ANATOMY OF PERITONEUM
PERITONECTOMY
HIPEC
Antomy of peritoneum
Organi intraperitoneali
Organi retroperitoneali
EMBRIOLOGY
Antomy of peritoneum
L'area
della
superficie
peritoneale è stata valutata
tra 1,7 e 2,0 mq.
Più recentemente tale dato è
stato rivisto e con studi più
raffinati si è arrivati alla
conclusione che la superficie
peritoneale nel soggetto
adulto sia di circa 0,7-0,8
mq.
Peritoneo Parietale
Peritoneo Viscerale
Cavità Virtuale
Liquido sieroso 50 ml
Antomy of peritoneum
UPPER ABDOMEN
Antomy of peritoneum
LOWER ABDOMEN
Antomy of peritoneum
POSTERIOR AND DYAPHRAGMATIC PERITONEUM
Antomy of peritoneum
MESI
EPIPLOON
SPAZIO
SOVRAMESOCOLICO
SPAZIO
SOTTOMESOCOLICO
PERITONEAL CAVITY
LESSER SAC
Antomy of peritoneum
Foglietti peritoneali della cavità pelvica
Antomy of peritoneum
Nome
Posizione
Sesso possessore
della struttura
Borsa retrovescicale
Tra il retto e la
vescica urinaria
solo gli uomini
Borsa retrouterina
Tra retto ed utero
solo le donne
Borsa
vescicouterina
Tra vescica urinaria
ed utero
solo le donne
Fossa pararettale
retto
uomini e donne
Fossa paravescicale
intorno al vescica
urinaria
uomini e donne
PELVIC PERITONEUM
La “Navigazione Endopelvica”
Significa Seguire i Piani Fasciali
Antomy of peritoneum
Intepretative CT classification of small bowel and its mesentery
in patients with peritoneal mesothelioma
Class
Presence
of ascites
Small bowel and
Mesentery involvement
Loss of mesenteric
vessel clarity
CT scan
interpretation
0
No
No
No
Normal
appearance
I
Yes
No
No
Ascites only
II
Yes
Thickening, enhancing
No
Solid tumor
present
III
Yes
Nodular thickening,
Segmental obstruction
Yes
Loss of normal
architecture
Il Processo di Metastatizzazione Peritoneale
E un evento a cascata che richiede la presenza di fattori favorenti e facilitanti
DISSEMINAZIONE
Spontanea o Iatrogena al momento dell’atto
chirurgico
ADESIONE Al Mesotelio
CD44 Lymphocyte homing receptor
responsabile della specificità al peritoneo +
varie metalloproteinasi
Devono penetrare il monostrato mesoteliale
INVASIONE Del Mesotelio
PROLIFERAZIONE sotto al Mesotelio EGF e MMP
NEOANGIOGENESI
VEGF e IL8
Disseminazione Iatrogena di un Carcinoma
della Colecisti
La Circolazione Endoperitoneale
Indicazioni al Trattamento IP Intraoperatorio
Tumore primitivo
Incidenza /anno
(USA)
% con estensione
peritoneale
all’esordio
Sopravvivenza
mediana mesi
Colorettale
130.000
10-15
5,2
Gastrico
22.000
50
3,1
Ovarico
27.000
75
36
Mesotelioma
1.500
100
12
Appendice
2.500
30
JH Stewart et al Peritoneal Carcinomatosis a Multidisciplinary approach
P Ceelen editor Springer NYC 2007;215-229
Peritonectomie
•Peritonectomia pelvica (vescica TAH BSO Res anteriore)
•Peritonectomia sottodiaframmatica dx e sin
(colecistectomia Glissoniana Splenectomia)
•Omentectomia
•Peritonectomia paracolica (colectomia totale)
•Peritonectomia piccolo omento (gastrectomia distale,
legamento epatotoduodenale, colecistectomia)
•Peritonectomia tenue (mesentere)
•Peritonectomia totale
Situazione Anatomica
Organi e Visceri
Classificazione di alcune strutture addominali
INTRAPERITONEALI
RETROPERITONEALI
Stomaco, Prima parte del duodeno (5
cm), digiuno, ileo
Il resto del duodeno
Cieco, Appendice vermiforme, Colon
trasverso, Colon sigmoideo
Colon ascendente, Colon discendente
Retto, terzo superiore
Retto, terzo medio
Pancreas (coda), fegato, milza
Pancreas (testa e corpo)
Reni, ghiandole surrenali, ureteri, vasi
renali
Nella donna: Utero, Tube di Falloppio,
Ovaie
Vasi delle gonadi
INFRAPERITONEALI
Retto, terzo inferiore
Vescica urinaria
Indice di Carcinosi
SUGARBAKER EARLY RESULTS
Results of treatment of peritoneal surface malignancy with cytoreductive surgery and perioperative
intraperitoneal chemotherapy
Disease State
No. of Patients
3-Year Survival
Appendix cancer with carcinomatosis and pseudomyxoma
peritonei syndrome after complete cytoreduction
400
83%
Primary and recurrent colon or rectal cancer with
carcinomatosis and complete cytoreduction
45
41%
Stage IV gastric cancer after resection with peritonectomy
13
31%
Recurrent abdominopelvic sarcoma with sarcomatosis
following complete cytoreduction
50
43%
Peritoneal surface malignancy
a.Peritoneal mesothelioma
b.Papillary serous cancer
c.Primary peritoneal adenocarcinoma
48
27%
Symptomatic malignant ascites
16
0%
Source: Sugarbaker
COLORECTAL CANCER
Prognostic groups for peritoneal carcinomatosis
Prognostic
Group
Mucinous
Tumor Grade
Metastases
Completeness of
Cytoreduction
Expected
5-Year Survival
I
I
None
Complete
90%
II
II or III
None
Complete
60%
III
Any
Present
Complete
30%
IV
Any
Any
Incomplete
10%
Source: Sugarbaker
La Citoriduzione Chirurgica
Indice di citoriduzione (CCI)
CC0 assenza di malattia
CC1 malattia presente < 2,5 mm
CC2 malattia presente 2,5-25 mm
CC3 malattia presente >25 mm
La Citoriduzione Chirurgica
CC = Completeness of Cytoreduction
CC0 = NO RESIDUAL SEEDING
CC1 = RESIDUAL SEEDING UP TO 2,5 mm
CC2 = RESIDUAL SEEDING >2,5 mm - <2,5 cm
CC3 = RESIDUAL SEEDING > 2,5 cm
Il Razionale della Peritonectomia
Pelvica
• Evita l’apertura di
canali linfatici
• Diminuisce la
probabilità di una
recidiva locale
• “Il sacchetto nel
cesto
dell’immondizia”
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
TIPO DI TRATTAMENTO
Precoce postoperatoria
Chiusa intraoperatoria
Aperta intraoperatoria
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
Istologia favorevole,
Interessamento del peritoneo come unica sede,
assenza di metastasi viscerali estese, assenza di
metastasi extraperitoneali
PCI < 12/15 senza coinvolgimento della radice del
mesentere
Resezione CC0 prima del trattamento
intraoperatorio
PS buono
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
FARMACO
Assenza di tox locale del farmaco non vescicanti
Documentata attività verso il tumore
Non necessità di essere metabolizzato per divenire attivo
Alto PM (bassa clearance dalla CP) idrosolubile
Rapido metabolismo epatico
Rapida clearance renale
Sinergistico con l’ipertermia
Durata e volume del liquido di trattamento
Modello di Dedrick
Dedrick RL Cancer Treat Rep 1978:62;1-9
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
FARMACO
Concetto della profondità di penetrazione del
farmaco
Esperimenti con svariati farmaci hanno dimostrato che la
profondità di penetrazione del farmaco è limitata ad
alcuni millimetri il che dimostrerebbe che la dose di
farmaco assorbita dal tumore per capillarità è minima e
che l’effetto misurabile è solamente dovuto
all’assorbimento sistemico del farmaco
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
FARMACO
Farmaco
Cmax ip/Cmax pl
AUC ip/AUC pl
CDDP
93
17-63
MITO C
100
13-80
ADRIA
250-470
160-230
5FU
1000
110-1400
FUDR
PACLITAXEL
1000-2700
800-1000
550-2300
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
ISTOLOGIA
Carcinoma ovarico
Studi Fase III OVAIO
CDDP
Autore
Mediana
Progressio
n free IV
mesi
Mediana
Mediana
Progressio OS
n free
IV mesi
IP mesi
Alberts 1996
Markman 2001
22
Armstrong 2006 18,3
Mediana
OS IP mesi
41
49 (p=0.02)
28 (p=0.01)
52
63 (p=0.05)
24 (p=0.02)
50
66 (p=0.01)
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
ISTOLOGIA
Pseudomixoma peritoneii
Carcinoma appendicolare
Carcinoma colon
Mesotelioma
Carcinoma Gastrico
CIIP Nei Tumori non Ovarici
Background: 1993 Loggie affronta un metodo
innovativo per il trattamento delle carcinosi
peritoneali in pazienti affetti da Mesotelioma e
carcinomi del tratto GI
A quei tempi il solo trattamento efficace era il 5FU+
Leucovorin con risposte cliniche 20% e RC < 5%.
La chirurgia palliativa in quei casi era destinata
all’insuccesso con alti tassi di complicazioni (50%)
mortalità (15%) e mediane di sopravvivenza di 90 g
CIIP Nei Tumori non Ovarici
Il razionale del trattamento combinato trae la sua
origine dall’efficacia del trattamento IP basato su
alte concentrazioni locali di farmaco e bassa
esposizione
sistemica.
L’associazione
dell’ipertermia moderata ha un effetto sinergistico
favorendo l’apoptosi mentre a T maggiori si ha la
necrosi coagulativa delle proteine.
Studi in vitro dimostrano che T 42,5C°
aumentano la penetrazione della mito C nelle
cellule. Il timing è importante a favore di quella
intraoperatoria (vs postoperatoria precoce)
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
ISTOLOGIA
Carcinoma Colon
Studi Fase II CCR
Autore
Anno Pts
Tipo
f/u mesi
Mediana % 2 anni %5 anni
soprav
Sugarbaker
2000
44
HIPEC
40
mmc+EP
IC
24
Elias
2001
64
HIPEC
mmc o
EPIC
52
36
60
Pilati
2003
34
HIPEC
mmc+cd
dp
15
28
31
Shen
2004
37
HIPEC
mmc
15
28
55
34
Glehen
2004
23
HIPEC
mmc
60
33
54
21
Multicentrico
2004
271
HIPEC
mmc o
EPIC
53
32
30
27
31
Studio Randomizzato FASE III
CRC Trattamento convenzionale vs CIIP
In 3 anni 105 pazienti randomizzati 51 standard 54
sperimentale
Solo 44 nel braccio standard iniziano la CHT 2 paz
rifiutano il trattamento standard e vanno alla CIIP
Nel gruppo sperimentale 5 paz non ricevono la
CIIP.
CC0 38%
43% < 2,5 mm CC1
19% > 2,5mm CC2
Verwaal VJ: J.Clin Oncol 2003;21:37373743
Carcinoma del Retto con
Metastasi Peritoneali
TC Postop 24 mesi
Requisiti Minimi per Ottenere
Risposte al Trattamento
ISTOLOGIA
Carcinoma Gastrico
Carcinoma Gastrico e cellule positive
nel lavaggio peritoneale
Wu et al: J Am Coll Surg 1997;184:611-617
Il 24% dei pazienti
trattati con NIPS era
divenuto P0Cy0
Quasi tutti i pazienti con Citologia positiva P0Cy1 trattati con la
sola chirurgia sono morti con recidiva peritoneale a tre anni
Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370-375
11
diagnosi
10
10
10
NIPS
9
10
8
10
CC0
7
10
6
10
5
10
CIP
4
10
3
10
2
CIPPrecoce
10
1
10
TEMPO
Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370-375
Yonemura Y et al Br J Surg 2005;92:370375
Dove Fermarsi?
Adenopatia retroperitoneale
Dove Fermarsi?
Malattia metastatica importante, ruolo della PET?
Esperienza personale
•Dal 2005 a oggi trattati 27 pazienti
•19 Primitivi
• 9 colon-retto
• 2 stomaco
• 1 mesotelioma
peritoneale
• 3 ovaio
• 3 appendice
• 1 pseudomixoma
peritoneo
• 8 Recidivi
• 5 ovarici
• 3 colon-retto
Esperienza personale
Complicanze
Tipo
Reintervento
Fistole 3
3
Conservativo
%
12,5
Ascessi 1
1
4
Broncopolmonite 1
1
4
Versamento Pleurico 6
6
25
Tox CDDP 1
1
4
Neurotox 1
1
4
Cardiotox 1
1
4
Aree di Applicazione
•Carcinoma ovarico > II stadio come trattamento iniziale
•Carcinoma ovarico dopo chemioterapia con malattia
residua minima senza metastasi linfonodali (CDDP/CarboP)
•Carcinoma colon perforato come terapia iniziale (MMc)
•Carcinoma del colon occludente (MMc)
•Carcinoma gastrico con citologia positiva nel lavaggio
peritoneale (MMc)
•Carcinoma dell’appendice con mucocele (MMc)
•PMP (CDDP/MMc)
•Mesotelioma (Adria)
•Come palliazione nelle asciti intrattabili (mammella
Lobulare Adria) attraverso sistema chiuso laparoscopico
Protocollo Aperto
•Carcinoma ovarico loc avanzato come trattamento iniziale
(CDDP 100mg/m2 per 60’ a 42°C) con posizionamento di
port venoso IP e sistemico seguito da trattamento adiuvante sec
Armstrong (ip/iv)
•Carcinoma ovarico dopo chirurgia non ottimale +
chemioterapia al second look e debulking ottimale sempre con
malattia residua e port peritoneale
•Carcinoma ovarico refrattario al trattamento iniziale con CHT
sistemica
Aree di Sviluppo Future
• Utilizzazione di più farmaci per il trattamento IP IO
• Chemioinduzione sistemica precedente al trattamento o
concomitante al trattamento IP IO
• Resezione di metastasi epatiche limitate al CRC durante il
trattamento IP IO
• Carcinomi del pancreas con citologia positiva
• Neoadiuvante in ca gastrico stadio 2 (Garofalo-De Manzoni)
