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Casistica
Recenti Prog Med 2012; 103: 575-577
Localizzazione cardiaca di linfoma non-Hodgkin in soggetto HIV positivo
affetto da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
Barbara Demarchi1, Marco Foppoli2, Rachele Contri1, Alberto Margonato1
Riassunto. È descritto un caso di linfoma diffuso a grandi
cellule a immunofenotipo B (DLBCL) con localizzazione cardiaca in un soggetto HIV positivo affetto da cardiomiopatia ipertrofica. La sequenza temporale di diagnosi, impostazione terapeutica e risultato clinico finale evidenzia l’importanza di una diagnosi precoce che non può prescindere da un elevato indice di sospetto in questa tipologia di pazienti (sintomatologia aspecifica in soggetto HIV positivo)
da parte del medico di Medicina Generale.
Cardiac involvement by non-Hodgkin’s lymphoma in an HIVpositive patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.
Parole chiave. Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, HIV,
linfoma.
Key words. HIV, hypertrophic obstructive cardiomyopathy,
lymphoma.
Introduzione
asintomatico, non aveva storia di eventi sincopali, aritmie ipercinetiche ventricolari né familiarità per morte
improvvisa, ai successivi controlli cardiologici non erano
stati presi altri provvedimenti. Si segnala, circa due mesi prima dell’accesso in Pronto Soccorso, un evento sincopale con contestuale riscontro di recidiva di fibrillazione atriale a lenta risposta ventricolare, non sottoposta a cardioversione in considerazione del riscontro di
atriomegalia sinistra. In quell’occasione, nel tentativo di
ridurre il gradiente al tratto di efflusso ventricolare sinistro, era stata introdotta disopiramide 300 mg die, sospeso l’atenololo (bradiaritmia) e impostata terapia anticoagulante con warfarin.
Alla visita in Pronto Soccorso, il paziente risulta eupnoico a riposo (satO2 98% in aria ambiente), febbrile
(38,2 °C), normoteso. All’auscultazione cardiaca si segnala un soffio olosistolico d’intensità 3/6 ubiquitario (segno inequivocabile di persistenza di gradiente ostruttivo
significativo e di insufficienza mitralica associata). Nella norma la restante obiettività toraco-addominale.
L’elettrocardiogramma evidenzia fibrillazione atriale ad
elevata risposta ventricolare (130 battiti/minuto) condotta con blocco di branca sinistra (già noto). Agli esami
di laboratorio si evidenzia un’elevata lattico-deidrogenasi (2338 U/L), associata ad emocromo, funzionalità renale ed epatica sostanzialmente nella norma. La radiografia del torace mostra un discreto ingrandimento dell’ombra cardiaca. Si esegue quindi un ecocardiogramma
color Doppler che documenta la presenza di versamento
pericardico di entità moderata, ubiquitario, in assenza
di segni di tamponamento cardiaco, associato a materiale iperecogeno adeso al pericardio viscerale a livello
della parete libera del ventricolo e dell’atrio di destra;
gradiente all’efflusso ventricolare sinistro di 75 mmHg,
insufficienza mitralica moderata da movimento sistolico
anteriore del lembo anteriore, pressioni polmonari normali (figure 1 e 2 a pagina seguente).
La localizzazione cardiaca primitiva di linfoma
è un evento raro che si verifica quando la neoformazione coinvolge esclusivamente il cuore e/o il pericardio, oppure la massa principale è localizzata a
livello cardiaco. Presentiamo il caso di un soggetto
HIV positivo e affetto da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva con una voluminosa massa neoplastica a localizzazione cardiaca e pericardica, nel
contesto di un linfoma non-Hodgkin disseminato.
Descrizione del caso
Un uomo di 50 anni si presenta in Pronto Soccorso
per comparsa da pochi giorni di febbre, tosse secca, dispnea per sforzi lievi e dolore retrosternale urente. Da
tre giorni assume, su consiglio del medico curante, antibioticoterapia con amoxicillina-acido clavulanico, con
modesto beneficio.
Da circa 6 anni il soggetto risulta HIV positivo
(HIV+) ed è attualmente in terapia anti-retrovirale secondo schema HAART. All’ultimo controllo effettuato 4
mesi prima, i linfociti T CD4+ erano 311/microL e la viremia era negativa. È inoltre affetto da cardiomiopatia
ipertrofica ostruttiva, la cui diagnosi risale a circa 7 anni prima in occasione della comparsa di fibrillazione
atriale, poi sottoposta con successo ad ablazione transcatetere. Nonostante l’assunzione di atenololo 100 mg/
die, persiste una grave ostruzione al tratto di efflusso
ventricolare sinistro già in condizioni basali (gradiente
sistolico 150 mmHg) con movimento sistolico anteriore
del lembo anteriore mitralico condizionante insufficienza mitralica di grado severo. Dato che il paziente era
Summary. Cardiac onset of a diffuse large B-cell lymphoma
(DLBCL) in a HIV+ patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. The sequence of diagnosis, therapeutical
planning and final outcome underlines the importance of
an early diagnosis that cannot be conceived without an increased attention in this clinical setting (aspecific symptoms
in an HIV positive subject) by the General Practitioner.
1Unità Operativa di Cardiologia, Dipartimento Cardiotoracico; 2Unità Tumori Linfoidi, Unità Operativa di Medicina Oncoematologica, Dipartimento di Oncoematologia, Ospedale San Raffaele, IRCCS, Milano.
Pervenuto il 25 gennaio 2012.
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Recenti Progressi in Medicina, 103 (12), dicembre 2012
Figura 1. Ecocardiogramma color Doppler, proiezione 4 camere:
versamento pericardico ubiquitario più evidente a livello della parete laterale del ventricolo sinistro e posteriormente all’atrio destro.
Figura 2. Ecocardiogramma color Doppler, proiezione sottocostale: è evidente la massa tondeggiante di tessuto linfatico a livello
del solco atrio-ventricolare destro.
Il paziente viene quindi ricoverato presso la nostra
struttura. Stante la HIV positività, si effettuano ricerche sierologiche e microbiologiche volte ad evidenziare
un’eventuale natura infettiva opportunistica del versamento pericardico. La ricerca di antigene aspergillare,
criptococco, Herpes virus (1 e 2, EBV, HHV8), citomegalovirus, virus influenzale H1N1, risulta negativa se si
eccettua il riscontro di EBV-DNA plasmatico ad elevato
titolo (10 x 10^6 copie/ml). I linfociti T CD4+ sono
228/microL, pari al 19% dei linfociti circolanti. Inoltre,
nel sospetto clinico di una malattia linfoproliferativa, si
eseguono TC-PET total body, RMN cuore ed encefalo, rachicentesi diagnostica e biopsia osteomidollare con mieloaspirato.
La RMN cardiaca mostra una grossolana massa modicamente captante contrasto a morfologia irregolare,
con diametro trasverso di 7,4 cm, antero-posteriore di 4
cm e cranio-caudale di circa 9 cm, che occupa il solco
atrio-ventricolare destro inglobando la coronaria destra
(che appare comunque pervia), estendendosi anteriormente alla parete libera basale e media del ventricolo
destro e alla parete anteriore dell’atrio destro. Queste
risultano indissociabili dalla lesione stessa, marcatamente ipocinetiche, verosimilmente infiltrate; cranialmente la massa descritta giunge a contatto con la parete aortica a livello del seno di Valsalva di destra. Sono
inoltre documentabili una analoga massa a livello del
mediastino superiore, lateralmente e a sinistra dell’arco
aortico, con diametri di 7 x 4 x 7,5 cm e una componente tessutale dello spessore massimo di 3 cm all’interno
del solco atrio-ventricolare sinistro, inglobante l’arteria
circonflessa dalla sua origine fino al tratto distale. Evidenti adenopatie precarenali (4,5 cm), sottocarenali e fra
i vasi epiaortici (2,3 cm) e discreto versamento pericardico (spessore 2,5 cm). La tomoscintigrafia PET total body documenta una marcata captazione a livello del tessuto mediastinico descritto in RMN ed a livello delle pareti atriale e ventricolare di destra, nonché del solco
atrio-ventricolare sinistro e destro. Ulteriori accumuli
linfonodali a numerose stazioni sopra- e sotto-diaframmatiche e a numerosi organi parenchimatosi (polmone,
surrene, pancreas, rene, funicolo spermatico). Le captazioni descritte risultano del tutto coerenti con le localizzazioni documentabili in TAC.
La biopsia evidenzia una invasione midollare pari al
60-70% del midollo emopoietico da parte di una popolazione linfocitaria di taglia intermedia-grande risultante
immunoreattiva per CD20, CD10 e bcl-2, negativa per
CD3m, CD34, ciclina D1, bcl-6, MUM-1 e TdT.
La RMN encefalo risulta sostanzialmente negativa.
Tuttavia, alla rachicentesi si dimostra la presenza di una
popolazione linfocitaria atipica, monoclonale e immunofenotipicamente coerente con quella invadente il midollo emopoietico.
Posta quindi la diagnosi istologica di linfoma diffuso
ad alto grado a immunofenotipo B [caratteristiche intermedie tra linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL)
e linfoma di Burkitt], si è proceduto alla somministrazione di terapia steroidea e chemioterapia sistemica ad
alte dosi in regime di urgenza oncologica, associate a
trattamento del sistema nervoso centrale mediante rachicentesi medicate, accettando inevitabilmente i rischi
connessi con la concomitante cardiomiopatia ipertrofica
e con il versamento pericardico. Successivamente alla
chemioterapia, peraltro, le condizioni di compenso cardiocircolatorio si sono mantenute buone. Alla terapia in
corso (disopiramide 300 mg/die) sono stati aggiunti atenololo 100 mg e verapamil 80 mg/die con buon controllo
della risposta ventricolare e azzeramento del gradiente
al tratto di efflusso ventricolare sinistro. Contestualmente, è scomparsa la sintomatologia dispnoica.
Nei giorni successivi si è quindi osservata una risposta al trattamento chemioterapico, con progressiva riduzione del versamento pericardico fino alla sua scomparsa, riduzione dimensionale dell’infiltrazione cardiaca
(documentazione ecocardiografica), nonché delle adenopatie e delle localizzazioni multi-organo. Migliorato anche il quadro neurologico di rallentamento psico-motorio sopravvenuto durante la fase diagnostica, a riprova
di una verosimile risposta anche a livello del sistema
nervoso centrale. Tuttavia, in coincidenza con la fase di
nadir ematologico, il paziente ha sviluppato una polmonite da germe opportunista (Pseudomonas), rapidamente complicatasi con ARDS e shock settico. Nonostante il
trasferimento in ambiente rianimatorio e l’opportuna terapia di supporto, si è quindi assistito alla comparsa di
una grave insufficienza multi-organo con conseguente
exitus.
B. Demarchi et al.: Localizzazione cardiaca di linfoma non-Hodgkin in soggetto HIV positivo affetto da cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
Discussione
Il caso sopra descritto si presta ad alcune interessanti considerazioni emato-oncologiche e cardiologiche, ma anche di medicina di base.
Dal punto di vista emato-oncologico, se è pur vero che le localizzazioni infiltrative cardiache di linfoma sono un evento piuttosto raro1-5, si deve tuttavia considerare la sempre più frequente comparsa,
specialmente nei soggetti HIV+, di malattie linfoproliferative pauci- o asintomatiche fino al raggiungimento di disseminazione extranodale multiorgano. A tale osservazione non è probabilmente
estraneo il diffondersi della terapia anti-retrovirale
(HAART), in grado di controllare la viremia da HIV
e di mantenere per lungo tempo un’ottima qualità di
vita libera da complicanze infettive opportunistiche.
Quando la malattia linfoproliferativa prende comunque il sopravvento e diventa sintomatica, essa
è spesso assai diffusa e interessa anche organi infrequentemente coinvolti. Nel caso in questione, è
evidente che la presenza dell’immunodepressione
correlata al virus HIV deve essere considerata quale fattore assai importante nel definire il rischio terapeutico correlato all’inevitabile nadir ematologico6. In effetti, si deve rilevare che l’exitus non è correlabile alla temuta perforazione cardiaca da oncolisi massiva, né a complicanze funzionali cardiache,
ma allo shock settico e al suo rapidissimo evolversi
in un’insufficienza multi-organo fatale. Quest’ultimo evento, peraltro, non può essere considerato del
tutto indipendente dalla pre-esistente cardiomiopatia ipertrofica. In un soggetto affetto da concomitante cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, i sintomi che configurano il quadro clinico tipico della pericardite acuta quali il dolore toracico, la dispnea e
l’aritmia possono essere identici a quelli causati dalla cardiomiopatia7. La comparsa di fibrillazione
atriale ha rappresentato un segno di peggioramento emodinamico della cardiomiopatia ipertrofica
ostruttiva8 e non la conseguenza della pericardite o
dell’infiltrazione neoplastica del miocardio. L’evento principale che ha indotto successivamente il paziente ad una valutazione urgente è stato la comparsa di dispnea per sforzi lievi, mai accusata in
passato nonostante il quadro ecocardiografico impegnativo, da attribuirsi pertanto principalmente
alla frequenza cardiaca elevata. La successiva comparsa di shock settico ha comportato una riduzione
sia del pre-carico che del post-carico, condizioni che
di per sé provocano un incremento del gradiente al
tratto di efflusso nella cardiomiopatia ipertrofica
ostruttiva7. La sopraggiunta controindicazione alla
somministrazione dei farmaci cardiologici (atenoloIndirizzo per la corrispondenza:
Dott. Barbara Demarchi
Ospedale San Raffaele, IRCCS
Dipartimento Cardiotoracico
Unità Operativa di Cardiologia
Via Olgettina, 60
20132 Milano
E-mail: [email protected]
lo/verapamil) a causa dell’ipotensione correlata allo
shock, l’impossibilità di assumere terapia per via
orale (disopiramide) e la necessità di ricorrere alle
amine per il sostegno del circolo, hanno determinato la ricomparsa del gradiente ed un’ulteriore riduzione della portata cardiaca.
Conclusioni
Nella pratica medica sul territorio, la presenza
di una HIV positività dovrebbe innalzare l’indice
di sospetto per una patologia linfoproliferativa anche in presenza di sintomatologia aspecifica a carico di organi non usualmente coinvolti in tali malattie. Alcuni esami, quali ad esempio l’ecocardiogramma color Doppler, possono risultare risolutivi nel giungere ad una diagnosi precoce ed a una
incidenza determinanate sulla prognosi finale9.
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