Il Fegato e le Vie Biliari
Federica Sozio
Malattie Infettive,
ASL Pescara
“Non digerisco bene, sarà il
fegato?.. mi sono venute delle
pustole, è sicuramente il fegato...
ho male dalla parte del fegato...le
ho portato gli esami che ho fatto
per la donazione perchè i valori del
fegato non sono normali..” .
Funzioni del fegato
• Processazione di amino acidi, lipidi,
carboidrati, vitamine assorbiti con la dieta
• Sintesi delle proteine seriche
• Detossificazione e secrezione nella bile di
prodotti tossici endogeni ed ambientali
(xenobiotici)
IL FEGATO HA TRE FUNZIONI FONDAMENTALI
FUNZIONE VASCOLARE,per il deposito del sangue
FUNZIONE SECRETORIA, secrezione bile canale al.
FUNZIONE METABOLICA MULTIPLA.
L’unità funzionale è il LOBULO EPATICO
Presente in 50.000 – 100.000 unità nel fegato umano
Il sangue proveniente dalla
vena porta
scorre nelle
venule portali e da qui,
attraverso
i
sinusoidi
venosi, affluisce alla vena
centrale del lobulo epatico.
L’epatocita presenta un
polo vascolare ed uno
biliare.
I sinusoidi venosi poi sono tappezzati da cellule endoteliali e
da cellule di Kupffer, dotate di forte attività fagocitaria tale da
riuscire ad allontanare circa il 99% dei batteri proveniente
dal sangue venoso portale (in particolare batteri della flora
del colon).
Il fegato riceve per il 20% sangue arterioso dall'arteria
epatica, il restante 80 % giunge dalla vena porta. Se vi è
un ostacolo al deflusso del sangue la pressione nella vena
Porta può aumentare con conseguente dilatazione a
monte lungo il tragitto di minor resistenza (reticolo venoso
superficiale, varici). Viceversa vi può essere un aumento
di pressione a valle del fegato a livello della vena cava
fino a 10-15 mmHg per ostacolo al deflusso o a deficit
della pompa cardiaca con conseguente ingorgo a livello
del fegato e successiva sofferenza e necrosi cellulare
epatica per stasi e distensione continua dei sinusoidi.
Le cellule epatiche secernono la bile, la quale
attraverso i canalicoli biliari giunge ai dotti biliari e poi
via via, verso dotti sempre più grandi, fino al dotto
epatico ed al coledoco
La bile è composta da acqua
per l'82%, quindi da acidi biliari (12%), lecitina ed altri
fosfolipidi (4%) e colesterolo non esterificato (0,7%). I
sali biliari primari vengono sintetizzati dalle cellule
epatiche a partire dal colesterolo endogeno, coniugati
ed in parte vengono riassorbiti con la circolazione
enteroepatica..
Nell'intestino i sali biliari esplicano la loro funzione
emulsionante o detergente sulle particelle di grasso
alimentare, frammentandole in particelle più piccole e
rendendole idrosolubili.
Inoltre i sali biliari favoriscono l'assorbimento intestinale degli
acidi grassi, dei monogliceridi, del colesterolo e di altri lipidi.
Mancando i sali biliari viene perduto dall'intestino circa il 40% dei
lipidi che si "portano dietro" anche le vitamine liposolubili
(vit.A,D,E,K)
Circa il 94% dei sali biliari viene riassorbito dalla mucosa
intestinale insieme coi lipidi, coi quali hanno formato un legame, e
dai quali si staccano non appena penetrati nel circolo ematico.
Passano poi ai vasi portali e ritornano al fegato, ove vengono
riassorbiti a livello dei sinusoidi dalle cellule epatiche e trasportati
infine nei dotti biliari. La secrezione giornaliera di bile è di circa
500-600 ml e gli acidi biliari ricircolano mediamente dalle 5 alle 10
volte al giorno nel circolo entero-epatico.
La bilirubina circolante prodotta per l'80-90% dalla lisi dei globuli
rossi giunge al fegato legata all'albumina (non idrosolubile). Le
cellule epatiche provvedono a "catturarla" ed a renderla solubile
legandola a sostanze particolari (acido glucuronico e ione solfato).
Viene poi secreta nei canalicoli biliari e attraverso le vie biliari
extraepatiche, giunge nel duodeno dove , per azione della flora
batterica intestinale , viene trasformata ed eliminata con le feci
come stercobilinogeno ed in parte riassorbita ed eliminata per via
urinaria come urobilinogeno.
Altra funzione importante del fegato riguarda il metabolismo
delle proteine che potremo così riassumere:
1) desaminazione degli aminoacidi, affinché possano essere
utilizzati a scopi energetici
2) produzione di urea, per rimuovere l'ammonio prodotto dai
batteri intestinali
3) sintesi delle proteine del plasma
4) sintesi di aminoacidi e altri prodotti chimici
Il fegato interviene nel metabolismo dei glucidi con il
mantenimento dell'omeostasi glucidica, da un lato attraverso la
sintesi e l'immagazzinamento degli idrati di carbonio
(gluconeogenesi e glicogenosintesi) e dall'altro attraverso la loro
mobilizzazione dai depositi (glicogenolisi).
Il fegato esplica anche importanti funzioni nel metabolismo
dei lipidi ed in particolare nei confronti di acidi grassi
(degradazione, esterificazione con glicerolo a trigliceridi, sintesi di
fosfolipidi) e della sintesi del colesterolo.
Inoltre funziona come deposito di vitamine e ferro e
provvede alla sintesi
di alcuni
fattori della coagulazione
(fibrinogeno, protrombina, fattori V, VII, IX, X).
OGNI PAZIENTE CON SOSPETTO DI
EPATOPATIA DEVE ESSERE VALUTATO
FOCALIZZANDO L’ATTENZIONE SU :
ANAMNESI
RICERCA DEI SINTOMI
ESAME OBIETTIVO
RICERCA DEI SINTOMI
Il paziente epatopatico si può presentare con sintomatologia
aspecifica o addirittura assente. L’epatopatia cronica compensata
è quasi sempre silente dal punto di vista sintomatologico e
dell’obiettività (per cui è frequente il riscontro occasionale); la
presentazione (ex novo o in corso di epatopatia già nota) dei segni
caratteristici di insufficienza epatica, si accompagna ad un grado
di lesione istologica e funzionale del fegato avanzato e di solito
irreversibile (cirrosi)
EPATOMEGALIE – CAUSE PIU’ FREQUENTI
Epatopatie congestizie
Epatopatia alcolica
Epatocarcinoma
Metastasi epatiche
EPATOMEGALIA – CAUSE PIU’ RARE
Morbo di Wilson
Cirrosi biliare primitiva
Sarcoidosi
Amiloidosi
Linfoma
Emocromatosi
Adenomi
Cisti epatica o malattia policistica
Malformazioni vascolari
Lesioni retroperitoneali
Lobo di Riedel
1) transaminasi: sono indici di citolisi legati alla aumentata permeabilità delle
plasmamembrane e\o a lesione strutturale degli organuli cellulari. Questi enzimi
sono presenti in vari organi oltre che nel fegato perciò il loro aumento non
sempre è legato a patologia epatica.
2) gamma gt, fosfatasi alcalina, bilirubina, sali biliari: sono indici di colestasi, per
alterazione strutturale e biochimica della membrana canalicolare oppure
ostruzione meccanica dell'albero biliare intra od extraepatica.
3)CHE, protrombina, complemento, colesterolo, albumina, ceruloplasmina,
ferritina, 1antitripsina : indici di biosintesi ed attività metabolica, dipendono
dalla massa epatica residua funzionante e dal flusso intraepatico.
4) HBsAg- HBeAg - Anti HBe - ANTI HBc (IgM ; IgG) Anti HBs -Anti HCV: Markers
epatite virale B -C
5) anticorpi antimitocondrio , anti muscolo liscio :indici di patologia autoimmune (
cirrosi biliare primitiva ed epatopatia cronica autoimmune)
MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLE TRANSAMINASI
CUORE
Infarto miocardico acuto,
Aritmie, Post-intervento.
Miocarditi,
Pericarditi,
Insuff.cardiaca,
FEGATO
Epatiti virali A,B,C ECC. ,Citomegalovirus, Mononucleosi, Epatopatie da
farmaci, Epatopatia alcoolica, Epatiti croniche, Colostasi, Cirrosi epatica,
Carcinoma epatico, Metastasi epatiche, Malattia di Wilson, S.di Budd e
Chiari, Avvelenamento da Amanita Falloide, Fegato da shock , Fegato sa
stasi
MUSCOLO
Miositi, Distrofie muscolari, Trichinosi, Delirium tremens, Traumi
muscolari, Interventi chirurgici
SANGUE (GOT)
Anemie emolitiche, Leucemie, (aumento di LDH)
CERVELLO
Infarto cerebrale (aumento di LDH
PANCREAS
Pancreatite acuta e cronica
MALATTIE SISTEMICHE
Vasculiti, Lupus ed altre collagenopatie
MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLE GAMMA GT
FEGATO
Epatopatie
Alcoliche,
Mts
Epatiche,
Colestasi
,
Intraepatica,Colestasi Extraepatica,Iatrogene, Fegato Da Stasi
Epatiti, Cirrosi Bilare Primitiva
RENE
Neoplasie, Nefropatia Diabetica, Sindrome Nefrosica
PANCREAS
Carcinoma, Pancreatite Cronica
MALATTIE CHE DETERMINANO AUMENTO DELLA FOSFATASI ALCALINA
FEGATO
cirrosi biliare primitiva, colestasi extraepatica, epatite alcolica,
epatite virale, cirrosi, colangite, colestasi iatrogena
OSSA
osteite, deformante, sarcoma osteogenico, iperparatiroidismo,
mts ossee, rachitismo, paget, cushing
MALATTIE INFETTIVE
mononucleosi - CMV
GRAVIDANZA
SANGUE
plasmocitoma
RENE
neoplasie
Le epatiti virali
Acute (A, B, C)
Croniche (B, C)
Astenia
Malessere generale
Anoressia
Nausea
Vomito
Febbre
Artralgie
Prurito
Rash cutanei
Fenomeni emorragici
Ittero
Epatite da virus A
• Virus a RNA (HAV)
• Il virus si elimina con le feci: trasmissione
oro-fecale
▫ falda acquifera contaminata da scarichi fognari
▫ molluschi crudi
• Incubazione 2-6 settimane
• Andamento benigno, si risolve senza
sequele (tranne i rarissimi casi di epatite
fulminante)
• Immunità permanente
Epatite da virus B
• Virus DNA (HBV)
• Trasmissione:
▫ Bassa endemia
Sangue e derivati, strumenti chirurgici, aghi
(tossicodipendenza), rapporti omo ed eterosessuali
▫ Alta endemia
Trasmissione materno-fetale
• Incubazione 2-6 mesi
HBV
• Può determinare:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Infezione acuta con guarigione, senza sequele
Epatite acuta fulminante
Epatite cronica persistente non progressiva
Epatite cronica aggressiva, con evoluzione in cirrosi
Epatocarcinoma
Infezione asintomatica: stato di portatore sano
Antigeni HBV
•
•
•
•
HBsAg: glicoproteina dell’envelope
HBcAg e HBeAg: nucleocapside
DNA polimerasi
Proteina della regione X: ruolo
nell’integrazione del virus con il genoma
dell’ospite (cancerogenesi)
Epatite da virus C
• Virus a RNA (HCV)
• Trasmissione: sangue o dispositivi medici
infetti (poco frequente il contagio sessuale)
• Incubazione 2-6 mesi
• Epatite lieve o asintomatica nella maggior
parte dei casi
• Cronicizzazione molto frequente
Istopatologia della cirrosi epatica
• Tralci fibrosi delimitanti il parenchina
• Noduli di rigenerazione parenchimale
• Distruzione dell’architettura lobulare
Ipertensione portale
• Aumentata resistenza al flusso ematico nella
vena porta
• Determina:
▫ Ascite
▫ Splenomegalia
▫ Sviluppo di circoli collaterali
Varici esofagee
Grazie x l’attenzione
