Diapositiva 1 - Dott. Marco Maria Lirici
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ANATOMY OF PERITONEUM PERITONECTOMY HIPEC Antomy of peritoneum Organi intraperitoneali Organi retroperitoneali EMBRIOLOGY Antomy of peritoneum L'area della superficie peritoneale è stata valutata tra 1,7 e 2,0 mq. Più recentemente tale dato è stato rivisto e con studi più raffinati si è arrivati alla conclusione che la superficie peritoneale nel soggetto adulto sia di circa 0,7-0,8 mq. Peritoneo Parietale Peritoneo Viscerale Cavità Virtuale Liquido sieroso 50 ml Antomy of peritoneum UPPER ABDOMEN Antomy of peritoneum LOWER ABDOMEN Antomy of peritoneum POSTERIOR AND DYAPHRAGMATIC PERITONEUM Antomy of peritoneum MESI EPIPLOON SPAZIO SOVRAMESOCOLICO SPAZIO SOTTOMESOCOLICO PERITONEAL CAVITY LESSER SAC Antomy of peritoneum Foglietti peritoneali della cavità pelvica Antomy of peritoneum Nome Posizione Sesso possessore della struttura Borsa retrovescicale Tra il retto e la vescica urinaria solo gli uomini Borsa retrouterina Tra retto ed utero solo le donne Borsa vescicouterina Tra vescica urinaria ed utero solo le donne Fossa pararettale retto uomini e donne Fossa paravescicale intorno al vescica urinaria uomini e donne PELVIC PERITONEUM La “Navigazione Endopelvica” Significa Seguire i Piani Fasciali Antomy of peritoneum Intepretative CT classification of small bowel and its mesentery in patients with peritoneal mesothelioma Class Presence of ascites Small bowel and Mesentery involvement Loss of mesenteric vessel clarity CT scan interpretation 0 No No No Normal appearance I Yes No No Ascites only II Yes Thickening, enhancing No Solid tumor present III Yes Nodular thickening, Segmental obstruction Yes Loss of normal architecture Il Processo di Metastatizzazione Peritoneale E un evento a cascata che richiede la presenza di fattori favorenti e facilitanti DISSEMINAZIONE Spontanea o Iatrogena al momento dell’atto chirurgico ADESIONE Al Mesotelio CD44 Lymphocyte homing receptor responsabile della specificità al peritoneo + varie metalloproteinasi Devono penetrare il monostrato mesoteliale INVASIONE Del Mesotelio PROLIFERAZIONE sotto al Mesotelio EGF e MMP NEOANGIOGENESI VEGF e IL8 Disseminazione Iatrogena di un Carcinoma della Colecisti La Circolazione Endoperitoneale Indicazioni al Trattamento IP Intraoperatorio Tumore primitivo Incidenza /anno (USA) % con estensione peritoneale all’esordio Sopravvivenza mediana mesi Colorettale 130.000 10-15 5,2 Gastrico 22.000 50 3,1 Ovarico 27.000 75 36 Mesotelioma 1.500 100 12 Appendice 2.500 30 JH Stewart et al Peritoneal Carcinomatosis a Multidisciplinary approach P Ceelen editor Springer NYC 2007;215-229 Peritonectomie •Peritonectomia pelvica (vescica TAH BSO Res anteriore) •Peritonectomia sottodiaframmatica dx e sin (colecistectomia Glissoniana Splenectomia) •Omentectomia •Peritonectomia paracolica (colectomia totale) •Peritonectomia piccolo omento (gastrectomia distale, legamento epatotoduodenale, colecistectomia) •Peritonectomia tenue (mesentere) •Peritonectomia totale Situazione Anatomica Organi e Visceri Classificazione di alcune strutture addominali INTRAPERITONEALI RETROPERITONEALI Stomaco, Prima parte del duodeno (5 cm), digiuno, ileo Il resto del duodeno Cieco, Appendice vermiforme, Colon trasverso, Colon sigmoideo Colon ascendente, Colon discendente Retto, terzo superiore Retto, terzo medio Pancreas (coda), fegato, milza Pancreas (testa e corpo) Reni, ghiandole surrenali, ureteri, vasi renali Nella donna: Utero, Tube di Falloppio, Ovaie Vasi delle gonadi INFRAPERITONEALI Retto, terzo inferiore Vescica urinaria Indice di Carcinosi SUGARBAKER EARLY RESULTS Results of treatment of peritoneal surface malignancy with cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy Disease State No. of Patients 3-Year Survival Appendix cancer with carcinomatosis and pseudomyxoma peritonei syndrome after complete cytoreduction 400 83% Primary and recurrent colon or rectal cancer with carcinomatosis and complete cytoreduction 45 41% Stage IV gastric cancer after resection with peritonectomy 13 31% Recurrent abdominopelvic sarcoma with sarcomatosis following complete cytoreduction 50 43% Peritoneal surface malignancy a.Peritoneal mesothelioma b.Papillary serous cancer c.Primary peritoneal adenocarcinoma 48 27% Symptomatic malignant ascites 16 0% Source: Sugarbaker COLORECTAL CANCER Prognostic groups for peritoneal carcinomatosis Prognostic Group Mucinous Tumor Grade Metastases Completeness of Cytoreduction Expected 5-Year Survival I I None Complete 90% II II or III None Complete 60% III Any Present Complete 30% IV Any Any Incomplete 10% Source: Sugarbaker La Citoriduzione Chirurgica Indice di citoriduzione (CCI) CC0 assenza di malattia CC1 malattia presente < 2,5 mm CC2 malattia presente 2,5-25 mm CC3 malattia presente >25 mm La Citoriduzione Chirurgica CC = Completeness of Cytoreduction CC0 = NO RESIDUAL SEEDING CC1 = RESIDUAL SEEDING UP TO 2,5 mm CC2 = RESIDUAL SEEDING >2,5 mm - <2,5 cm CC3 = RESIDUAL SEEDING > 2,5 cm Il Razionale della Peritonectomia Pelvica • Evita l’apertura di canali linfatici • Diminuisce la probabilità di una recidiva locale • “Il sacchetto nel cesto dell’immondizia” Requisiti Minimi per Ottenere Risposte al Trattamento TIPO DI TRATTAMENTO Precoce postoperatoria Chiusa intraoperatoria Aperta intraoperatoria Requisiti Minimi per Ottenere Risposte al Trattamento Istologia favorevole, Interessamento del peritoneo come unica sede, assenza di metastasi viscerali estese, assenza di metastasi extraperitoneali PCI < 12/15 senza coinvolgimento della radice del mesentere Resezione CC0 prima del trattamento intraoperatorio PS buono Requisiti Minimi per Ottenere Risposte al Trattamento FARMACO Assenza di tox locale del farmaco non vescicanti Documentata attività verso il tumore Non necessità di essere metabolizzato per divenire attivo Alto PM (bassa clearance dalla CP) idrosolubile Rapido metabolismo epatico Rapida clearance renale Sinergistico con l’ipertermia Durata e volume del liquido di trattamento Modello di Dedrick Dedrick RL Cancer Treat Rep 1978:62;1-9 Requisiti Minimi per Ottenere Risposte al Trattamento FARMACO Concetto della profondità di penetrazione del farmaco Esperimenti con svariati farmaci hanno dimostrato che la profondità di penetrazione del farmaco è limitata ad alcuni millimetri il che dimostrerebbe che la dose di farmaco assorbita dal tumore per capillarità è minima e che l’effetto misurabile è solamente dovuto all’assorbimento sistemico del farmaco Requisiti Minimi per Ottenere Risposte al Trattamento FARMACO Farmaco Cmax ip/Cmax pl AUC ip/AUC pl CDDP 93 17-63 MITO C 100 13-80 ADRIA 250-470 160-230 5FU 1000 110-1400 FUDR PACLITAXEL 1000-2700 800-1000 550-2300 Requisiti Minimi per Ottenere Risposte al Trattamento ISTOLOGIA Carcinoma ovarico Studi Fase III OVAIO CDDP Autore Mediana Progressio n free IV mesi Mediana Mediana Progressio OS n free IV mesi IP mesi Alberts 1996 Markman 2001 22 Armstrong 2006 18,3 Mediana OS IP mesi 41 49 (p=0.02) 28 (p=0.01) 52 63 (p=0.05) 24 (p=0.02) 50 66 (p=0.01) Requisiti Minimi per Ottenere Risposte al Trattamento ISTOLOGIA Pseudomixoma peritoneii Carcinoma appendicolare Carcinoma colon Mesotelioma Carcinoma Gastrico CIIP Nei Tumori non Ovarici Background: 1993 Loggie affronta un metodo innovativo per il trattamento delle carcinosi peritoneali in pazienti affetti da Mesotelioma e carcinomi del tratto GI A quei tempi il solo trattamento efficace era il 5FU+ Leucovorin con risposte cliniche 20% e RC < 5%. La chirurgia palliativa in quei casi era destinata all’insuccesso con alti tassi di complicazioni (50%) mortalità (15%) e mediane di sopravvivenza di 90 g CIIP Nei Tumori non Ovarici Il razionale del trattamento combinato trae la sua origine dall’efficacia del trattamento IP basato su alte concentrazioni locali di farmaco e bassa esposizione sistemica. L’associazione dell’ipertermia moderata ha un effetto sinergistico favorendo l’apoptosi mentre a T maggiori si ha la necrosi coagulativa delle proteine. Studi in vitro dimostrano che T 42,5C° aumentano la penetrazione della mito C nelle cellule. Il timing è importante a favore di quella intraoperatoria (vs postoperatoria precoce) Requisiti Minimi per Ottenere Risposte al Trattamento ISTOLOGIA Carcinoma Colon Studi Fase II CCR Autore Anno Pts Tipo f/u mesi Mediana % 2 anni %5 anni soprav Sugarbaker 2000 44 HIPEC 40 mmc+EP IC 24 Elias 2001 64 HIPEC mmc o EPIC 52 36 60 Pilati 2003 34 HIPEC mmc+cd dp 15 28 31 Shen 2004 37 HIPEC mmc 15 28 55 34 Glehen 2004 23 HIPEC mmc 60 33 54 21 Multicentrico 2004 271 HIPEC mmc o EPIC 53 32 30 27 31 Studio Randomizzato FASE III CRC Trattamento convenzionale vs CIIP In 3 anni 105 pazienti randomizzati 51 standard 54 sperimentale Solo 44 nel braccio standard iniziano la CHT 2 paz rifiutano il trattamento standard e vanno alla CIIP Nel gruppo sperimentale 5 paz non ricevono la CIIP. CC0 38% 43% < 2,5 mm CC1 19% > 2,5mm CC2 Verwaal VJ: J.Clin Oncol 2003;21:37373743 Carcinoma del Retto con Metastasi Peritoneali TC Postop 24 mesi Requisiti Minimi per Ottenere Risposte al Trattamento ISTOLOGIA Carcinoma Gastrico Carcinoma Gastrico e cellule positive nel lavaggio peritoneale Wu et al: J Am Coll Surg 1997;184:611-617 Il 24% dei pazienti trattati con NIPS era divenuto P0Cy0 Quasi tutti i pazienti con Citologia positiva P0Cy1 trattati con la sola chirurgia sono morti con recidiva peritoneale a tre anni Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370-375 11 diagnosi 10 10 10 NIPS 9 10 8 10 CC0 7 10 6 10 5 10 CIP 4 10 3 10 2 CIPPrecoce 10 1 10 TEMPO Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370-375 Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370375 Dove Fermarsi? Adenopatia retroperitoneale Dove Fermarsi? Malattia metastatica importante, ruolo della PET? Esperienza personale •Dal 2005 a oggi trattati 27 pazienti •19 Primitivi • 9 colon-retto • 2 stomaco • 1 mesotelioma peritoneale • 3 ovaio • 3 appendice • 1 pseudomixoma peritoneo • 8 Recidivi • 5 ovarici • 3 colon-retto Esperienza personale Complicanze Tipo Reintervento Fistole 3 3 Conservativo % 12,5 Ascessi 1 1 4 Broncopolmonite 1 1 4 Versamento Pleurico 6 6 25 Tox CDDP 1 1 4 Neurotox 1 1 4 Cardiotox 1 1 4 Aree di Applicazione •Carcinoma ovarico > II stadio come trattamento iniziale •Carcinoma ovarico dopo chemioterapia con malattia residua minima senza metastasi linfonodali (CDDP/CarboP) •Carcinoma colon perforato come terapia iniziale (MMc) •Carcinoma del colon occludente (MMc) •Carcinoma gastrico con citologia positiva nel lavaggio peritoneale (MMc) •Carcinoma dell’appendice con mucocele (MMc) •PMP (CDDP/MMc) •Mesotelioma (Adria) •Come palliazione nelle asciti intrattabili (mammella Lobulare Adria) attraverso sistema chiuso laparoscopico Protocollo Aperto •Carcinoma ovarico loc avanzato come trattamento iniziale (CDDP 100mg/m2 per 60’ a 42°C) con posizionamento di port venoso IP e sistemico seguito da trattamento adiuvante sec Armstrong (ip/iv) •Carcinoma ovarico dopo chirurgia non ottimale + chemioterapia al second look e debulking ottimale sempre con malattia residua e port peritoneale •Carcinoma ovarico refrattario al trattamento iniziale con CHT sistemica Aree di Sviluppo Future • Utilizzazione di più farmaci per il trattamento IP IO • Chemioinduzione sistemica precedente al trattamento o concomitante al trattamento IP IO • Resezione di metastasi epatiche limitate al CRC durante il trattamento IP IO • Carcinomi del pancreas con citologia positiva • Neoadiuvante in ca gastrico stadio 2 (Garofalo-De Manzoni)
