L’ASSESSMENT TERAPEUTICO
Come l’utilizzo collaborativo
dei test psicologici favorisce
il cambiamento dei clienti
Filippo Aschieri
Centro Europeo per l’Assessment Terapeutico,
Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano
Alessandro Crisi
Istituto Italiano Wartegg, “Sapienza” Università, Roma
Patrizia Bevilacqua
Centro Europeo per l’Assessment Terapeutico,
Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano
Indice
1.L’Assessment Terapeutico..................................................... 3
La ricerca sull’Assessment Terapeutico.................................... 4
I passaggi o step dell’AT con clienti adulti................................ 5
2.Il caso di Marcella.............................................................. 10
La raccolta delle domande di assessment.............................. 11
Somministrazione dell’MMPI-2 e analisi dei risultati................ 15
Preparazione della seduta di discussione e riepilogo................ 22
Seduta di discussione e riepilogo......................................... 25
Follow-up......................................................................... 31
3.Conclusioni....................................................................... 33
4.Bibliografia....................................................................... 34
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1. L’Assessment Terapeutico
L’Assessment Terapeutico (AT) è un percorso clinico semi-strutturato di
conoscenza e di intervento adatto ad approfondire e modificare i problemi
di adulti (Finn, 1994, 1996), coppie (Finn, 2005) famiglie con bambini
e/o adolescenti (Smith, Handler e Nash, 2010; Tharinger et al., 2009).
Originatosi in un contesto teorico di riferimento umanistico e
collaborativo, Fischer (2002) sottolinea come esso miri a rendere i
punteggi dei test rilevanti per la vita dei clienti, utilizzandoli per fare
luce sulle loro attuali preoccupazioni, paure, debolezze, punti di forza
e blocchi. Nell’assessment collaborativo i clienti sono coinvolti come
co-investigatori e co-partecipanti nelle valutazioni, e il clinico mira a
supportare il loro coinvolgimento invitandoli quanto più possibile a porre
domande su cosa desiderino esplorare durante il lavoro di assessment.
L’Assessment Terapeutico rappresenta una particolare modalità di
valutazione psicologica collaborativa che, attraverso una ricostruzione
della storia personale del cliente, ne prende in considerazione i punti di
forza, le problematiche, le relazioni e le esperienze significative mettendo
al centro sia ciò che emerge nella relazione con il clinico sia quanto
emerso dai dati dei test. Questi ultimi possono essere utilizzati non solo
per classificare o fare diagnosi in senso tradizionale, o per valutare gli
effetti di un trattamento, quanto a scopo terapeutico con la convinzione
che i test rappresentino uno strumento adatto per sostenere l’“insight”
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da parte del paziente, per provocare una riflessione e creare le condizioni
per un cambiamento e una ricostruzione del suo vissuto. Nel caso di
clienti adulti, l’assessment assume una valenza terapeutica in quanto
sostiene un diverso modo di vedere sé, gli altri e le proprie relazioni,
mira all’integrazione di emozioni dissociate e quindi alla riscrittura della
narrazione di sé in senso più armonico, coerente e compassionevole.
La ricerca sull’Assessment Terapeutico
Negli ultimi anni un numero crescente di studi conferma l’efficacia
dell’approccio collaborativo all’assessment e dell’Assessment Terapeutico
inteso come intervento a sé stante con clienti adulti (Finn e Tonsager,
1992; Newman e Greenway, 1997; Ackerman, Hilsenroth, Baity e
Blagys, 2000), con coppie (Durham-Fowler, 2010), famiglie con bambini
(Tharinger et al., 2009), con famiglie con adolescenti (Smith, Handler e
Nash, 2010) e nei confronti di problematiche che vanno da comportamenti
autolesionistici (Ougrin, Ng e Low, 2008) a sintomi internalizzanti
(Aschieri e Smith, 2012), a sintomi esternalizzanti (Smith et al., 2010),
all’attaccamento disorganizzato (Smith e George, 2012), al grave trauma
evolutivo (Tarocchi, Aschieri, Fantini e Smith, 2013).
I
protocolli
di
soggetti
che
sono
accompagnati
a
sviluppare
collaborativamente obiettivi personali per l’assessment mostrano
MMPI-2 più aperti e validi (Gazale, Aschieri, Finn e Chudzik, 2011). In
sede di feedback la discussione collaborativa dell’MMPI-2, rispetto al
suo utilizzo tradizionale, porta ad un miglioramento maggiore sia della
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sintomatologia, sia del livello di sofferenza e dell’autostima nei clienti
(Finn e Tonsager, 1992; Newman e Greenway, 1997). Le informazioni
della valutazione sono incorporate ed elaborate più facilmente quando
sono comunicate in accordo con la visione che i clienti hanno di loro
stessi e quando essi sono coinvolti attivamente come collaboratori
nell’interpretazione dei risultati (Schroeder, Hahn, Finn e Swann,
1993; Hanson, Claiborn e Kerr, 1997). Inoltre, la partecipazione ad
un assessment condotto secondo principi collaborativi favorisce una
migliore relazione con l’assessor e una maggiore alleanza terapeutica
nell’eventuale presa in carico successiva all’assessment (Ackerman et
al., 2000; Hilsenroth, Ackerman, Clemence e Strassle, 2002; Hilsenroth,
Peters e Ackerman, 2004). Infine, sulla base di una estensiva rassegna
della letteratura, la meta analisi di Poston e Hanson (2010) conferma
che l’assessment, inteso come intervento terapeutico, ha un effetto
significativo e positivo sui clienti (Cohen’s d = .423).
I passaggi o step dell’AT con clienti adulti
L’AT di clienti adulti prevede che il clinico sviluppi due processi paralleli.
Il primo è connesso con la cura delle relazioni con l’inviante e con il
contesto in cui si sviluppa l’AT. Il secondo è connesso all’AT vero e proprio
che conta 6 passaggi, o step, descritti nel dettaglio da Finn (2009).
Per quanto riguarda il contesto dell’AT, infatti, elementi quali la corretta
preparazione del cliente, la cura della relazione con l’eventuale inviante,
l’esplorazione delle tematiche connesse alla privacy e agli aspetti di
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conflitto di interesse del cliente e del sistema in cui il clinico è chiamato
ad operare sono di estrema importanza sull’esito dell’assessment
stesso. L’ampiezza e la complessità di tali aspetti non possono essere
trattate in questa sede e si rimanda a Aschieri (2012) e a Finn (2009)
per un approfondimento di come le aspettative legate al setting, alla
relazione con il terapeuta inviante e alla motivazione del cliente possano
essere riconosciute e trattate negli assessment di clienti adulti.
Rispetto invece alla struttura dell’AT, ciascuno degli step può essere
svolto in una o più sedute in base alle esigenze cliniche del caso.
Inoltre, in molte occasioni, è possibile che non siano necessari tutti
i passaggi previsti dalla sua forma completa (si veda, ad esempio,
Aschieri e Smith, 2012).
L’AT prevede i seguenti step:
1) seduta iniziale per la raccolta delle domande di assessment;
2) somministrazione dei test standardizzati selezionati in funzione
delle domande di assessment;
3) seduta intervento;
4) seduta di discussione e riepilogo;
5) invio al cliente di una lettera scritta che riassume i principali
riscontri dell’assessment e le risposte alle domande;
6) una seduta di follow-up a due/sei mesi dalla seduta di discussione
e riepilogo.
In ragione della tipologia delle domande e della quantità di test
necessari, il percorso può durare da 2 a 9/10 sedute. Nei casi più
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brevi il cliente formula le proprie domande, risponde a un test selfreport autosomministrato e incontra nella seconda seduta il clinico per
rispondere alle proprie domande di assessment. Nei casi più lunghi è
possibile somministrare differenti strumenti di indagine psicologica,
affiancando ad essi sedute di psicoterapia di sostegno.
Nella prima seduta, attraverso la formulazione di domande di
assessment da parte del cliente, vengono messi in luce gli obiettivi
che egli stesso desidera raggiungere attraverso l’assessment, e gli
viene attribuito un ruolo di attivo osservatore degli eventi esterni
ed interni alle sedute che possono aiutarlo a rispondere ai propri
obiettivi assieme al clinico. Tipicamente, l’assessment può affrontare
domande che riguardano il mondo interno del cliente (“come mai non
riesco a prendere delle decisioni importanti?”), il suo funzionamento
cognitivo (“come mai non riesco a concentrarmi e a svolgere bene
il mio lavoro?”), le sue preoccupazioni (“come mai nessun medico
riesce a trovare una causa per il mio mal di stomaco? potrebbe essere
un fattore psicologico?”) e i suoi vissuti nei rapporti con i familiari
(“perché quando mia mamma mi chiede di aiutarla io le rispondo
male?”) o con altre persone significative (“come mai ogni volta che
incontro qualcuno poi non riesco ad avere una relazione stabile?”).
I test standardizzati, introdotti nella seconda fase e scelti di volta in volta
in funzione delle esigenze e delle domande presentate, hanno un ruolo
centrale: sono valorizzati in quanto permettono al clinico di comprendere
emotivamente, empaticamente, i dilemmi del cambiamento (Papp,
1983) e i conflitti che, di volta in volta, impediscono al soggetto o
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al sistema di evolversi in modo più soddisfacente. L’integrazione di
aspetti nomotetici e risvolti ideosincratici dei dati (Aronow, Reznikoff
e Moreland, 1995; Aschieri, 2012) permette al clinico di ottenere dei
riscontri solidi e validi circa gli aspetti del funzionamento del soggetto,
declinati di volta in volta attraverso le sue parole ed esperienze nella
realtà della sua vita relazionale e affettiva.
Una volta che il clinico ha sufficienti elementi a disposizione, nella terza
fase delle sedute-intervento vengono predisposte delle condizioni
esperienziali che permettono di esplorare, in seduta e insieme al
cliente, alcuni dei punti problematici e dei nodi del suo funzionamento.
Le tecniche utilizzate a tal scopo sono come detto molteplici (cfr., ad
esempio, Fisher, 1994) e questa fase risulta essere tra le più complesse
e utili dell’intera valutazione. Il clinico può approfondire le ipotesi
costruite sulla base dei test standardizzati e dei colloqui precedenti
e supportare la presa di coscienza di risultati e di dinamiche che
altrimenti sarebbero difficilmente integrate dal cliente. Quest’ultimo
può d’altro canto utilizzare le sedute-intervento per comprendere il
significato dei risultati dei test e per sviluppare connessioni tra le
dinamiche emerse in seduta e le proprie esperienze di vita, e iniziare
ad esplorare con il clinico soluzioni nuove e più adattative ai problemi
che lo affliggono.
La fase successiva, di discussione e riepilogo, ha come obiettivo una
revisione e una risignificazione dei dati, dei temi, e delle esperienze
fin lì raccolte condivise con il cliente, che ne sostenga un aumento
dell’autostima e del senso di efficacia personale (Finn, 2009). Il
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momento del feedback è infatti molto importante sia in relazione alla
soddisfazione degli utenti della valutazione, sia rispetto all’utilità che
essi traggono dalle nuove informazioni su di sé (Finn e Bunner, 1993;
Shroeder et al., 1993; Finn, 1996). La presentazione dei riscontri è
seguita da una attenta riflessione in cui viene valutata la facilità con
cui essi possono essere integrati, elaborati, discussi e messi in pratica
dal cliente. Grazie alle domande poste inizialmente e all’ambiente
di contenimento e attaccamento sicuro offerto dalla relazione con il
clinico, possono essere affrontati sia temi relativamente noti al cliente
sia aspetti di sé nuovi o del tutto sconosciuti.
Le considerazioni e gli elementi discussi sono raccolti in una lettera
scritta (quinta fase) che nuovamente risponde alle domande iniziali
in modo riassuntivo ed esplicito in modo da rendere più stabili le
rielaborazioni e le soluzioni nuove identificate nell’assessment (Finn e
Tonsager, 1992).
Nel finale incontro di follow-up (sesta fase) sono, infine, affrontati
in genere temi legati ai cambiamenti acquisiti, sviluppati o perduti
nell’interazione con l’ambiente al termine dell’assessment.
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2. Il caso di Marcella
Il modello dell’AT viene di seguito illustrato attraverso il caso di
Marcella1.
Marcella, 21 anni, è una studentessa universitaria che decide di
chiedere una consultazione al Centro Europeo per l’Assessment
Terapeutico dell’Università Cattolica del Sacro Cuore su indicazione
del suo medico di base.
Quando ricevo la telefonata di Marcella concordiamo che l’assessment
si comporrà di due sole sedute: una in cui raccogliere le domande
di assessment e una per discutere i risultati dell’MMPI-2, il test che
abbiamo concordato per rispondere ai suoi quesiti.
Marcella ed io abbiamo anche stabilito telefonicamente che ci
sarebbero stati anche altri cambiamenti rispetto al modello completo
presentato nella prima parte del capitolo: non era prevista la lettera
di resoconto scritto dell’assessment, mentre abbiamo concordato un
incontro gratuito di follow-up, a due mesi dalla seduta di discussione
e riepilogo dei risultati.
Il nome e tutti i dettagli non indispensabili alla comprensione del caso sono
stati modificati per proteggere la privacy della cliente.
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La raccolta delle domande di assessment
Durante la seduta iniziale di un AT, clinico e cliente definiscono le
domande a cui il cliente vorrebbe trovare risposta durante il percorso.
Le domande individualizzate di assessment identificano gli obiettivi
del cliente e supportano il coinvolgimento del suo io osservante (Finn,
2009) fornendo al clinico un’indicazione su quali aspetti di sé e delle
relazioni il cliente è più predisposto a mettere in discussione.
La
raccolta
delle
domande
di
assessment
tende
a
ridurre
l’atteggiamento difensivo del cliente, poiché comunica che il
raggiungimento dei propri obiettivi dipende dall’apertura con cui
risponde ai test e comunica anche, implicitamente, che il campo
di indagine del clinico è circoscritto alle informazioni rilevanti per
rispondere a ciò che maggiormente sta a cuore al cliente.
Le domande di assessment rappresentano così la base del contratto
terapeutico e assumono un valore particolare, in quanto possono
essere impiegate come “porte aperte” (Finn, 2009) attraverso cui
introdurre e problematizzare caratteristiche del funzionamento del
cliente altrimenti difficilmente comunicabili.
Nella seduta di raccolta delle domande di assessment, l’attività del
clinico è volta a raccogliere informazioni sul contesto in cui si sviluppano i
problemi identificati dalle domande. Vengono regolarmente approfonditi
i temi legati allo sviluppo dei problemi nel tempo (es.: “da quando le
succede che…?”), quali situazioni li esacerbano o moderano (es.: “in
quali contesti è peggio…?”; “in quali situazioni sente che il problema
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è meno…?”), quali sono gli episodi, se ce ne sono, in cui il cliente si
aspettava di incontrare problemi mentre non si sono presentati, quali
tentativi di risoluzione ha adottato nel tempo e che esito hanno avuto.
Inoltre vengono indagate le idee e le credenze dei clienti sulla natura
delle proprie difficoltà, per esempio invitandoli a rispondere dal loro
punto di vista alle proprie domande di assessment.
Per Marcella il problema centrale che aveva motivato la richiesta di
consulenza era legato ai suoi ultimi risultati universitari. Negli ultimi
due semestri non era riuscita a superare un esame curriculare sebbene
lo avesse preparato, a suo dire, con molta attenzione. Affranta e
visibilmente delusa di se stessa, quando le chiesi rispetto a quali
domande avrebbe voluto un aiuto attraverso l’assessment, disse che
voleva capire meglio cosa ci fosse che la bloccasse e se ci fosse
qualche cosa che lei poteva fare per superare il suo blocco.
Decisi quindi di raccogliere ulteriori informazioni sul “contesto” in cui si
era sviluppato il blocco con l’esame che l’aveva portata in consultazione.
Prima di questo esame, nelle precedenti prove sia universitarie sia
al liceo, riferì di non aver mai avuto problemi particolari. Sebbene
non avesse mai conseguito risultati eclatanti (“non sono mai stata la
prima della classe”) le insegnanti – prima – e i professori universitari
in seguito, avevano sempre riconosciuto e premiato il suo impegno e
la sua dedizione allo studio. Quando le chiesi in che cosa differivano
questo esame e le altre prove, mi disse che, probabilmente, la
differenza maggiore tra le esperienze precedenti e quella dell’esame
era connessa all’atteggiamento del professore. Durante le lezioni
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era stata più volte interpellata e si era sentita spesso in difetto per
non sapere come rispondere davanti alla classe. Nei tre appelli in cui
aveva provato a sostenere l’esame, la parte peggiore era stata sempre
l’orale con il professore: specie nell’ultimo esame, di poco precedente
al colloquio, si era sentita incapace di parlare, con la bocca secca, e di
non essere riuscita ad evitare di sudare e arrossire. Nelle settimane
precedenti agli ultimi due esami, aveva iniziato a sviluppare sintomi
fisici sempre più frequentemente anche a casa, mentre ripeteva gli
argomenti studiati, addirittura con capogiri alla sola idea di dover
rifare l’esame.
Chiesi quindi a Marcella cosa aveva fatto per provare a superare la
paura dell’esame e mi disse che aveva cercato il professore, andandogli
a parlare negli orari di ricevimento, per farsi conoscere “per quella che
è” e dimostrargli la sua buona volontà e le sue capacità, formulando
osservazioni, commenti e richieste di spiegazioni specifiche. L’esito
di questa strategia, messa in atto in particolar modo tra la prima
bocciatura e la seconda, non ha soddisfatto Marcella, che in realtà
si era sentita ulteriormente squalificata dalle risposte del professore.
Quest’ultimo l’aveva rimandata ad una sua assistente per le domande
tecniche e si era mostrato particolarmente sbrigativo e poco disposto
ad ascoltarla.
Così, anche per capire se ci fosse nel proprio modo di studiare qualche
cosa di sbagliato, Marcella aveva iniziato a prepararsi studiando con
due sue compagne di corso, che ospitava a casa propria, per ripetere
e confrontarsi sugli argomenti dell’esame. Al momento dell’orale,
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benché le sue colleghe avessero una media inferiore, e riconoscessero
che lei era quella che sapeva meglio gli argomenti d’esame, entrambe
erano state promosse. Marcella mi disse che da quel momento si
era sentita ancora più bloccata e confusa, come sbagliata in qualche
parte di sé, senza capire bene cosa poter fare e in che direzione
cercare di cambiare.
Marcella riferì però di sentirsi a proprio agio con se stessa in molte cose,
e di essere una persona tendenzialmente “generosa”: era animatrice
di un gruppo di bambini in oratorio e aveva frequentato un gruppo
scout fino all’inizio dell’università (“poi non ce la facevo con i tempi e
dopo essere rimasta indietro con i primi esami, adesso partecipo solo
alle iniziative e non ne organizzo più”). Riflettendo sulle relazioni in
tali contesti distingue i rapporti tra pari, in cui spesso si era sentita
sfruttata da altri che, o per incapacità o per pigrizia, facevano fare
a lei la loro parte del lavoro, dai rapporti con i superiori o con i suoi
“ragazzi”, in cui era sempre stata apprezzata per l’energia e la forza di
volontà.
L’origine più frequente della delusione era, a suo dire, il non vedersi
restituire lo stesso impegno e dedizione che lei metteva nelle relazioni
e nelle attività comuni. Riportava più occasioni in cui il suo entusiasmo
iniziale era stato disilluso da comportamenti “cinici ed egoisti” delle
persone che avevano condiviso con lei l’idea iniziale.
Per evitare il ripetersi di queste delusioni una delle strategie messe in
campo era stata quella di pensare sin da subito che, in realtà, i suoi
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sogni e i suoi progetti con gli altri non sarebbero davvero andati in
porto, ma comunque di apparire sempre più energica e motivata per
favorire l’ingaggio e il coinvolgimento degli altri. Tra le situazioni in cui
si sarebbe aspettata di essere delusa, e ciò non è avvenuto, riferisce di
un esame dai contenuti molto difficili, in cui si era aspettata il peggio
fino a quando il docente l’aveva fatta accomodare e, con poche battute,
le aveva permesso di sentirsi a proprio agio ed esprimersi al meglio.
Somministrazione dell’MMPI-2 e analisi dei risultati
I test standardizzati sono scelti, di volta in volta, come si è già detto,
in funzione delle domande di assessment e mirano a mettere il
clinico in condizioni di comprendere emotivamente, empaticamente,
i dilemmi del cambiamento (Papp, 1983) e i conflitti che impediscono
al soggetto, o al sistema, di esprimersi o evolversi in modo più
soddisfacente. Nella maggior parte dei casi, un assessment con un
cliente adulto include sia un test di personalità self-report sia uno o
più test proiettivi, anche se il tipo o il numero di test dipende – come
già detto – dalla tipologia delle domande formulate dal cliente e dagli
accordi presi inizialmente rispetto ai tempi e ai costi del percorso.
Nell’AT con l’MMPI-2 è opportuno seguire alcune procedure specifiche
di presentazione del test (Finn, 1996; Levak, Siegel e Nichols, 2011).
Introdotto a conclusione della seduta di raccolta delle domande, viene
generalmente enfatizzato che:
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1) il valore dell’MMPI-2 risiede nella vastità di ricerche che permettono
di conoscere dettagliatamente moltissime caratteristiche di chi lo
compila;
2) il test contiene una varietà di affermazioni che potrebbero non
essere coerenti con il motivo per cui il soggetto è in consultazione,
ma l’eterogeneità è connessa alla variabilità di scopi per cui il test
viene impiegato;
3) lo scopo per cui viene impiegato nella specifica occasione è
rispondere alle domande di assessment del cliente;
4) è importante che il soggetto si mantenga attento e vigile nel
rispondere, e quindi può fare delle brevi pause se lo desidera;
5) la sincerità e l’onestà nel rispondere a ciascuna affermazione
sono indispensabili per comprenderlo correttamente;
6) in molti casi alcune affermazioni possono avere risposte dubbie e
occorre pensare a come è “generalmente” per il soggetto;
7) è molto difficile che l’esito di una singola scelta influenzi in modo
drammatico l’esito del test ed è importante rispondere a tutte le
affermazioni, segnando semmai quelle a cui è stato più difficile
rispondere, per poterne discutere insieme nella successiva
discussione dei risultati;
8) il “vero” valore dei risultati dei test sta nella discussione, al
termine, con il soggetto, e il suo apporto nel rifiutare, modificare,
o confermare i risultati è indispensabile per produrre una
conoscenza accurata del suo funzionamento;
9) i risultati dell’MMPI-2 ci permettono di avere una sorta di “mappa”,
il cui vantaggio è ridurre il tempo necessario a capire chi è la
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persona che risponde al test, ma ogni contributo che il soggetto
vorrà dare alla sua interpretazione sarà della massima importanza
per capirlo davvero nella sua individualità e soggettività.
In sede interpretativa, posta la variabilità di approcci nell’analizzare
e nel trarre inferenze dall’MMPI-2, occorre sottolineare l’importanza
di impiegare i riscontri empirici del test per tratteggiare una o più
ipotesi complessive sui principali dilemmi di cambiamento o blocchi
evolutivi che impediscono al soggetto di esprimersi o evolversi in
modo soddisfacente. Le formulazioni complessive, una sorta di
concettualizzazione del caso, permetteranno di ipotizzare le risposte
alle domande di assessment, che verranno discusse e approfondite
nell’ultima parte dell’assessment, la seduta di discussione e riepilogo.
Il protocollo di Marcella mostrava un innalzamento delle scale di
coerenza VRIN (punteggio grezzo = 9) e TRIN (punteggio grezzo =
10). Alla luce delle sue difficoltà, è possibile ipotizzare che Marcella
non riuscisse o non sapesse come mantenersi sufficientemente
coerente nel rispondere alle richieste dell’esterno, specie quando
non aveva ben chiaro cosa gli altri si aspettassero da lei. Le scale di
validità sembravano suggerire che Marcella fosse poco in contatto
con se stessa per via della differenza tra la sua scala F (T = 59)
e la scala Fb (T = 47). Se la prima indicava un moderato livello di
distress, la seconda suggeriva che consapevolmente Marcella tendeva
a sottostimare, o sotto riportare (underreporting), il peso o l’impatto
delle sue problematiche. Questo atteggiamento non sembrava
però deliberatamente addotto per ben figurare o impressionare
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positivamente il clinico (K = 51; L = 42), quanto piuttosto legato alle
sue caratteristiche di personalità (cfr. fig. 1).
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
VRIN
TRIN
F
Fb
K
L
Figura 1: Protocollo di Marcella all’MMPI-2: scale di validità
La propensione a negare l’esistenza di problemi psicologici era
l’indicazione più forte che emergeva dall’analisi delle scale cliniche (codetype 3-7; 3 = 72 T; 7 = 70 T). Secondo Levak et al. (2011), le persone
con code type 3-7 tendono ad avere alti standard e ad impegnarsi
quanto più possibile per evitare di essere criticate. Alla base dei loro
problemi sono presenti solitamente bisogni di dipendenza inappagati
e sentimenti di inadeguatezza. Cercano approvazione e conforto
nel giudizio degli altri e possono sviluppare relazioni di dipendenza,
in cui sono vissute come eccessivamente richiedenti e bisognose.
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Tendono a denegare le emozioni negative e l’aggressività, risultando
poco assertive e ottenendo quindi meno di quanto potrebbero dalle
proprie performance. Sono particolarmente vulnerabili alle critiche e al
giudizio negativo, ma soprattutto, temono il potenziale abbandono da
parte dell’altro. La ricerca costante di approvazione e rassicurazione
è accompagnata infatti dalla paura che l’espressione di rabbia o di
desideri “egoistici” possa essere punita con l’abbandono.
Pensando che l’abbandono sia connesso alle proprie espressioni
aggressive e sessuali, queste persone limitano il proprio ventaglio
comportamentale inibendone la comparsa e spesso convertono
somaticamente le emozioni che non possono esprimere altrimenti.
Levak e colleghi ipotizzano che alla base di questi comportamenti
delle persone che mostrano un code-type 3-7 ci siano delle esperienze
infantili con caregiver potenzialmente violenti o aggressivi, rispetto a
cui per proteggersi venivano messi in atto comportamenti di ricerca
spasmodica di approvazione.
Il secondo risultato più rilevante del MMPI-2 di Marcella era il valore
estremamente basso della Scala 5 (Mf-f; T = 35) (cfr. fig. 2). Friedman,
Lewak, Nichols e Webb (2001) suggeriscono che donne con valori così
bassi tendono a essere legate al ruolo e agli interessi tradizionalmente
connessi al genere femminile quali solidarietà, dedizione al prossimo,
lealtà e sensibilità, e aggiungono che tale orientamento valoriale
può rendere difficile porre freni alle persone che si pongono in una
posizione di dominanza e controllo su di loro.
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Hs
D
Hy Pd
Mf-f
Pa
Pt
Sc
Ma
Si
Figura 2: Protocollo di Marcella all’MMPI-2: scale cliniche
Pensai quindi che Marcella, di fronte all’esame universitario con
un docente vissuto come aggressivo e spaventante, sentisse
particolarmente difficile esprimere le proprie capacità. Era di fronte a
un interlocutore in una posizione di potere, che non riconosceva il suo
valore e forse viveva come fastidiose le sue richieste di accettazione
e apprezzamento. Era possibile che nel cercare di superare l’esame
le strategie abituali di coping di Marcella, centrate sul mantenere
relazioni armoniche con gli altri ponendosi in una relazione di
inoffensiva dipendenza da loro, enfatizzando i propri sforzi volti alla
loro gratificazione, e minimizzando l’espressione dei propri desideri
personali a cui sono anteposti quelli altrui, andavano a discapito del
raggiungimento dei propri obiettivi. Per Marcella sarebbe forse stato
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necessario percorrere altre modalità di reazione a una situazione così
spaventante per lei come l’esame con quel docente. Per farlo, però,
avrebbe dovuto reintegrare l’aggressività che molto probabilmente
era stato necessario dissociare durante lo sviluppo. Quello che era
probabilmente stato adattativo nel suo contesto familiare di crescita
era di fronte all’esame un fattore che la limitava. La narrazione nucleare
che aveva dato senso ed organizzato le sue percezioni e relazioni
sociali sembrava suonare come “se sarò remissiva e generosa gli
altri mi gratificheranno con il loro apprezzamento ed accettazione,
e se qualcuno si arrabbia con me il modo migliore per risolvere
la cosa è non reagire ma cercare di ristabilire un buon clima”. Di
fronte all’esame tale narrazione si scontrava con un contesto in cui,
viceversa, era necessario stabilire un rapporto più assertivo con il
professore, al limite utilitaristico, proprio come avevano fatto le sue
due compagne di studio.
Sulla base dell’MMPI-2 era però possibile ipotizzare che per Marcella
mostrarsi sicura della propria preparazione e non sentirsi in pericolo
fosse una opzione mai percorsa prima. Tale opzione probabilmente
richiamava in superficie le tensioni aggressive dissociate la cui
espressione poteva provocare una reazione ancor più traumatizzante
da parte dell’interlocutore.
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Preparazione della seduta di discussione e riepilogo
Prima di incontrare il cliente per la seduta di discussione e riepilogo,
nell’AT molta attenzione viene rivolta a cogliere dai test ciò che può
essere utile:
• per formulare ipotesi interpretative utili al cliente;
• per comunicare i riscontri immediatamente comprensibili e
praticabili dai soggetti allo scopo di affrontare le problematiche
che li affliggono.
I contenuti dei test impiegati per rispondere a ciascuna domanda
di assessment sono organizzati secondo la loro coerenza con la
rappresentazione che il cliente ha attualmente di sé e del problema
(Finn, 1996). Diverse ricerche, infatti, hanno raccolto evidenze
empiriche a sostegno della cosiddetta self-verification theory (Swann,
1996). La self-verification theory sostiene che la reazione di un
soggetto a informazioni che lo riguardano è tanto più aperta quanto
inizialmente presenta una conferma della visione che egli ha di sé,
e tanto più utile quanto, successivamente, presenta informazioni
moderatamente discrepanti rispetto alla visione iniziale di sé.
Nell’Assessment Terapeutico, la discussione e il riepilogo dei risultati dei
test iniziano riportando le cosiddette “informazioni di livello 1” (Finn,
2009). Si tratta di informazioni congruenti con la visione che i clienti
hanno di se stessi e che, quindi, possono facilmente venir accettate,
nel momento in cui vengono comunicate. Solitamente, partendo da
queste informazioni, per i clienti è più facile ascoltare gli altri riscontri,
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le cosiddette “informazioni di livello 2 e 3”. Le informazioni di livello 2
sono informazioni relativamente divergenti dall’idea che i clienti hanno di
loro stessi e che possono modificare e/o ampliare il loro modo usuale
di pensarsi. Incorporare tali informazioni nello schema che i clienti
hanno di sé comporta una moderata dose di ansia, ma è improbabile
che possano minacciare gli assunti su cui si fonda l’identità personale
del cliente. Nella parte conclusiva della seduta vengono introdotte, in
relazione al livello di apertura del cliente e alla sua capacità di elaborazione
cognitiva ed affettiva, le informazioni di livello 3: informazioni fortemente
discordanti da come i clienti vedono se stessi e i loro problemi.
La seduta di discussione e riepilogo mira a presentare i risultati dei
test:
• adattando il linguaggio, il tono e gli esempi su ciascun cliente;
• dialogando con il cliente, chiedendo se ritiene che i risultati siano
esatti, sollecitando esempi e invitandolo a modificare i risultati
che non ritiene esatti;
• ridefinendo i risultati, usando le metafore e simboli propri di
ciascun cliente, così come sono emersi dal colloquio e dagli
eventuali test proiettivi;
• accettando il disaccordo sull’accuratezza di un risultato da parte
del cliente;
• prevedendo, sulla base dei test, i segnali che indicano che il cliente
sta per essere sopraffatto dalle informazioni e sviluppa reazioni
difensive ai contenuti discussi (chiusura, rifiuto, dissociazione,
passaggio all’atto, ecc.).
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L’obiettivo della seduta di discussione e riepilogo con Marcella era
discutere con lei come i risultati dell’MMPI-2 potessero aiutarla a
comprendere cosa la bloccava nell’esame. L’elemento centrale della
risposta alla sua domanda era connesso alla sua difficoltà ad utilizzare
in modo adattativo delle risposte assertive. Affrontare in modo più
deciso l’esame era in conflitto con due atteggiamenti profondamente
radicati in lei: cercare approvazione attraverso comportamenti
affiliativi e covare un profondo atteggiamento pessimistico sotto il suo
atteggiamento volto invece a denegare le caratteristiche depressive e
aggressive proprie e delle relazioni.
Levak e colleghi (2011) e Finn (1996, 2009) descrivono in dettaglio la
modalità di presentazione dei riscontri dell’MMPI-2 in corrispondenza
alle differenti tipologie di risultati nell’MMPI-2.
In un caso come quello di Marcella, il profilo delle scale cliniche indicava
di utilizzare un linguaggio semplice, concreto, adatto a una persona
il cui MMPI-2 la dipingeva facilmente sopraffatta dalle emozioni, poco
propensa a riflettere in termini psicologici, ma piuttosto a innescare
reazioni difensive basate sul diniego o sul soffermarsi ossessivamente
su dettagli irrilevanti.
Per evitare le massicce reazioni difensive connesse alla facilità con
cui Marcella poteva essere sopraffatta dai sentimenti, sarebbe stato
consigliabile ordinare i riscontri partendo dalle risorse e dai punti di
forza connessi al profilo 3-7 (tra cui l’ottimismo, il valore attribuito al
mantenere relazioni serene, la sensibilità rispetto alle reazioni degli altri).
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Sarebbe poi stato utile passare a discutere dell’ansia derivante dal
cercare di mantenere sempre le relazioni in tono positivo e di come
l’ansia potesse esprimersi a volte in modi indiretti (ad esempio
attraverso il corpo) e concludere inserendo i riscontri più profondi e
potenzialmente lontani dalla sua consapevolezza. Tra essi la paura
del rifiuto e dell’abbandono, la dissociazione della rabbia e come
tali caratteristiche potevano essere retaggio dell’adattamento a un
ambiente familiare in cui l’espressione di emozioni come la rabbia o la
tristezza avrebbero portato a un allontanamento e/o a una punizione
da parte delle figure di attaccamento.
Eventuali indicazioni terapeutiche potevano essere focalizzate sull’analisi
e sul riconoscimento degli antecedenti cognitivi negativi e pessimistici
ai comportamenti remissivi e rinunciatari, sulle distorsioni cognitive e
sulle credenze irrazionali che sostenevano le aspettative interpersonali
e sull’espressione dell’assertività.
Seduta di discussione e riepilogo
Nell’AT, specie nei casi di assessment brevi (in cui viene impiegato
solamente un test, come ad esempio l’MMPI-2), la seduta di discussione
e riepilogo può essere introdotta riprendendo gli scopi dell’assessment
(quali domande saranno oggetto della discussione), ma soprattutto
ristabilendo un clima di collaborazione e sostegno rivolto a facilitare
l’attivazione del cliente nella discussione dei risultati. In seguito,
sulla base della preparazione della seduta, è possibile procedere
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alla discussione dei risultati, con particolare attenzione alle reazioni
difensive e di sovraccarico emotivo prognosticate dai risultati dei test
(Finn, 1996).
Marcella arrivò alla seduta di discussione e riepilogo molto preoccupata
e raccontando che pochi giorni prima aveva incrociato a lezione
il docente, a cui stava pensando di chiedere la tesi di laurea. La
richiesta di diventare una sua tesista poteva essere un altro tentativo
affiliativo, e questa ulteriore dimostrazione del suo disperato bisogno
di sentirsi apprezzata mi diede un’ulteriore misura di quanto fosse
davvero disposta a fare tutto quanto le era possibile per dimostrargli il
proprio valore. Parlammo quindi della sua dedizione quasi incrollabile
nella possibilità di risolvere le cose spendendosi per l’altro, e Marcella
fu disponibile a considerare il costo che avrebbe potuto comportarle,
in termini emotivi, fare la tesi di laurea con quel docente.
Marcella mi chiese quindi se nel test ci fossero delle indicazioni che
potevano aiutarla a uscire dalla “paralisi” in cui si trovava e così
decidemmo di iniziare rispondendo alla sua domanda di assessment:
“Come mai non riesco a superare l’esame orale? Cosa mi blocca?”.
Introdussi la risposta alla sua domanda descrivendo le risorse
delle persone il cui profilo MMPI-2 era un code type 3-7: Marcella
si riconobbe subito, e si disse non solo estremamente attenta a
mantenere buon rapporti con gli altri, ma di avere sempre avuto una
particolare sensibilità per cogliere le loro emozioni, specie quando
negative, nei suoi confronti.
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Pensai dunque di connettere con questa sensibilità l’ansia che deriva
dall’essere sempre attenti alle reazioni ed ai desideri degli altri.
Marcella si disse d’accordo: se, da un lato, la sua sensibilità la faceva
essere apprezzata da moltissime persone (i suoi superiori nel gruppo
degli scout), dall’altro aveva il costo di tenerla sempre un po’ “sulle
spine”, incapace di rilassarsi e di sentirsi soddisfatta di quanto fatto.
Assessor: “e mi chiedo se è la stessa ansia di quando sei all’esame
orale con il professore”
Marcella: “nella vita di tutti i giorni mi avviene in piccolo… all’orale è
amplificato… sono bloccata, con un groppo alla gola, all’inizio mi capitava
anche a casa. Qualche volta nei giorni prima, mentre mi immaginavo
l’esame… ma adesso, pur con tutto il tempo che è passato, è diventato
quasi sempre così”
A: “è davvero un incubo avere un esame che porta a sentirsi così!”
M: “sì”
A: “e questo grafico [mostrando le scale cliniche], di cui parlavamo
prima, dice che le persone che hanno queste due elevazioni sono
anche incrollabilmente ottimiste… e forse adesso questo orale a cui
sembra non ci siano soluzioni rischia di essere così frustrante anche
perché ti fa sentire che l’ottimismo non funziona bene in questa
situazione”
M: “esatto! non so più come fare, perché davvero mi spendo e mi
spendo, ma con questo esame è tutto inutile”
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A: “secondo te quanto si vede, dal di fuori, che stai male?”
M: “pochissimo, voglio dire, io tendo sempre a mantenere il sorriso,
anche con Sara e Claudia [le amiche con cui aveva preparato l’ultimo
esame] credo che ancora adesso non lo sappiano che ci sono rimasta
male per come è andata”
A: “esatto, e alcuni studi suggeriscono che le persone che hanno
queste due elevazioni qui tendono a non esprimere quando sono giù,
o stanno male, può essere così anche per te?”
M: “direi di no… quando io sto male, mi vengono i problemi a respirare,
o inizio a sudare, lo si vede da fuori!”
A: “sì, ma rispetto alle emozioni, ad esempio quando sei giù o
arrabbiata, questo lo si percepisce? Dicevi che Sara e Claudia…”
M: “beh, no, quello no… mi capita poco, e come dicevamo l’altra
volta, semmai mi rimbocco le maniche il doppio!”
A: “e hai qualche ipotesi sul perché alle persone, che come te hanno
questi risultati, succede di non sentirsi tanto di dire ‘ma cavolo, perché
mi stai facendo questo, non me lo merito!’”
M: “no, non mi sembra di dirlo spesso… non so perché”.
Parlai quindi di come, secondo alcune teorie sull’MMPI-2, le persone
che hanno un code-type 3-7 abbiano imparato a non esprimere le
proprie emozioni, temendo che queste potessero fare allontanare
gli altri. E aggiunsi che forse questo rappresentava un rischio
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particolarmente grave, per delle persone come lei per le quali era così
importante essere apprezzate e tenute in considerazione. Marcella
inizialmente fu indecisa rispetto a quanto queste teorie descrivessero
accuratamente l’esperienza che aveva di sé.
A: “è una cosa che fai spesso? [dire a qualcuno come ti senti quando
stai male]”
M: “Noo! [ride]”
A: “ ti ringrazio davvero molto della fiducia di averlo fatto con me!”
M: “[ride]”
A: “per chi ha questo profilo al test, con in più questa scala qui così
bassa [Scala 5] arrabbiarsi, e farlo vedere, è un’esperienza rara, e
quando capita è veramente brutta, perché poi c’è il sentirsi in colpa,
con l’idea che gli altri te la faranno pesare o peggio ti toglieranno
quello che ti avevano dato… è in qualche modo vero anche per te?”
M: “ sì, infatti io evito di litigare…”
A: “ma a volte può essere utile arrabbiarsi, non solo per litigare,
anche solo per difendersi”
M: “io faccio come nella pubblicità…. prevenire è meglio che curare!
[ride]”.
Discutemmo quindi di come in quel momento, di fronte all’esame
orale, lei si trovasse davanti ad un dilemma di cambiamento (Papp,
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1983), ossia una situazione in cui ogni sviluppo le sembrava impossibile
perché le alternative avevano dei costi che le rendevano impercorribili.
Marcella da un lato avrebbe potuto continuare a mantenersi remissiva e
dipendente dagli altri per paura di essere abbandonata, al costo di non
raggiungere molti degli obiettivi che si era posta nella vita. D’altra parte,
avrebbe potuto provare ad integrare la propria aggressività ed utilizzarla
assertivamente, ma ciò sarebbe avvenuto con il costo di rischiare di
essere vista come una persona non degna di essere amata e voluta.
Al momento, ciò che bloccava Marcella era l’impossibilità di accedere
a una modalità di “lotta” di fronte alle situazioni di pericolo,
forte della consapevolezza che la propria risposta non avrebbe
scatenato l’altro e non l’avrebbe portata ad essere ri-traumatizzata.
Parlammo quindi delle differenti reazioni che tutti gli esseri viventi
hanno automaticamente di fronte al pericolo: la lotta, la fuga e il
congelamento, e di come in molti casi quando le esperienze ci insegnano
che non è possibile lottare perché l’avversario è troppo forte, e non
si può fuggire, bloccare ogni espressione di sé è una soluzione non
solo sensata ma forse quella che garantisce l’esito migliore. Marcella
autonomamente mise in connessione che a fronte di un avversario che
si mostra congelato, un predatore perde di interesse. Marcella disse
però di sentirsi spaventata dall’idea di porsi un po’ più “a muso duro”
durante l’esame. Nel colloquio passammo quindi a esaminare cosa
poteva voler dire porsi in modo assertivo all’orale, in modo da potersi
difendere, senza che l’ampiezza della propria reazione all’aggressività
del docente facesse alzare ulteriormente il livello dello scontro.
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Marcella ed io ci concentrammo insieme per: a) esaminare i pensieri
automatici che si attivavano in lei prima di iniziare l’interrogazione;
b) identificare altri episodi in cui invece era riuscita ad anticipare
positivamente una prova pensando in modo convinto alle proprie
capacità; c) estendere tali pensieri anche alla situazione dell’esame.
Provammo infine a “mettere in scena” con un gioco di ruolo tali
acquisizioni, scambiandoci i ruoli di docente e alunno che difende la
propria posizione senza stimolare un innalzamento dell’aggressività
dell’altro.
Al termine della seduta, discutemmo anche di cos’altro poteva fare
per migliorare la capacità di difendersi in modo attivo ed essere più a
suo agio con l’espressione dei propri sentimenti. Tra le proposte che
le feci, Marcella mi disse che stava da tempo essa stessa pensando
di partecipare a delle attività teatrali organizzate da uno degli
animatori dell’oratorio e che, in caso si fosse trovata ancora bloccata
con l’esame, mi avrebbe ricontattato per iniziare una consulenza più
approfondita.
Follow-up
Nell’AT, lo scopo del follow-up è monitorare l’effetto delle indicazioni
terapeutiche fornite sui problemi inizialmente lamentati, rispondere
alle domande eventualmente sviluppate dal cliente a seguito della
consultazione, ri-utilizzare i test per costruire altre risposte alle nuove
domande.
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Marcella mi disse di aver superato l’esame e di aver scelto di fare la tesi
con quel professore. Al momento del follow-up aveva già incontrato
una volta il professore per definire l’argomento ma non aveva sentito
disturbi fisici né prima né durante il colloquio. Non aveva ancora
seguito l’idea di frequentare gli incontri di teatro perché, benché
conoscesse le persone che vi partecipavano, pensava non facesse
per lei mostrare aspetti intimi di sé davanti a tanta gente.
Ad alcuni mesi di distanza dall’ultimo colloquio, al momento della
stesura di questo scritto, contattata per chiedere la liberatoria per
l’utilizzo dei suoi dati, Marcella mi ha detto di essere a pochi esami
dalla laurea e di sentirsi molto più a suo agio con quello che un tempo
era il temuto professore.
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3.Conclusioni
La somministrazione dell’MMPI-2 fornisce un’occasione importante per
sostenere rilevanti sviluppi nella vita dei clienti. In particolare, all’interno
dell’Assessment Terapeutico, tale potenzialità è messa a frutto grazie a
linee guida semistrutturate e tecniche che ne massimizzano l’efficacia.
L’attenzione nel favorire un’esperienza di attaccamento sicuro con
il clinico, il rispetto per il cliente come esperto della propria via, la
sensibilità nel fornire un’esperienza di scaffolding al cliente mentre
elabora nuove modalità di pensare a se stesso ed alle proprie difficoltà,
la pazienza richiesta per non traumatizzare il cliente con informazioni
potenzialmente destabilizzanti che non possono essere al momento
affrontate, e il coraggio nell’accompagnare i clienti verso l’integrazione
di emozioni dolorose che hanno dovuto dissociare, permettono a chi si
occupa di assessment psicologico di affrontare con curiosità ogni nuovo
invio, ed evitare la standardizzazione delle pratiche di valutazione e il
loro effetto potenzialmente deumanizzante sui clienti.
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Tarocchi, A., Aschieri, F., Fantini, F. e Smith, J.D. (2013). Therapeutic
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ISBN 978-88-98542-00-0
