DICHIARAZIONI DEL CLIENTE/DELEGATO
ALLEGATO ALLA RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE
Questo Modulo ha lo scopo di facilitare la presentazione della Dichiarazione in oggetto. La Dichiarazione può
comunque essere presentata senza utilizzo del presente Modulo. Il presente Modulo è utilizzabile anche nelle
procedure rivolte al GSE.
Io sottoscritto ______________________________, nato a ________________________, il
_____________________, C.F.______________________________ (*)
Consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445 (“DPR 445/2000”), le dichiarazioni mendaci sono punite con l’applicazione delle
sanzioni penali ivi previste,
DICHIARO
1. di poter (Dichiarazione del Cliente)/che il cliente finale può (Dichiarazione del Delegato) (cancellare la
terminologia
non
applicabile)
attivare il Servizio conciliazione clienti energia (“Servizio
Conciliazione”) in quanto (selezionare la tipologia di appartenenza del Cliente: per il dual fuel è sufficiente
rientrare in una delle tipologie indicate di seguito):
□
cliente domestico;
□
elettrico: cliente non domestico connesso in bassa tensione (BT) avente meno di 50
dipendenti e fatturato annuo non superiore a 10 milioni di euro;
□
elettrico: prosumer;
□
gas: cliente non domestico con consumi non superiori a 50.000 metri cubi annui;
□
gas: condominio uso domestico con consumi non superiori a 200.000 metri cubi annui;
2. di essere un cliente finale rifornito (Dichiarazione del Cliente)/che il cliente finale è rifornito
(Dichiarazione del Delegato) (cancellare la terminologia non applicabile):
□
sul mercato tutelato dell’elettricità (o mercato di maggior tutela);
□
sul mercato libero;
3. che la controversia oggetto della presente Richiesta non riguarda i soli profili tributari e fiscali
(cfr. art. 2.3 della Deliberazione dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 260/2012/E/com del
21 giugno 2012 e s.m.i. - “Del. 260/2012”);
1
4. che per la controversia oggetto della presente Richiesta ho inviato Reclamo/Richiesta di
rettifica di fatturazione (cancellare la voce non applicabile) all’Operatore in data ____________;
5. che per la controversia oggetto della presente Richiesta, ai sensi dell’art. 6.1 della Del.
260/2012 lett. c) e s.m.i.:
5.1. non è pendente un procedimento giurisdizionale ovvero la controversia non è stata
definita mediante tale procedimento;
5.2. non è pendente altra procedura di risoluzione alternativa della controversia, anche
volontaria e paritetica, ovvero la controversia non è stata definita mediante tale
procedura;
5.3. non è pendente un reclamo presso lo Sportello per il consumatore di energia ovvero per
tale reclamo lo Sportello non ha già fornito una risposta, salvo che la risposta contenga
un rinvio ad altra procedura;
6. che per la controversia oggetto della presente Richiesta, ai sensi dell’art. 6.1 Del. 260/2012 lett
e) e e s.m.i., la controversia non è riproduttiva di richiesta già archiviata dal Servizio
Conciliazione ;
7. di accettare le previsioni di cui ai commi 11.2 e 11.3 della Del. 260/2012 e e s.m.i., ovvero:
7.1. di essere consapevole di non poter utilizzare, nel corso di un eventuale successivo giudizio,
arbitrato o procedimento contenzioso promosso in relazione al medesimo oggetto, anche
parziale, iniziato, riassunto, proseguito dopo l’insuccesso della procedura di conciliazione,
le dichiarazioni e le informazioni apprese durante la procedura, salvo il caso in cui vi sia il
consenso della parte da cui provengono le informazioni e le dichiarazioni (art. 11.2)
7.2. di essere consapevole di non poter chiamare a testimoniare in giudizio il Conciliatore del
Servizio Conciliazione, né il personale del Servizio Conciliazione, né deferire loro il
giuramento decisorio sui fatti e sulle circostanze di cui sono venuti a conoscenza in
relazione alla procedura medesima (art. 11.3);
DICHIARO inoltre
8. di prendere atto che, qualora i codici di accesso (User Name e Password) utilizzati per la
presentazione della Richiesta vengano forniti a terzi, le azioni svolte dall’utilizzatore verranno
considerate valide dal sistema online ed imputate al titolare dei codici stessi.
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ATTENZIONE: qualora sia stata già avviata procedura di fronte all’autorità giudiziaria, oppure sia
pendente altra procedura di risoluzione alternativa della controversia, ecc., la Richiesta è
inammissibile e verrà archiviata senza trattazione.
(*) In caso di Dichiarazione resa dal legale rappresentante della persona giuridica è necessario
allegare la Visura da cui risultano i poteri del rappresentante ed il relativo documento d’identità
(se non già inserito nel fascicolo)
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(Luogo e Data)
(Firma)
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