiti di attività/tecnologici/expertice storici, oltre a garantire la
gestione in equipe multidisciplinare del paziente con questa tipologia di tumore si pone come obiettivo quello di
coordinare l’attività delle Unità Associate in un percorso diagnostico e terapeutico condiviso in AREA VASTA
CENTRO:
-
MISSION:
- Istituire un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato alla patologia del GIST
- Definire un percorso unico diagnostico e terapeutico per la presa in carico del paziente adulto e pediatrico con
GIST, integrato con il territorio (Medico di medicina Generale/Pediatra di libera scelta)
- Condividere e aggiornare le linee guida sulla base delle evidenze scientifiche
-Concentrare la casistica dei pazienti con GIST
-Sviluppare specifici progetti nell’ambito della formazione coinvolgendo specialisti in formazione, medici di
medicina generale/pediatri di libera scelta, specialisti coinvolti nella gestione della patologia in oggetto
-Sviluppare specifici progetti nell’ambito della ricerca scientifica clinica per la patologia in oggetto
-
Struttura
La GIST UNIT coinvolge le seguenti discipline specialistiche e professioni sanitarie:
. Oncologia Medica
. Chirurgia generale oncologica
. Anatomia patologica
. Gastroenterologia
. Farmacologia clinica/Oncologia translazionale
. Endocrinologia
. Radiologia diagnostica
. Radiologia interventistica
. Medicina nucleare
. Psiconcologia
. Terapia del dolore e cure palliative
Eventuali altre specialistiche che possano essere successivamente coinvolte nel percorso
La GIST Unit si avvale della collaborazione di tutte le professionalità sanitarie, con specifica esperienza,
necessarie al percorso diagnostico, terapeutico.
La Gist Unit ha una specifica struttura professionale, deliberata dalla Direzione dotata di autonomia sulla
gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici, si avvale di un responsabile coordinatore della GIST Unit, un
gruppo di professionisti che includa almeno un referente per ognuna delle discipline specialistiche coinvolte.
Sarà mandato dl responsabile e degli altri professionisti definire la struttura organizzativa interna della GIST
Unit, le linee guida, il percorso diagnostico e terapeutico e le modalità di integrazione con le strutture di AREA
5
Vasta Centro. La sede è identificata presso il Padiglione San Luca
-
Responsabile Coordinatore
Dr.ssa Gasperoni Silvia
-
Chirurgia
L’attività chirurgica è svolta dalla SOD chirurgia generale Oncologica ad indirizzo robotico, (Direttore Dr
Coratti) e dalla chirurgia
generale, d’urgenza e mininvasiva (direttore Dr. Valeri), chirurgia d’urgenza e
dell’apparato digerente ad indirizzo oncologico e funzionale (Prof Bechi), Chirugia Generale ed Endocrina (Prof
Cianchi, Prof Bandettini)
-
Radiologia diagnostica e radiologia interventistica
I radiologi che partecipano alla GIST Unit sono:
-
Prof Colangrande S
-
Dr. Mazza E.
-
Dr. Falchini M
Apparecchiature disponibili:
-TC multistrato
- Risonanza Magnetica
-Ecografia
Competenze/attività specifiche
Studio ecografico-TC-RMN dell’addome preoperatorio-postoperatorio
Diagnosi, follow-up postoperatorio e rivalutazione strumentale dopo terapia medica: valutazione della risposta
Biopsie eco-TC guidate
Trattamenti locoregionali: Radiofrequenza, chemioembolizzazione
Supervisione dell’attività svolta dagli altri colleghi
Partecipazione ad incontri GOM e realizzazione percorso diagnostico facilitato
-
Medicina Nucleare
Il medico nucleare di riferimento per la GIST UNIT è il Prof Pupi A.
Apparecchiature disponibili:
-
PET
-
PET/TC
Competenze/attività specifiche
Studio PET basale e post terapia medica per valutazione precoce della risposta
Supervisione dell’attività svolta dagli altri colleghi
Partecipazione ad incontri GOM e realizzazione percorso diagnostico facilitato
•
Anatomia Patologica
Gli anatomo patologi che partecipano alla GIST Unit sono:
-
Prof Messerini L
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-
Prof.ssa Comin C
Competenze/attività specifiche
Diagnosi istologiche su biopsia percutanea, diagnosi istologiche su pezzo operatorio, esami immunoistochimici
di tipo diagnostico, test di biologia molecolare per fattori predittivi
Supervisione dell’attività condotta da altri colleghi
Partecipazione alle riunioni GOM per discutere casi collegialmente
•
Endoscopia chirurgica
Gli endoscopisti chirurghi che partecipano alla Unit
-
Dr Manetti R
Competenze/attività specifiche
Attività diagnostica con esofagogastroduodenoscopia, colonscopia, biopsia endoscopica,
Supervisione dell’attività condotta da altri colleghi
Partecipazione alle riunioni del GOM per discutere casi collegialmente
-
Prof A. Galli
Competenze/attività specifiche
Endoscopia diagnostica gastroduodenale/colonscopia
Partecipazione al GOM
-Dr.ssa Biagini M
- Dr.ssa Milla M
Competenze/attività specifiche
Ecoendoscopia
Endoscopia diagnostica tratto gastroduodenale
Competenze attività specifiche: studio morfologico delle lesioni gastroduodenali e tipizzazione citologica
Partecipazione al GOM e realizzazione percorso diagnostico facilitato
•
Endocrinologia
-
Prof Mannelli M.
Competenze/attività specifiche
Gestione integrata forme sindromiche GIST parangliomi, analisi SDH in GIST KIT e PDGFRalfa WT.
Partecipazione alle riunioni GOM
•
Genetica Medica
-
Prof Papi L.
Competenze/attività specifiche
Counseling genetico
Partecipazione alle riunioni GOM
•
Farmacologia Clinica/Oncologia Translazionale
-
Prof Mini E
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Partecipazione alle riunioni GOM
•
Oncologia Medica
Gli oncologi che partecipano alla GISTunit sono:
-
Giommoni Elisa
-
Specialisti in formazione
Competenze/attività specifiche
-
Consulenze oncologiche di pazienti ricoverati in altri reparti
-
Visite ambulatoriali/follow-up
-
Supervisione dell’attività condotta da altri colleghi
-
Partecipazione alle riunioni GOM
•
Radioterapia
Prof Livi L
Dr Bonomo P
Competenze/attività specifiche
-
Trattamento stereotassico con Cyberknife
-
Partecipazione alle riunioni GOM per discutere collegialmente i casi
•
Psiconcologia:
Lo psiconcologo che partecipa alla GIST unit è:
-
Dr Fei
Partecipazione alle riunioni GOM
•
Terapia del dolore e cure palliative
I medici di riferimento per la terapia del dolore e cure palliative dono
-
Dr. Mediati Rocco
-
Dr. Vellucci Renato
-
Dr. Lanini Jacopo
Partecipazione alle riunioni GOM
Professioni sanitarie
La GIST UNIT si avvarrà della collaborazione di tutte le professionalità sanitarie con specifica esperienza,
necessarie al percorso diagnostico, terapeutico e riabilitativo.
GRUPPO ONCOLOGICO MULTIDISCIPLINARE GIST
Il Gruppo oncologico multidisciplinare del GIST è composto dalle seguenti figure professionali:
Oncologo
medico,
Chirurgo,
Radiologo,
Radiologo
interventista,
gastroenterologo,
endoscopista/ecoendoscopista, Anatomo-patologo.
E’ obbligatoria la compilazione della scheda di valutazione la cui redazione è a cura del GOM e che risulta
parte integrante e sostanziale della documentazione sanitaria.
8
Percorso del paziente con GIST
Il percorso del paziente oncologico con GIST inizia nel momento del sospetto diagnostico sia esso radiologico o
istologico: la conferma diagnostica e la complementare valutazione multidisciplinare viene svolta, previ incontri
collegiali settimanali. In questa sede viene programmata: a) ANALISI MUTAZIONALE eseguita in sede (AOU
Careggi) con doppio controllo con l’Anatomia Patologica dell’Ospedale di Treviso coordinato dal Dr. Dei Tos
nell’ambito della Rete nazionale tumori rari b) richiesta, ove necessaria, CONSULENZA GENETICA con la
Prof Papi L. (AOU Careggi/Meyer) c) inserimento del paziente con GIST nel REGISTRO epidemiologico delle
MALATTIE RARE (AOU Careggi/Meyer) d) programmazione degli esami di staging con un percorso dedicato
e facilitato nella prenotazione, e/o programmazione esami diagnostici per valutare la riposta precoce alla terapia
(PET/TC) con percorso dedicato e facilitato nella prenotazione (AOU Careggi) e) inserimento del paziente in
PROTOCOLLI DI RICERCA con farmaci sperimentali (AOU Careggi) f) inserimento del dato clinico del
paziente nel DATABASE REGIONALE condotto nell’ambito di uno studio osservazionale con finalità
epidemiologica (AOU Careggi/Meyer).
La STRATEGIA TERAPEUTICA viene impostata alla luce delle linee guida regionali promosse e condivise dal
gruppo multidisciplinare dell’AOUC/MEYER, la terapia può essere eseguita a Careggi o nei singoli presidi di
residenza dei pazienti (Unità associate). I pazienti saranno rivisti dall’Unità di Competenza per la rivalutazione
trimestrale e discussi al’interno del GOM. Viene rilasciata documentazione di supporto ai trattamenti impostati e
lettera informativa per il MEDICO DI MEDICINA GENERALE e/o il PEDIATRA di riferimento per
condividere la gestione del paziente nelle singole fasi del percorso di cura. Durante la fase dei controlli di
FOLLOW-UP condotti nei singoli presidi, viene richiesta un ulteriore valutazione multidisciplinare durante una
delle riunioni collegiali programmate, per impostare iter di cura alla progressione.
Indicatori di percorso e di esito GIST UNIT AOUC
Volumi di attività
GOM
Attività
Expertice
di ricerca
N.
diagnosi
N.
riunioni
N.
-Numeroeventi
protocolli
formativi
istologiche/aa
multidisciplinari/aa
N.
N. pazienti discussi al attivi
regionali/AV/aziendali
laboratorio
GOM/aa
sulla
biologia
N.
molecolare/aa
GOM di AV
analisi
pz
valutati
al
patologia
specifica
- Aggiornamento linee
guida
9
N. casi trattati
guida
(chirurgia/terapia
medica)
Progetti di ricerca
La struttura è Centro di Riferimento per lo studio osservazionale con finalità epidemiologica sui GIST Registro
GIST ITT.
Partecipa allo studio internazionale REGISTRI: (Protocollo ISG-Registri: Fase II open label multicentric
prospectiuve trial for the use of Regorafenib as first line treatment for pz with kit/pdgfr wt gist.
Pubblicazioni
Raccomandazioni cliniche per la diagnosi e cura dei tumori stromali gastrointestinali GIST.
Coordinatori: Francesco Di Costanzo, Silvia Gasperoni Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Oncologia
Medica- Firenze. Settembre 2008
Raccomandazioni cliniche per la diagnosi e cura dei tumori stromali gastrointestinali
GIST.Coordinatori: Francesco Di Costanzo, Silvia Gasperoni Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi,
Oncologia Medica- Firenze. Settembre 2009
Raccomandazioni cliniche per la diagnosi e cura dei tumori stromali gastrointestinali
GIST.Coordinatori: Francesco Di Costanzo, Silvia Gasperoni Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi,
Oncologia Medica- Firenze. Agosto 2010
Manuale pratico di oncologia. Fondamenti per il medico non oncologo. S. Gasperoni. Cap. 2.1 Epatocarcinoma
pg 3.1, cap 12.0 Tumori stromali gastrointestinali (GIST) pg 148, cap. 12.1 tumori neuroendocrini (TNE) pg 151,
2011 Volume.
Raccomandazioni
cliniche per
la
diagnosi
e
cura
dei
tumori
stromali
gastrointestinali
GIST.Coordinatori: Francesco Di Costanzo, Silvia Gasperoni ITT-Azienda Ospedaliero-Universitaria
Careggi, Azienda ospedaliera Universitaria Meyer. 2012
Criteri per la definizione di un sistema di competenze specifiche per patologie oncologiche rare e/o complesseITT- Regione Toscana. Gruppo di Coordinamento Regionale del progetto: Coordinatore (Prof DiCostanzo
Francesco, Oncologo Medico), segretario (Dr.ssa Gasperoni Silvia, Oncologo Medico), 27/6/2011.4 Delibera
Giunta Regionale n 32.
Criteri per la definizione di un sistema di competenze specifiche per patologie oncologiche rare e/o complesseITT- Regione Toscana. Percorso del paziente con GIST. Gruppo di patologia GIST. Coordinatore: Prof. G.
10
Bevilacqua. Segretario: Dr.ssa Gasperoni S. 14/11/2013
Gastrointestinal Stromal Tumour (GIST): surgical treatment and medical therapy. Comandone A, Gasperoni S,
Manetti R, Tonelli P. Chapter 8, pg 115-127; May 2013.
DGR 618/2015: raccomandazioni cliniche per la diagnosi e cura dei tumori stromali gastrointestinali GIST nel
paziente pediatrico e adulto. S. GASPERONI
QUADERNO DI CULTURA MEDICA: Medicina narrativa e tumori rari. IN PRESS 2016. S. Gasperoni,
Bernini G, Lanini J, Vellucci R.
Eventi e Convegni
Firenze, 20 novembre 2008: Integrazione multidisciplinare nella gestione del paziente con tumore stromale
gastrointestinale. Terapia medica della malattia metastatica: ruolo centrale delle targhet therapy. Progetto GIST
del Dipartimento Oncologico dell’AOUC. In qualita di relatore e coordinatore del congresso.
Firenze, 2 ottobre 2009. Aspetti controversi nella strategia terapeutica dei GIST. Gruppo Oncologico
Multidisciplinare Azienda Ospedaliera Careggi. Presentazione del progetto multidisciplinare dell’AOUC. In
qualità di relatore e coordinatore scientifico.
Firenze, 10 giugno 2010. Percorsi diagnostico terapeutici per i pazienti con tumore stromale gastrointestinale
GIST. In qualità di relatore. In qualità di relatore e coordinatore scientifico.
Firenze, 10 Giugno 2010. Incontro con i pazienti e l’associazione Italiana AIG. In qualità di relatore e
coordinatore scientifico.
Firenze 12-13 novembre 2010. III congresso del gruppo oncologico chirurgico cooperativo italiano. Terapie
mediche innovative in oncologia. Terapia adiuvante e della malattia metastatica nei GIST In qualità di relatore.
Firenze 17 novembre 2010. Conferenza telefonica con i pazienti Associazione Italiana GIST: Novità sul
trattamento dei GIST. In qualità di relatore.
Firenze 14 giugno 2011. Advisory board GIST. In qualità di relatore.
Firenze, 28 giugno 2011. Incontro tra clinico e patologo: i tumori stromali gastrointestinali (GIST), il carcinoma
del colon-retto. La terapia medica dei GIST. In qualità di relatore.
Firenze, 23 marzo 2012. Up date del trattamento dei GIST e prospettive di ricerca. Aggiornamento delle linee
guida aziendali/regionali sulla diagnosi e terapia dei GIST e istituzione di un percorso di condivisione dei
protocolli di ricerca a livello regionale. In qualità di relatore e coordinatore scientifico.
Firenze, 21-23 febbraio 2013, Master class in oncologia tumori GI. GIST: cosa un oncologo dovrebbe sapere.
Algoritmo ragionato nella malattia avanzata. In qualità di relatore
Pisa, 28 febbraio 2013. Malattie rare senza frontiere. In qualità di relatore.
Praga, 14-15 maggio 2013. Archeologist IV summit. In qualità di relatore.
Prato, 20 maggio 2013. L’oncologia medica dei tumori rari. In qualità di relatore.
Firenze, 17 giugno 2013. GIST e Tumori rari. Percorso diagnostico-terapeutico nella pratica clinica. In qualità di
relatore e coordinatore scientifico.
Firenze 13 settembre 2013. GIST/NET: Approccio integrato in un percorso multidisciplinare. In qualità di
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relatore
Roma Camera dei Deputati Palazzo Marini 19 settembre 2013. Patologie rare in oncologia Tumori rari:
fondamenti scientifici ed aspetti legislativi. In qualità di relatore
Lucca 15 novembre 2013. ITT I percorsi per la patologia oncologica rara e/o complessa: unità di competenza,
volumi, expertice e dotazione tecnologica. In qualità di relatore
Firenze, 23 gennaio 2014. GIST e Tumori rari. In qualità di relatore e coordinatore scientifico. (evento
macroregionale Umbria, Toscana, Lazio, Sardegna)
Roma 27-28 gennaio 2014. Conferenza nazionale Europlan.
Roma 9 giugno 2014. Tumori rari in Itali:sorveglianza e valutazione dell’accesso a diagnosi e trattamento.
Ministero della Salute-Istituto Superore di Sanità In qualità di relatore
Roma, Ministero della Salute. Membro del Gruppo tecnico di lavoro DM 14/2/3013 Tumori rari. 7 maggio 2014
Roma, Ministero della Salute. Membro del Gruppo tecnico di lavoro DM 14/2/3013 Tumori rari. 4 Luglio 2014
Roma, Ministero della Salute. Membro del Gruppo tecnico di lavoro DM 14/2/3013 Tumori rari. 13 Ottobre
2014
Roma, Ministero della Salute. Membro del Gruppo tecnico di lavoro DM 14/2/3013 Tumori rari. 21 Aprile 2015
Firenze: 28 febbraio 2015 giornata mondiale malattie rare. In qualità di relatore
Firenze 10 Aprile 2015. GIST: DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE ALLA PRATICA CLINICA. In qualità
di relatore e coordinatore scientifico. (Toscana, Umbria, Sardegna, Lazio)
Bologna 22 giugno 2015: PRACTICE. In qualità di relatore.
Firenze: 2 ottobre 2015: Medicina narrativa e tumori rari. In qualità di relatore e coordinatore scientifico.
Roma 2 febbraio 2016: UP DATE sui GIST. In qualità di relatore
Firenze 29 febbraio 2016: giornata mondiale delle malattie rare (poster)
Milano 16 Aprile 2016. AIG: gruppo multidisciplinare e multicentrico GIST. In qualità di relatore.
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