Polmoniti

Anno Accademico 2007-2008
Lezioni di Pediatria Generale e Specialistica
Prof AF Capristo; Prof F Decimo; Prof M Miraglia del Giudice;
Dott. C Capristo; Dott.ssa N Maiello; Dott. R Amelio
Asma Bronchiale
Polmoniti
Fibrosi Cistica
Bronchiolite
POLMONITI
Definizione
Infiltrato polmonare nuovo (Xgrafia Torace)
+
Uno dei seguenti segni:
•
•
•
•
Febbre (>38 C°)
Tosse
G.B.> 12.000/mm 3
Segni semeiologici di addensamento polmonare
POLMONITI
Classificazione anatomopatologica
Polmoniti alveolari
•
•
•
•
essudato e ricca componente cellulare
estensione lobare o a focolaio
frequente compromissione bronchiale
etiologia per lo piu’ batterica
Polmoniti interstiziali
• interstizio infiltrato da cospicua componente linfocitaria
• etiologia per lo più virale, da Mycoplasma o Chlamydia
Acquired Pneumonia in Childhood
BTS Guidelines for the Management of Community
British Thoracic Society of Standards of Care Committee
2002;57;1-24 Thorax
Quadro clinico lieve
Quadro clinico severo
Lattanti
Temperatura <38,5°C
Frequenza respiratoria <50
atti respiratori/minuto
Riduzione lieve
dell’escursione toracica
Allattamento normale
Temperatura >38,5°C
Frequenza respiratoria >70 atti
respiratori/minuto
Riduzione lieve dell’escursione
toracica
Cianosi
Allattamento ridotto o assente
Bambini
Temperatura <38,5°C
Frequenza respiratoria <50
atti respiratori/minuto
Lieve dispnea
No vomito
Temperatura >38,5°C
Frequenza respiratoria >50 atti
respiratori/minuto
Dispnea severa
Cianosi
No vomito
Segni clinici di disdratazione
POLMONITI
Classificazione clinica
• Polmoniti lievi
• Polmoniti moderatamente gravi
• Polmoniti gravi
POLMONITI
Polmoniti lievi
•
Anamnesi negativa per precedenti patologie respiratorie rilevanti
•
Condizioni generali poco compromesse
•
Assenza di impegno respiratorio evidente
•
Modesti segni di localizzazione parenchimale
•
Febbre non elevata da poco insorta
•
Risposta alla terapia buona ed immediata
POLMONITI
Moderatamente gravi
Hanno le stesse caratteristiche delle lievi
piu’ la presenza di rientramenti intercostali
POLMONITI
Polmoniti gravi
•
Anamnesi respiratoria positiva e/o presenza di
condizioni anatomo-immunologiche predisponenti
•
Condizioni generali scadenti
•
Polipnea o altri segni di insufficienza respiratoria
imminente
•
Reperti clinico-radiologici importanti (addensamenti
estesi, versamenti pleurici etc.)
ETIOLOGIA DELLA POLMONITE
CONTRATTA IN COMUNITA’
LaForce. Clin. Infect. Dis. 1992; 14 (Suppl. 2):S233–7
Virale (12,6%)
Altri batteri (12,5%)
Mycoplasma (6,7%)
H. influenzae
(14,3%)
Legionella (5,2%)
Chlamydia (3,7%)
S. pneumoniae
(44,9%)
Analisi di 16 studi condotti su >3300 pazienti ospedalizzati (1960-1987).
POLMONITI
Etiologia ed epidemiologia
•
Lo Streptococcus pneumoniae è la causa batterica piu’ frequente di
polmonite nel bambino(II), seguita da Mycoplasma e Clamydia (II)
•
In una significativa percentuale dei casi alla base delle CAP c’è
un’infezione mista(II)
•
Nel 20-60% dei casi il patogeno responsabile non è identificato(II)
•
La mortalità per CAP nei bambini dei paesi sviluppati è bassa(Ib)
•
I patogeni in causa si possono identificare in rapporto all’età
POLMONITI
Fino a 3 mesi di vita
• Streptococco tipo B
• E. Coli e altri Gram • Listeria monocytogenes
• Chlamydia trachomatis
• Ureaplasma urealiticum
• Cytomegalovirus
POLMONITI
Da 3 mesi a 5 anni
• Virus (RSV, adenovirus, influenza, parainfluenza)
• Pneumococco
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Stafilococco aureo
• Haemophilus influenzae
POLMONITI
Età scolare
• Mycoplasma pneumoniae
• Pneumococco
• Chlamydia pneumoniae
• Virus
POLMONITI ACQUISITE IN
COMUNITA’ ( CAP )
¾ Infezione acuta del parenchima polmonare che si
associa almeno ad alcuni sintomi di infezione acuta ed
alla presenza nella Xgrafia del torace di un infiltrato
acuto polmonare ( oppure a caratteristiche auscultatorie
tipiche della polmonite) che si verifica in persone che
non sono state ospedalizzate o residenti in strutture di
Lungo degenza da almeno 14 giorni dall’inizio dei
sintomi
( Definizione IDSA )
POLMONITI
Valutazione clinica
Sintomatologia tipicamente batterica
•
Inizio rapido
•
Tosse produttiva
•
Aspetto tossico
•
Rapida variazione Xgrafia torace
•
Leucocitosi >20.000 mmc
POLMONITI
Valutazione clinica
Sintomatologia tipicamente virale
•
Inizio graduale
•
Rinite caratteristicamente virale
•
Tosse non produttiva
•
Broncospasmo reattivo
•
Minori segni clinici generali
Streptococcus pneumoniae
¾ Cocco gram-positivo presente in coppia
o a catena
¾ Principale patogeno respiratorio
causa di :
• polmonite contratta in comunità
(»50% dei casi)
• sinusite acuta (>30% dei casi)
• AECB (»20% dei casi)
¾ Presenta una crescente resistenza agli
antibiotici b-lattamici ed ai macrolidi
© Jim Sullivan
Haemophilus influenzae
¾ Bacillo gram-negativo
¾ Importante patogeno del
tratto respiratorio
– principale patogeno delle otiti e della
sinusite
– presente in »15% dei casi di
polmonite contratta in comunità
¾ Causa anche di meningite,
epiglottite e cellulite
¾ Presenta una sempre
maggiore resistenza agli
antibiotici lattamici
Moraxella catarrhalis
¾ Cocco diploide gram-negativo
¾ Sempre più frequentemente
riconosciuto come patogeno
delle vie respiratorie
¾ Causa di
0–8% dei casi di sinusite acuta
»1% dei casi di polmonite
contratta in comunità
¾ >90% dei ceppi produce b-lattamasi
¾ Presenta una sempre maggiore
resistenza ai macrolidi
Staphylococcus aureus
¾ Cocco gram-positivo
¾ La sua incidenza può aumentare
in seguito ad epidemie influenzali
¾ Causa del 2–10% dei casi acuti di
polmonite contratta in comunità
¾ La maggior parte dei ceppi
produce β-lattamasi
¾ Ben il 20% dei ceppi
può arrivare a presentare
resistenza ai macrolidi
Klebsiella pneumoniae
¾ Bacillo gram-negativo
¾ Colpisce, di solito,
i pazienti anziani più deboli
o i pazienti con
compromissione
del sistema immunitario
¾ Presenta una sempre
maggiore resistenza
multipla ai farmaci
Patogeni atipici
Mycoplasma pneumoniae
•
Patogeno gram-negativo si
riproduce in condizioni di
aerobiosi e anaerobiosi
•
Comune causa di polmonite fra i
pazienti in età scolare e nei
giovani (5–35 anni di età)
•
Elevati tassi di incidenza nelle
comunità “chiuse” (studenti
universitari, reclute militari,
detenuti)
•
La maggior parte dei casi sono
auto-limitanti
•
Cicli ogni 4 anni
M. Pneumoniae e cellule ciliate del tratto respiratorio
Feizi AJRCCM 1996; 154: S 133
•I IlM.Pneumoniae
meccanismo sono
citopatologico
non è
piccolissimi
sistemi
stato ancora
chiarito
biologici
di
autoreplicazione,
• Organismi
dipendenti
dall’attacco
intracellulari
non
alla
membrana
sono
stati sempre
dell’ospite
per la sintesi
trovati
di precursori essenziali
•come
Il M. pneumoniae
nucleotidi, acidi
supera
raramente la
grassi
e aminoacidi
membrana cellulare
ospite
glicoproteine
oligomerizzazione
attivazione
Oligosaccaridi
tipo sialy-l
mycoplasma
Patogeni atipici
Mycoplasma pneumoniae
• Maggiore causa di polmonite atipica primitiva
(≈ 20% di tutte le polmoniti)
• Età di massima incidenza: 5-19 anni
• Periodo di incubazione: 2-3 settimane
• L’immunizzazione non è duratura
• Le reinfezioni sono comuni
POLMONITE DA MYCOPLASMA
PNEUMONIAE
• Solo 3 individui su 10 sviluppano la polmonite
• Cefalea, malessere, febbre non elevata
• Tosse poco produttiva
• Wheezing e dispnea non sono sintomi frequenti
• Una sinusite clinicamente silente può essere
associata alla polmonite
• I sintomi del paziente sono sproporzionati
rispetto alle evidenze obiettive
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Redraw - Clin. Infect. Dis 1993;17:s32
Evoluzione di una polmonite da Micoplasma non trattata
Risposta sierologica in seguito all’infezione da
M. Pneumoniae
Emoagglutinine
(IgM) con
Durante
la 1a e ladi2aun elevato
• La presenza
titolo di fredde
agglutinine
un titolo
di 1: 32 nel 50% dei pz
settimana
correla
con la gravità della
malattia
• Un elevato titolo di agglutinine fredde si
a settimana
Incremento
di 4 volte
Dalla
3
osserva anche in infezioni
da EBV,
CMV,
adenovirus o altri virus, linfomi e disordini del
collagene
a
Dalla 6
settimana
Scomparsa
POLMONITE DA MYCOPLASMA
PNEUMONIAE
Test di fissazione del complemento
• Alta sensibilità per la diagnosi di infezione da M. Pneumoniae
• Il titolo anticorpale aumenta 7-9 giorni dopo l’infezione ed ha
un picco alla terza settimana
• Essenzialmente IgM e in minore misura IgG
• Un risultato positivo è dato da sieroconversione con un
incremento di almeno 4 volte nel titolo e/o singolo titolo
=/> 1:32
ELISA
• Determina i levelli di IgG e IgM verso la proteina di adesione
P1 del M. pneumoniae
POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Nuove tecniche diagnostiche
Ricerca dell’antigene
Antigen capture-enzyme immunoassay (AgEIA), che può rilevare 10.000 cfu/ml
Polymerase chain reaction (PCR)
PCR ricerca il DNA e può essere molto
sensibile (92 %) e specifica (98 %)
Acquired Pneumonia in Childhood
BTS Guidelines for the Management of Community
British Thoracic Society of Standards of Care Committee
2002;57;1-24 Thorax
Caratteristiche dell’infezione da Mycoplasma P. delle basse vie aeree
• Età scolare
• Febbre >38,5 °C
• Frequenza respiratoria >50 atti respiratori/minuto
• Riduzione dell’escursione toracica
• Tosse, sibili, polmonite
• Infiltrati interstiziali, consolidamento lobare ed adenopatia ilare
POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Altre anormalità di laboratorio
• Segni subclinici di anemia emolitica (test di Coombs positivo e
elevata conta di reticolociti)
• WBC è normale in 75 - 90 % dei casi
• Trombocitosi come risposta di fase acuta
• Trombocitopenia insolita
• Il liquido cerebrospinale rivela pleiocitosi linfocitaria, proteine
elevate e glucosio normale
• E’ possibile il ritrovamento del mycoplasma nel fluido
cerebrospinale
POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Diagnosi radiologica
• Ispessimento della trama bronchiale , segni di
interessamento interstiziale e aree di atelettasia
• Infiltrato nodulare
• Adenopatia ilare
• Effusioni pleuriche sono state osservate in più
del 20 % dei pazienti
• L’empiema è una rara complicanza della
polmonite da mycoplasma
POLMONITE DA MYCOPLASMA
POLMONITE DA MYCOPLASMA
Patogeni atipici
Chlamydia pneumoniae
Kauppinen & Saikku. - Clin Infect Dis 1995;21(Suppl. 3):244–52
•
Patogeno intracellulare
gram-negativo, obbligato
•
Sempre più frequente causa di
CAP (responsabile per ~10%
di tutti i casi di polmonite)
•
Può agire come cofattore nelle
infezioni respiratorie
•
Uno dei più diffusi agenti
infettivi a livello mondiale
(~50% degli adulti presentano
sieropositività)
CLINICA DELLE INFEZIONI DA CHLAMYDIA
Ciclo vitale della chlamydia
Hahn Ann.All. Asthma Immunol. 1999; 83: 271
Corpi elementari (EB) (1)
Rilascio per
esocitosi o
lisi cellulare
(7)
Forme elettrondense
extracellulari
metabolicamente inerti
ma coltivabili
Formazione
di nuovi Ebs
(6)
Attacco (2)
Cellula bersaglio
Ingresso nelle
cellule per endocitosi (3)
Sopravvivenza tramite
inibizione della fusione
lisosomiale (4)
Corpi reticolari (RB)
metabolicamente attivi
non coltivabili
Trasformazione
(5)
Emerging role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia
pneumoniae in paediatric respiratory tract infections
N Principi -Lancet Infectious Diseases 2001 1: 334–44
Test diagnostici per C. pneumoniae e M. pneumoniae
Test
Campione
Commenti
Cultura
Tampone faringeo o NP,
Sputum, lavaggio bronchiale,
tessuto
Non sempre disponibile;
crescita lenta dei microrganismi
(4 giorni – 3 settimane per la
crescita preliminare)
PCR
Sierologia
NP = nasofaringeo.
Tampone faringeo o NP,
Sputum, lavaggio bronchiale,
tessuto
Siero
Non ci sono kit approvati dal
FDA; disponibile in laboratori di
ricerca; utile per una diagnosi
rapida
Valenza retrospettiva (si
possono confrontare i sieri in
acuto e in convalescenza); la
sieroconversione può
necessitare di 4-9 settimane
Serological tests (microimmunofluorescence) for
detection of Chlamydia pneumoniae infection
Blasi ERR 1996; 6: 235 Gemcay AJRCCM 2001; 163: 1097
Sieroconversione a 4-8 settimane
Infezione acuta
Incremento di 4 volte nel titolo
di IgG o IgA
IgM ≥ 1: 16
IgG ≥ 1: 512
IgA ≥ 1: 256
Infezione passata
IgG ≥ 1: 16 ≤ 1: 512
IgA ≥ 1: 32
Infezione cronica
IgG ≥ 1: 512 e
IgA ≥ 1: 40
Polmonite da Chlamydia
La radiografia effettuata in posizione supina mostra
infiltrati diffusi bilaterali interstiziali perilari (neonato)
IMMUNOPATOLOGIA DEL
DANNO TISSUTALE DA CHLAMYDIA
Von Hertzen E.R.J. 2002; 19: 546
• La chlamydia va in uno stato
di latenza in cui non si
replica ma continua a
sintetizzare una heat shock
protein di 60-kDa (hsp60) con
una forte risposta
infiammatoria.
• I corticosteroidi hanno un
effetto negativo producendo
una soppressione della
risposta Th1 e possono
provocare riattivazioni ed
esacerbazioni
Atypical Pneumonia
Rossi GA et al. - Pneumologia Pediatrica 2003; 11: 31-34
Criteri epidemiologici, clinici e radiologici per un orientamento etiologico
Patogeni atipici
Legionella pneumophila
• Bacillo gram-negativo
• Maggiormente presente nei
fumatori anziani, nei pazienti
affetti da patologie renali e nei
trapiantati
• I principali sintomi delle
patologie da Legionella sono:
febbre alta, senso di malessere,
mialgia, brividi, tosse secca
• Le epidemie sono sporadiche e,
in genere, limitate alle comunità
ed ai mesi estivi
POLMONITE DA LEGIONELLA
• La Legionella può essere causa sia di CAP che di
polmonite in ambiente ospedaliero. I sierotipi 1 e 4
sono maggiormente implicati nelle infezioni
dell’uomo
• L’incidenza
della
malattia
dipende
dalla
contaminazione delle riserve idriche, dall’entità
dell’esposizione del paziente e dalla suscettibilità
dell’ospite
• I fattori di rischio più importanti sono: fumo di
sigaretta, BPCO, terapia
immunosoppressiva,
terapia steroidea
POLMONITE DA LEGIONELLA
Modalità di trasmissione
• Inalazione di aerosoli contenenti
Legionella provenienti da impianti di
condizionamento o idromassaggio e
apparecchiature terapeutiche
• Inalazione di acqua contaminata
• Instillazione durante interventi
invasivi sull’apparato respiratorio
• La trasmissione tra individui non
è stata dimostrata
POLMONITE DA LEGIONELLA
POLMONITE DA LEGIONELLA
Diagnosi
Test rapido per antigene urinario: sensibilità del 70 % e
specificità del 100 %. Massima sensibilità prima del 7° giorno
dall’insorgenza della polmonite con riduzione progressiva.
Unico test in grado di rivelare l’infezione del sierogruppo 1
DFA (Ab a fluorescenza diretta) : sensibilità tra il 50% e il 70%
Titolo anticorpale : 1:128 o maggiore è suggestivo di malattia
Polymerase chain reaction (PCR) : Scarsa sensibilità
Laboratory tests
Mc Intosh K. N Engl J Med 2002; 346: 429-37
•
Le cause di polmonite possono essere identificate
attraverso dati clinici ed epidemiologici, risultati dell’ Rx
del torace ed alcuni esami di laboratorio quali:
a) emocromo completo con formula a, b) VES e c) PCR
•
L’alterazione della formula leucocitaria e dei livelli di PCR
rappresenta un fattore predittivo di polmonite batterica
•
Molti studi hanno stabilito che i valori di VES, PCR e della
formula leucocitaria sono caratterizzati da un valore
discriminatorio più elevato rispetto all’ Rx del torace
ESAMI RADIOLOGICI
• La Xgrafia del torace non dovrà essere
eseguita di routine in bambini con infezioni
acute del tratto respiratorio inferiore non
complicate
• I quadri radiografici non depongono per una
etiologia precisa
• Una Xgrafia di follow-up va eseguita solo in
forme importanti e se i sintomi persistono
POLMONITI
Diagnosi
Per la diagnosi di polmonite in età
infantile è molto importante valutare la
tachipnea in base ai criteri WHO:
- nei bambini <2 mesi:>60 atti/min
- nei bambini 2-12 mesi:>50atti/min
- nei bambini >12 mesi:>40atti/min
POLMONITI
Ricovero consigliabile (lattante)
•
Saturazione di ossigeno=< 92%, cianosi
•
Frequenza respiratoria >70/min
•
Difficoltà nella respirazione
•
Apnea intermittente
•
Difficoltà nell’alimentazione
•
Famiglia non affidabile
POLMONITE
Ricovero consigliabile (bambino)
•
Saturazione di ossigeno =<92%, cianosi
•
Frequenza respiratoria >50/min
•
Difficoltà nella respirazione
•
Grunting
•
Segni di disidratazione
•
Famiglia non affidabile
Per impostare correttamente una
terapia antibiotica empirica
Dati epidemiologici sui
possibili microrganismi
Dati clinici generali
Possibilità/limiti nello
spettro antibiotico
Dati di laboratorio e
strumentali orientativi
Diagnosi clinico-etiologica di localizzazione
Esigenze farmacologiche
(assorbimento,diffusione,metabolizzazione,eliminazione)
Scelta definitiva dell’antibiotico
ATTUALI TERAPIE PER LE INFEZIONI
DELLE VIE RESPIRATORIE
Penicilline
Cefalosporine
Macrolidi/Azalidi
Fluorochinoloni
Trimetoprim-sulfametossazolo
Tetracicline
PENICILLINE ORALI
VANTAGGI
SVANTAGGI
buon livello di attività
contro i comuni
patogeni respiratori
attività contro gli
pneumococchi
penicillino-resistenti
scarso rischio
di interazione
con altri farmaci
allergia/ipersensibilità
alla penicillina
economicità
inattive contro
i patogeni atipici delle
vie respiratorie
plurisomministrazione
giornaliera
AMOXICILLINA/ACIDO
CLAVULANICO
VANTAGGI
SVANTAGGI
efficacia provata
contro i comuni
patogeni respiratori
attività contro gli
pneumococchi
penicillino-resistenti
vince la resistenza
alle beta-lattamasi
allergia/ipersensibilità alla
penicillina
inattiva contro i patogeni
atipici delle vie respiratorie
frequentemente associata
ad effetti collaterali a carico
dell’apparato gastrointestinale
plurisomministrazione
giornaliera
CEFALOSPORINE ORALI
VANTAGGI
attività moderata/buona
contro i comuni patogeni
respiratori
scarso rischio di
interazioni con altri farmaci
SVANTAGGI
probabile riduzione
dell’efficacia clinica con
l’aumento della resistenza
alle beta-lattamine
inattive contro i patogeni
respiratori atipici
reazioni allergiche crociate
con le penicilline
la farmacocinetica non
permette la somministrazione
una o due volte al giorno
INFEZIONE DA CHLAMYDIA PNEUMONIAE
TERAPIA
• Cicli di terapia antibiotica (7-10 giorni)
Non ci sono ancora evidenze certe che
l’eradicazione dei Cpn a livello delle
Ricadute
secrezioni delle
alte vie respiratorie
Frequenti
possa rappresentare un segno
indiretto
di
eradicazione
del
• Per una completa remissione clinica
microrganismo
tessuti3più
profondi
possono esseredai
necessarie
settimane
o
più di terapia
Hahn J.Form.Pract. 1995; 41: 345
INFEZIONE DA CHLAMYDIA PNEUMONIAE
TERAPIA
• Macrolidi, tetracicline e chinoloni
• Antibiotici Beta lattamici possono
influenzare l’infezione ma non sono
chlamidiocidi
Possono causare anomalie
nella morfologia dei Corpi Reticolati che
determinano lo stato di persistenza