EZIOLOGIA, PATOGENESI, QUADRI CLINICI, DIAGNOSI E

EZIOLOGIA, PATOGENESI, QUADRI CLINICI, DIAGNOSI
E TRATTAMENTO DELLE PNEUMOPATIE BATTERICHE
Polmonite: infiammazione del parenchima polmonare provocata
da microrganismi. E’ un’emergenza medica da trattare
precocemente con una terapia idealmente mirata,
tuttavia spesso empirica.
Incidenza 12-15 episodi/1.000 adulti
6a causa di morte nei Paesi industrializzati e 1a causa di morte di origine
infettiva
Tra i fattori responsabili della elevata frequenza:
enorme varietà degli agenti eziologici
loro grande diffusibilità
immunità di breve durata indotta dalle forme morbose più comuni.
Classificazione delle polmoniti
Criterio eziologico
Criterio istopatologico

Polmoniti virali

Polmoniti alveolari

Polmoniti batteriche

Polmoniti interstiziali

Polmoniti micotiche

Polmoniti necrotizzanti

Polmoniti protozoarie

Polmoniti elmintiche
Criterio epidemiologico


Nel neonato e lattante
Nel bambino e
adolescente

Nell’adulto giovane

Nell’anziano
Classificazione clinica delle polmoniti

Polmoniti acquisite in comunità

Polmoniti acquisite in ambiente ospedaliero (polmoniti
nosocomiali)

Polmoniti dell’ospite immunocompromesso

Polmoniti caratteristiche di specifiche aree geografiche
Classificazione istopatologica delle polmoniti
Polmoniti prevalentemente:
INTERSTIZIALI
ALVEOLARI
NECROTIZZANTI
LOBARI
SUBLOBARI
SUBSEGMENTARIE
BRONCOPOLMONITI
Community-acquired
pneumonia (CAP)
Pneumonia
Hospital acquired
pneumonia (HAP)
Ventilator-acquired
pneumonia (VAP)
Healthcareassociated
pneumonia
(HCAP)
Typical organisms
Atypical organisms
Streptococcus pneumoniae
Legionella spp.
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus
Chlamydophila pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Group A streptococci
Anaerobe/aerobe Gram
negative
Polmoniti prevalentemente alveolari




Localizzazione dei fenomeni infiammatori: prevalente entro il
lume alveolare
Eziologia prevalentemente batterica
Adulto sano:
90% Streptococcus pneumoniae
1-5% Staphylococcus aureus
1-3% Haemophilus influenzae
1%
Klebsiella pneumoniae
< 1%
Streptococcus pyogenes
Contagio: generalmente per via aerea ma anche ematogena
(tromboflebiti, tossicodipendenti)
Concause favorenti (pregresse infezioni virali vie aeree, agenti
irritanti, manovre strumentali, sincopi, insufficienza renale
cronica, insufficienza epatica, tumori, fumo, alcolismo, diabete,
uso di farmaci, pregressi interventi chirurgici, broncopatia
cronica ostruttiva, scompenso cardiaco congestizio)
Polmonite da Streptococcus pneumoniae

Costituisce il 90% delle polmoniti alveolari nel bambino e nell’adulto

Pneumococco: costituente della normale flora orofaringea (infezione
endogena)

Cause predisponenti: infezioni virali delle alte vie aeree (influenza)

Esordio: più frequentemente lobi inferiori e lobo medio. Evoluzione
verso un coinvolgimento lobare (polmonite lobare franca) oggi ormai
raro.

Quadro anatomo-patologico: Essudazione  Epatizzazione rossa 
Epatizzazione grigia  Restitutio ad integrum
Polmonite da Streptococcus pneumoniae

Clinica:


Dolore puntorio intercostale

Tosse produttiva con espettorato mucoso o rugginoso

Tachipnea antalgica e cianosi modesta

Herpes labialis


Obiettività polmonare: ipomobilità dell’emitorace,  FVT,
ipofonesi e ottusità alla percussione, rumori umidi crepitanti,
soffio bronchiale
Radiografia:


Esordio brusco (dopo infezione delle alte vie aeree):
febbre elevata con brivido
Area di intensa opacità omogenea lobare con broncogramma
aereo
Espettorato: es. microscopico e colturale diagnostico in molti casi
50 % of
individuals at any
point time
25 %
Risk factors for a complicated course: older age; preexisting lung
disease; immunodeficiency or AIDS; nosocomial acquisition
Pneumococcal vaccine
23 purified capsular
polysaccharide antigens (25
g each) (Pneumo-23; PnuImmune 23; Pneumovax 23)
Heptavalent (2 g each)
conjugate (inactivated
diphteria toxin) vaccine
(Prevenar)
90 % of serious pneumococcal
diseases in Western countries
Immunogenicity for children less
than 2 years of age
57 % efficacy against invasive
disease
Significant immunological memory
(T-cell dependent)
•Healthy people aged > 65 years
• HIV infection (> 200 CD4/L)
•Asplenic patients
•Organs/bone marrow
transplantation
•Alcoholism
•Malignancy
•Chronic liver, renal diseases
Suppress nasophatyngeal carriage
83 % (intent-to-treat)-97 %
efficacy against invasive disease
Children less than 2
years
Polmoniti prevalentemente interstiziali

Localizzazione dei fenomeni infiammatori:

prevalente al tessuto interstiziale

Contagio diretto

Clinica:
Sindrome simil-influenzale, tosse secca,
negatività dell’esame obiettivo
Agenti eziologici di polmoniti prevalentemente interstiziali
Schizomiceti
Mycoplasma pneumoniae
polmonite atipica primaria
Coxiella burneti
febbre Q
Chlamidia psittaci
psittacosi-ornitosi
Virus
1) Primitive
Virus respiratorio sinciziale
lattanti
Virus parainfluenzali 1 e3
bambini
Adenovirus 1,2,3,7
bambini
Adenovirus 2,4,7
adulti (reclute)
Virus influenzali
bambini e adulti
Coxsackie A
adulti (reclute)
Citomegalovirus
soggetti immunocompromessi
HIV-1
soggetti immunocompromessi
2) Secondarie a:
morbillo, varicella malattia erpetica, coriomeningite linfocitaria, parotite
epidemica ecc.
Miceti
Pneumocystis (carinii) jirovecii soggetti immunocompromessi
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

Costituisce la forma più comune di polmonite interstiziale

Infezione endemica con piccole epidemie,
particolarmente in adolescenti e giovani adulti-epidemie in
comunità chiuse (reclute)

Contagio diretto per via aerogena

Anatomia patologica: infiammazione localizzata prevalentemente nell’interstizio-obliterazione dei bronchioli terminali
da materiale mucoso con atelettasia ed enfisema di gruppi
di alveoli
Polmonite da Mycoplasma pneumoniae: clinica






-
Incubazione 5-10 giorni
Esordio simil-influenzale con astenia, malessere, cefalea,
artromialgie
Febbre di tipo continuo-remittente con brivido
Faringodinia, rinorrea, tosse secca
Dolore retrosternale (tracheite)
Scarsezza o assenza di reperti obiettivi toracici patologici
Rx: Addensamento monolaterale (> ai lobi inferiori),
rotondeg-giante, ben delimitato, tenuemente opaco “a vetro
smerigliato”, ingrandimento ilare omolaterale con linfangite di
collegamento
- Lieve aumento VES, presenza di crioagglutinine nel 60% dei
casi,anticorpi specifici
-
Terapia: Tetracicline o macrolidi
Manifestazioni extrapolmonari da
Mycoplasma

Cardiache

Neurologiche

Gastrointestinali
Ematologoche

Cutanee



Muscoloscheletriche
Varie
Pericardite, miocardite, alterazioni della
conduzione
Encefalite, meningite asettica, mielite
trasversa, sindrome di Guillain-Barré ,
neuropatia periferica, atassia cerebellare
Epatite, pancreatite, scialoadeniti
Anemia emolitica, coagulazione
intravascolaredisseminata
Rash, eritema nodoso, eritema multiforme,
Sindrome di Steven-Johnson
Poliartrite delle grosse articolazioni
Sintomi delle alte vie aeree
Miringite
Glomerulonefrite da immunocomplessi
Splenomegalia
Linfoadenopatia generalizzata
Diagnosi differenziale tra polmoniti batteriche e virali
VIRUS
Presenza di marcata cefalea,
astenia e/o mialgie
Mucosite delle prime vie aeree
(congiuntivite,rinite, faringite,
tracheite)
Tosse non produttiva
Dolenzia retrosternale (tracheite)
Assenza di leucocitosi
Sproporzione tra reperto obiettivo
(modesto o negativo) e impegno
radiologico
Assenza nell’espettorato di flora
batterica
BATTERI
Coesistenza di condizioni favorenti una
polmonite batterica (alcolismo, broncopneumopatie croniche, malattie sistemiche, ecc.)
Esordio brusco con brividi e febbre elevata
Espettorazione abbondante, purulenta o
rugginosa o ematica
Coesistenza di interessamento pleurico
(dolori,sfregamenti) e difficoltà respiratoria
(dispnea, tachipnea, respirazione
superficiale)
Leucocitosi (GB > 15.000/mmc), neutrofilia
Comparsa durante la malattia di Herpes
simplex
Presenza nell’espettorato in coltura pura o
in forma prevalente di un germe
potenzialmente patogeno
Tubercolosi
The Burden of Tuberculosis,
2004

2 million deaths

98% of these deaths in the developing world

Over 1/4 million deaths due to TB/HIV


8.8 million new cases, 80% in 22 high-burden
countries
Multi-drug resistance (MDRTB) present in 102 of
109 countries surveyed from 1994-2003
World Health Organization
TB Notification Rates, 2002
per 100 000 pop
< 10
10 - 24
25 - 49
50 - 99
100 or more
No report
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health
Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
© WHO 2003
Mycobacterium tuberculosis
Aerobio,
asporigeno,
immobile
Alcool-acido
resistente
(Ziehl-Neelsen)
Resiste
all’essiccamento
Famiglia: Mycobacteriaceae
Mycobacterium tuberculosis complex:
M.tuberculosis; M.bovis; M.africanum
Cresce
lentamente su
terreni arricchiti
(4-6 settimane)
Mycobacterium tuberculosis
Trasmissione: respiratoria (airborne)
 Raggiunge gli alveoli polmonari
 Fagocitosi da parte dei macrofagi
alveolari
 Moltiplicazione intramacrofagica
 Diffusione ai linfonodi locali

M.tuberculosis-epidemiologia



Stime di 8 milioni di nuovi casi nel 1997; 95
% in Paesi in via di sviluppo (5 milioni in
Asia; 1,5 milioni in Africa; 0,6 milioni in
Medio Oriente; 0,4 milioni in America
latina)
2 milioni di morti (98 % nei Paesi in via di
sviluppo) 400,000 in soggetti con
coinfezione HIV/TB
Multifarmaco-resistenza presente in 102
dei 109 Paesi sottoposti a sorveglianza dal
1994-2003
Recrudescenza casi di tubercolosi
nei Paesi occidentali
Epidemia da HIV/AIDS
 Immigrazione da Paesi ad elevata
prevalenza di tubercolosi
 Emergenza di ceppi di M.tuberculosis
multifarmacoresistenti
 Problematiche sociali (povertà; senza
dimora; tossicodipendenza)

Intradermoreazione tubercolinica
 10 mm bambini di età
< 4 anni
 5 mm
HIV+
 15 mm Nessun fattore
di rischio
 Lettura a 48-72 ore
PPD= purified protein derivative
REAZIONE TUBERCOLINICA = documenta solo
che il soggetto è entrato in contatto con M.
tuberculosis






Purified Protein Derivative (PPD)
intradermoreazione (Mantoux) - 5 U
lettura a 48- 72 ore
positiva per presenza di infiltrato locale (non basta
arrossamento) di almeno 10 mm di diametro (5 mm
nei pazienti immunodepressi)
falsi positivi da infezioni con altri micobatteri
anergia: sarcoidosi
malnutrizione
malattie linfoproliferative
corticosteroidi - immunosoppressori
malattie virali
Infezione primaria
 focolaio polmonare
 linfoadenopatia
satellite
 linfagite intermedia
COMPLESSO
PRIMARIO
 NON VI E’
SINTOMATOLOGIA
SEGNI DI AVVENUTA INFEZIONE:
- RADIOLOGICI
- VIRAGGIO TUBERCOLINA A 4-6 SETT
Tubercolosi: infezione primaria

Focolaio parenchimale

Linfangite intermedia

Adenite satellite
Complesso
primario
Storia naturale dell’infezione tubercolare ed impatto dell’infezione
da HIV. Il 5% degli individui immunocompetenti contagiati dal
micobatterio tubercolare sviluppa una tubercolosi attiva entro breve
tempo dal contagio; i restanti diventano portatori di un’infezione
latente che, in un altro 5% dei casi, può riattivarsi nel corso della
vita.
Fattori di rischio per tubercolosi attiva in
persone con infezione tubercolare
(modificata da CDC, 1992)
* Rispetto alle persone senza nessuno di questi fattori di
rischio
InfezioneMalattia
Tubercolosi primaria (frequente nei
bambini sino a 4 anni d’età); può
essere grave e disseminata;
normalmente non trasmissibile
 Tubercolosi secondaria (o postprimaria)

Tubercolosi-manifestazioni cliniche

Polmonare

Extrapolmonare

Polmonare+ extrapolmonare
Tubercolosi polmonare
Primaria: lesioni localizzate nei campi
polmonari medio-inferiori +
adenopatia ilare o paratracheale
(lesione di Ghon o complesso primario)
 Linfoadenopatia ilo-mediastinica
 Versamento pleurico
 Disseminazione ematogena

Tubercolosi polmonare
Secondaria: localizzazione segmenti
apicali e posteriori dei lobi superiori
(elevate concentrazioni di O2
favoriscono la crescita dei
micobatteri)
 Piccoli infiltrati  lesioni cavitarie
estese

Tubercolosi polmonare- sintomi
Febbre
 Malessere generale
 Calo ponderale
 Sudorazioni notturne
 Tosse
 Emoftoe
 Dolore pleurico

Tubercolosi extrapolmonare









Linfonodi (25 % dei casi; HIV-sieropositivi;
bambini; donne)  cervicali; sopraclavicolari
Pleura (comune in corso di tubercolosi primaria)
Vie aeree superiori  laringe; faringe; epiglottide
Genito-urinaria (25 % dei casi di Tb extrapolmonare): pollachiuria; disuria; ematuria (piuria
con urinocoltura negativa e urine acide)
Scheletrica
Cerebrale: meningite tubercolare o tubercoloma
Gastroenterica
Pericardica
Disseminata o miliare
Mycobacterium tuberculosis - diagnosi
Esame microscopico: colorazione di Ziehl-Neelsen
Tubercolosi-diagnosi
• Esame microscopico
• Coltura
(terreni selettivi)
• Biologia molecolare
• Imaging
Isolamento respiratorio
A: classe FFP2S
B: classe FFP2S
(con valvola respiratoria)
Esempi di facciali filtranti per particelle rispondenti alla norma
europea UNI EN 149 in commercio in Italia.
PROFILASSI

Immunoprofilassi attiva (VACCINAZIONE)
- bacillo di Calmette-Guérin o BCG
- ceppo attenuato del Mycobacterium bovis
- protezione dal 50 all’80%

Chemioprofilassi
- contatti famigliari di pz. con TBC attiva o
soggetti con accertato viraggio della reazione
tubercolinica nell’anno precedente
- Isoniazide: 300 mg/die per 6-12 mesi
Influenza
Il virus
Famiglia Orthomyxoviridae, 3 generi: A, B, C
RNA virus




nucleocapside elicoidale (contenente tre distinte
proteine con attività polimerasica)
involucro lipoproteico con proteina M (di matrice)
due glicoproteine essenziali per l’attacco e la penetrazione
nelle
cellule ospite:

emoagglutinina (HA)

neuraminidasi
(NA)
Influenza
Il virus

Tre sierotipi A, B e C distinti antigenicamente sulla base
delle nucleoproteine interne, antigenicamente stabili

HA e NA consentono la suddivisione in sottotipi

Influenza virus sierotipo A è il più antigenicamente
instabile
3 varianti antigeniche maggiori di HA
2 varianti antigeniche maggiori di NA
Influenza A virus
Epidemiologia


Una pandemia di influenza A insorge quando un
nuovo sottotipo di emagglutinina emerge come
risultato di uno shift antigenico.
Epidemie di influenza A and B emergono come
conseguenza di modificazioni genetiche minori
(antigenic drifts) risultanti da mutazioni
puntiformi
Generazione di nuovi virus influenzali
Ceppo umano H2N2
ANTIGENIC SHIFT
Riassortimento genetico
Ceppo aviario H3N8
Mutazione puntiforme dei geni
che codificano per HA e NA
ANTIGENIC DRIFT
Human H3N2
Past Antigenic Shifts
1918 H1N1 “Spanish Influenza” 20-40 million
deaths
1957 H2N2 “Asian Flu”
1-2 million deaths
1968 H3N2 “Hong Kong Flu”
700,000 deaths
1977 H1N1 Re-emergence
No pandemic
At least 15 HA subtypes and 9 NA subtypes occur in
nature. Up until 1997, only viruses of H1, H2, and H3
are known to infect and cause disease in humans.
Influenza: modalità di trasmissione
- Interumana, tramite secrezioni respiratorie
- Condizioni favorenti: bassa temperatura e
bassa umidità
Avian influenza (AI) in humans


Influenza viruses are normally highly
species-specific and only rarely spill over
to cause infection in other species
Only four strains of AI are known to have
caused uman infections : H5N1; H7N3;
H7N7; H9N2
Background : Avian influenza


First identified in Italy in 1878
(Perroncito E.
Epizoozia tifoide nei gallinacei Ann Acad Agric 1878; 21:87)
Highly pathogenic avian influenza (HPAI) is
characterized by sudden onset of severe
disease, rapid contagion, high mortality
rate (approaching 100%) within 48 hours
Fowl plague
Chicken
Ebola
57 –year-old veterinarian
Severe
Headache
Temperature (°C)
April 2/2003 :
poultry farm
visit
Hospital admission
April 11
death
41
ICU: mechanical
ventilation
40
39
dialysis
38
37
36
Chest X-ray
H7AIV Real-time PCR positive
Bronchoalveolar lavage
Lungs post-mortem
specimens
Viral isolation
H7N7
RT-PCR H7N7:
negative
Throat and eye
swabs
HSV1:
positive
Acyclovir
Cefuroxime 750 mg x 3/d
Erythromycin 1000 mg x 4
Fouchier et al. PNAS
2004; 101: 1356-61
0
7
14
21
63
Radiographic presentation of H5N1 AI in humans
•Patchy lobar
infiltrates (more
frequent)
• Bilateral pneumonia
•Massive hemorrhagic
pleural effusion (Hong
Kong 97)
•Rapid progression to
ARDS
Human AI: a triphasic disease
Phase 1
Phase 2
•Asymptomatic
•Severe pneumonia
•ARDS
• Mild upper
respiratory
tract infection
•Liver
•MOF/MODS
•Fever
•Hematological
•Renal
Phase 3
alterations
•Death
Segni e sintomi associati all’influenza riportati più
frequentemente in alcuni gruppi di età
%
Bambini piccoli
Otite media
Convulsioni
Croup
Congiuntivite
Bambini e giovani adulti
Faringite
Vertigini
Dolori addominali
Naso chiuso
Adulti
Artralgie
Dolore toracico
Insonnia
Linfoadenopatia cervicale
Anziani
Tosse produttiva
Dispnea
3-44
6-37
4-21
0-34
43-18
3-32
3-37
0-35
19-63
3-31
0-38
7-16
35-24
25-60
Influenza
Complicazioni
- Polmoniti prevalentemente da sovrainfezione
(Incidenza complessiva 9,5% > 70 anni:
70%)
- Miocardite
- Croup
- Nevriti, radicoliti, encefalite Sindrome di
Reye
- Mortalità: 1/5.000-1/10.000
Diagnosi
- Clinica ed epidemiologica
- Isolamento virale su colture cellulari
- Indagini sierologiche (scopi epidemiologici)
Diagnosi differenziale
- Rhinovirus e RSV
Influenza
Sintomatici
Riposo
a letto
Terapia:
Inizio entro 48 ore dall’esordio
In soggetti a rischio elevato di complicazioni
Influenza
Amantadina e rimantadina
Terapia:
Inizio entro 48 ore dall’esordio
In soggetti a rischio elevato di complicazioni
Adulti: 100-200 mg/die x 5-7 gg
Bambini ≤ 9 anni: 4.8-8.8 mg/kg/die
(dose giornaliera < 150 mg/die)
Chemioprofilassi:
somministrazione giornaliera per 5-7 settimane e costi
elevati
indicata in situazioni di rischio elevato in aggiunta alla
vaccinazione,allo scopo di conferire protezione
temporanea fino alla comparsa di risposta anticorpale
specifica, in soggetti immunodepressi con scarsa risposta
anticorpale
Inibitori della neuraminidasi
Classe di farmaci attivi nel trattamento dell’influenza
Zanamivir: effetto di superficie (non penetra in cellula)
Attivo in influenza A e B
Profilassi intranasale protettiva in 80% dei casi
(nei confronti di malattia febbrile nel 95%)
Trattamento precoce riduce il picco del titolo
virale di circa 100 volte
Oseltamivir
Individui per i quali è raccomandata la vaccinazione
antinfluenzale
Pazienti a rischio di complicanze in seguito all’influenza
 individui di età > 65 anni
 individui affetti da malattie polmponari o cardiovascolari croniche
 Ospiti di comunità residenziali di riposo o altre strutture di lungodegenza
 Bambini e adolescenti in terapia cronica con aspirina (per il rischio di
sviluppare la sindome di Reye)
 Individui con malattie metaboliche croniche (diabete mellito), malattie
renali, emoglobinopatie
 Donne nel 2° e 3° trimestre di gravidanza
Contatti stretti di individui ad alto rischio
 Medici, infermieri e altro personale sanitario
 Lavoratori di case di cura per anziani
 Familiari di persone ad alto rischio (inclusi i bambini)
Altri gruppi di soggetti

Addetti ai servizi pubblici di primario interesse per la collettività

Madri che allattano

Viaggiatori