Infermieristica d`urgenza, Prof. Sciretti luglio 2013 IL PAZIENTE

Infermieristica d’urgenza, Prof. Sciretti
luglio 2013
IL PAZIENTE USTIONATO
Ustione→lesione traumatica provocata dal trasferimento di energia termica sulla superficie cutanea da parte di un
agente termico, chimico, elettrico o radiante.
L’effetto dell’agente ustionante dipende da:
-Temperatura
-Durata del contatto
-Natura dell’agente
-Calore specifico del corpo
Cute→ tessuto di rivestimento dell’intero organismo rappresenta una barriera contro le infezioni, il freddo, il caldo; e’
flessibile ed elastica
Anatomia della cute:
-epidermide
-derma ( vasi sanguigni, fibre nervose , ghiandole sudoripare e sebacee)
-tessuto sottocutaneo
-annessi cutanei (unghie, peli, ghiandole sudoripare e sebacee)
Funzioni:
.funzione protettiva
.funzione termoregolatrice
.funzione sensoriale
.funzione secretoria
Cosa succede in seguito ad un’ustione:
reazione infiammatoria con conseguente vasodilatazione
aumento della permeabilita’
fuoriuscita di plasma dagli spazi intracellulari
trombosi dei vasi dermici
necrosi cellulare
_L’ustione determina gravi conseguenze sul piano fisico, psichico, sociale.
Le ustioni vengono classificate secondo:
-estensione
-profondità
-agente causale
Estensione→ fornisce l’estensione del danno sistemico. Per calcolarla esiste la regola del 9: metodo che suddivide
l’intera superficie cutanea in aree corrispondenti a 9 o ad un suo multiplo.
Testa:9%
Arto superiore: 9%
Tronco:36%
Perineo: 1%
Arto inferiore: 18%
Palmo della mano: 1%
Si parla di ustione estesa se è maggiore del 18-20%
Profondità→ fornisce il valore del danno locale.
I grado: interessa solo la parte piu’ esterna dell’epidermide. si manifesta con eritema; la superficie si schiarisce
notevolmente se viene esercitata una lieve pressione e non si sviluppano vescicole.
II grado: interessa l’epidermide e il derma ma la lesione non si approfondisce oltre quest’utilmo.Si distingue un 2°
grado superficiale, in cui le papille del derma son conservate integralmente, o quasi, da un 2° grado profondo, in cui
invece essere sono parzialmente distrutte. Si manifesta con flittene (bolle) e dolore.
III grado: interessa tutti gli strati della pelle ed i tessuti sottostanti con vari gradi di profondità (fascia, muscolo, osso).
La superficie dell’ustione può essere biancastra e formare delle pighe, che possono presentarsi come aree nere,
carbonizzate e simili al cuoio, o di colorito rosso vivo, per la presenza di Hb fissata nella regione sottodermica.
Primo grado. Segni e sintomi.
.Cute di colore rosso (es. eritema solare)
.Cute calda e secca
.Leggero gonfiore
.L’area lesionata è dolente e brucia
Anche un ustione di primo grado, se interessa l’80% della superficie corporea può causare uno stato di shock. Inoltre
nell’ustione di primo grado strisciando col dito si ottiene lo scollamento dell’epitelio esponendo il sottostante derma:
questo distingue il I dal II grado superficiale, prima della formazione della bolla.
Secondo grado. Segni e sintomi.
.Cute di colore rosa
.Presenza di vescicole ripiene di liquido chiaro (flittene)
.Cute calda e umida
.Sensibilità della cute aumentata (aumenta quindi anche il dolore!)
.Gonfiore marcato
.Dolore e bruciore vivo
Se particolarmente estesa, con interessamento di più del 30% dell’intera superficie corporea, possono essere causa di
una notevole compromissione dello stato generale con grave stato di shock.
Terzo grado. Segni e sintomi.
.Cute di colore bianco o nero
.Presenza di croste
.Cute secca
.Non c’è dolore (perché sono state distrutte le terminazioni nervose)
.Compromissione dello stato generale con segni e sintomi dello shock.
Quarto grado segni e sintomi.
Tessuti completamente carbonizzati.
Gravità delle ustioni→Sono da considerarsi gravi tutte le ustioni che coinvolgono organi importanti dell’organismo:
occhi, volto, collo, genitali.
Altri fattori che vanno considerati per valutare la gravità di un’ustione sono:
-la natura dell’agente eziologico(termico, chimico, elettrico..) e il suo meccanismo d’azione
-interessamento vie aeree. Espettorato carbonaceo, presenza di sangue nell’espettorato, tosse stizzosa, dispnea
marcata sono segni di allarme assoluto che possono evolvere verso l’insufficienza respiratoria e l’ostruizione delle vie
aeree; quando ciò si verifica l’edema della glottide può anche impedire l’intubazione e rendere necessario l’accesso
tracheale intercricoideo di emergenza
Cause di ustioni:
ustioni termiche: contatto con fiamma, liquidi (olio bollente) o vapori caldi
ustioni chimiche: acidi, alcali, metalli fusi
ustioni elettriche
ustioni da raggi
incidenti domestici (75% delle ustioni si verificano in casa)
incidenti sul lavoro
incidenti stradali
tentativi anticonservativi
ustioni in ambiente aperto
Fattori di rischio:
.età
.handicap
Ustioni a tutto spessore circolari→ sindrome compartimentale→ lesioni escarotomiche
Criteri di ricovero nel pz. ustionato:
.Ustioni > 20% BSA ( di qualunque profondità)
.Ustioni a tutto spessore >5% BSA
.Ustioni volto, mano, perineo
.Età
.Patologie concomitanti
Primo soccorso sul luogo dell’incidente:
1) valutare cos’è successo
2) valutare cosa potrebbe succedere (rischi evolutivi). È necessario agire con rapidità ed efficienza
3) valutazione dello scenario (richiedere eventualmente l’intervento dei V.V.F.F.)
4) Sicurezza dei soccorritori, non entrare se vi è fumo, fiamme, linee elettriche scoperte,materiali chimici e/o
pericolosi, in grande quantità.
5) Estinguere o allontanare al più presto la fonte di calore
6) Spegnere il fuoco che avvolge l’ustionato. In caso di lesioni da elettrocuzione, fare attenzione a interrompere
l’erogazione di energia elettrica prima di qualsiasi manovra; in ambienti chiusi, dove vi è possibilità di
un’intossicazione da gas o vapori, garantire il ricambio d’aria.
7) effettuare valutazione ABC
8) Ricercare la presenza di segni obiettivi di lesioni delle prime vie aeree ( ustioni volto, sopracciglia e vibrisse bruciate,
presenza di fuliggine nelle prime vie aeree, sputo carbonaceo)
9)Asportare rapidamente gli indumenti ed i monili, senza alcuna forzatura, in modo da rimuovere un’ulteriore fonte di
calore residuo. I tessuti non rimovibili (nylon) vanno coperti con impacchi freddo-umidi.
10)Raffreddare le zone ustionate con acqua a temperatura ambiente per 15-30 min. L’acqua conduce il calore con
una velocità 22 volte superiore a quella dell’aria quindi il lavaggio determina una vera e propria estrazione di calore
con conseguente riduzione della profondità delle lesioni, dell’edema e del dolore. Il raffreddamento è tanto + efficace
quanto + precoce è la sua applicazione. Se la lesione è estesa il lavaggio va fatto con cautela; la temperatura
dell’acqua non dev essere inferiore a 10 °C per il pericolo di indurre ipotermia con relative conseguenze.
11)In caso di causticazione irrigare evitando che l’acqua di lavaggio scorra lungo il corpo
12)Reperire uno o due accessi venosi di grosso calibro(14-16 G) ed iniziare infusione di cristalloidi (Ringer Lattato) al
ritmo di almeno 30 ml/kg per ora
Formula di Parkland.
→4 ml x kg di peso x % di ustione nelle 24 ore
di cui 50% infusi nelle prime 8 ore, 50% infusi nelle successive 16 ore
13)Valutare la % percentuale di ustione
14)Evitare qualsiasi medicamento topico
15)Non forare le flittene
16)Avvolgere le parti lese con teli sterili
17)Coprire il p.te con teli termici al fine di evitare l’ ipotermia; questa potrebbe insorgere come conseguenza della
dispersione termica data dalla distruzione dei tegumenti. I teli termici usati sono costituiti da una doppia faccia di
tessuto sterile e metallina, con cui è possibile limitare la dispersione termica e proteggere in qualche modo dalle
infezioni.
18)Trasportare il soggetto nel presidio ospedaliero più idoneo
Assistenza in pronto soccorso:
Ambulatoriali→ambulatorio
A rischio basso→ reparti ordinari
A rischio medio→ Chirurgia plastica
A rischio elevato→ centro grandi ustioni
Successivamente:
rivalutazione abc
incannulamento vasi venosi centrali
incannulamento arteria per la monitorizzazione della pressione arteriosa cruenta
posizionamento catetere vescicale e sondino naso gastrico
esecuzione esami ematochimici ematologici ed emogasanalitici
esecuzione esami strumentali
esecuzione incisioni di escarotomiche nelle ustioni circoferenziali
considerare sempre la possibilita’ che all’ustione si associ un trauma
è necessario anche eseguire una laringoscopia diretta; se si coglie edema si intuba direttamente; se invece si colgono
fuliggine e/o eritema si esegue una broncoscopia
L’ustione è un trauma che provoca effetti che si ripercuotono sull’intero organismo, coinvolgendo, con intensità
proporzionale alla sua % , tutti gli organi ed apparati. L’ustione determina sia danni locali che danni sistemici, a carico
dei diversi apparati:
Apparato respiratorio:
danno diretto da calore
inalazione di prodotti tossici di combustione
avvelenamento da monossido di carbonio
Apparato cardiocircolatorio:
SHOCK ( Legato ad alterazioni del circolo capillare, aumento della permeabilità della parete vascolare, sequestro di
liquidi nello spazio extravascolare > EDEMA)
Apparato renale:
Danni tubulari o glomerulari dovuti all’ipovolemia (oliguria,insufficienza renale acuta)
Apparato gastrointestinale:
dilatazione gastrica ed ileo paralitico
ulcera gastrointestinale
traslocazione batterica
Sistema immunitario:
depressione attivita’ linfocitaria
produzione di immunoglobuline
alterazioni funzionali a carico dei neutrofili e dei macrofagi
Sepsi
Apparato locomotore:
riduzione della mobilita’ per il mantenimento di una postura obbligata e per la limitazione dei movimenti.
La terapia per il danno locale si basa sulla BALNEAZIONE
Trattamento base per la cura topica delle ustioni, che riveste una notevole importanza
Consiste nell’immersione delle aree ustionate in acqua, con o senza aggiunta di antisettici, utilizzando
apposite vasche di acciaio. Può essere eseguita in narcosi
Scopi della balneazione:
pulizia e detersione delle aree ustionate
riduzione della carica batterica
facilita la separazione dei tessuti necrotici
facilita la mobilità articolare
riduzione del dolore
controllare la presenza di tessuto di granulazione
preparazione pre-operatoria
controllo post-operatorio
esecuzione di escarectomie, esami batteriologici
medicazioni
Per quanto riguarda la terapia chirurgica, la definizione dei tempi d’intervento dipende da:
.estensione
.profondita’
.sede dell’ustione
.eta’
.stato nutrizionale
.condizioni patologiche pregresse o concomitanti
.lesioni associate
.stato di sepsi
La terapia chirurgica consiste nell’ESCARECTOMIA, ossia nella rimozione del tessuto necrotico. Può essere
PRECOCE se eseguita entro 7 gg dal ricovero o TARDIVA se eseguita dopo 15 gg dal ricovero. Il tessuto necrotico
viene rimosso perché rappresenta:
una sorgente di sostanze tossiche
una fonte favorevole l’inquinamento delle zone lese
l’autolisi nei tessuti superstiti
Scopo della terapia chirurgica→ trasformare l’ustione in una ferita chirurgica uniformemente sanguinante, non
inquinata
Un’altra forma di intervento chirurgico è rappresentato dall’ESCISSIONE che può essere:
tangenziale : asportazione graduale di sottili strati di tessuto ustionato fino a raggiungere piani uniformente
sanguinanti
alla fascia : asportazione della zona necrotica e del tessuto adiposo fino alla fascia muscolare
in blocco : distacco dell’escara a tutto spessore con l’elettrobisturi, inclusi i vasi trombizzati, risparmio del
sottocute sano
Per la copertura delle aree escisse si usa:
.innesti dermo epidermici autologhi, cioè prelevati dallo stesso soggetto
.cheratinociti coltivati
Alloinnesti→ innesti dermo-epidermici prelevati da un donatore e trapiantati su di un altro individuo geneticamente
diverso ma appartenente alla stessa specie. possono essere prelevati da donatori multiorgano o in casi particolari da
persone viventi (congiunti, parenti)
Aree anatomiche prelevabili: cosce anteriori, cosce posteriori, dorso, braccia, polpacci
Aspetti positivi degli allotrapianti:
-Possibilità di ricoprire vaste aree escisse
-Una volta attecchiti favoriscono l’emostasi, bloccano la perdita di liquidi, proteine , elettroliti e globuli rossi
-Preparano il fondo rendendolo più adatto al successivo trapianto di autoinnesti
-Possono ridurre le giornate di degenza ed i costi di terapia
Prelievo della cute da donatore:
.depilazione accurata delle aree di prelievo
.detersione, risciacquo, asciugatura mediante tamponamento , disinfezione accurata con soluzioni iodate e nuovo
risciaquo con fisiologica
.preparazione del campo chirurgico
.prelievo in asepsi mediante dermatomo elettrico di strisce piu’ lunghe possibili
.resa 1500 – 2000 cm2
Metodiche per la conservazione della cute:
.A 4°c per 72 ore ( cute viva )
.a –80°c in congelatore per due anni ( cute congelata )
.in azoto liquido per 5 anni( cute congelata )
.in glicerolo all’85 %
Assistenza postoperatoria:
.Postura corretta del p.te, EVITARE la compressione delle aree innestate, posizionamento arti in scarico
.EVITARE trazionamenti
.Controllo sanguinamenti, soprattutto nelle zone di prelievo
.Rilevazione e trascrizione dei parametri
.Esecuzione di esami ematologici ed ematochimici di controllo
. Controllo del DOLORE
Il dolore è causato da:
dalla distruzione dei tessuti
dall’esposizione delle terminazioni nervose (neuropatia)
dal processo di infiammazione (iperalgesia)
L’ustione dev’essere curata anche sotto l’aspetto psicologico: è un trauma che oltre a colpire in modo massivo
l’organismo, debilita fortemente anche la psiche
Paura della morte
Mutilazione ed alterazione della propria immagine
Ospedalizzazione prolungata
Separazione dal proprio ambiente e dai propri affetti
Dolore fisico
.FASE DI REAZIONE AL TRAUMA: si manifesta diversamente ,in base alle capacità del soggetto
.FASE DI ADATTAMENTO: il p.te sfoga la propria aggressività sul personale, si rifiuta di collaborare
.FASE DI REAZIONE POSITIVA: il p.te comprende l’importanza delle cure, collabora con l’equipe
.FASE DI PREPARAZIONE ALLA DIMISSIONE: difficilmente raggiunta, il p.te non si sente pronto ad affrontare il MONDO
ESTERNO