Prematurità - Dipartimento di Psicologia

Prematurità Possibili sequele neuropsichiatriche Aspetti neonatali ed esiti a distanza delle
patologia della gravidanza
Dr.ssa Renata Nacinovich
Deﬁnizione •  Un neonato nato tra la 37esima e la 42esima se<mana è considerato a termine. •  Si deﬁnisce parto pretermine o prematuro un parto il cui travaglio ha luogo tra la 20esima e la 37esima se<mana completa di gestazione. Corso di Neuropsichiatria Infantile
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•  I progressi delle TIN hanno aumentato
sensibilmente la sopravvivenza di
pretermine di e.g. e PN sempre più bassi.
•  Ciò ha portato ad una “nuova morbidità”
della prematurità
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Classiﬁcazione Considerando il peso alla nascita si disEnguono: •  Neona0 LBW (Low Birth Weight), il cui peso alla nascita è compreso tra 1501 e 2500 gr. •  Neona0 VLBW (Very Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1500 gr •  Neona0 ELBW (Extremely Low Birth Weight) il cui peso alla nascita è < 1000 gr •  Microneona0 Peso < 750 g Considerando invece il peso alla nascita in rapporto all'età gestazionale si parla di: •  NeonaE AGA (Appropriate for Gesta9onal Age) il cui peso è appropriato all'età gestazionale compreso tra il 10° e il 90° percenEle •  NeonaE SGA (Small for Gesta9onal Age) il cui peso è basso per l'età e inferiore al 10° percenEle •  NeonaE LGA (Large for Gesta9onal Age) con peso maggiore al 90° percenEle Corso di Neuropsichiatria Infantile
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EEopatogenesi possibili sequele •  Patologia del SNC (ipossico-ischemicoemorragica, infiammatoria, infettiva,
malformativa, tossica, dismetabolica,
nutrizionale ecc.)
•  Esposizione precoce ad un ambiente
fisico, psichico e sociale non ottimale
per promuovere lo sviluppo del SNC
•  Interruzione e disturbo dello sviluppo
della relazione madre-famiglia-bambino
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Sequele •  Major Disfunctions:
1) PCI
(24v.>in VLBW rispetto popol.gen)
2) insuff. mentale (8v. > )
3) grave pat. neurosensoriale (vista e udito)
Associate o meno tra loro, possono essere
complicate da idrocefalo e/o da epilessia.
Clinicamente si evidenziano entro l’anno ed il
quadro è definito, nella forma, tra i 18 e i 24 mesi
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Sequele •  Minor impairment:
1) sequele neuroevolutive:ritardo cognitivo,
difficoltà di apprendimento, disordini del
linguaggio, anomalie neuromotorie, problemi
percettivi
2) sequele neurocomportamentali: disturbi a
carico del temperamento, maturità emozionale,
competenze sociali, attenzione selettiva.
Possono essere sospettate nel 1°anno di vita, ma
la definizione precisa è più tardiva; di solito
migliorano alla pubertà con normalizzazione nel
55% circa.
Possono comunque condizionare le aspettative di
successo scolastico-lavorativo e l’integrazione
sociale.
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DCM (disfunzione cerebrale minima) •  Alterazioni dello sviluppo percettivo-motorio con
difficoltà nell’equilibrio e nella coordinazione,
nell’integrazione visivo-motoria e spazio-temporale
•  Scarsa performance globale nell’apprendimento
scolastico
•  Minori capacità di espressione verbale
•  ADHD
•  Passività e comportamenti di evitamento
•  Presenza di disturbi dello sviluppo emotivo e affettivo
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Disturbi transitori sviluppo psicomotorio del 1° anno •  Disturbi motori: ipertonia, rigidità,
fluttuazioni eccessive del tono
•  Disturbi comportamentali:
ipersensibilità, ipereccitabilità,
difficoltà di concentrazione
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•  Emorragie matrice germinativa si
associano a:deficit attenzione, memoria
spaziale, controllo comportamentale
(corteccia frontale)
•  Emorragie parenchima e LPV (leucomalacia
periventricolare) si associano a: QI minore ,
deficit visuo-motori, handicap neuromotori
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Neuropsicologia della leucomalacia
•  Dissociazione a favore delle competenze
verbali relativamente più conservate
rispetto non verbali, soprattutto quelle
che prevedono la complessa integrazione
di parti visive in un unico costrutto
coerente.
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Sostanza bianca/sostanza grigia >
nell’emisfero dx e
particolarmente nel lobo frontale

Diffuse alterazioni della sostanza
bianca disturbano soprattutto i
sistemi attentivi, le funzioni
frontali e la stabilità emotiva
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Nei prematuri la lesione ostacola dall’inizio il
formarsi della complessa rete in cui viaggiano
informazioni di differente complessità,
dirette e provenienti da aree e strutture
cerebrali diverse.
I sintomi si riferiscono quindi primariamente
alla potenza e velocità della rete, alla sua
capacità di trasmettere informazioni
(Daria Riva, 1999)
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•  I fattori neurologici sembrano essere i
migliori predittori della prognosi a 1
anno
•  L’ambiente sembra contare di più per lo
sviluppo cognitivo e comportamentale in
età prescolare e scolare
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Maturazione SNC •  Fase di stabilizzazione (24-29 sett.
E.G.): migrazione e sinaptogenesi
•  Fase di organizzazione (30-35 sett.):
ramificazioni dendritiche,
stratificazione neuroni e loro
orientamento
•  Fase di integrazione (36-40 sett):
maturazione processi mielinizzazione
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Maturazione SNC (2) •  Prima delle 25 sett. l’encefalo è praticamente
agirico, ad eccezione della scissura silviana
•  24-28 sett.: la corteccia sviluppa i solchi
rolandici, pericallosi ed intraparietali
•  32-33 sett.: aumenta il n° dei solchi e giri
cerebrali
•  34 sett. in poi: ispessimento della corteccia
con sviluppo di solchi e giri simili a quello
dell’adulto
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•  Nel prematuro ques9 processi matura9vi avverranno in parte variabile, a seconda dell’età gestazionale al momento del parto, in una Terapia Intensiva Neonatale (TIN) anziché nell’utero materno Corso di Neuropsichiatria Infantile
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RMN •  Alla RMN differenze di maturazione
possono essere evidenziate tra
encefali di bambini a 40 sett. nati
prematuri rispetto a nati a termine
•  Punteggi più bassi al TMS (Total
Maturation Score) che studia :
mielinizzazione, sviluppo della
corteccia, migrazione delle cell. gliali,
persistenza della matrice
germinativa (Ramenghi e coll.)
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Negli ultimi anni inoltre, proprio
grazie all’utilizzo di tecniche di 3D
MRI si è potuto cominciare a
cogliere alterazioni volumetriche
quantitative ed alterazioni
strutturali prima non identificabili
di cui si comincia a valutare i
correlati nell’evoluzione dei
pretermine confrontati con i b. nati
a termine.
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Oltre agli esiti correlati ai diversi gradi di GMHIVH e PVL, si parla oggi anche di microdanno
diffuso, LPV diffusa evidenziata appunto con la
RMN 3D (DEHSI diffuse excessive high signal
intensity; tali caratteristiche sarebbero presenti
pressochè in tutti i pretermine < 1000g); tale
alterazione diffusa della sostanza bianca si
associa ad inferiori quozienti di sviluppo
(PEDIATRICS Vol. 118 No. 2 August 2006, pp. 536-548)
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In uno studio del 2000 Peterson e coll. riportava un
confronto quantitativo tra volumi cerebrali regionali
all’età di 8 aa tra b. nati pretermine e b. nati a
termine che evidenziava una riduzione significativa
nelle regioni premotorie, sensomotorie, temporali
mediane e parieto-occipitali, con un rapporto
inversamente proporzionale tra entità delle lesioni e
livello intellettivo. Nei prematuri venivano
evidenziati inoltre dilatazione dei corni occipitali e
temporali dei ventricoli laterali, volume ridotto dei
gangli della base, amigdala, ippocampo e
assottigliamento del corpo calloso.
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La relazione precoce in Patologia
Neonatale
Ambiente TIN •  Il prematuro è costretto ad affrontare
un ambiente che facilmente eserciterà
su di lui una pressione intrusiva,
costringendolo a reagire anziché essere:
il senso di esistenza personale del b. si
trova annientato dalla necessità di
reagire continuamente agli urti
ambientali
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•  Prime funzioni mentali di registrazione,
contenimento, elaborazione delle
percezioni sensoriali saranno ostacolate
sia dalla violenza delle percezioni stesse,
sia dall’assenza concreta dell’oggetto
materno, sia dall’immaturità fisiologica e
dalla scarsa organizzazione del suo
apparato protomentale
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Importante però sostenere la relazione
madre-bambino perché sia possibile avviare
anche posizioni della mente che abbiano a che
fare non soltanto con l’indifferenziazione ma
anche con la separatezza, favorendo la
“nascita psicologica” come trasformazione del
registro sensoriale nel registro percettivo ed
emozionale dell’esperienza. (Bertolini)
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•  Kandel: L’eccitazione e l’attività
elettrica neuronale (esperienza)
provocano l’attivazione di meccanismi
genetici che permettono al cervello
di modificare la sua rete di
connessioni interne (memoria).
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MEMORIA
Processo attraverso il quale il cervello
risponde alle esperienze e crea nuove
connessioni neuronali (Siegel)
Kandel ha dimostrato che l’eccitazione e
l’attività elettrica neuronale (esperienza)
provocano l’attivazione di meccanismi genetici
che permettono al cervello di modificare la
sua rete di connessioni interne (memoria).
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MEMORIA IMPLICITA
•  Memoria implicita essenzialmente emozionale
comincerebbe con la maturazione dell’amigdala
a partire dalla 30° settimana E.g.
•  Qui si depositano le prime esperienze
sensoriali e motorie del feto.
•  Indifferenziazione di funzioni somatiche e
psichiche all’inizio della vita.
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CaraZerisEche •  Questa memoria implicita costituirà una sorta
di DNA psicologico del soggetto (Mancia)
•  È presimbolica, preverbale, non ricordabile
volontariamente
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•  È coinvolta nella formazione dei cosiddetti
modelli mentali, attraverso i quali la nostra mente
crea generalizzazioni di esperienze ripetute.
(Siegel)
•  Condizionerà le emozioni, gli affetti, il pensiero
dell’individuo per tutta la vita
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CARE •  Dalla consapevolezza dell’estrema complessità dei bisogni del neonato prematuro e/o patologico è nato il conceZo di CARE. Con questo termine, che si può tradurre come “prendersi cura”, ci si riferisce all’insieme delle cure, delle premure, delle sollecitudini che si possono oﬀrire al neonato per farlo star bene e ridurre al massimo gli svantaggi legaE al ricovero in T.I. N. Corso di Neuropsichiatria Infantile
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care
La consapevolezza
dell’importanza della
vicinanza madre-bambino ha
portato a profondi
cambiamenti
nell’organizzazione delle TIN,
sia per quanto riguarda la
presenza dei genitori sia per la
regolazione del micro/macro
ambiente, l’ introduzione di
ausili, le cosiddette cure
posturali, handling, holding,
feeding,
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Quando un bambino
nasce gravemente
prematuro, i genitori si
devono confrontare con
la sua particolare
fragilità, con il rischio di
complicanze o a volte con
patologie conclamate; lo
scarto tra bambino
ideale e bambino reale
può diventare troppo
ampio, talora
insostenibile.
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Il nido, l’holding
La marsupio- terapia
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Il mondo tecnologico
della Patologia
Neonatale si anima di
persone con i loro
sentimenti ed
emozioni, con al centro
non un “figlio delle
macchine” ma “quel”
bambino.
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Winnicott
Bion
Tustin
Gaddini
la capacità di contenere, modulare, pensare ed elaborare gli aﬀeM è stata streOamente connessa alle esperienze di comprensione, condivisione e rispecchiamento degli sta9 aﬀeMvi da parte degli oggeM primari nei primi periodi della vita . Corso di Neuropsichiatria Infantile
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