Prematurità - Dipartimento di Psicologia
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Prematurità Possibili sequele neuropsichiatriche Aspetti neonatali ed esiti a distanza delle patologia della gravidanza Dr.ssa Renata Nacinovich Definizione • Un neonato nato tra la 37esima e la 42esima se<mana è considerato a termine. • Si definisce parto pretermine o prematuro un parto il cui travaglio ha luogo tra la 20esima e la 37esima se<mana completa di gestazione. Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich • I progressi delle TIN hanno aumentato sensibilmente la sopravvivenza di pretermine di e.g. e PN sempre più bassi. • Ciò ha portato ad una “nuova morbidità” della prematurità Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Classificazione Considerando il peso alla nascita si disEnguono: • Neona0 LBW (Low Birth Weight), il cui peso alla nascita è compreso tra 1501 e 2500 gr. • Neona0 VLBW (Very Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1500 gr • Neona0 ELBW (Extremely Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1000 gr • Microneona0 Peso < 750 g Considerando invece il peso alla nascita in rapporto all'età gestazionale si parla di: • NeonaE AGA (Appropriate for Gesta9onal Age) il cui peso è appropriato all'età gestazionale compreso tra il 10° e il 90° percenEle • NeonaE SGA (Small for Gesta9onal Age) il cui peso è basso per l'età e inferiore al 10° percenEle • NeonaE LGA (Large for Gesta9onal Age) con peso maggiore al 90° percenEle Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich EEopatogenesi possibili sequele • Patologia del SNC (ipossico-ischemicoemorragica, infiammatoria, infettiva, malformativa, tossica, dismetabolica, nutrizionale ecc.) • Esposizione precoce ad un ambiente fisico, psichico e sociale non ottimale per promuovere lo sviluppo del SNC • Interruzione e disturbo dello sviluppo della relazione madre-famiglia-bambino Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Sequele • Major Disfunctions: 1) PCI (24v.>in VLBW rispetto popol.gen) 2) insuff. mentale (8v. > ) 3) grave pat. neurosensoriale (vista e udito) Associate o meno tra loro, possono essere complicate da idrocefalo e/o da epilessia. Clinicamente si evidenziano entro l’anno ed il quadro è definito, nella forma, tra i 18 e i 24 mesi Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Sequele • Minor impairment: 1) sequele neuroevolutive:ritardo cognitivo, difficoltà di apprendimento, disordini del linguaggio, anomalie neuromotorie, problemi percettivi 2) sequele neurocomportamentali: disturbi a carico del temperamento, maturità emozionale, competenze sociali, attenzione selettiva. Possono essere sospettate nel 1°anno di vita, ma la definizione precisa è più tardiva; di solito migliorano alla pubertà con normalizzazione nel 55% circa. Possono comunque condizionare le aspettative di successo scolastico-lavorativo e l’integrazione sociale. Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich DCM (disfunzione cerebrale minima) • Alterazioni dello sviluppo percettivo-motorio con difficoltà nell’equilibrio e nella coordinazione, nell’integrazione visivo-motoria e spazio-temporale • Scarsa performance globale nell’apprendimento scolastico • Minori capacità di espressione verbale • ADHD • Passività e comportamenti di evitamento • Presenza di disturbi dello sviluppo emotivo e affettivo Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Disturbi transitori sviluppo psicomotorio del 1° anno • Disturbi motori: ipertonia, rigidità, fluttuazioni eccessive del tono • Disturbi comportamentali: ipersensibilità, ipereccitabilità, difficoltà di concentrazione Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich • Emorragie matrice germinativa si associano a:deficit attenzione, memoria spaziale, controllo comportamentale (corteccia frontale) • Emorragie parenchima e LPV (leucomalacia periventricolare) si associano a: QI minore , deficit visuo-motori, handicap neuromotori Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Neuropsicologia della leucomalacia • Dissociazione a favore delle competenze verbali relativamente più conservate rispetto non verbali, soprattutto quelle che prevedono la complessa integrazione di parti visive in un unico costrutto coerente. Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Sostanza bianca/sostanza grigia > nell’emisfero dx e particolarmente nel lobo frontale Diffuse alterazioni della sostanza bianca disturbano soprattutto i sistemi attentivi, le funzioni frontali e la stabilità emotiva Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Nei prematuri la lesione ostacola dall’inizio il formarsi della complessa rete in cui viaggiano informazioni di differente complessità, dirette e provenienti da aree e strutture cerebrali diverse. I sintomi si riferiscono quindi primariamente alla potenza e velocità della rete, alla sua capacità di trasmettere informazioni (Daria Riva, 1999) Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich • I fattori neurologici sembrano essere i migliori predittori della prognosi a 1 anno • L’ambiente sembra contare di più per lo sviluppo cognitivo e comportamentale in età prescolare e scolare Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Maturazione SNC • Fase di stabilizzazione (24-29 sett. E.G.): migrazione e sinaptogenesi • Fase di organizzazione (30-35 sett.): ramificazioni dendritiche, stratificazione neuroni e loro orientamento • Fase di integrazione (36-40 sett): maturazione processi mielinizzazione Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Maturazione SNC (2) • Prima delle 25 sett. l’encefalo è praticamente agirico, ad eccezione della scissura silviana • 24-28 sett.: la corteccia sviluppa i solchi rolandici, pericallosi ed intraparietali • 32-33 sett.: aumenta il n° dei solchi e giri cerebrali • 34 sett. in poi: ispessimento della corteccia con sviluppo di solchi e giri simili a quello dell’adulto Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich • Nel prematuro ques9 processi matura9vi avverranno in parte variabile, a seconda dell’età gestazionale al momento del parto, in una Terapia Intensiva Neonatale (TIN) anziché nell’utero materno Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich RMN • Alla RMN differenze di maturazione possono essere evidenziate tra encefali di bambini a 40 sett. nati prematuri rispetto a nati a termine • Punteggi più bassi al TMS (Total Maturation Score) che studia : mielinizzazione, sviluppo della corteccia, migrazione delle cell. gliali, persistenza della matrice germinativa (Ramenghi e coll.) Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Negli ultimi anni inoltre, proprio grazie all’utilizzo di tecniche di 3D MRI si è potuto cominciare a cogliere alterazioni volumetriche quantitative ed alterazioni strutturali prima non identificabili di cui si comincia a valutare i correlati nell’evoluzione dei pretermine confrontati con i b. nati a termine. Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Oltre agli esiti correlati ai diversi gradi di GMHIVH e PVL, si parla oggi anche di microdanno diffuso, LPV diffusa evidenziata appunto con la RMN 3D (DEHSI diffuse excessive high signal intensity; tali caratteristiche sarebbero presenti pressochè in tutti i pretermine < 1000g); tale alterazione diffusa della sostanza bianca si associa ad inferiori quozienti di sviluppo (PEDIATRICS Vol. 118 No. 2 August 2006, pp. 536-548) Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich In uno studio del 2000 Peterson e coll. riportava un confronto quantitativo tra volumi cerebrali regionali all’età di 8 aa tra b. nati pretermine e b. nati a termine che evidenziava una riduzione significativa nelle regioni premotorie, sensomotorie, temporali mediane e parieto-occipitali, con un rapporto inversamente proporzionale tra entità delle lesioni e livello intellettivo. Nei prematuri venivano evidenziati inoltre dilatazione dei corni occipitali e temporali dei ventricoli laterali, volume ridotto dei gangli della base, amigdala, ippocampo e assottigliamento del corpo calloso. Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich La relazione precoce in Patologia Neonatale Ambiente TIN • Il prematuro è costretto ad affrontare un ambiente che facilmente eserciterà su di lui una pressione intrusiva, costringendolo a reagire anziché essere: il senso di esistenza personale del b. si trova annientato dalla necessità di reagire continuamente agli urti ambientali Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich • Prime funzioni mentali di registrazione, contenimento, elaborazione delle percezioni sensoriali saranno ostacolate sia dalla violenza delle percezioni stesse, sia dall’assenza concreta dell’oggetto materno, sia dall’immaturità fisiologica e dalla scarsa organizzazione del suo apparato protomentale Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Importante però sostenere la relazione madre-bambino perché sia possibile avviare anche posizioni della mente che abbiano a che fare non soltanto con l’indifferenziazione ma anche con la separatezza, favorendo la “nascita psicologica” come trasformazione del registro sensoriale nel registro percettivo ed emozionale dell’esperienza. (Bertolini) Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich • Kandel: L’eccitazione e l’attività elettrica neuronale (esperienza) provocano l’attivazione di meccanismi genetici che permettono al cervello di modificare la sua rete di connessioni interne (memoria). Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich MEMORIA Processo attraverso il quale il cervello risponde alle esperienze e crea nuove connessioni neuronali (Siegel) Kandel ha dimostrato che l’eccitazione e l’attività elettrica neuronale (esperienza) provocano l’attivazione di meccanismi genetici che permettono al cervello di modificare la sua rete di connessioni interne (memoria). Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich MEMORIA IMPLICITA • Memoria implicita essenzialmente emozionale comincerebbe con la maturazione dell’amigdala a partire dalla 30° settimana E.g. • Qui si depositano le prime esperienze sensoriali e motorie del feto. • Indifferenziazione di funzioni somatiche e psichiche all’inizio della vita. Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich CaraZerisEche • Questa memoria implicita costituirà una sorta di DNA psicologico del soggetto (Mancia) • È presimbolica, preverbale, non ricordabile volontariamente Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich • È coinvolta nella formazione dei cosiddetti modelli mentali, attraverso i quali la nostra mente crea generalizzazioni di esperienze ripetute. (Siegel) • Condizionerà le emozioni, gli affetti, il pensiero dell’individuo per tutta la vita Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich CARE • Dalla consapevolezza dell’estrema complessità dei bisogni del neonato prematuro e/o patologico è nato il conceZo di CARE. Con questo termine, che si può tradurre come “prendersi cura”, ci si riferisce all’insieme delle cure, delle premure, delle sollecitudini che si possono offrire al neonato per farlo star bene e ridurre al massimo gli svantaggi legaE al ricovero in T.I. N. Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich care La consapevolezza dell’importanza della vicinanza madre-bambino ha portato a profondi cambiamenti nell’organizzazione delle TIN, sia per quanto riguarda la presenza dei genitori sia per la regolazione del micro/macro ambiente, l’ introduzione di ausili, le cosiddette cure posturali, handling, holding, feeding, Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Quando un bambino nasce gravemente prematuro, i genitori si devono confrontare con la sua particolare fragilità, con il rischio di complicanze o a volte con patologie conclamate; lo scarto tra bambino ideale e bambino reale può diventare troppo ampio, talora insostenibile. Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Il nido, l’holding La marsupio- terapia Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Il mondo tecnologico della Patologia Neonatale si anima di persone con i loro sentimenti ed emozioni, con al centro non un “figlio delle macchine” ma “quel” bambino. Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich Winnicott Bion Tustin Gaddini la capacità di contenere, modulare, pensare ed elaborare gli affeM è stata streOamente connessa alle esperienze di comprensione, condivisione e rispecchiamento degli sta9 affeMvi da parte degli oggeM primari nei primi periodi della vita . Corso di Neuropsichiatria Infantile Dr. R. Nacinovich
