terapia decongestiva manuale combinata del linfedema degli arti

Atti XX Riunione Clinico-Scientifica del Dipartimento di Chirurgia
«Recenti acquisizioni del traumatizzato cranio-vertebrale ed addominale» a cura di M. Alessiani, L. Magrassi e R. Knerich
Il Giovane Artigiano, Pavia 2003
TERAPIA DECONGESTIVA MANUALE COMBINATA
DEL LINFEDEMA DEGLI ARTI. PRIMI RISULTATI
IN PAZIENTI GIÀ TRATTATI IN MICROCHIRURGIA
D. Corda, A. Moschi*, G. Rossi**, G. Ambrosino*, M. Carena***
ISTITUTO FISIOKINESITERAPICO, CASTEGGIO (PV)
*DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA, UNIVERSITÀ DI PAVIA
**CHIRURGIA VASCOLARE, OSPEDALE CIVILE DI VIGEVANO
***MEDICINA NUCLEARE, FONDAZIONE “S. MAUGERI”, PAVIA
INTRODUZIONE
Ormai da qualche anno ci occupiamo di riabilitazione flebolinfologica
ed in particolare del trattamento conservativo, fisico-riabilitativo manuale,
del linfedema.
Il linfedema è una condizione clinica cronica ed evolutiva, causa di disabilità ed handicap spesso importanti, che richiede la presa in carico globale
e costante da parte di una equipe riabilitativa. Questa complessa presa in carico richiede la formulazione di un adeguato e personalizzato progetto riabilitativo.
Il progetto riabilitativo, stilato da un fisiatra che si occupa di riabilitazione flebolinfologica, richiede, per l’attuazione dei vari programmi, il coinvolgimento in primis del fisioterapista, poi del paziente stesso e dei suoi familiari, quindi delle altre figure specialistiche che, a seconda dei casi e della loro evoluzione, si renderanno man mano necessarie.
Il programma di decongestione di un arto edematoso prevede una fondamentale fase di attacco, ossia di riduzione massima dell’edema, seguita da
una prolungata fase di mantenimento che talvolta può durare per tutta la vita. Il recupero funzionale, articolare, motorio e propriocettivo, si può già osservare nella prima fase, ma continua, in maniera progressiva, anche durante
la fase di mantenimento.
Nei pazienti nei quali la fase di mantenimento richiedesse sedute troppo frequenti, come nel caso di uno stop assoluto del fisiologico drenaggio
linfatico, non solo a livello delle stazioni linfatiche, ma anche a livello degli
spartiacque linfatico-regionali, si può proporre, valutando il caso insieme al
microchirurgo, l’intervento microchirurgico di derivazione linfatico-venosa.1
L’intervento di microchirurgia che, quando riesce, apre nuove vie di drenag149
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gio linfatico, deve comunque essere sempre preceduto da una fase di preparazione allo stesso, consistente in un ciclo di fisioterapia decongestiva combinata, e deve essere seguito da una fase fisioterapica di mantenimento, riveduta e sempre personalizzata.
In questi ultimi mesi, in collaborazione con la Chirurgia Vascolare dell’Ospedale Civile di Vigevano, abbiamo trattato con fisioterapia decongestiva
combinata alcuni pazienti operati, diversi anni fa, in microchirurgia, di anastomosi linfatico-venose. I pazienti non avevano mai seguito, sia prima sia
dopo l’intervento, un adeguato programma riabilitativo. Nonostante l’intervento, la malattia aveva progredito inesorabilmente ed alcuni pazienti si presentavano alla nostra osservazione all’ultimo stadio, quello dell’elefantiasi.
Malgrado l’avanzato stadio clinico, il lungo tempo trascorso dall’intervento microchirurgico e l’assoluta assenza di trattamento fisioterapico, i risultati della fisioterapia decongestiva manuale combinata sono stati sorprendenti.
PAZIENTI E METODI
Abbiamo considerato 7 pazienti (di ciascuno di essi riporteremo in seguito le misure volumetriche degli arti prima e dopo la fase di decongestione)
portatori di linfedema (per una paziente abbiamo perfezionato la diagnosi in
linfo-lipedema) degli arti inferiori. Tre pazienti (2 di sesso maschile, 1 femminile) erano portatori di linfedema secondario post-chirurgico, tre pazienti
(3 femmine) erano portatrici di linfedema primario precoce, una paziente era
affetta da linfo-lipedema fin dall’età adolescenziale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame linfoscintigrafico che ha permesso di studiare la situazione anatomo-funzionale del loro sistema linfatico.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a riabilitazione flebolinfologica consistente nella fisioterapia decongestiva manuale combinata.
I pilastri della fisioterapia decongestiva combinata, nella fase di attacco,
sono rappresentati da:
• Drenaggio linfatico manuale.
• Bendaggio linfologico multistrato.
• Cinesiterapia decongestiva.
• Cura della cute.
Nella fase di mantenimento, invece, riveste un ruolo di primo piano il
tutore elasto-contentivo.
Naturalmente l’approccio terapeutico al paziente portatore di linfedema
non può che essere di tipo globale, quindi sarà necessaria anche un’adeguata terapia farmacologica.
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Il protocollo terapeutico adottato è quello da noi precedentemente descritto.2
RISULTATI
Pur a notevole distanza di tempo, le anastomosi microchirurgiche di 4/7
pazienti permettevano ancora un minimo drenaggio, sufficiente ad evitare un
trattamento manuale degli spartiacque linfatici regionali. Ciò ha significato
un notevole risparmio di tempo per l’operatore di terapia decongestiva manuale combinata, con risultati che si mantengono tuttora in maniera prolungata, permettendo un’accettabile fase di mantenimento con sedute ogni duetre settimane.
Nei 3 pazienti che alla linfoscintigrafia presentavano uno stop completo,
probabilmente per chiusura delle anastomosi non irrorate, il trattamento ha
dato buoni risultati in fase di attacco, con notevole riduzione del grado di disabilità, ma la fase di mantenimento è tuttora caratterizzata da sedute frequenti con scarsa soddisfazione da parte dei pazienti. Ciononostante, essi proseguono il programma riabilitativo prescritto, consapevoli del fatto che il non
far nulla li ricondurrà in breve tempo all’elefantiasi e ad un grado maggiore
di disabilità, con relativo peggioramento della qualità della vita.
Le tabelle che seguono riportano, per ciascuno dei 7 pazienti, le misure
(in centimetri) delle circonferenze degli arti al momento della visita iniziale,
alla fine della fase di attacco, dopo sei mesi di mantenimento e al primo follow-up. Per i tre pazienti con stop assoluto al drenaggio linfatico (Casi 1, 4
e 5), è stata proposta una seconda fase di attacco a sei mesi dalla prima. Per
i linfedemi bilaterali sono riportate le misure dell’arto più colpito.
Caso n. 1 - B. P., anni 52, linfedema secondario arto inferiore destro, anastomosi nel
1986 (misure in cm.)
Sede della
misura
inguine
coscia
ginocchio
polpaccio
caviglia
punto g
punto f
punto d
punto p
punto b
Prima
visita
Dopo la prima
fase d’attacco
A sei mesi
dalla prima fase
Dopo la seconda
fase d’attacco
75
64
54
58
37
69
59
49
45
27
70
62
52
50
30
68
58
48
44
27
Legenda: punto g: 5 cm. sotto l’inguine; punto f: 15 cm. sopra il centro della rotula; punto d: punto
più stretto sotto il ginocchio; punto p: 15 cm. sotto il centro della rotula; punto b: punto più stretto sopra i malleoli.
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Caso n. 2 - B. E., anni 44, linfo-lipedema arti inferiori ( > a dx), anastomosi nel 1985
(misure in cm.)
Sede della
misura
inguine
coscia
ginocchio
polpaccio
caviglia
punto g
punto f
punto d
punto p
punto b
Prima
visita
Dopo la prima
fase d’attacco
A sei mesi
dalla prima fase
Dopo la seconda
fase d’attacco
74
66
47
49
30
73
64
46
45
26
73
65
46
46
27
–
–
–
–
–
Caso n. 3 - S.E., anni 65 linfedema secondario arto inferiore sinistro, anastomosi nel
Febbraio 2000 (misure in cm.)
Sede della
misura
inguine
coscia
ginocchio
polpaccio
caviglia
punto g
punto f
punto d
punto p
punto b
Prima
visita
Dopo la prima
fase d’attacco
A sei mesi
dalla prima fase
Dopo la seconda
fase d’attacco
62
54
45.5
52
30.5
56
51.5
40
39.5
25
58
52
41
42
25
–
–
–
–
–
Caso n. 4 - F.P., anni 69, linfedema secondario arti inferiori (> a dx), anastomosi nel
Giugno 2000 (misure in cm.)
Sede della
misura
inguine
coscia
ginocchio
polpaccio
caviglia
punto g
punto f
punto d
punto p
punto b
Prima
visita
Dopo la prima
fase d’attacco
A sei mesi
dalla prima fase
Dopo la seconda
fase d’attacco
72
67
49.5
47
32
65
62
44.5
43
26
69
64
47.5
46
28
65
58
44.5
43
25
Caso n. 5 - B.L., anni 29, linfedema primario precoce arti inferiori (> a sin), anastomosi nel 1987 (misure in cm.)
Sede della
misura
inguine
coscia
ginocchio
polpaccio
caviglia
152
punto
punto
punto
punto
punto
g
f
d
p
b
Prima
visita
Dopo la prima
fase d’attacco
A sei mesi
dalla prima fase
Dopo la seconda
fase d’attacco
67
53.5
51.5
57.5
35
67
53
44
46
25
67
53
43
49
26
67
52
42
45
25
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Caso n. 6 - B.A. anni 27, linfedema arti inferiori (> a sin), anastomosi a sin. nel 1998
(misure in cm.)
Sede della
misura
inguine
coscia
ginocchio
polpaccio
caviglia
punto
punto
punto
punto
punto
g
f
d
p
b
Prima
visita
Dopo la prima
fase d’attacco
A sei mesi
dalla prima fase
Dopo la seconda
fase d’attacco
55.5
47.8
38.3
39.5
28
54
45.2
37.8
37
24.4
54
45.2
37
37.8
23,2
–
–
–
–
–
Caso n. 7 - M.M. , anni 63, linfedema arti inferiori (> a sin), anastomosi bilaterale nel
1986 (misure in cm.)
Sede della
misura
inguine
coscia
ginocchio
polpaccio
caviglia
punto g
punto f
punto d
punto p
punto b
Prima
visita
Dopo la prima
fase d’attacco
A sei mesi
dalla prima fase
Dopo la seconda
fase d’attacco
56
52.5
42
44
32.5
54.5
50
37.5
36.5
26
55
50
39
38
27
–
–
–
–
–
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Recentemente 3-4 abbiamo presentato i risultati di uno studio, iniziato negli ultimi mesi del ’99, condotto su pazienti portatori di linfedema con stadiazione clinica superiore al III stadio. Lo studio riguardava il confronto, in
termini di riduzione dell’edema e della disabilità ad esso legata, tra monoterapie, quali il solo drenaggio linfatico, e la terapia decongestiva manuale
combinata. I risultati confermavano l’assoluta mancanza di risultati apprezzabili utilizzando monoterapie in contrasto a quelli ottenibili, invece, con la
terapia decongestiva manuale combinata.
Pur avendo trattato ancora pochi casi, possiamo affermare che anche la
microchirurgia derivativa dei linfatici, nella maggior parte dei casi, da sola
non è cura sufficiente per il linfedema degli arti.
Come dicevamo nella introduzione, nei casi selezionati e candidati alla
microchirurgia dei linfatici (selezione frutto solamente della consulenza combinata del fisiatra-linfologo e del microchirurgo), l’intervento di microchirurgia deve essere successivo ad una adeguata preparazione fisioterapica
di decongestione. Per ottimizzare i risultati, poi, qualora le derivazioni ana153
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stomotiche siano riuscite, il paziente deve essere sottoposto per alcuni anni
alla fase fisioterapica di mantenimento.
Tutto questo può procedere solamente per programmi, i quali devono
rientrare in un personale ed adeguato progetto riabilitativo.
Anche nell’esperienza presente, i risultati non lasciano dubbi sulla validità dell’approccio terapeutico conservativo. Alcuni pazienti avevano riferito di essere peggiorati dopo l’intervento microchirurgico, dopo un iniziale
ma breve periodo di apparente miglioramento. Alcuni di essi sono giunti alla nostra osservazione dopo decenni dall’esordio dell’edema, ormai allo stadio dell’elefantiasi. Ciò nondimeno, con sorpresa e soddisfazione collettiva,
i risultati sono stati, in media, più che discreti. Tutto ciò fa ipotizzare che un
trattamento combinato e precoce negli stadi iniziali di tale patologia potrebbe validamente impedire l’inesorabile evoluzione clinica, con associata una
disabilità di grado lieve e una qualità di vita ancora accettabile.
Auspichiamo che anche questo nostro lavoro possa sensibilizzare quanti, tra medici di famiglia e specialisti, si imbattano nel problema linfedema.
Favorire un precoce intervento diagnostico e terapeutico è, infatti, nell’interesse di questi pazienti, che disabili appaiono fin dall’inizio.
BIBLIOGRAFIA
1. Campisi C., Boccardo F.: La microchirurgia nel trattamento del linfedema
degli arti. Ed. Essebiemme, Abbiategrasso (MI), Giugno 2002.
2. Corda D., Moschi A., Lisitano G., Gavetta E.: Trattamento riabilitativo
mediante terapia fisica integrata dei linfedemi degli arti inferiori primitivi
e secondari. In: Atti della XVIII Riunione Annuale Clinico-scientifica del
Dipartimento di Chirurgia «Trapianti Sperimentali», R. Moia, C. Azzolini, R. Knerich (Eds). Pavia, C.S. Il Giovane Artigiano, 2001, pp. 45-58,.
3. Corda D., Moschi A., Monticone M.: Il paziente con linfedema: disabilità
e qualità della vita. Linfologia, Ed. Auxilia, n. 4, 2001.
4. Corda D., Moschi A.: Valutazione dei risultati in pazienti portatori di linfedema degli arti, trattati con un ciclo di DLM e successivamente con un
ciclo di terapia decongestiva combinata. In: Atti XXIX Congresso Nazionale SIMFER, Roma 3-8 Dicembre 2001.
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